护士长护理查房 PPT课件.pptx

《护士长护理查房 PPT课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护士长护理查房 PPT课件.pptx（42页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、内容l病史介绍病史介绍l护理评估护理评估l护理问题护理问题l护理措施护理措施l护理评价护理评价病史介绍患者xxx，男，86岁，因咳嗽、咳痰、发热1天入院。诊断：肺部感染；右足跟溃疡。入院时咳嗽咳痰，痰少粘稠，难以咳出，体温37.6，双下肢乏力，患者长期卧床，有足跟溃疡。入院后以抗感染、化痰、止咳治疗。护理上给予翻身，有足跟溃疡处换药，现患者咳嗽、咳痰、发热等症状减轻，但有足跟溃疡处仍存在，针对患者目前的情况进行护理查房。护理评估性别：男性年龄：86岁学历：初中职业：离休干部婚姻：已婚，有小孩，家庭和睦家庭：家庭和睦家庭支持：家人非常支持经济状况：好心理状况：已治疗六个月，对目前的治疗效果没信心

2、过敏史：无既往史：有冠心病，高血压病史护理评估皮肤情况：有足跟红肿溃疡，深达骨质最主要的护理问题压疮压疮现患率压疮是威胁活动受限人群生命危险的因素，压疮是威胁活动受限人群生命危险的因素，70%70%压压疮发生于疮发生于6565岁的人群岁的人群神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群医院中压疮的现患率为医院中压疮的现患率为4.7%32.1%4.7%32.1%护理机构压疮现患率为护理机构压疮现患率为8.5%22%8.5%22%压疮好发于什么时候在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初2 24h，ICUICU病人压疮发生于住

3、入病人压疮发生于住入72h72h内。内。1515的老年病人压疮发生于住院第一周内的老年病人压疮发生于住院第一周内重症儿童在入院第重症儿童在入院第1 1天发生压疮天发生压疮长期护理机构压疮发生在入院后的最初长期护理机构压疮发生在入院后的最初4 4周内周内问题压疮的定义压疮的定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力的作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。褥疮发生的原因和机理（一）力学原因 1.压力（pressure）2.摩擦力（friction）3.剪切力（shearing force）（二）潮湿（三）全身营养不良 潮湿潮湿（汗、大小便等）（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤浸渍、松

4、软皮肤抵抗力下降皮肤抵抗力下降易感性增强易感性增强褥疮褥疮刺激皮肤刺激皮肤延缓伤口的愈合延缓伤口的愈合年老体弱年老体弱长期消耗性疾病长期消耗性疾病恶病质病人恶病质病人消化吸收障碍者消化吸收障碍者营养不良营养不良机体免疫力下降机体免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症大量消耗承受大量消耗承受压力的脂肪垫压力的脂肪垫褥疮易发褥疮易发问题压疮分几期压疮分几期期期l在在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑色的局限性红斑l受损部位与周围相邻组织比较，有疼受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉期期部分皮层缺失部分皮层缺

5、失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的水疱也可能表现为一个完整的或破裂的水疱期全层组织缺失全层组织缺失可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露但骨、肌腱、肌肉未外露但骨、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置的不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡。可能扩展

6、到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱。足跟部位减压足跟部位减压足跟保护装置应该使足跟完全悬空足跟保护装置应该使足跟完全悬空腓肠肌下垫枕头或水袋减轻足跟压力腓肠肌下垫枕头或水袋减轻足跟压力病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置置手术病人需要特别关注足跟保护手术病人需要特别关注足跟保护毛巾或床单卷不能减压却能增压毛巾或床单卷不能减压却能增压 选择方法和敷料选择方法和敷料 伤口清洗伤口清洗处理伤口感染处理伤口感染 区分伤口细菌定植和感染区分伤口细菌定植和感染伤口分泌物培养伤口分泌物培养抗微生物敷料抗微生物敷料清除失

