子宫内膜异位症 PPT课件.ppt

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1、子宫内膜异位疾病：子宫内膜异位疾病：子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌病子宫腺肌病共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所 致，临床致，临床 可并存。可并存。异同点异同点 ：对孕激素敏感性不同。：对孕激素敏感性不同。定义定义：具具有活性的子宫内膜组织（腺体有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位时称为子宫内膜异位位（EMT），简称内异症。简称内异症。第一节第一节 子宫内膜异位子宫内膜异位症症病理上呈良性形态学表现，但具有类病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移似恶性肿瘤的

2、种植、侵蚀及远处转移能力。能力。内异症是激素依赖性疾病内异症是激素依赖性疾病持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。患者的主要临床表现。疾病特疾病特点点育龄期是内异症的高发年龄，育龄期是内异症的高发年龄，76在在2545岁之间。岁之间。2535不孕症患者与此病不孕症患者与此病有关。有关。妇科手术中有妇科手术中有515患者患者被发现有内异症存在。被发现有内异症存在。发病率发病率尚未完全阐明。尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象

3、。为什么一种组织，形态上完全是理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？甚至全身各个部位生产发展？50多年来对多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说过时间和实践的验证，主要有以下学说 ：病因病因子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经期含经期含有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜形成

4、盆腔形成盆腔EMS。医源性种植、先天性子宫畸形者发医源性种植、先天性子宫畸形者发病率高病率高 多数临床和实验资料均支持这一学多数临床和实验资料均支持这一学说。说。病因病因淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散 远离盆腔的器官发远离盆腔的器官发生生EMS，可能就是内膜通过血行和淋巴播，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。散的结果。体腔体腔上皮化生学说上皮化生学说卵巢表面上皮、盆卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后

5、，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症 目前缺乏充分的临床试验证据目前缺乏充分的临床试验证据 病因病因诱导学说诱导学说 未分化的腹膜组织在未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。为子宫内膜组织。动物实验支持这一理论。在人类中动物实验支持这一理论。在人类中尚未得到证实。是体腔上皮化生学说尚未得到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。的延伸。遗传因遗传因素素具有家族聚集性。具有家族聚集性。免疫因素免疫因素免疫调节异常免疫调节异常在在EMS的的发生、发展、各环节起重要作用发生、发展、各环节起重要作用其他因素其他因

6、素病因病因基本病理变化基本病理变化异位的内膜细胞异位的内膜细胞随卵巢激素变化发生随卵巢激素变化发生周期性出血周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成伴有周围纤维组织增生和粘连形成水泡，病变区域形成紫褐色斑点，水泡，病变区域形成紫褐色斑点，近而发展成为大小不等的紫褐色实近而发展成为大小不等的紫褐色实质结节及包块质结节及包块 病理病理卵巢卵巢：最多见。：最多见。80%一侧，一侧，50%双侧双侧 早期早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病变发展异位内膜反复出血形随病变发展异位内膜反复出血形成单个或多个囊肿卵巢子宫内膜异位成单个或多个囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈

7、旧血性液囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体体，状似巧克力液体-卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿）囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧血色陈旧血临床特征之一临床特征之一 大体病理大体病理宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段下段内异症的好发部位（盆腔低内异症的好发部位（盆腔低处，经血易停留此处）处，经血易停留此处）早期早期在这些部位有散在紫褐色出在这些部位有散在紫褐色出血点或颗粒状结节随病变发展血点或颗粒状结节随病变发展子宫后壁与直肠前壁

8、粘连陷凹子宫后壁与直肠前壁粘连陷凹变浅甚至消失变浅甚至消失 大体病理大体病理宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大略增大 输卵管：常与周围病变组织粘连，扭输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅腹膜：早期腹膜：早期白色混浊灶，火焰状红白色混浊灶，火焰状红色灶等，发展成典型色素沉着灶需要色灶等，发展成典型色素沉着灶需要6-24个月个月 其它部位：阑尾、膀胱、直肠等其它部位：阑尾、膀胱、直肠等大体病理大体病理子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤子宫内膜

9、上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分维素及出血等成分 反复出血，典型组织结构被破坏而难反复出血，典型组织结构被破坏而难以发现，镜下内膜间质细胞可确诊。以发现，镜下内膜间质细胞可确诊。肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内宫内 膜的腺体和间质称为镜下内异症膜的腺体和间质称为镜下内异症 内异症一般很少发生恶变内异症一般很少发生恶变 镜下检查镜下检查1、继发性痛经、进行性加重是、继发性痛经、进行性加重是EMS的的 典型症状，但不是必需症状。典型症状，但不是必需症状。性交痛、性交痛、盆腔痛进行性加重占盆腔痛进行性加重占30-50%(但疼痛程但疼痛程度与病情不成比例）度

