特发性血小板减少性紫癜患者的护理 PPT课件.ppt

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1、张春霞（护士长）：金秋时节，丹桂飘张春霞（护士长）：金秋时节，丹桂飘香，每月一次的业务学习时间又到了。香，每月一次的业务学习时间又到了。今天我们的主题是今天我们的主题是“ITP”患者的护理。患者的护理。首先请夏莉莉进行病情介绍。首先请夏莉莉进行病情介绍。病例介绍病例介绍夏莉莉（夏莉莉（护师护师）：患者任）：患者任X X，女性，女性，60岁岁主主诉诉：因因皮皮肤肤反反复复瘀瘀点点瘀瘀斑斑一一年年余余于于8月月7日日入院入院。现现病史：病史：两年前无明两年前无明显诱显诱因出因出现现四肢皮肤瘀四肢皮肤瘀点瘀斑，多次点瘀斑，多次检查检查血小板血小板较较低，骨髓象提示低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮。

2、予以糖皮质质激素、人免疫球蛋白治激素、人免疫球蛋白治疗疗后病情好后病情好转转，血小板恢复正常。一年来，血小板恢复正常。一年来多次多次复复发发，经经前述治前述治疗疗方法后好方法后好转转。今年一月初。今年一月初使用使用糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗两个月，因副反两个月，因副反应过应过重重而停用，再次出而停用，再次出现现瘀点瘀斑，并出瘀点瘀斑，并出现现口腔血口腔血疱疱，检检查查血血小小板板31X109L，予予以以人人免免疫疫球球蛋蛋白白+口口服服甲甲泼泼尼尼龙龙+抗抗ITP治治疗疗后后，血血小小板板上上升升，查查骨骨髓髓象象示示“巨巨核核系系成成熟熟障障碍碍”。后后转转至至100医医院院口口服服环环孢

3、孢素素250mgd,后后因因肝肝功功能能损损伤伤严严重重而而停停用用。此此次次系系血血小小板板下下降降严严重重而而收收入入我我科科治治疗疗。既既往往史史：有有糖糖尿尿病病病病史史，口口服服降降糖糖药药物物治治疗疗；否否认认手手术术、外、外伤伤、输输血、血、药药物物过过敏史敏史。体体格格检检查查：神神志志清清楚楚，面面部部浮浮肿肿，全全身身未未见见瘀瘀点点瘀瘀斑斑。心心肺肺听听诊诊（），腹腹平平软软，肋肋下下未及肝未及肝脏脏脾脾脏脏，肾脏肾脏叩叩击击痛（痛（）。）。治治疗疗：经经全全院院会会诊诊于于术术前前一一天天即即8月月18日日下下午午输输注注血血小小板板1个个单单位位治治疗疗量量，8月月1

4、9日日上上午午在在全全麻麻下下行行脾脾切切除除+腹腹腔腔引引流流术术。术术后后予予以以抗抗感感染染、抑抑酸酸、补补充充电电解解质质等等治治疗疗。病病情情逐逐渐渐好好转转，8月月20日日拔拔除除胃胃管管，进进流流食食；8月月28日日拔拔除除腹腹腔腔引引流流管管；切切口口愈愈合合良良好好；血血小小板板恢恢复复至正常范至正常范围围。于。于9月月2日出院。日出院。提问提问张春霞（护士长）：那么，什么是张春霞（护士长）：那么，什么是ITP（特发性血小板减少性紫癜）？（特发性血小板减少性紫癜）？定义定义王晶（护师）：王晶（护师）：特发性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜（癜（ITP）是一种原因不明的获得

5、性出血是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP在育龄期女性发病率高于男性，其他在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。年龄阶段男女比例无差别。提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP根据病程长短可根据病程长短可分为哪分为哪3种类型？种类型？张虹（主管护师）：张虹（主管护师）：ITP根据持续时间可分根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在为新诊断、持续性（持续时间在312个月）个月）及慢性（持续时间大于或等于及慢性（持续时间大于或等于1

6、2个月）。成个月）。成人典型病例一般隐匿起病，病前无明显的病人典型病例一般隐匿起病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童儿童ITP一般为自限性，约一般为自限性，约80%的患儿在的患儿在6个个月内自发缓解。月内自发缓解。病因及发病机制病因及发病机制 目前认为目前认为ITPITP是一种器官特异性自身是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，因尚不

7、完全清楚，可能可能与感染与感染、免疫因免疫因素素、肝肝、脾与骨髓的、脾与骨髓的因素因素及及其其它它因素有因素有关关，发病机制也未完全阐明。发病机制也未完全阐明。临床表现临床表现 一般起病隐袭，表现为散在的皮肤一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。肢远端。ITP患者的出血表现在一定程患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关。度上与血小板计数有关。临床表现临床表现血小板数在血小板数在2050

