呼吸衰竭、ARDS PPT课件.ppt

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1、导学问题导学问题1.1.何谓呼吸功能不全？呼吸衰竭的判断标准是什么？什么是何谓呼吸功能不全？呼吸衰竭的判断标准是什么？什么是呼衰指数？呼衰指数？2.2.根据动脉血气变化，可将呼吸衰竭分为哪两型？发病机制根据动脉血气变化，可将呼吸衰竭分为哪两型？发病机制及血气变化有何异同？及血气变化有何异同？3.3.什么是限制性通气功能障碍？主要原因是什么？什么是限制性通气功能障碍？主要原因是什么？4.4.什么是阻塞性通气功能障碍？什么是阻塞性通气功能障碍？中央气道阻塞有几种？所引起的呼吸困难的形式和机制是什中央气道阻塞有几种？所引起的呼吸困难的形式和机制是什么？么？外周气道阻塞引起呼吸困难的形式和机制是什么？

2、外周气道阻塞引起呼吸困难的形式和机制是什么？5.5.通气功能障碍引起的呼衰，通气功能障碍引起的呼衰，血气变化特点是什么？血气变化特点是什么？6.6.弥散障碍的常见原因？为什么单纯弥散障碍不伴有弥散障碍的常见原因？为什么单纯弥散障碍不伴有PaCO2PaCO2增增高？高？7.7.一侧肺叶不张和一侧肺叶切除，何者更易引起呼吸衰竭，一侧肺叶不张和一侧肺叶切除，何者更易引起呼吸衰竭，道理何在？道理何在？8.8.肺泡通气肺泡通气/血流比例失调的表现形式及其病理生理意义？血流比例失调的表现形式及其病理生理意义？9.9.肺泡总通气不足和部分肺泡通气不足引起的血气变化有何肺泡总通气不足和部分肺泡通气不足引起的血

3、气变化有何不同？为什么？不同？为什么？10.10.何谓何谓COPDCOPD？试分析与呼吸衰竭的关系。？试分析与呼吸衰竭的关系。11.COPD11.COPD病人表现为何种形式的呼吸困难？试分析等压点的病人表现为何种形式的呼吸困难？试分析等压点的变化及影响？变化及影响？12.12.功能性分流与真性分流有何异同？如何鉴别？功能性分流与真性分流有何异同？如何鉴别？13.13.简述呼吸衰竭的发生机制。简述呼吸衰竭的发生机制。14.14.试述肺水肿引起呼吸衰竭的机制。试述肺水肿引起呼吸衰竭的机制。15.15.呼吸衰竭对系统本身功能的影响？呼吸衰竭对系统本身功能的影响？16.16.呼吸衰竭病人常见哪些酸碱平

4、衡紊乱？其产生机制如何呼吸衰竭病人常见哪些酸碱平衡紊乱？其产生机制如何？17.17.何谓肺源性心脏病？其发生机制如何？何谓肺源性心脏病？其发生机制如何？18.18.何谓肺性脑病？其发生机制如何？为何主要发生于何谓肺性脑病？其发生机制如何？为何主要发生于型型呼衰？呼衰？19.19.何为何为ARDSARDS？试述其发病原因和发生呼吸衰竭的机制。？试述其发病原因和发生呼吸衰竭的机制。20.20.呼吸衰竭的治疗原则有哪些？呼吸衰竭的治疗原则有哪些？21.21.呼吸衰竭在氧疗时应注意什么问题，为什么？呼吸衰竭在氧疗时应注意什么问题，为什么？22.22.病案分析病案分析 呼吸衰竭respiratory f

5、ailurerespiratory failure 主要内容概念概念分类分类原因、发生机制原因、发生机制对机体的主要影响对机体的主要影响防治的病理生理基础防治的病理生理基础一、概念n n呼吸衰竭：严重的外呼吸功能障碍导致在呼吸衰竭：严重的外呼吸功能障碍导致在静息状态下，静息状态下，PaOPaO2 28.0kPa6.67 6.67 kPakPa，的病理过程。的病理过程。n n呼衰指数（呼衰指数（RFIRFI）：）：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，即可即可确诊。确诊。n n(1KPa=7.5mmHg(1KPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133KPa)1mmHg=0.13

