儿科病历于 PPT课件.ppt

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1、儿科入院记录特点儿科入院记录特点 连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院儿科入院记录的特点一般情况 缺婚姻史，加联系人（父母姓名）主诉：导致第一诊断。现病史：起病过程、期间处理、处理结果。既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院个人史 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生

2、活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医

3、院生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。无婚姻史 家族史家族成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结

4、婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院体格检查的特点一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院

5、皮肤及皮下组织：色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度），皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发发布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院浅表淋巴结浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院头部及头部器官头颅大

6、小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前卤门、后卤门是否闭合，前卤大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突起、凹陷）、头发分布及颜色光泽。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院面部有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院面部

7、鼻：有无畸形、堵塞、排液、鼻窦区有无压痛、鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院颈部是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，器官位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动

8、和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；呼吸运动是否对称、是否受限。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质（干性、湿性）、部位、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第

9、一人民医院连云港市第一人民医院心脏及血管望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）叩诊：3岁按成人方法叩诊心界。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院心脏与血管听诊：心音强弱、心率、节律（有心律不齐时详细描述其特点）、有无杂音，有杂音时则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、枪击音、毛细血管搏动。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院腹部望诊：外形

10、（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波、血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：服软或腹肌紧张，压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块部位、大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、有无血管搏动、移动度；肝脾是否肿大（与肋缘比较）、质地，有无触痛。液波震颤。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院腹部叩诊：有无移动性浊音。听诊：肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院脊柱四肢脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸

11、、僵直、压痛）；四肢有无畸形（“X”或“O”）型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩、关节有无畸形、有无红肿热痛、活动障碍。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院肛门及外生殖器肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器是否畸形，外阴是否清洁，有无分泌物。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院神经系统四肢肌张力是否异常（增强或减弱）、肌力是否正常（几级）。运动：活动是否自如，有无不自主运动。反射：浅

12、反射（腹壁反射、提睾反射等）、深反射（膝腱反射）。病理征：柯氏征、布氏征、踝阵挛、巴氏征等。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院辅助检查包括院外检查及入院后24小时内检查记录检查名称、时间、地点及结果。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院初步诊断本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院医师签名实习医师签名后，上级医师审阅、修改，并用红笔修正，在实习医师名字的左方签署全名，并以斜线隔开。签名必须清楚。结束结束Finished