老年人麻醉新进展济宁 PPT课件.ppt
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1、2024/4/10老年人麻醉新进展 菏泽市立医院麻醉科 苗韶华老年人口概况老年人口概况 老年人:老年人:老年人:老年人:6060岁岁岁岁10%10%或或或或6565岁岁岁岁7%7%中国:中国:中国:中国:20201212年底,年底,年底,年底,6060岁以上岁以上岁以上岁以上1.941.94亿,占人口总数的亿,占人口总数的亿,占人口总数的亿,占人口总数的1 14.3%4.3%;十二五末,十二五末,十二五末,十二五末,6060岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到2.212.21亿亿亿亿 上海:上海:上海:上海:6565岁上,岁上,岁上,岁上,25%50%25%50%一次以上手术治疗一
2、次以上手术治疗一次以上手术治疗一次以上手术治疗 美国:美国:美国:美国:6565岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口12%12%,每年二千五百万例次手术中,每年二千五百万例次手术中,每年二千五百万例次手术中,每年二千五百万例次手术中,占占占占1/31/3,约占总医疗费的,约占总医疗费的,约占总医疗费的,约占总医疗费的1/21/2,达,达,达,达700700亿美元亿美元亿美元亿美元 20132015.1120132015.11,菏泽市立医院手术总数,菏泽市立医院手术总数,菏泽市立医院手术总数,菏泽市立医院手术总数4354043540例,老年例,老年例,老年例,老年660 0岁岁岁岁6
3、7296729例,占例,占例,占例,占15%15%一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点(一)神经系统(一)神经系统(一)神经系统(一)神经系统1 1、脑平均重量、脑平均重量、脑平均重量、脑平均重量,神经原减少神经原减少神经原减少神经原减少15%50%15%50%2 2、神经原缩小,密度减少、神经原缩小,密度减少、神经原缩小,密度减少、神经原缩小,密度减少30%30%3 3、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降10%20%10%20%,脑灌流减少,脑氧代谢下降,脑灌流减少,脑氧代谢下降,脑灌流减少,脑氧代谢下降,脑灌流减少,脑氧代谢下降4 4
4、、神经递质、神经递质、神经递质、神经递质,受体减少受体减少受体减少受体减少5 5、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退(二)心血管和植物神经系统(二)心血管和植物神经系统(二)心血管和植物神经系统(二)心血管和植物神经系统1 1、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化致致致致弹弹弹弹性性性性减减减减退退退退、心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚、心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张和和和和充充充充盈盈盈盈减减减减少少少少、COCO、SVSV、射血分数、氧输送(射血分数、氧输送(射血分数、氧输送(射血分数、氧输送(DODO2 2)等均减少等均减少等均减
5、少等均减少 2 2、动脉硬化,、动脉硬化,、动脉硬化,、动脉硬化,SVRSVR升高,血压升高升高,血压升高升高,血压升高升高,血压升高 3 3、静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足、静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足、静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足、静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足 4 4、动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化尤尤尤尤其其其其是是是是主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓,压压压压力力力力感感感感受受受受器器器器调调调调节节节节血血血血压压压压、心心心心率率率率功功功功能减退能减退能减退能减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6
6、 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退(三)呼吸系统(三)呼吸系统(三)呼吸系统(三)呼吸系统1 1、肋肋肋肋骨骨骨骨、胸胸胸胸骨骨骨骨、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨变变变变性性性性。胸胸胸胸廓廓廓廓弹弹弹弹性性性性减减减减少少少少,呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌减减减减弱,肺泡气体交换面积
7、减少弱,肺泡气体交换面积减少弱,肺泡气体交换面积减少弱,肺泡气体交换面积减少2 2、解解解解剖剖剖剖和和和和生生生生理理理理死死死死腔腔腔腔增增增增加加加加,肺肺肺肺实实实实质质质质弹弹弹弹性性性性组组组组织织织织减减减减少少少少,肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性下降性下降性下降性下降3 3、肺活量(、肺活量(、肺活量(、肺活量(VCVC)减小,残余气量增加减小,残余气量增加减小,残余气量增加减小,残余气量增加4 4、FEVFEV1 1下降下降下降下降 5 5、肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退,通通通通气气气气/灌灌灌灌流流流流不不不不合合合合,肺肺肺肺血血血血流流流
8、流减减减减少少少少,PaOPaO2 2下降,下降,下降,下降,7575岁时下降至岁时下降至岁时下降至岁时下降至735735mmHgmmHg6 6、缺氧性肺血管收缩(缺氧性肺血管收缩(缺氧性肺血管收缩(缺氧性肺血管收缩(HPVHPV)反射反射反射反射7 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱(四)其他(四)其他(四)其他(四)其他1 1、肾肾肾肾重重重重量量量量减减减减少少少少约约约约20%20%,功功功功能能能能性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球减减减减少少少少,肾肾肾肾血血血血流
9、流流流量下降,肾小球滤过率下降,肾功能减退量下降,肾小球滤过率下降,肾功能减退量下降,肾小球滤过率下降,肾功能减退量下降,肾小球滤过率下降,肾功能减退2 2、肝重量减少,肝血流也减少、肝重量减少,肝血流也减少、肝重量减少,肝血流也减少、肝重量减少,肝血流也减少3 3、血血血血浆浆浆浆肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素和和和和去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素升升升升高高高高,未未未未表表表表现现现现肾肾肾肾上上上上腺功能亢进腺功能亢进腺功能亢进腺功能亢进4 4、体温调节机制减退,易致高热和低温、体温调节机制减退,易致高热和低温、体温调节机制减退,易致高热和低温、体温调节机制减退,易