7、活组织清除失活组织 敷料敷料 敷料的发展敷料的发展 l十十八世纪末，保持伤口干燥，这就是干燥伤八世纪末，保持伤口干燥，这就是干燥伤口愈合理念的开始口愈合理念的开始l19621962年年:提出湿性愈合比干性愈合快两倍提出湿性愈合比干性愈合快两倍l湿性环境的优点湿性环境的优点:导致成纤维细胞生长速度导致成纤维细胞生长速度最快；刺激巨噬细胞释放多种生长因子；使最快；刺激巨噬细胞释放多种生长因子；使血管形成加速；加速肉芽的形成；保护神经血管形成加速；加速肉芽的形成；保护神经末梢；疼痛下降末梢；疼痛下降 伤口清洗伤口清洗清洗范围：每次跟换敷料时需要清洗伤口和伤口范围，清洗范围：每次跟换敷料时需要清洗伤口

8、和伤口范围，减少微生物数量减少微生物数量清洗液：自来水、纯净水、凉开水和生物盐水清洗液：自来水、纯净水、凉开水和生物盐水比较水和生物盐水对改善伤口愈合的效果无统计学意比较水和生物盐水对改善伤口愈合的效果无统计学意义义责设要求责设要求:充洗、擦拭、淋浴、盆浴或涡喷浴充洗、擦拭、淋浴、盆浴或涡喷浴 期压疮的处理建议期压疮的处理建议整体减压整体减压局部保护局部保护BradenBraden计分并上报计分并上报预防其他部位压疮预防其他部位压疮动态观察效果动态观察效果根据结果调整措施根据结果调整措施（整体干预（整体干预+预警预警+零缺陷）零缺陷）期压疮的处理建议期压疮的处理建议BradenBraden计分

9、并上报计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择有泡沫敷料红色伤口选择有泡沫敷料紫色伤口选择自溶清创紫色伤口选择自溶清创紫红色后用泡沫敷料紫红色后用泡沫敷料 期压疮的处理建议期压疮的处理建议 BradenBraden计分并上报计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压措施和班班交接专业人员处理伤口专业人员处理伤口评估测量评估测量清创：自溶与清创：自溶与CSWDCSWD相结合相结合根据渗根据渗溶量和伤口颜色选择敷料溶量和

10、伤口颜色选择敷料 期压疮的处理建议期压疮的处理建议 评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味PUSHPUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定）定）选择清洗溶液和方法选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创选择清创方法：自溶清创、CSWDCSWD、联合清创、联合清创选择敷料和正确使用、评价调整选择敷料和正确使用、评价调整检测营养指标、改善营养检测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科准备伤口床，必要时转外科 总结总结 压疮特别是深度压疮治疗是一个系统工程压疮特别是深度压疮治疗是一个系统工程更新理念更新理念引

11、入新技术新疗法引入新技术新疗法全面评估动态跟踪全面评估动态跟踪整体干预整体干预现代辅料的正确应用和恰当评价现代辅料的正确应用和恰当评价提高专业化水平提高专业化水平 伤口的二维测量伤口的二维测量伤口的大小：长、宽伤口的大小：长、宽测最长和最宽：从头到脚为长测最长和最宽：从头到脚为长不规则需多测量不规则需多测量 伤口的三维测量伤口的三维测量线性测量：长、宽、高线性测量：长、宽、高伤口的高度：垂直于皮肤表面的深度伤口的高度：垂直于皮肤表面的深度 瘘管、窦管、潜行的定义瘘管、窦管、潜行的定义瘘管：两个空腔脏器之间或从一个空腔器官到皮肤之瘘管：两个空腔脏器之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道间的通道窦管

12、：周围皮肤和伤口基底之间形成的纵行腔隙能探窦管：周围皮肤和伤口基底之间形成的纵行腔隙能探到腔隙的底部到腔隙的底部/盲端盲端潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴 伤口颜色的记录伤口颜色的记录 用用1/41/4、2/42/4、3/43/4、4/44/4，或，或100100、7575、5050、2525描述描述混合伤口描述：黑黄伤口混合伤口描述：黑黄伤口 75 75 黑、黑、2525黄黄哪个多哪个可放在前哪个多哪个可放在前 记录的注意事项记录的注意事项 成员之间一致成员之间一致按规定按规定记录：看到？教给？做了？对治记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱疗护理的反应？病人参与？医嘱？护理评价观患者足跟溃疡好转，但仍属于期