10、与病情不成比例）2、15-30%月经失调，不规则出血，月月经失调，不规则出血，月经经期延长，过多。经经期延长，过多。3、不孕症，占、不孕症，占40%，多伴有卵巢黄体，多伴有卵巢黄体功能不足，排卵障碍（功能不足，排卵障碍（LUFS），抗子），抗子宫内膜抗体（宫内膜抗体（+），盆腔粘连。），盆腔粘连。临床表现临床表现4、非子宫部位出血（表现各异，但多、非子宫部位出血（表现各异，但多有周期性特点）有周期性特点）血尿血尿 咳血咳血 便血便血 鼻衄鼻衄 手手术术 疤痕出血增大疤痕出血增大临床表现临床表现典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触宫骶

11、韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）与子宫相连，压痛）有些并无明显体征，特殊检查时发现有些并无明显体征，特殊检查时发现 阴道后穹隆处可见紫兰色结节阴道后穹隆处可见紫兰色结节体征体征1、病史：、病史：非常重要！非常重要！继发性痛经进行性继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及加重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。即可初步诊断。2、B型超声（腹部及阴道）：可发现盆型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无腔内异位的

12、囊肿，但囊肿的回声图像无特异性，不能单靠特异性，不能单靠B超确诊超确诊 。诊断诊断3、CA125的测定：中重度内异症患者的测定：中重度内异症患者血清血清CA125可能升高。可监测内异症可能升高。可监测内异症的治疗效果和复发情况。手术或药物的治疗效果和复发情况。手术或药物治疗有效治疗有效CA125下降下降 4、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分期和治疗分期和治疗金标准金标准 诊断诊断卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，B超显示包块为混杂性或实性超显示包块为混杂性或实性 盆腔炎性包块盆腔炎性包块 ：疼痛疼痛无周期：疼痛疼痛无周期性，抗炎有

13、效。性，抗炎有效。子宫肌腺病：子宫均匀性增大子宫肌腺病：子宫均匀性增大鉴别诊断鉴别诊断采用采用1985年美国生育学会年美国生育学会（AFS）提出的）提出的“修正子宫内膜修正子宫内膜异位症分期法异位症分期法”此分期法需经腹此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊腔镜检查或剖腹探查确诊临床分期临床分期依据：年龄、症状，病变范围，对依据：年龄、症状，病变范围，对生育要求，强调治疗个体化。生育要求，强调治疗个体化。目的：目的：减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 预防及减少复发预防及减少复发 治疗治疗轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制轻微腹痛，给予前列腺素

14、合成酶抑制剂。剂。有生育要求者，行不孕的各项检查。有生育要求者，行不孕的各项检查。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。分娩后症状缓解并有望治愈。期待疗法期待疗法性激素治疗的主要目的是抑制雌激素性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断切断HPO轴的刺激和出血周期。轴的刺激和出血周期。OC：低剂量高效孕激素和炔雌醇的低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片复合片 最早应用最早应用 。长期连续服用长期连续服用69个月（假孕疗个月（假孕疗法）法）药物治疗药物治疗孕激素：孕激素：可使子宫内膜脱落和萎

15、缩，可使子宫内膜脱落和萎缩，费用低，副作用小，首选药物（甲羟费用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针）孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针）副作用：恶心，体重增加，出血。副作用：恶心，体重增加，出血。甲羟孕酮甲羟孕酮 30mg/d，连续，连续6个月个月药物治疗药物治疗孕激素受体拮抗剂：孕激素受体拮抗剂：米非司酮米非司酮（mifepristone）25-100mg/d，闭经使内膜，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不肯定。不造成骨丢失，但长期疗效不肯定。孕三烯酮：孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕去甲睾

16、酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应激素、抗雌激素和抗性腺效应 。抑制。抑制FSH/LH峰值。峰值。2.5mg，每周两次，副作用，每周两次，副作用小小。6个月为一疗程。（假绝经疗法）个月为一疗程。（假绝经疗法）药物治疗药物治疗达那唑：达那唑：合成的合成的17-乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物 抑制抑制Gn-RH的分泌的分泌 直接抑制甾体激素的合成直接抑制甾体激素的合成 并增加雌二醇和孕激并增加雌二醇和孕激素的代谢素的代谢 直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体 最终效果最终效果-高雄激素和低雌激素环境，不利异位高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内膜的

