高血压课件 PPT课件.ppt

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1、原发性高血压原发性高血压浙江大学医学院附属第二医院心内科浙江大学医学院附属第二医院心内科应淑琴应淑琴一一.高血压概念高血压概念 高血压是指以体循环动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率知晓率知晓率知晓率 治疗率治疗率治疗率治疗率 控制率控制率控制率控制率*1991199126.626.6 21.2 21.22.92.92002 30.230.2 24.7 24.76.16.120

2、10 48.4 38.5 9.52010 48.4 38.5 9.5美国美国美国美国200020007070 59 59 34 34*SBP140mmHg*SBP140mmHg 和和和和 DBP90mmHgDBP90mmHg 二、高血压的病因二、高血压的病因遗传、膳食因素、肥胖、遗传、膳食因素、肥胖、吸烟、精神因素等，发病吸烟、精神因素等，发病机制较为复杂，主要是在机制较为复杂，主要是在各种因素的影响下，使血各种因素的影响下，使血压的调节功能失调而产生。压的调节功能失调而产生。高血压的危险因素：高血压的危险因素：高血压的危险因素：高血压的危险因素：t t肥胖：肥胖：超重：超重：BMI BMI

3、25 kg/m25 kg/m2 2；肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m28 kg/m2 2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC 男男 8585cmcm；女女 8080cmcm （20102010男男 90cm90cm；女女 8 85cm5cm ）t t高盐饮食高盐饮食:我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量1515g/dg/d,高血压患病率较高高血压患病率较高t t中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高三、高血压的发病机制三、高血压的发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统钠与高血压钠与高血压血管重建血管重建血管

4、内皮功能异常血管内皮功能异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗 四、高血压的病理改变：四、高血压的病理改变：心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化脑：脑动脉硬化、血栓、出血脑：脑动脉硬化、血栓、出血肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血视网膜：小动脉痉挛视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出硬化、出血渗出五、高血压的临床表现：五、高血压的临床表现：1 1、一般表现：、一般表现：头晕头痛、眼花、头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏耳鸣、失眠、乏 力等力等 白大衣高血压白大衣高血压 2 2、并发症的表现：、并发症的表现：高血压的并发症高血压的并发症靶器官靶器官

5、 与加速动脉粥样硬化有关与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关与高血压本身有关心脏心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压）（加重高血压）动脉动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离阻塞性病变，主动脉夹层分离 高血压的分期：高血压的分期：一期：无靶器官损害表现一期：无靶器官损害表现二期：至少有一项器官损害表现二期：至少有一项器官损害表现 心脏、视网膜、肾脏、动脉粥样硬化斑块心脏、视网膜、肾脏、动脉粥

6、样硬化斑块三期：出现器官损害的临床表现三期：出现器官损害的临床表现 心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑 缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网 膜出血、渗出、血肌酐膜出血、渗出、血肌酐、肾功能衰竭、肾功能衰竭、动脉夹层、动脉闭塞性疾病动脉夹层、动脉闭塞性疾病五、实验室检查：五、实验室检查：为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查：血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。动态血压监测：六、高血压的临床评估1.确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素2.评估高血压的

7、原因（明确有无继发性高血压）评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）3.血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类分类分类 收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)mmHg)正常正常正常正常 120 1208080正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 120-139 80-89 80-89高血压高血压高血压高血压:140 14090901 1级级级级(轻轻轻轻)140-159 140-15990-9990-992 2 级级级级(中中中中)160-179 160

8、-179100-109100-109 3 3 级级级级(重重重重)180 180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 55 55 岁；岁；女女 65 65 岁岁t t吸烟吸烟t t总胆固醇增高或总胆固醇增高或LDL-CLDL-C增高或增高或HDL-CHDL-C低下低下t t家族中早发心血管病史家族中早发心血管病史t t糖耐量受损和（或）空腹血糖受损糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 考虑治疗的其它危险因素考虑治疗的其它危险因素 微白蛋白尿微白蛋白尿 肥胖肥胖 纤维蛋白原增高纤维蛋白原增高 不爱活动的生活方式不爱活动的生活方式 同型半胱氨

