TIA和中风先兆 PPT课件.ppt

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1、Company LogoTIATIA和中风先兆证的临床探讨和中风先兆证的临床探讨河北医科大学第二医院神经内科河北医科大学第二医院神经内科王志红王志红Company LogoCompany LogoCompany Logo TIA是临床常常遇到的脑血管疾病是临床常常遇到的脑血管疾病 TIA-频繁发作频繁发作-难难 -脑梗死脑梗死-烦烦 -脑出血脑出血-麻烦！麻烦！Company Logo新定义（新定义（2009）v症状持续时间不再是关键症状持续时间不再是关键是否存在梗死才是是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在和脑卒中的区别所在。v建议将建议将TIA定义修订为：定义修订为：脑、脊髓或视网膜脑、

2、脊髓或视网膜局灶性缺血局灶性缺血引起的、引起的、未伴未伴发急性梗死发急性梗死的短暂性神经功能障碍。的短暂性神经功能障碍。Company Logo 容易与容易与TIA混淆的临床综合征混淆的临床综合征v局灶性癫痫后出现的局灶性癫痫后出现的Todd麻痹麻痹v偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛:常有家族史常有家族史,发作时伴偏瘫发作时伴偏瘫v晕厥晕厥:全脑缺血全脑缺血?突然出现一过性意识丧失突然出现一过性意识丧失vMeniere综合征综合征 v血糖异常血糖异常:低和过高血糖时可出现偏瘫低和过高血糖时可出现偏瘫 v血压异常血压异常v小量出血？（脑淀粉样血管病？小血管病？）小量出血？（脑淀粉样血管病？小血管病？）C

3、ompany LogoTIATIA诊断相关辅助检查诊断相关辅助检查Company LogoTIA新指南新指南诊断推荐诊断推荐：v发病后发病后24小时内的小时内的神经影像评估神经影像评估,包括弥散序列包括弥散序列v完成非侵袭性的颅内和颈动脉的成像完成非侵袭性的颅内和颈动脉的成像v非侵袭性的颅内的血管成像非侵袭性的颅内的血管成像v完成心电图完成心电图v对于没有确定血管病原学的病人，完成延长的心脏对于没有确定血管病原学的病人，完成延长的心脏监测和超声心动图监测和超声心动图v常规的血液检查常规的血液检查Company Logo TIA脑结构脑结构的影像检查方法的影像检查方法vCTCT和常规和常规MRI

4、MRIvDWIDWI和和PWIPWIMRIMRIvT2*T2*和和SWISWIMRIMRI：微出血：微出血vCTCT灌注（灌注（CTPCTP）/SPECT/PET/SPECT/PET：Company Logo脑微出血(cerebral microbleeds)脑微出血v通常定义为通常定义为5mm低信号低信号病灶vT2*和和SWI对检测对检测陈旧和新近脑出血高度敏感 (顺磁敏感性加权成像顺磁敏感性加权成像,susceptibility weighted imaging，SWI)Company LogoCAA CADASIL HPCompany LogoTIA病因和发病机制的病因和发病机制的血管影

5、像血管影像检查检查v颅内血管：颅内血管：TCD、CTA、MRA、DSAv颈部血管：超声、颈部血管：超声、CTA、CEMRA、DSAv大血管：大血管：CTA、MRI、CEMRA、DSATIA影像学检查影像学检查Company Logo颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化易损斑块的影像检查易损斑块的影像检查Company Logo颈动脉粥样硬化易损斑块的影像检查 v超声超声(57期期)血管内血管内vCTAv高分辨高分辨MRI：CEMRA和和黑血技术黑血技术MRIv分子磁共振成像分子磁共振成像Company Logo 短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作和和脑梗死脑梗死，属中医学属中医学中风病中风病范畴。范畴。Co

6、mpany Logo中风病之病因病机中风病之病因病机Company Logo中风之病因病机：中风之病因病机：平素气血亏虚，心肝肾三脏阴阳失调，加之忧思平素气血亏虚，心肝肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房事劳累，或外邪侵袭等恼怒，或饮酒饱食，或房事劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失养；诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形中风之病。挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形中风之病。Company Logou中风病的主要病理因素：中风病的主要病理因素：气、血