10、致高热和低温 二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别(一)血浆蛋白结合减少(一)血浆蛋白结合减少(一)血浆蛋白结合减少(一)血浆蛋白结合减少1 1、白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含量量量量减减减减少少少少,蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质量量量量下下下下降降降降,两两两两种种种种以以以以上上上上药药药药物物物物同同同同时时时时使使使使用时,能影响麻醉药与蛋白结合用时,能影响麻醉药与蛋白结合用时,能影响麻醉药与蛋白结合用时,能影响麻醉药与蛋白结合2 2、与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合减减减减少少少少,导导导导致致致致游游游游离离离离药药药药物物物物水水
11、水水平平平平上上上上升升升升,促促促促进进进进药药药药物物物物作作作作用于脑用于脑用于脑用于脑3 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小示示示示 单次给药后,老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线(老年单次给药后,老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线(老年单次给药后,老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线(老年单次给药后,老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线(老年血浆浓度曲线较青年高,初起因容积分布较小,随后因药物代血浆浓度曲线较青年高,初起因容积分布较小,随后因药物代血浆浓度曲线较青年高,
12、初起因容积分布较小,随后因药物代血浆浓度曲线较青年高,初起因容积分布较小,随后因药物代谢较慢,老年人脑对药物较敏感,药物作用时间延长)谢较慢,老年人脑对药物较敏感,药物作用时间延长)谢较慢,老年人脑对药物较敏感,药物作用时间延长)谢较慢,老年人脑对药物较敏感,药物作用时间延长)(二)身体组成改变(二)身体组成改变(二)身体组成改变(二)身体组成改变1 1、骨骼肌减少,脂肪增加,血容量下降、骨骼肌减少,脂肪增加,血容量下降、骨骼肌减少,脂肪增加,血容量下降、骨骼肌减少,脂肪增加,血容量下降20%30%20%30%2 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高,脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年
13、高,脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高,脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高,脂溶性高药物易潴留在脂肪内,排泄推迟,作用时间延长,半物易潴留在脂肪内,排泄推迟,作用时间延长,半物易潴留在脂肪内,排泄推迟,作用时间延长,半物易潴留在脂肪内,排泄推迟,作用时间延长,半衰期明显延长衰期明显延长衰期明显延长衰期明显延长(三)肝肾功能减退(三)肝肾功能减退(三)肝肾功能减退(三)肝肾功能减退1 1、肝、肾功能减退,、肝、肾功能减退,、肝、肾功能减退,、肝、肾功能减退,3030岁开始每年岁开始每年岁开始每年岁开始每年1%1%2 2、肾肾肾肾血血血血流流流流下下下下降降降降伴伴伴伴肾肾肾肾
14、小小小小球球球球功功功功能能能能减减减减少少少少,肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率60%60%,排空延迟,排空延迟,排空延迟,排空延迟3 3、药物血浆浓度下降迟缓,半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓,半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓,半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓,半衰期延长表表表表1.1.老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药药药 物物物物青青青青 年年年年老老老老 年年年年芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼250250min925minmin925min阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼9090min130minmin130min
15、地西泮地西泮地西泮地西泮2424h72hh72h咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑1.81.8h4.3hh4.3h维库溴胺维库溴胺维库溴胺维库溴胺1616min45minmin45min(四四四四)中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统1 1、神经原减少,脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少,脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少,脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少,脑血流和脑氧代谢下降2 2、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少3 3、初始分布容量下降,镇痛药、巴比妥类用量、初始分布容量下降,镇痛药、巴比妥类用量、初始分布容量下降,镇痛药、巴比妥类用量、
16、初始分布容量下降,镇痛药、巴比妥类用量仅为仅为仅为仅为40504050岁的岁的岁的岁的70%70%三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病(一)中枢神经系统异常(一)中枢神经系统异常(一)中枢神经系统异常(一)中枢神经系统异常1 1、神神神神经经经经异异异异常常常常,记记记记忆忆忆忆减减减减退退退退,认认认认知知知知或或或或智智智智力力力力下下下下降降降降,运运运运动动动动障碍,感觉减退,自主神经不平衡障碍,感觉减退,自主神经不平衡障碍,感觉减退,自主神经不平衡障碍,感觉减退,自主神经不平衡2 2、精神障碍、精神障碍、精神障碍、精神障碍 3 3、
17、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄(二)植物神经系统异常(二)植物神经系统异常(二)植物神经系统异常(二)植物神经系统异常1 1、维维维维持持持持内内内内环环环环境境境境稳稳稳稳态态态态减减减减弱弱弱弱、迟迟迟迟缓缓缓缓,压压压压力力力力受受受受体体体体反反反反应应应应减弱,体温调节减退。减弱,体温调节减退。减弱,体温调节减退。减弱,体温调节减退。2 2、体位性低血压和昏厥,易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥,易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥,易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥,易