9、酸增高同型半胱氨酸增高 10umol/l10umol/l 去除去除C-C-反应蛋白反应蛋白 影响预后的因素影响预后的因素2.2.靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害(TOD)TOD)t t左室肥厚左室肥厚(心电图或超声心动图心电图或超声心动图)t t颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚 IMT IMT 0.9mm 0.9mm,或或 斑块斑块 t t血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 ：1.2-1.2-2 2.0 0mg/dlmg/dlt t微量蛋白尿：微量蛋白尿：尿蛋白尿蛋白 30-300 30-300 mg/24hmg/24ht t视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄t tPWV(12m/s)ABI(0.9)eG

10、FR(60ml/min)PWV(12m/s)ABI(0.9)eGFR(60ml/min)影响预后的因素影响预后的因素3.临床伴随情况临床伴随情况(ACC):t脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作t心脏病：心脏病：心脏病：心脏病：心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰t糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病影响预后的因素影响预后的因素临床伴随情况临床伴随情况临

11、床伴随情况临床伴随情况(ACC)ACC)t t肾脏病：肾脏病：肾脏病：肾脏病：糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全:血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133 133 mol/L(mol/L(1.51.5mg/dl)mg/dl)女女女女124 124 mol/Lmol/L（1.41.4mg/dl)mg/dl)尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白 300 300 mg/24hmg/24h 肾衰肾衰肾衰肾衰 肌酐肌酐肌酐肌酐 177 177 mol/L mol/L(2.0mg/dl)(2.0mg/dl)t t血管疾病：血管疾病：血管疾病：血管疾病：夹层动脉瘤，症状性

12、动脉疾病夹层动脉瘤，症状性动脉疾病夹层动脉瘤，症状性动脉疾病夹层动脉瘤，症状性动脉疾病t t眼底病变眼底病变眼底病变眼底病变:出血或渗出出血或渗出出血或渗出出血或渗出 ，视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿 危险分层，量化评估预后危险分层，量化评估预后血压血压血压血压(mmHg)mmHg)其它其它其它其它危险因素危险因素危险因素危险因素和病史和病史和病史和病史级高血压级高血压级高血压级高血压SBP140-159SBP140-159或或或或DBP90-99DBP90-99级高血压级高血压级高血压级高血压SBP160-179SBP160-179或或或或DBP100-109DBP100-109级

13、高血压级高血压级高血压级高血压SBP180SBP180 或或或或DBP110DBP110I I无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危II II1-21-2危险因素危险因素危险因素危险因素中危中危中危中危中危中危中危中危很高危很高危很高危很高危IIIIII 33个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素靶器官损害或糖靶器官损害或糖靶器官损害或糖靶器官损害或糖尿病尿病尿病尿病高危高危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危IVIV 并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危

14、很高危很高危很高危很高危鉴别诊断继发高血压占继发高血压占5-10%5-10%左右：左右：肾肾脏脏病病变变（慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、糖糖尿尿病病肾肾病病、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、肾动脉狭窄）肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤妊娠高血压妊娠高血压主动脉缩窄主动脉缩窄药源性高血压药源性高血压常见继发高血压特点常见继发高血压特点：肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等苍白、出汗等原发性醛固酮增多症

15、：低血钾原发性醛固酮增多症：低血钾库欣综合症：肥胖库欣综合症：肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音管杂音七、高血压的预防和治疗七、高血压的预防和治疗高血压治疗高血压治疗目标目标t t普通高血压患者血压普通高血压患者血压普通高血压患者血压普通高血压患者血压 140/90 140/90 mmHgmmHgt t糖尿病、慢性肾病和糖尿病、慢性肾病和糖尿病、慢性肾病和糖尿病、慢性肾病和冠心病冠心病冠心病冠心病等高危病人血压等高危病人血压等高危病人血压等高危病人血压 130/80 130/80 mmHgmmHgt t脑血管病后血压脑血管病后血压脑血管病后血压