8、109/L之间轻度外伤之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于淤斑、淤点等，血小板数小于20109/L，有严重出血的危险，血小板数小于，有严重出血的危险，血小板数小于10109/L，可能出现颅内出血。查体通，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。能由于病毒感染所致。实验室检查实验室检查1 1.血象检查：血象检查：急性型血小板常低于急性型血小板常低于202010109 9L L，慢性型在，慢性型在(30(3080)80)10109 9L L之间。之间。血小板

9、平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)增大。增大。血小板功血小板功能正常。能正常。放射性核素测定血小板寿命，较放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。正常明显缩短。2.2.骨髓检查：急性型幼稚巨核细胞明显增多，骨髓检查：急性型幼稚巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍；慢性型颗粒型巨核细胞增且伴有成熟障碍；慢性型颗粒型巨核细胞增多。血小板生成减少。多。血小板生成减少。骨髓象：颗粒巨核细胞骨髓象：颗粒巨核细胞骨髓象：幼稚巨核细胞骨髓象：幼稚巨核细胞3.3.出凝血机制检查：出血时间延长、血出凝血机制检查：出血时间延长、血块回缩不良、束臂试验阳性。块回缩不良、束臂试验阳性。束臂试验束臂试验（毛细血管

10、脆性实验）：毛细血管脆性实验）：在手臂局在手臂局部加压，使静脉回流受阻，给毛细血管以负部加压，使静脉回流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目来估计血管壁的完整性和脆性。正常值：男来估计血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于性小于5个，女性及儿童小于个，女性及儿童小于10个个。4.4.血小板抗体检查：血小板相关抗体血小板抗体检查：血小板相关抗体（PAIgPAIg）增高和血小板相关补体（）增高和血小板相关补体（PACPAC3 3）增高。）增高。诊断要点诊断要点 目前目前ITP的诊断仍是临床排除性诊断。的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如

11、下：其诊断要点如下：至少至少2次检查血小板次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；计数减少，血细胞形态无异常；脾一脾一般不大；般不大；骨髓中巨核细胞数正常或增骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；多，伴有成熟障碍；需排除其他继发需排除其他继发性血小板减少症。性血小板减少症。治疗治疗 张虹张虹（主管护师）：本病治疗的目的是（主管护师）：本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。治疗而引起严重不

12、良反应。包括包括l一般治疗一般治疗l糖皮质激素糖皮质激素l脾切除脾切除l免疫抑制剂免疫抑制剂l输血及血小板悬液输血及血小板悬液l急重症处理急重症处理l其它治疗其它治疗一般治疗一般治疗血小板明显减少时卧床休息血小板明显减少时卧床休息防止创伤防止创伤避免使用可引起血小板避免使用可引起血小板 减少的药物减少的药物糖皮质激素糖皮质激素首选首选，近期有效率是，近期有效率是80%。其作用：。其作用：1.降低毛细血管通透性；降低毛细血管通透性；2.减少减少PAIgG生成及减轻抗原抗体反应；生成及减轻抗原抗体反应；3.阻止血小板破坏；阻止血小板破坏；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血释放刺激骨髓造血及血小板向外

13、周血释放；脾切除脾切除适应证适应证：1.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗36个月无效者个月无效者；2.出血明显，危及生命者出血明显，危及生命者；3.激素治疗有效但维持量大激素治疗有效但维持量大 30mg/d者者；4.51Cr（铬）（铬）扫描脾区放射指数增高者扫描脾区放射指数增高者；禁忌证：禁忌证：妊娠期或不能耐受手术者妊娠期或不能耐受手术者。提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：51Cr扫描扫描是什么？是什么？张虹（主管护师）：张虹（主管护师）：51Cr（铬）用于标（铬）用于标记红细胞，进行红细胞寿命、血小板寿记红细胞，进行红细胞寿命、血小板寿命、血容量测定，也可用于脾扫描，测命、血容量测定

14、，也可用于脾扫描，测定脾功能。定脾功能。免疫抑制剂免疫抑制剂不做首选不做首选适应证适应证 ：用于以上疗法无效或疗效差：用于以上疗法无效或疗效差常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素唑嘌呤、环孢素输血及血小板悬液输血及血小板悬液1.1.危重出血危重出血2.2.脾切除术脾切除术张春霞（护士长）：患者术前一天输完张春霞（护士长）：患者术前一天输完1个单位治疗量血小板个单位治疗量血小板1小时后，出现了寒小时后，出现了寒颤，数分钟后自行缓解，未用药，患者颤，数分钟后自行缓解，未用药，患者的体温是正常的，并未发热。在我们急的体温是正常的，并未发热。在我们急诊科，需要

