糖尿病的早期干预与治疗 PPT课件.ppt

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1、糖尿病的早期干预与治疗吉林卫校附属医院：谷玉梅吉林卫校附属医院：谷玉梅电话：电话：课程内容一、糖尿病的早期干预糖尿病的发病机理早期干预的内容二、糖尿病的治疗非药物治疗药物治疗v糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用所引起的临因素相互作用所引起的临床综合征，因床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重引起多个

2、系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。v分型（分型（WHO,1999）v1型糖尿病型糖尿病：胰岛：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。乏。v2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。足。v其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。病。v妊娠糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包

3、括在内。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。本指南重点介绍本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。型糖尿病在社区的防治和管理。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖空腹血糖75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减糖耐量低减(IGT)7.0(126)7.8(140)且且11.1(200)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)6.1(110

4、)7.8(140)且且7.0(126)正常正常6.1(110)7.8(140)*有症状者有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。次异常方能诊断。2型糖尿病的机理v遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。v胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。vIGT和IFG:糖尿病前期v临床糖尿病糖尿病的治疗糖尿病的治疗v糖尿病教育糖尿病教育v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v药物治疗药物治疗v血糖的监测血糖的监测v掌握转诊或会诊条件掌握转诊或会诊条件v特殊情况的处理特殊情况的处理糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控

5、制饮食的目的：v纠正糖代谢紊乱v减轻胰岛负荷v改善整体的健康水平v降低餐后高血糖v有利于防治并发症病情运动药物饮食劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）糖尿病患者在进行锻炼时应注意v避免在过冷或过热环境中运动。v保证药物食物运动平衡v用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病人群干预目标v体重v膳食结构v血糖水平v体力活动糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则1.总热量总热量

6、（每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）2025千卡千卡成人长期卧床者成人长期卧床者2530千卡千卡轻体力劳动者轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡千卡中度体力劳动者中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）瓦工、木工、管工等）40千卡以上千卡以上重体力劳动者重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的减，

7、使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：总热量分配：a)碳水化合物：碳水化合物：55%60%b)脂肪和油：脂肪和油：25%30%c)蛋白质：蛋白质：15%20%每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4.限制饮酒限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐食盐250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。伴体重减轻者。v口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。v难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。难以分

8、型的消瘦患者，作为一线治疗药物。v妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠v肝肾功能不全肝肾功能不全v急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症v手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态（六）用药方法（六）用药方法联合用药联合用药初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂1.磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名化学名用法用法格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）2.5mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。日。起效后减

9、量至起效后减量至2.55毫克毫克/日日格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。日。起效后减量至起效后减量至80240毫克毫克/日日格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）推荐剂量为推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为剂量为2.55mg最大不超过最大不超过30mg/日。日。15mg以下可一次服用以下可一次服用格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）推荐剂量为推荐剂量为15120mg/日。日

10、。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲（佳和乐）格列美脲（佳和乐）1mg起，逐渐调整。日剂量在起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次，每日一次初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2.格列奈类化学名化学名用法用法瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙）（诺和龙）0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用分钟服用,单次最大剂量单次最大剂量4mg,日最大剂量日最大剂量16mg初

11、治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂化学名化学名用法用法阿卡波糖阿卡波糖（拜糖平）（拜糖平）50mg3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖（倍欣）（倍欣）0.2mg3次次/日，饭前服用。必要时可增至日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次次/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名化学名用法用法注意事注意事项项二

12、甲双胍二甲双胍0.250.85/次，每日次，每日23次，每日最大剂量不超次，每日最大剂量不超过过1.5克克有胃肠道反应。肝有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重糖尿病昏迷和严重感染者禁用感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类（胰岛素增效剂）化学名化学名用法用法罗罗格列格列酮酮（文迪雅）（文迪雅）起始剂量每日起始剂量每日4mg,12次口服，次口服，经经12周治疗空腹血糖控制不满周治疗空腹血糖控制不满意

13、，可增至意，可增至8mg/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂化学名化学名用法用法阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）50mg3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg3次次/日日伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次次/日，饭前服用。必要时可增至日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次次/日日联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用与胰岛素联合使用

14、v可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素v空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素1次/晚v空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日建议由上级医院确定胰岛素的使用！五、患者血糖的自我监测五、患者血糖的自我监测v必要性：必要性：1.提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目目标和方式标和方式3.应记录血液和应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目或尿液检查及其他测定项目的结果的结果自我监测包括：自我监测包括

15、：血糖的自我监测，尿液的自我监测血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在只有在无法检测血糖的情况下进行无法检测血糖的情况下进行)，并记录。，并记录。2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好一般一般不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖空腹空腹4.4-6.1 7.07.0mmol/L非非空腹空腹4.4-8.0 10.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白()7.5血压血压(mmHg)130/80160/95160/95体重指数体重指数(Kg/m2)男男25男男27男男 27女女24女女26女女 26总胆固醇总胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.9甘油三酯甘油三酯(mmol/L)1.52.2 2.2L