16、脑血管病后血压 140/90 140/90 mmHgmmHg t t6 65 5岁岁岁岁老年高血压病人收缩压老年高血压病人收缩压老年高血压病人收缩压老年高血压病人收缩压 150 150/90 mmHg/90 mmHg，老年收缩性高，老年收缩性高，老年收缩性高，老年收缩性高血压患者血压患者血压患者血压患者DBP DBP 9 90mmHg0mmHg，SBPSBP150mmHg150mmHg，建议小心低剂量，建议小心低剂量，建议小心低剂量，建议小心低剂量用药以免用药以免用药以免用药以免DBPDBP过低过低过低过低t t妊高症患者在非药物治疗后血压仍妊高症患者在非药物治疗后血压仍妊高症患者在非药物治疗

17、后血压仍妊高症患者在非药物治疗后血压仍150/100mmHg150/100mmHg开始药物治开始药物治开始药物治开始药物治疗，目标为疗，目标为疗，目标为疗，目标为130-140/80-90mmHg130-140/80-90mmHg高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处调整调整调整调整 平均平均平均平均SBPSBP降低降低降低降低 （范围）（范围）（范围）（范围）减重减重减重减重1010kgkg（BMIBMI18.5-24.918.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案 8-14 8

18、-14mmHgmmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠钠钠2.42.4g g（6g6g）2-8mmHg2-8mmHg体育活动体育活动体育活动体育活动 30 30min/d4-9mmHgmin/d4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入 225 5g/dg/d2-4mmHg2-4mmHg高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗五大目标五大目标t t少吃钠盐：每人每日少吃钠盐：每人每日少吃钠盐：每人每日少吃钠盐：每人每日6g6gt t控制体重：体重指数控制体重：体重指数控制体重：体重指数控制体重：体重指数2424t t规律运动：每周规律运动：每周规律运动：每

19、周规律运动：每周3-53-5次，每次次，每次次，每次次，每次3030分钟分钟分钟分钟t t低脂饮食：植物油半两；肉类低脂饮食：植物油半两；肉类低脂饮食：植物油半两；肉类低脂饮食：植物油半两；肉类1-21-2两；蔬果两；蔬果两；蔬果两；蔬果1 1斤；斤；斤；斤；蛋黄每周蛋黄每周蛋黄每周蛋黄每周5 5个个个个t t戒烟限酒：上限是白酒戒烟限酒：上限是白酒戒烟限酒：上限是白酒戒烟限酒：上限是白酒50ml;50ml;葡萄酒葡萄酒葡萄酒葡萄酒100ml;100ml;啤酒啤酒啤酒啤酒 300ml 300ml高血压药物治疗1.治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的

20、血压达标，治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。2.治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。推荐用一天一次给药而持续推荐用一天一次给药而持续推荐用一天一次给药而持续推荐用一天一次给药而持续2424h h作用的药

21、物。作用的药物。作用的药物。作用的药物。为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。治疗。治疗。治疗。抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症适应症 禁忌症禁忌症 明确禁忌明确禁忌 可能禁忌可能禁忌利尿剂（噻嗪）利尿剂（噻嗪）利尿剂（噻嗪）利尿剂（噻嗪）CHFCHF，老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 痛风痛风痛风痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠 （袢）（袢）（袢）（袢）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 CHFCHF （抗醛）抗醛）抗醛）抗醛）CHFCHF，MIMI

22、后后后后 肾衰，高血钾肾衰，高血钾肾衰，高血钾肾衰，高血钾 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂心绞痛，心绞痛，心绞痛，心绞痛，MIMI后后后后 慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺 哮喘哮喘哮喘哮喘 外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病CHF,CHF,心速心速心速心速,（妊娠）妊娠）妊娠）妊娠）2/3 2/3A-VBA-VB 糖耐异糖耐异糖耐异糖耐异 运动员运动员运动员运动员钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢）（二氢）（二氢）（二氢）老年人，收缩期高血压老年人，收缩期高血压老年人，收缩期高血压老年人，收缩期高血压 心动过速心动过速心动过速心动过速 稳定型心绞痛，外周血管病稳定型心绞痛，外周血管病稳定型心绞

23、痛，外周血管病稳定型心绞痛，外周血管病 CHFCHF （妊娠）妊娠）妊娠）妊娠）颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化 冠脉硬化冠脉硬化冠脉硬化冠脉硬化 (非二氢非二氢非二氢非二氢)心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛,室上室上室上室上速速速速 2/32/3A-VB CHFA-VB CHF 颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化 抗高血压药的适应证和禁忌证 适应症适应症 禁忌症禁忌症 明确禁忌明确禁忌 可能禁忌可能禁忌ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 CHFCHF，LVLV不良，不良，不良，不良，心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 妊娠妊娠妊娠妊娠 MIMI后后后后,舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全舒张