15、输血小板治疗的病人很少。诊科，需要输血小板治疗的病人很少。那么，在输注血小板时应注意那些？那么，在输注血小板时应注意那些？输输注血小板注意事注血小板注意事项项 1、使使用用前前充充分分混混匀匀：血血小小板板患患者者在在输输注注前前血血小小板板前前应应轻轻摇摇血血袋袋，使使血血小小板板和和血血浆浆充充分分混混匀匀，输输注注时时应应使使用用Y形形标标准准输输血器。血器。2、尽尽快快输输注注：如如用用全全血血制制备备的的浓浓缩缩血血小小板板，多多个个单单位位合合并并后后应应在在4小小时时内内尽尽快快输输注，以免注，以免发发生生细细菌菌污污染染，如果如果未及未及时时输输注注应应放在室温下放在室温下暂时

16、暂时保存，保存，4储储血冰血冰箱保存可降低血小板的功能箱保存可降低血小板的功能。3、严严密密监测监测病情：病情：血小板一般血小板一般应应在在30分分钟钟内内输输完，在完，在输输注注过过程中程中应该严应该严密密监测监测病情病情变变化，化，婴婴幼儿、老年及心功能不全幼儿、老年及心功能不全等患者，等患者，应应酌情减慢酌情减慢输输注速度。注速度。4、输输注注ABO同型血小板：同型血小板：因血小板表面因血小板表面有有ABO血型抗原，而受血者体内的抗血型抗原，而受血者体内的抗-A/抗抗-B与与输输入血小板表面的入血小板表面的红细红细胞胞A/B抗原抗原相互作用，可相互作用，可导导致血小板破坏，引起受致血小板

17、破坏，引起受血者血者红细红细胞溶血。胞溶血。Rh（D）阳性献血者）阳性献血者的血小板不能的血小板不能输给输给可能可能怀怀孕的孕的Rh（D）阴性阴性妇妇女女。急重症处理急重症处理治疗治疗方法：方法：血小板悬液输注血小板悬液输注 根据病情可重复根据病情可重复使用使用 大剂量甲泼大剂量甲泼尼龙尼龙 静脉注射静脉注射丙种球蛋白丙种球蛋白 血浆置换血浆置换静脉输注丙球静脉输注丙球剂量：剂量：0.4g/kg/日，连用日，连用5天，有效率天，有效率6080%，一般用药后第，一般用药后第2天即可见血小板数天即可见血小板数量上升。治疗机制：量上升。治疗机制：1、封闭单核、封闭单核-巨噬细胞巨噬细胞FC受体受体2

18、、抑制抗体产生、抑制抗体产生3、中和抗血小板抗体产生、中和抗血小板抗体产生4、调节机体免疫反应、调节机体免疫反应提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP最严重的并发症是什最严重的并发症是什么？么？伍向阳伍向阳（护士）：是颅内出血。护士）：是颅内出血。张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP常见的常见的护理护理诊断、措施诊断、措施有哪些？请张虹一一有哪些？请张虹一一阐述。阐述。护理诊断护理诊断张虹（主管护师）：张虹（主管护师）：P1：组织完整性受损组织完整性受损：出血：出血 与血小板减少、与血小板减少、血小板生存时间缩短及血小板

19、抗体有关。血小板生存时间缩短及血小板抗体有关。预期目标：患者住院期间出血减少。预期目标：患者住院期间出血减少。I I：1 1、病情监测：观察病人生命体征及神志病情监测：观察病人生命体征及神志 变化，注意出血部位和出血量。观察变化，注意出血部位和出血量。观察 尿、便的颜色尿、便的颜色，注意观察皮肤出血点，注意观察皮肤出血点 情况，是否有新增出血点。情况，是否有新增出血点。2、饮食以半流、软食为主。避免进食粗硬食饮食以半流、软食为主。避免进食粗硬食 物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化 道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、预防

20、或避免加重出血：预防或避免加重出血：避免一切可能造成避免一切可能造成 身体受伤害的因素，如剪短指甲，预防抓身体受伤害的因素，如剪短指甲，预防抓 伤皮肤；避免扑打、拳击；禁止牙签剔牙伤皮肤；避免扑打、拳击；禁止牙签剔牙 或用硬牙刷刷牙等。保持皮肤清洁，穿棉或用硬牙刷刷牙等。保持皮肤清洁，穿棉 质宽松衣物，避免皮肤受刺激引起出血；质宽松衣物，避免皮肤受刺激引起出血；注意保暖，避免受凉、咳嗽；注意保暖，避免受凉、咳嗽；避免使用引避免使用引 起血小板减少的药物如：阿司匹林、磺胺起血小板减少的药物如：阿司匹林、磺胺 等；应使用生理盐水封管，不要使用稀释等；应使用生理盐水封管，不要使用稀释 肝素液。肝素液