17、生长，闭经，消除种植病灶子宫内膜的生长，闭经，消除种植病灶 副作用多。副作用多。200mg口服，每日口服，每日2-3次，连续次，连续6个月个月药物治疗药物治疗促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物药物性卵巢切除性卵巢切除 亮亮丙瑞林（缓释剂）丙瑞林（缓释剂）3.75mg/次次，皮下注射，一，皮下注射，一月月1次，共次，共3-6次次 戈舍瑞林戈舍瑞林（缓释剂）（缓释剂）3.6mg/次，一月次，一月1次次效果好，副作用大，费用大效果好，副作用大，费用大 。雌激素减低的症状雌激素减低的症状 。应用应用3月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）月后，给予反加疗法（小剂量补充

18、雌激素）药物治疗药物治疗有助于确定病变程度有助于确定病变程度 临床分期临床分期 减灭病灶减灭病灶 减轻症状减轻症状 恢复正常解剖恢复正常解剖 减少复发减少复发 手术治疗手术治疗药物治疗无效，局部症状加重，未生药物治疗无效，局部症状加重，未生育育 异位囊肿直径异位囊肿直径56cm，要求生育者，要求生育者 适应症适应症保留生育功能保留生育功能 保留卵巢功能保留卵巢功能 根治性手术根治性手术 手术路径：二种手术路径：二种LC或开或开腹 LC确诊、手术药物确诊、手术药物EMS金金标准治疗标准治疗手术方式手术方式保留生育功能手术：保留生育功能手术：切除或破坏异位内膜病灶，但保留子切除或破坏异位内膜病灶，

19、但保留子宫、双侧或宫、双侧或 一侧卵巢，术后复发率约一侧卵巢，术后复发率约40%，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患者者 保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，术后复发率约巢功能，术后复发率约5%，适用，适用45岁以下岁以下无生育要求的重症患者无生育要求的重症患者 手术方式手术方式根治性手术：根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和一并切除和 清除。适用于清除。适用于45岁

20、以上的重症岁以上的重症患者，几乎无发，适用患者，几乎无发，适用45岁以上重症患者岁以上重症患者 手术方式手术方式术前或术后加用药物治疗术前或术后加用药物治疗 目前临床应用较多目前临床应用较多药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗：疼痛的治疗：疼痛的治疗：性激素及对症治疗可缓解疼痛性激素及对症治疗可缓解疼痛 不孕的治疗：不孕的治疗：药物治疗对提高妊娠无大帮助药物治疗对提高妊娠无大帮助 手术治疗能提高术后妊娠率手术治疗能提高术后妊娠率 治疗效果取决于病变的程度治疗效果取决于病变的程度 术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，争取尽早妊娠。争取尽早妊娠。其他治疗其他治疗

21、 避免医源性避免医源性EMS手术操作手术操作防止经血倒流防止经血倒流矫正生殖道梗阻矫正生殖道梗阻性畸形、粘连性畸形、粘连 预防预防定义定义当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为层时，称为子宫腺肌病子宫腺肌病 第二节第二节 子子宫腺肌病宫腺肌病内在性异位症，以此区别非子宫肌层内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外在性内异症的外在性内异症 多发于多发于30-50岁以上经产妇，半数同时岁以上经产妇，半数同时合并子宫肌瘤，合并子宫肌瘤，15%合并内异症合并内异症 三分之一的患者可以终生无症状三分之一的患者可以终生无症状 特点特点多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性多次妊娠、分

22、娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因子宫内膜炎可能是主要原因 高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层可能性增高肌层可能性增高 病因病因子宫均匀增大，但长径常小于子宫均匀增大，但长径常小于14cm 子宫肌层病灶分子宫肌层病灶分弥漫型弥漫型和和局限型局限型，弥漫性，弥漫性生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围周围无包膜无包膜，此点区别于子宫肌瘤，此点区别于子宫肌瘤 异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间质。异位腺体多处于增生期间质。异位腺体多处于增生期病理病理经量增多、经期延长、经量增多、经期延长、渐进性加重的痛渐进性加重的痛经经 子宫均匀球形增大或有局限性结节，质子宫均匀球形增大或有局限性结节，质硬有压痛，经期尤为显著硬有压痛，经期尤为显著 30%患者无症状患者无症状 临床表现临床表现