7、、火、风、痰、毒；气、血、火、风、痰、毒；u虚、痰、瘀是贯穿于中风病整个过程的主要病理状虚、痰、瘀是贯穿于中风病整个过程的主要病理状态；态；u气血亏虚，痰瘀热毒，阻络壅窍是中风病的主要病气血亏虚，痰瘀热毒，阻络壅窍是中风病的主要病机。机。u瘀血阻络占主导地位。瘀血阻络占主导地位。本虚标实 脏气亏虚为本，痰瘀互结为标脏气亏虚为本，痰瘀互结为标Company LogoTIA与中风先兆（证）与中风先兆（证）v祖国医学中风先兆证早有论述。祖国医学中风先兆证早有论述。张三锡张三锡“中风症，必有先兆。中风症，必有先兆。”王清任王清任“记未病前之形状记未病前之形状”记录了记录了3434种前驱症状。种前驱症状

8、。“因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居，因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居，人最易于疏忽人最易于疏忽”Company Logo 脉诊脉诊v“三部九候三部九候”“寸口寸口”BPv“右肱动脉右肱动脉”“四肢动脉四肢动脉”“头颈血管头颈血管”v血管神经病学血管神经病学 v但是，中风先兆证缺乏量化指标，需要结合现代医但是，中风先兆证缺乏量化指标，需要结合现代医学手段、尤其影像学手段进行深入研究。学手段、尤其影像学手段进行深入研究。v近年来，对近年来，对TIA后发生脑梗死风险的评估进行了后发生脑梗死风险的评估进行了 进行了大量的研究。进行了大量的研究。Company Logov2000年年Johnsto

9、n等发表了与等发表了与TIA患者短患者短期预后相关的期预后相关的5种危险因素：种危险因素：v即年龄即年龄60岁；症状岁；症状 10 分钟；无力；语分钟；无力；语言障碍；糖尿病。言障碍；糖尿病。v研究显示，伴有这研究显示，伴有这5种危险因素的种危险因素的TIA患者患者90天内脑梗死发生率为天内脑梗死发生率为34，而无这，而无这5种种危险因素的患者脑梗死发生率为危险因素的患者脑梗死发生率为0。Company Logov2005年年Rothwell等提出了等提出了6分分“ABCD”评分法，预测评分法，预测TIA患者患者7天内脑梗死的发生率天内脑梗死的发生率v标准标准 得分得分v年龄年龄(Age)60

10、岁岁 1分分v血压血压(Blood pressure)140/90 mm Hg 1分分v临床症状（临床症状（Clinical features)v单侧无力单侧无力 2分分v不伴无力的语言障碍不伴无力的语言障碍 1分分v其它症状其它症状 0分分v持续时间持续时间(Duration)60 min 2分分v 1059 min 1分分v 10 min 0分分Company Logov2007年年Johnston 等将以上两种预测法等将以上两种预测法结合，并增加了糖尿病结合，并增加了糖尿病(Diabetes)1分，分，,整合出一项预测整合出一项预测TIA后后2天内发生脑梗死风天内发生脑梗死风险的新评分系

11、统险的新评分系统“ABCD2”，依照改良评，依照改良评分系统研究结果，高危（分系统研究结果，高危（67分）、中危分）、中危（45分）和低危分）和低危(03分分)的患者在的患者在TIA后后2天内发生脑梗死的比率分别为天内发生脑梗死的比率分别为 8.1、4.1和和 1.0。Company Logov2008年年Shelagh B.Coutts等将脑等将脑磁共振成像和磁共振成像和“ABCD2”评分法结合来预评分法结合来预测测TIA或小卒中患者发生脑梗死的风险，或小卒中患者发生脑梗死的风险，准确度有很大提高，其理论上更为全面准确度有很大提高，其理论上更为全面和科学。和科学。Company Logo 短

12、暂性脑缺血发作后短期内短暂性脑缺血发作后短期内发生脑梗死的风险分析发生脑梗死的风险分析 研究生：刘宏顺研究生：刘宏顺 导导 师：王志红教授师：王志红教授v评价评价“ABCD2”评分、评分、DWI和和MRA对对TIA患者患者2天、天、7天和天和30天内发生脑梗天内发生脑梗死风险的预测价值。死风险的预测价值。研究目的研究目的材料与方法材料与方法1、研究对象研究对象 v以以2009年年1月月2009年年12月在河北医科大学第月在河北医科大学第二医院神经内科二医院神经内科住院的住院的TIA患者患者为研究对象，入为研究对象，入选按照第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。选按照第四届脑血管病学术会议通过的