24、功能不全，非非非非DMDM肾病，肾病，肾病，肾病，1-1-DMDM肾病肾病肾病肾病 高血钾高血钾高血钾高血钾 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿,颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化 双肾动脉窄双肾动脉窄双肾动脉窄双肾动脉窄 代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征A A受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 2-2-DMDM肾病，微蛋白尿肾病，微蛋白尿肾病，微蛋白尿肾病，微蛋白尿 妊娠妊娠妊娠妊娠 冠心病，心衰，房颤预防冠心病，心衰，房颤预防冠心病，心衰，房颤预防冠心病，心衰，房颤预防 高血钾高血钾高血钾高血钾 LVH,ACEILVH,ACEI咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 ，代谢综合征代谢综合征代谢综合征代

25、谢综合征 双肾动脉窄双肾动脉窄双肾动脉窄双肾动脉窄 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生 体位低血压体位低血压体位低血压体位低血压 CHFCHF 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症图图图图1 1 对病人的评估及监测程序对病人的评估及监测程序对病人的评估及监测程序对病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素1个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开

26、始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP BK；CCB利尿剂利尿剂2.改善心衰症状：改善心衰症状：利尿剂利尿剂 其它其它3.糖尿病肾病：糖尿病肾病：ACEI/ARB 其它其它4.改善改善LVH:ARB BK5.延缓颈动脉硬化：延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂利尿剂/BK6.复合事件复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂 降压药联合应用降压药联合应用大多数高血压患者二种或以上药联用大多数高血压患者二种或以上药联用合并用药作用协同合并用药作用协同/相加；不良反应互抵消相加；不良反应互抵消/不增加。不增加。合并用药方式；

27、合并用药方式；各药按需剂量比处方各药按需剂量比处方 固定配比复方：复降片，降压固定配比复方：复降片，降压0号。海捷亚，安号。海捷亚，安博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）,倍博特倍博特药物的组合药物的组合t利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂t利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 和和和和 ACE I ACE I 或或或或 ARBARBt钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂t钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 和和和和 ACEI ACEI 或或或或 ARBARBt钙拮抗剂钙

28、拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 和和和和 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂t -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 和和和和 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂t其他组合其他组合其他组合其他组合特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗1.老年人（老年人（老年人（老年人（6060岁）岁）岁）岁）特点：特点：特点：特点：常有危险因素，常有危险因素，常有危险因素，常有危险因素，TODTOD，ACCACC 易有体位性低血压。易有体位性低血压。易有体位性低血压。易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI。小

29、剂量开始。小剂量开始。小剂量开始。小剂量开始。说明：说明：说明：说明：8080岁以上的高血压患者降压目标也是岁以上的高血压患者降压目标也是岁以上的高血压患者降压目标也是岁以上的高血压患者降压目标也是 150/90mmHg150/90mmHg特殊人群的降压治疗2.2.冠心病冠心病：稳定心绞痛稳定心绞痛稳定心绞痛稳定心绞痛首选首选首选首选 阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙阻滞剂或长效钙 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂,伴高危者用伴高危者用伴高危者用伴高危者用ACEI ACEI。急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征选选选选 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI，心

30、梗后心梗后心梗后心梗后用用用用ACEIACEI，阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。阻滞剂，醛抗剂。3.3.心力衰竭心力衰竭：症状轻的用症状轻的用症状轻的用症状轻的用ACEIACEI，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 症状重的用症状重的用症状重的用症状重的用ACEIACEI，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ARBARB，袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂特殊人群的降压治疗4.4.糖尿病高血压糖尿病高血压：血压达标血压达标血压达标血压达标130/8011g/24h,g/24h,血压达标血压达标血压达标血压达标125/75 180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官）并

31、伴发进行性靶器官）并伴发进行性靶器官）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。定性心绞痛、主动脉夹层。定性心绞痛、主动脉夹层。定性心绞痛、主动脉夹层。t高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensiv

32、e urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严）是高血压严）是高血压严）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。重升高但不伴靶器官损害。重升高但不伴靶器官损害。重升高但不伴靶器官损害。高血压急症的治疗原则和目标高血压急症的治疗原则和目标1、在、在1小时内降低平均动脉血压小时内降低平均动脉血压25%2、2-6小时内将血压降至小时内将血压降至160/100mmHg3、24-48小时内降至小时内降至140-150/90-95mmHg下列情况应除外：急性缺血性卒中下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉临床试验证据要求立即抗高血压

33、治疗；主动脉夹层应将夹层应将SBP迅速降至迅速降至100mmHg左右（如能耐左右（如能耐受）。受）。高血压急症药物选择高血压急症药物选择t t降压方式是静脉输注降压药降压方式是静脉输注降压药降压方式是静脉输注降压药降压方式是静脉输注降压药(常用针剂常用针剂常用针剂常用针剂)t t硝普钠：硝普钠：硝普钠：硝普钠：0.25-10ug/kg.min0.25-10ug/kg.min；t t硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：5-100ug/min5-100ug/mint t乌拉地尔：乌拉地尔：乌拉地尔：乌拉地尔：12.5-25mg/12.5-25mg/次次次次;100-400ug/min;100-

34、400ug/mint t艾司洛尔：艾司洛尔：艾司洛尔：艾司洛尔：250-500ug/min(iv);25-300ug/kg.min(ivgtt)250-500ug/min(iv);25-300ug/kg.min(ivgtt)t t地尔硫啅：地尔硫啅：地尔硫啅：地尔硫啅：10mg;5-15ug/kg.min10mg;5-15ug/kg.mint t硫酸镁：硫酸镁：硫酸镁：硫酸镁：1.0g/(20ml,iv);2.5g/1.0g/(20ml,iv);2.5g/次次次次t t呋塞米：呋塞米：呋塞米：呋塞米：20-80mg/20-80mg/次次次次高血压急症药物选择高血压急症药物选择 降压药降压药降压

35、药降压药 用法用法用法用法 不良反应不良反应不良反应不良反应 适应症适应症适应症适应症 禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 0.25-10ug/kg.min 0.25-10ug/kg.min 恶心、呕吐，肌颤、恶心、呕吐，肌颤、恶心、呕吐，肌颤、恶心、呕吐，肌颤、大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼 出汗、出汗、出汗、出汗、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速、硫化物、氰化物中毒硫化物、氰化物中毒硫化物、氰化物中毒硫化物、氰化物中毒 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 5-100ug/

36、min 5-100ug/min 头痛、呕吐、心动过速头痛、呕吐、心动过速头痛、呕吐、心动过速头痛、呕吐、心动过速 急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼颅内高压、青光眼 高铁血红蛋白症、耐药性高铁血红蛋白症、耐药性高铁血红蛋白症、耐药性高铁血红蛋白症、耐药性 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 12.5-25mg/12.5-25mg/次次次次 头晕、头痛、恶心头晕、头痛、恶心头晕、头痛、恶心头晕、头痛、恶心 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 100-400ug/min 100-400ug/min

37、疲倦疲倦疲倦疲倦 等等等等 围术期高血压等围术期高血压等围术期高血压等围术期高血压等 地尔硫啅地尔硫啅地尔硫啅地尔硫啅 10mg;10mg;低血压、心动过缓、低血压、心动过缓、低血压、心动过缓、低血压、心动过缓、AVB AVB 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 急性左心衰、急性左心衰、急性左心衰、急性左心衰、UAPUAP 5-15ug/kg.min 5-15ug/kg.min 窦性静止等窦性静止等窦性静止等窦性静止等 艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 50-500ug/kg.min(iv)50-500ug/kg.min(iv)恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、

38、恶心、呕吐、AVB AVB 高血压伴主动脉夹层高血压伴主动脉夹层高血压伴主动脉夹层高血压伴主动脉夹层 50-100ug/kg.min(ivgtt)50-100ug/kg.min(ivgtt)直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压 围术期高血压围术期高血压围术期高血压围术期高血压 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 5-15mg/hr 5-15mg/hr 头痛、潮红、局部静脉炎头痛、潮红、局部静脉炎头痛、潮红、局部静脉炎头痛、潮红、局部静脉炎 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 颅内高压或颅内高压或颅内高压或颅内高压或ACSACS慎用慎用慎用慎用 心动过速心