16、DL-c(计算值计算值)4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内六、掌握转诊或会诊条件六、掌握转诊或会诊条件社区与上级医院双向转诊的标准社区与上级医院双向转诊的标准初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊

17、后，血糖控制良好状态，转回社区。因因严严重重并并发发症症经经上上级级医医院院住住院院治治疗疗稳稳定定后后，转转回回社社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转上级上级医院医院社社区区三、老年人三、老年人1.选择联合用药为宜。选择联合用药为宜。2.治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。3.空空腹腹血血糖糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐餐后后2小小时时血血糖糖11.1mmol/L(200mg/dl)即即可可，不不要要过低。过低。

18、4.应定期做营养指导并鼓励运动。应定期做营养指导并鼓励运动。5.单单纯纯饮饮食食控控制制不不能能达达到到目目标标时时，可可应应用用 糖糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。6.肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。7.促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。糖的危险。四、低血糖四、低血糖低低血血糖糖是是2型型糖糖尿尿病病可可能能发发生生的的一一个个潜潜在在的的严严重重并并发发症症，胰胰岛岛素素或或长长效效磺磺脲脲类类药药治治疗疗的的患患者者发发生生低低血血糖糖的的风风险险很很大大，老

19、老年年及及肾肾功功能能不不全全者者,尤尤其其是是在在夜夜间间易易于于出出现现低低血血糖糖。诊诊断断：静静脉脉血血浆浆葡葡萄萄糖糖 2.8mmol/L（50mg/dl）伴伴有有或或不不伴伴有有饥饥饿饿、心心悸悸、出出冷冷汗汗、手手抖抖及及神神经经精精神神症症状状等等。老老年年人人的的低低血血糖糖表表现现常常为为行行为为异异常常和和甚甚至至无无临临床床症症状状。低低血血糖糖反反应应是是一一个个临临床床名名词词，指指患患者者有有与与低低血血糖糖相相应应的的临临床床症症状状及及体体征征，患患者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。）。糖尿病并发症糖尿病并发症v急性并发症急性并

20、发症v慢性并发症慢性并发症急性并发症的院前诊断及处理急性并发症的院前诊断及处理v酮症酸中毒酮症酸中毒v非酮症高血糖高渗性昏迷非酮症高血糖高渗性昏迷v低血糖昏迷低血糖昏迷v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性并发症慢性并发症v大血管病变大血管病变心、脑血管疾病、糖尿病足心、脑血管疾病、糖尿病足v微血管病变微血管病变糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原则v确保患者的安全和有效治疗。v尽量减轻患者的经济负担。v最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理

21、v意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dlv立即查尿酮体：阳性可以做出诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水500ml快速静脉输入快速静脉输入胰岛素：胰岛素：46u/小时小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：v立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dlv立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水500ml快速静脉输入快速静脉输入胰岛素：胰岛素：46u/小时小时

22、v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：v立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断v轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解v重者应静脉推注50%葡萄糖40mlv反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊v对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，

23、应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤v询问基本信息v病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状v多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况v脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯v吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态v检查一般情况v体重、身高、BMI、血压v视力、眼底相关检查v血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）v血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值v总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿

24、酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原v心电图、超声X线检查等分类v根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/Lv既往未诊断II型糖尿病的居民v既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/Lv既往未诊断II型糖尿病的居民v既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常v分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患

25、者，要纳入本手册进行分类管理v未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l空腹血糖7.0mmol/lv去除可能引起血糖升高的原因v三天后复查v转诊与随访v既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意v确认是否有药物副作用v是否有并存的临床症状v是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意v是否规律服药v是否存在药物副作用v是否出现新的并发症或原有并发症出现异常v患者规律服药考虑药物无效v换用其他药物v2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果v调整现用药物剂量v或加用不同类的第二种药物v2周时随访；v患者未规律服药药物副作用大v对症治疗并换用不同类的另一种药物v已调整过用药，仍然未达到控制目

26、标转诊v2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用v解释说明v督促服药v更换依从性好的药物v2周时随访。v出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理v原因难以解释转诊2周内随访处理其他v合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理v告诉与教育告知v参加病例管理花费少且危险性小。v生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素v降低降糖药物的数量和计量v下次随访的时间。v有针对性的健康教育，v提出改进意见v制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导v告诉患者糖尿病并发症的危险性v糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既

27、多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意v特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊v自我监测血糖v所有糖尿病患者均适用血糖自我监测v尤其是用胰岛素的患者尿糖：v不能实行血糖监测者v监测时间：餐前、临睡前。v监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。v尿糖和酮体的控制目标均为阴性v告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊结束语结束语糖糖尿尿病病是是终终生生的的疾疾病病,又又是是复复杂杂的的可可防防可可治治的的疾疾病病.其其社社区区管管理理显得更为重要显得更为重要.