13、诊断标准。v经患者同意并签署知情同意书。经患者同意并签署知情同意书。v排除部分性癫痫，偏瘫型偏头痛，内耳性眩晕，排除部分性癫痫，偏瘫型偏头痛，内耳性眩晕，晕厥，低血糖，阿晕厥，低血糖，阿-斯综合征，脑出血，脑肿瘤及斯综合征，脑出血，脑肿瘤及有有MRI检查禁忌症者。检查禁忌症者。材料与方法材料与方法2、研究方法研究方法v2.1 资料收集方法：资料收集方法：详细地询问患者的临床症状、详细地询问患者的临床症状、TIA的持续时间、发作次数的持续时间、发作次数等，并收集临床资料，对于多次发作的患者以最长一次发等，并收集临床资料，对于多次发作的患者以最长一次发作时间给予作时间给予“ABCD2”评分。评分。

14、v2.2“ABCD2”评分：评分：应用应用Johnston 提出提出的预测的预测TIA患者短期脑梗死发生率患者短期脑梗死发生率的的7分制分制“ABCD2”评分法评分法，对，对TIA患者进行评分，根患者进行评分，根据评分结果分为低危据评分结果分为低危(3分分)、中危、中危(45分分)、高危、高危(6分分)。材料与方法材料与方法2.3 影像学检查影像学检查 vMRI扫描采用扫描采用3.0-TMRI设备设备(Signa EXCITEHD；GE Medical Systems)，包括矢状，包括矢状T1液体衰减反转恢液体衰减反转恢复序列复序列(T1-FLAIR:TR/TE/TI=1 750/8.9/92

15、0)，轴位，轴位T1-FLAIR(TR/TE/TI=3 196/7.9/960)，T2-FLAIR(TR/TE/TI=10 024/115/2 300)，T2快速自旋回波序列快速自旋回波序列(T2-FSE:TR/TE,5 100/118)，和弥散加权自旋回波平面成像，和弥散加权自旋回波平面成像(DW-SE-EPI)序列序列(b=0和和1 000s/mm2,TR 4 500 ms,TE 75.1 ms)，DWI在在X,Y,Z方向获得，并产生表观扩散系数方向获得，并产生表观扩散系数(ADC)图，图，ADC图用灰度显示。采用片厚图用灰度显示。采用片厚5 mm；间隔；间隔1.0 mm；矩阵；矩阵128

16、128；视野；视野24 cm。材料与方法材料与方法vMRA采用三维时间飞跃技术采用三维时间飞跃技术(3dimension time of flight,3D-TOF)v根据管腔直径减小将狭窄的程度分为正常轻度根据管腔直径减小将狭窄的程度分为正常轻度(75%或信号完全丢失或信号完全丢失)。v血管检查提示病变严重者，则进一步行数字减影血管检查提示病变严重者，则进一步行数字减影血管造影血管造影(DSA)检查。检查。材料与方法材料与方法2.4 治疗及随访治疗及随访 v入院后对症控制基础疾病，根据患者情况给予治疗；入院后对症控制基础疾病，根据患者情况给予治疗；v出院后常规口服阿司匹林出院后常规口服阿司匹

17、林(75300 mg/d)或氯吡格雷或氯吡格雷(75 mg/d)。v于患者发病于患者发病2天、天、7天和天和30天随访，记录有无脑梗死、脑天随访，记录有无脑梗死、脑出血发生及各种原因导致的死亡。出血发生及各种原因导致的死亡。v脑梗死和脑出血的诊断符合第四届脑血管病学术会议通过脑梗死和脑出血的诊断符合第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。的诊断标准。材料与方法材料与方法3、统计方法、统计方法 v应用应用SPSS10.0统计软件进行数据处理，采用卡方检验统计软件进行数据处理，采用卡方检验分析计数资料；直线回归分析分析计数资料；直线回归分析“ABCD2”评分与评分与TIA患者短患者短期预后的关系，采

18、用期预后的关系，采用ROC曲线评估曲线评估“ABCD2”评分对评分对TIA患者发生脑梗死风险预测的准确度。患者发生脑梗死风险预测的准确度。P0.05为差异有统为差异有统计学意义。计学意义。结果结果 本组本组182例例TIA患者，患者，TIA后后30天内脑梗死发生天内脑梗死发生率为率为30.8%，7天内为天内为23.1%，2天内为天内为10.4%，与国外文献报道相比较发生率较高。其原因可能与我们与国外文献报道相比较发生率较高。其原因可能与我们以住院患者为研究对象，病情相对较重有关。以住院患者为研究对象，病情相对较重有关。2、“ABCD2”评分与再发脑梗死评分与再发脑梗死图图1.散点图显示散点图显

