儿童感统能力发展评定量表.docx

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1、儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名： 性别：年龄： 出生日期： 年一月“一日亲爱的家长：您好！首先，祝贺您的孩子成为我校一年级新生！儿童的学习能 力发展，与大脑与身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与 效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷， 请家长根据孩子最近半年的表现认真填写。填写方法：每道题目均有5个选项，“ A、从不这样B、很少 这样C、有时候D、往往如此E、总是如此，请您根据孩子实际 情况，在对应选项打“4”，选出最符合您孩子情况的一个选项。该 问卷包含五大部份，共58 道题，请您务必填写完整！谢谢您！1、特殊爱玩旋转的凳椅或者游乐设施，而不会晕。A、从

2、不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此2、喜欢旋转或者绕圈子跑，而不晕不累。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此8

3、、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 10、时常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 11、表面左撇子，其实摆布手都用，而且无固定使用哪只手。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 12、分不清摆布方向，鞋子衣服往往穿反。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 13、对目生地方的电梯或者楼梯，不敢坐或者动作缓慢。A、从不这样B、很少这样C

4、、有时候D、往往如此E、总是如此 14、织织力不佳，时常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此（二）15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到目生环境则胆怯。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 16、胆怯到新场合，往往不久便要求离开。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 17、偏食、挑食，不吃青菜或者软皮。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 18、害羞，不安，喜欢孤傲，不爱和别人玩。19、容易粘妈妈或者固定某人，不喜欢目生环境，喜欢被搂抱。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往

5、如此E、总是如此 20、看电视或者听故事，容易大受感动，大叫或者大笑，胆怯恐怖镜 头。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 23、容易生小病，生病后便不想上学，往往没有原因拒绝上学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 24、常吸吮手指或者咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此

6、25、换床睡不着，不能换被或者睡衣，出外常耽心睡眠问趟.A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为 痛苦。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 28、过分保护自己的东西，特别讨厌别人由后面接近他。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此29、怕玩沙土，有洁僻倾向。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如

7、此 31、对危（wei）险和疼痛反应迟钝或者反应过于激烈。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此32、听而不见，过分肃静，表情冷漠又无故嘻笑。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此33、过度肃静或者坚持奇怪玩法。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。35、内向，软弱，爱哭又常会触摸繁殖器官。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此（三）36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此37、玩固，偏执，不合群

8、，孤僻。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此40、懒惰，行动慢，做事没有效率。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或者荡秋千OA、从不这样B、很少这样C、有时候D

9、、往往如此E、总是如此44、对小伤特殊敏感，依赖他人过度照料。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 46、怕爬高，拒走平衡木。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 47、到新的目生环境很容易迷失方向。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此(0)48、看来有正常智慧，但学习阅读或者做算数特殊艰难。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此49、阅读常跳字。誉写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。50、不专心，坐不住，上课常摆

10、布看。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此51、用蜡笔着色或者用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外OA、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此52、看书容易眼酸，特殊胆怯数学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 53、认字能力虽好，殊不知其意义，而且无法组成较长的语句.A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或者认出。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此56、使用工具能力差，对劳作或者家事均做不好。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此 57、自己的桌子或者周围无法保持干净，收拾上很艰难。58、对事情反应过强，无法操纵情绪，容易消极。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、往往如此E、总是如此