18、发热、中暑或体温过低过低过低过低(三)心血管系统异常(三)心血管系统异常(三)心血管系统异常(三)心血管系统异常1 1、动动动动脉脉脉脉弹弹弹弹性性性性降降降降低低低低,收收收收缩缩缩缩压压压压剧剧剧剧增增增增,左左左左心心心心室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚,对对对对 受体反应下降,窦房结自律性减退受体反应下降,窦房结自律性减退受体反应下降,窦房结自律性减退受体反应下降,窦房结自律性减退2 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常导阻滞或其他心律失常导阻滞或其
19、他心律失常导阻滞或其他心律失常(四)呼吸系统异常(四)呼吸系统异常(四)呼吸系统异常(四)呼吸系统异常1 1、从从从从鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔至至至至终终终终末末末末枝枝枝枝气气气气管管管管变变变变狭狭狭狭、硬硬硬硬化化化化,肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退,肺肺肺肺实实实实质质质质变变变变厚厚厚厚,PaOPaO2 2下下下下降降降降,V/QV/Q不不不不合合合合,低低低低氧氧氧氧血症血症血症血症2 2、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉体体体体和和和和主主主主动动动动脉脉脉脉体体体体对对对对高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症敏敏敏敏
20、感性下降感性下降感性下降感性下降3 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病(、肺气肿、慢性肺阻塞性病(、肺气肿、慢性肺阻塞性病(、肺气肿、慢性肺阻塞性病(POCDPOCD)、)、)、)、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难和低氧血症和低氧血症和低氧血症和低氧血症(五)其他(五)其他(五)其他(五)其他1 1、血清肌酐和尿素氮上升,肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升,肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升,肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升,肾衰和电介质紊乱2 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留;阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留;阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留;阴道和尿道粘膜萎
21、缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留;阴道和尿道粘膜萎缩3 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12B12缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症4 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋5 5、内分泌系统功能减退,血糖稳态破坏,甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退,血糖稳态破坏,甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退,血糖稳态破坏,甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退,血糖稳
22、态破坏,甲状腺素产生和释放下降,肾素、醛固酮和睾酮减少,维生素放下降,肾素、醛固酮和睾酮减少,维生素放下降,肾素、醛固酮和睾酮减少,维生素放下降,肾素、醛固酮和睾酮减少,维生素D D吸收和活力下吸收和活力下吸收和活力下吸收和活力下降,糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降,糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降,糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降,糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退6 6、骨髓生成下降,、骨髓生成下降,、骨髓生成下降,、骨髓生成下降,T
23、T细胞功能减退,自身抗体下降,又因营细胞功能减退,自身抗体下降,又因营细胞功能减退,自身抗体下降,又因营细胞功能减退,自身抗体下降,又因营养和维生素摄入下降,发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降,发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降,发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降,发生贫血、自身免疫疾病7 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、对全身麻醉药的反应四、对全身麻醉药的反应丙泊酚丙泊酚 在老龄患者,丙泊酚导致的意识丧失阈值下降,且易发生在老龄患者,丙泊酚导致的意识丧失阈值下降,且易发生
24、呼吸暂停和血流动力学改变。呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变老龄的丙泊酚药代改变初始分布容积减少,清除速率减低,导致血药浓度和初始分布容积减少,清除速率减低,导致血药浓度和效应增强。效应增强。由于肝血流减少,减低了肝排除,但消除率并不减低由于肝血流减少,减低了肝排除,但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。是由于肝外代谢将之补偿。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变,增加安全性。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变,增加安全性。25岁和岁和80岁同为岁同为70kg者,用者,用2mg/kg诱导,诱导,80岁者峰浓度为岁者峰浓度为25岁者的两倍,故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和岁者
25、的两倍,故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降,但维持剂量血压过度下降,但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几所造成的维持浓度几无差别。无差别。丙丙泊泊酚酚的的血血管管舒舒张张效效应应使使之之在在同同样样镇镇静静剂剂量量下下,老老人人较较年年轻轻人人更更易易发发生生低低血血压压,且且时时间间持持续续较较长长,表表明明滴滴定定剂剂量量和和实实施施靶靶浓浓度度给给药药在在老老年年人人非非常常重重要。要。阿阿片片与与丙丙泊泊酚酚诱诱导导并并不不减减低低丙丙泊泊酚酚剂剂量量,但但在在无无应激激素刺激时更易导致明显低血压。应激激素刺激时更易导致明显低血压。依托咪酯依托咪酯对交感神经的张力
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