19、示“ABCD2”评分与评分与TIA后后2 d脑梗死发生脑梗死发生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）12.7107，回归系数的假设检验，回归系数的假设检验F15.41，P0.00780.05。图图2.散点图显示散点图显示“ABCD2”评分与评分与TIA后后7 d脑梗死发生脑梗死发生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）14.0298，回归系数的假设检验，回归系数的假设检验F46.01，P0.00050.05。图图3.散点图显示散点图显示“ABCD2”评分与评分与TIA后后30 d脑梗死发脑梗死发生率呈直线上升

20、，是正相关关系。回归系数（生率呈直线上升，是正相关关系。回归系数（B）14.0417，回归系数的假设检验，回归系数的假设检验F60.38，P0.00020.05。图图4.预测预测2 d、7 d和和30 d发生脑梗死时，发生脑梗死时，“ABCD2”评评分法分法ROC曲线下面积分别为曲线下面积分别为0.836、0.806 和和0.806，P0.05，当，当“ABCD2”评分取截断点评分取截断点3时，灵敏度时，灵敏度和特异度之和最大。和特异度之和最大。表表2 TIA患者不同患者不同“ABCD2”评分值间脑梗死发生率的比评分值间脑梗死发生率的比较较 例（）例（）3、DWI异常与再发脑梗死异常与再发脑梗

21、死4、颅内动脉狭窄与再发脑梗死、颅内动脉狭窄与再发脑梗死5、“ABCD2”评分结合评分结合DWI对对53例例TIA患者患者230天发生脑梗死的评估价值天发生脑梗死的评估价值6、“ABCD2”评分结合评分结合MRA对对120例例TIA患者患者230天发生脑梗死的评估价值天发生脑梗死的评估价值结论结论 根据本研究：根据本研究：可以初步认为可以初步认为“ABCD2”评分法对评分法对TIA后后230天内脑梗死发生有一定的预测价天内脑梗死发生有一定的预测价值。值。“ABCD2”评分结合评分结合DWI、MRA检检查能进一步提高预测的准确性。查能进一步提高预测的准确性。讨论讨论 本研究的一些不足之处：本研究

22、的一些不足之处：(1)选择病例中尚有部分选择病例中尚有部分TIA患者不能明确区分颈内动患者不能明确区分颈内动脉系统和椎脉系统和椎-基底动脉系统，可能存在一些病例选择偏倚；基底动脉系统，可能存在一些病例选择偏倚；(2)“ABCD2”评分法只强调了语言和运动方面症状，对评分法只强调了语言和运动方面症状，对后循环症状无明确量化，收集资料时可能存在一些观察后循环症状无明确量化，收集资料时可能存在一些观察性偏倚；性偏倚；(3)治疗方案上尚存在不统一，可能造成随访治疗方案上尚存在不统一，可能造成随访结果有一定偏差，有待进一步研究；结果有一定偏差，有待进一步研究；(4)样本数量有限，样本数量有限，对统计结果

23、也有一定影响，有待扩大数量进一步研究。对统计结果也有一定影响，有待扩大数量进一步研究。Company Logo内经素问四气调神论：内经素问四气调神论：“圣人不治已病治圣人不治已病治未病未病，不治已乱治未乱。，不治已乱治未乱。”难经难经-七十七难七十七难:“上工治未病上工治未病,中工治已病者中工治已病者,何谓也何谓也?然然:所谓治未病所谓治未病,见肝之病见肝之病,则则知肝知肝当当传传之于之于脾脾,故先实其脾故先实其脾气气,无令得受肝之邪。故曰无令得受肝之邪。故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。一心治肝，故曰治已病也。”v从从“治未病治未病”这个角度来讲，西医仅凭临床症状诊这个角度来讲，西医仅凭临床症状诊断断TIA可能会漏诊微出血，在没有条件进行微出血可能会漏诊微出血，在没有条件进行微出血筛选的情况下，也许诊断中风先兆证更符合临床实筛选的情况下，也许诊断中风先兆证更符合临床实际。但是，中医诊断中风先兆证也缺乏量化指标。际。但是，中医诊断中风先兆证也缺乏量化指标。v这就需要西医和中医联合起来进行研究，从而起到这就需要西医和中医联合起来进行研究，从而起到未病先防之功效。未病先防之功效。LOGO请各位专家批评指正！请各位专家批评指正！