39、动过速心动过速心动过速 除急性左心衰除急性左心衰除急性左心衰除急性左心衰 速速速速 尿尿尿尿 20-80mg/20-80mg/次次次次 代谢紊乱、低钾、低血压代谢紊乱、低钾、低血压代谢紊乱、低钾、低血压代谢紊乱、低钾、低血压 高血压急症药物选择高血压急症药物选择 降压药降压药降压药降压药 用法用法用法用法 不良反应不良反应不良反应不良反应 适应症适应症适应症适应症 禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 1-10mg IV1-10mg IV后后后后 头痛、潮红头痛、潮红头痛、潮红头痛、潮红 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 5-15 mg 5-15 mg 或或或或0

40、.5-2.0mg 0.5-2.0mg 心动过速心动过速心动过速心动过速 儿茶酚胺过剩儿茶酚胺过剩儿茶酚胺过剩儿茶酚胺过剩 ivgttivgtt拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 20-80mg IV20-80mg IV后后后后 呕吐、心脏传导阻滞呕吐、心脏传导阻滞呕吐、心脏传导阻滞呕吐、心脏传导阻滞 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 急性左心衰、哮喘急性左心衰、哮喘急性左心衰、哮喘急性左心衰、哮喘 0.5-2.0mg 0.5-2.0mg ivgttivgtt 直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压 妊高症妊高症妊高症妊高症 肝功能异常者慎用肝功能异常者慎

41、用肝功能异常者慎用肝功能异常者慎用 二氮嗪二氮嗪二氮嗪二氮嗪 0.2-0.4gi/0.2-0.4gi/次次次次vgttvgtt 血糖过高、水钠储留血糖过高、水钠储留血糖过高、水钠储留血糖过高、水钠储留 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 急性肺水肿、缺血急性肺水肿、缺血急性肺水肿、缺血急性肺水肿、缺血 静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎 性心肌病性心肌病性心肌病性心肌病肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪 10-20mg10-20mg静滴静滴静滴静滴 心动过速、潮红、呕吐心动过速、潮红、呕吐心动过速、潮红、呕吐心动过速、潮红、呕吐 子痫子痫子痫子痫 主动脉瘤、心肌缺血主动脉瘤、心肌缺血主动脉瘤、心肌缺

42、血主动脉瘤、心肌缺血 10-40mg10-40mg肌注肌注肌注肌注 心绞痛加重心绞痛加重心绞痛加重心绞痛加重利血平利血平利血平利血平 0.5-1.0mg0.5-1.0mg肌注或静滴肌注或静滴肌注或静滴肌注或静滴 鼻塞、心率减慢、嗜睡鼻塞、心率减慢、嗜睡鼻塞、心率减慢、嗜睡鼻塞、心率减慢、嗜睡 活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡 胃酸分泌过多胃酸分泌过多胃酸分泌过多胃酸分泌过多 精神抑郁者精神抑郁者精神抑郁者精神抑郁者甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴 0.1-0.3ug/kg/min 0.1-0.3ug/kg/min 心动过速、头痛、恶心心动过速、头痛、恶心心动过速、头痛、恶心心动过速、头

43、痛、恶心 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 青光眼慎用青光眼慎用青光眼慎用青光眼慎用 潮红等潮红等潮红等潮红等 依那普利拉依那普利拉依那普利拉依那普利拉 0.625-5mg q6h iv 0.625-5mg q6h iv 干咳、神经血管性水肿等干咳、神经血管性水肿等干咳、神经血管性水肿等干咳、神经血管性水肿等 大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症大多数高血压急症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 妊娠、肾衰妊娠、肾衰妊娠、肾衰妊娠、肾衰 特殊人群的降压治疗(高血压急症高血压急症)6.6.高血压脑病：目标血压高血压脑病：目标血压