21、。4 4、提高静脉穿刺的准确性，穿刺针头宜选用、提高静脉穿刺的准确性，穿刺针头宜选用 小号，穿刺结束应注意按压穿刺点。小号，穿刺结束应注意按压穿刺点。5 5、用药护理：长期服用激素者应向病人解释用药护理：长期服用激素者应向病人解释该药物可引起库欣综合征，易诱发或加重该药物可引起库欣综合征，易诱发或加重感染，应注意预防；长春新碱可引起骨髓感染，应注意预防；长春新碱可引起骨髓造血功能抑制、末梢神经炎；环磷酰胺可造血功能抑制、末梢神经炎；环磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用药期间定期检查血致出血性膀胱炎等。用药期间定期检查血压、血糖、尿糖、白细胞分类计数，并观压、血糖、尿糖、白细胞分类计数，并观 察药物的

22、察药物的疗效。发现可疑药物不良反应，疗效。发现可疑药物不良反应，应应及时及时配合医生处理配合医生处理。6 6、成分输血的护理成分输血的护理O:O:患者术后血小板逐渐恢复正常患者术后血小板逐渐恢复正常，出血减少。，出血减少。P2：体温升高：体温升高：与抵抗力下降、手术有关。与抵抗力下降、手术有关。预期目标：体温恢复正常。预期目标：体温恢复正常。I I：1、Q4H监测体温变化；监测体温变化；2、遵医嘱合理使用抗生素；、遵医嘱合理使用抗生素；3、物理降温；、物理降温；4、遵医嘱使用退热剂。、遵医嘱使用退热剂。O：患者体温恢复正常。：患者体温恢复正常。P3：焦虑、恐惧焦虑、恐惧：与血小板过低、担心预后

23、与血小板过低、担心预后有关有关。预期目标：病人情绪稳定，积极配合治疗。预期目标：病人情绪稳定，积极配合治疗。I I：1 1、对病人的不良情绪表示理解，安慰病、对病人的不良情绪表示理解，安慰病 人，鼓励病人表达自己的感受，人，鼓励病人表达自己的感受，耐心耐心 解答病人提出的各种问题；解答病人提出的各种问题；2、进行护理操作要沉着冷静、敏捷准确，增、进行护理操作要沉着冷静、敏捷准确，增 加病人的安全感和信任感加病人的安全感和信任感;3、取得家属的紧密配合，满足病人情感上的、取得家属的紧密配合，满足病人情感上的 需要；需要；4、告知病人术后血小板在逐渐上升，树立战、告知病人术后血小板在逐渐上升，树立

24、战 胜疾病的信心；胜疾病的信心；O:患者情绪稳定，睡眠良好。患者情绪稳定，睡眠良好。P4：潜在并发症潜在并发症:颅内出血颅内出血。预期目标：患者住院期间未发生颅内出血。预期目标：患者住院期间未发生颅内出血。I I：1 1、当、当血小板计数在血小板计数在20X109/L以下时应以下时应警惕脑出血，应嘱病人卧床休息；警惕脑出血，应嘱病人卧床休息；2、便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时、便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药；要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药；3、严密观察病人生命体征和神志的变化，若、严密观察病人生命体征和神志的变化，若 有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕

25、吐，甚至惊有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊 厥、颈项抵抗，提示颅内出血。应及时处厥、颈项抵抗，提示颅内出血。应及时处 理。理。4、颅内出血时，出现呼吸变慢不规则、双侧、颅内出血时，出现呼吸变慢不规则、双侧 瞳孔大不等，提示合并脑疝。按相应护理瞳孔大不等，提示合并脑疝。按相应护理 常规护理。常规护理。O:患者住院期间未发生颅内出血。患者住院期间未发生颅内出血。总结总结张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：儿童儿童ITP属良性疾病，属良性疾病，少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡，死亡率不到死亡，死亡率不到1%。成人。成人ITP自发缓解者自发缓解者很少

26、，约很少，约1/3的患者对激素及脾切除无效，这的患者对激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，约些患者常常迁延不愈，约5%的患者可死于颅的患者可死于颅内出血。做好出院指导是十分重要的。内出血。做好出院指导是十分重要的。保健指导保健指导1、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。的生活态度，积极配合治疗。2、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，血小板在病人适当活动，血小板在50X109/L以下时，以下时，避免强

27、体力活动，可适当散步、打避免强体力活动，可适当散步、打 太极拳、下象棋等，预防各种外伤。太极拳、下象棋等，预防各种外伤。3、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。察其不良反应。4、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。时就医。