44、:160-180/100-110mmHg.:160-180/100-110mmHg.首选硝首选硝普钠，也可用二氮嗪、拉贝洛尔，一小时内普钠，也可用二氮嗪、拉贝洛尔，一小时内MBPMBP降低降低20-25%20-25%，或舒张压降至，或舒张压降至100mmHg100mmHg7.7.蛛网膜下腔出血：目标血压：蛛网膜下腔出血：目标血压：SBP130-160mmHg.SBP130-160mmHg.防止防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂性神经功能缺陷，出血加剧及血压过度下降，引起短暂性神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。SBPSBP超过超过180mmHg1

45、80mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在在6-126-12小时内将平均动脉压降低小时内将平均动脉压降低20-25%20-25%，或，或170-170-180/100mmHg180/100mmHg。尼莫地平不管胃管滴入或静脉使用，。尼莫地平不管胃管滴入或静脉使用，最好用足最好用足2121天，以减少迟发型神经功能缺损的发生率。天，以减少迟发型神经功能缺损的发生率。特殊人群的降压治疗(高血压急症高血压急症)8.8.颅内出血：颅内出血：颅内出血：颅内出血：目标血压：无高血压者，为目标血压：无高血压者，为160-170/100mmHg160-170/10

46、0mmHg，有高，有高血压者，为血压者，为180/110mmHg180/110mmHg DBPDBP大于大于130mmHg130mmHg或或SBPSBP大于大于200mmHg200mmHg时，会加重出血，应在时，会加重出血，应在6-12h6-12h内逐步降压，降幅不超过内逐步降压，降幅不超过25%25%。颈动脉狭窄者，血压。颈动脉狭窄者，血压220/120mmHg220/120mmHg可不降压；在其他靶器官损害情况下，血压在可不降压；在其他靶器官损害情况下，血压在200/120mmHg200/120mmHg左右可在左右可在6-12h6-12h内逐步下降不超过内逐步下降不超过25%25%，一般应

47、低，一般应低于于180/110mmHg180/110mmHg，但不应低于，但不应低于140-160/90-110mmHg140-160/90-110mmHg，以防受损，以防受损部位脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死；血压低于部位梗死；血压低于180/105mmHg180/105mmHg无须处理。超过无须处理。超过230/120mmHg230/120mmHg者，用静脉拉贝洛尔，超过者，用静脉拉贝洛尔，超过140mmHg140mmHg者，用硝普者，用硝普钠。钠。凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高者禁用一切血管凡脑血管

48、病变急性期有脑水肿，颅内压升高者禁用一切血管扩张药扩张药特殊人群的降压治疗(高血压急症高血压急症)9.9.脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BPBP大于大于200/130mmHg200/130mmHg；2424小时内血压下降应小于小时内血压下降应小于25%25%，DBPDBP小小于于120mmHg120mmHg。如考虑紧急溶栓，为防止高血压所致的出血，血。如考虑紧急溶栓，为防止高血压所致的出血，血压达压达185/110mmHg185/110mmHg就应降压。就应降压。10.10.急性左心衰：急性左心衰：立即

49、降压治疗，减轻心脏前后负荷，同立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。11.11.恶性高血压：恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药在数日内静脉用药及（或）联合多种药物将血压降到物将血压降到160/100mmHg.160/100mmHg.特殊人群的降压治疗(高血压急症高血压急症)12.12.主动脉夹层：目标血压：主动脉夹层：目标血压：SBP100-120mmHg,SBP100-120mmHg,心率降至心率降至60-7560-75次次/分左右分左右.以尿量、肾功能为指标，将血压迅速以尿量、肾功能为指

50、标，将血压迅速降低至脏器血液灌流量能达到维持的最低水平。常合降低至脏器血液灌流量能达到维持的最低水平。常合用减慢心率和血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、乌用减慢心率和血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等对主动脉根部病变的拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等对主动脉根部病变的Stanford AStanford A型病人应紧急手术。型病人应紧急手术。13.13.儿茶酚胺过剩：儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤，对嗜铬细胞瘤，a a受体阻滞剂是首选，受体阻滞剂是首选，最好先用最好先用a a受体阻滞剂以后合并使用受体阻滞剂以后合并使用B B受体阻滞剂。受体阻滞剂。特殊人群的降压治疗(高血压急