6、3KPa)二、分类n n根据根据根据根据PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2是否是否是否是否型型型型型型型型n n根据发生速度根据发生速度根据发生速度根据发生速度急性急性急性急性慢性慢性慢性慢性n n根据原发病部位根据原发病部位根据原发病部位根据原发病部位中枢性中枢性中枢性中枢性外周性外周性外周性外周性n n按发病机制按发病机制按发病机制按发病机制 通气型通气型通气型通气型 换气型换气型换气型换气型三、原因及发病机制PiO2150mmHgPAO2100PACO240外外呼吸呼吸externelresp.通气通气ventilation换气换气gasexchangePvO240mmHgP

7、vCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞（一）通气功能障碍（一）通气功能障碍n n1.1.限制性限制性通气功能障碍通气功能障碍（1 1 1 1）呼吸神经受损）呼吸神经受损）呼吸神经受损）呼吸神经受损:中枢神经和周围神经受损中枢神经和周围神经受损中枢神经和周围神经受损中枢神经和周围神经受损:脑外伤、脑血管意脑外伤、脑血管意脑外伤、脑血管意脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎、药物抑制（包括镇静外、脑炎、脊髓灰质炎、药物抑制（包括

8、镇静外、脑炎、脊髓灰质炎、药物抑制（包括镇静外、脑炎、脊髓灰质炎、药物抑制（包括镇静剂、安眠药过量）；多发性神经炎剂、安眠药过量）；多发性神经炎剂、安眠药过量）；多发性神经炎剂、安眠药过量）；多发性神经炎（2 2 2 2）呼吸肌受）呼吸肌受）呼吸肌受）呼吸肌受损损损损:外外外外伤、重症肌无力、有机磷中毒、低钾血症伤、重症肌无力、有机磷中毒、低钾血症伤、重症肌无力、有机磷中毒、低钾血症伤、重症肌无力、有机磷中毒、低钾血症(3 3)胸胸 廓廓 病病 变变n n胸内负压消失胸内负压消失胸内负压消失胸内负压消失:气胸和胸腔积液气胸和胸腔积液气胸和胸腔积液气胸和胸腔积液n n纤纤纤纤维维维维素素素素性性

9、性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、胸胸胸胸廓廓廓廓畸畸畸畸形形形形、脊脊脊脊柱柱柱柱侧侧侧侧凸凸凸凸可可可可限限限限制制制制胸胸胸胸廓的扩张廓的扩张廓的扩张廓的扩张(4)肺的顺应性（compliance）即肺的易扩张性，顺应性1/R。n n纤维增生纤维增生TBTBTBTB、肺气肿、慢支炎，纤维增生，弹性阻力肺气肿、慢支炎，纤维增生，弹性阻力肺气肿、慢支炎，纤维增生，弹性阻力肺气肿、慢支炎，纤维增生，弹性阻力n n表面活性物质表面活性物质，表面张力表面张力型肺泡上皮细胞发育不全型肺泡上皮细胞发育不全型肺泡上皮细胞发育不全型肺泡上皮细胞发育不全(婴幼儿呼窘婴幼儿呼窘婴幼儿呼窘婴幼儿呼窘)急性受损（急性

10、受损（急性受损（急性受损（ARDSARDSARDSARDS）肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎扩张扩张R=R=弹性纤维产生的弹性纤维产生的R+R+肺泡表面张力肺泡表面张力慢慢支支炎炎右右下下肺肺炎炎胸胸廓廓畸畸形形2.阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍n n影响气道阻力的因素影响气道阻力的因素R1/rR1/r4 4n n管壁痉挛（哮喘）、肿胀、纤维化管壁痉挛（哮喘）、肿胀、纤维化（慢支炎）、管腔内黏液、异物、渗（慢支炎）、管腔内黏液、异物、渗出物、喉头水肿、肿瘤压迫出物、喉头水肿、肿瘤压迫气道阻塞可分为中央性和外周性气道阻塞：n n（1 1）中央气道阻塞）中央气

11、道阻塞阻塞位于胸外：阻塞位于胸外：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难阻塞位于胸内：阻塞位于胸内：呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞-气管分叉以上气管分叉以上气管分叉以上气管分叉以上吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气*气道内压气道内压 大气压大气压吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难胸外气道阻塞：声带麻痹、异物、炎症、肿瘤的压迫胸外气道阻塞：声带麻痹、异物、炎症、肿瘤的压迫中央气道阻塞：胸内中央气道阻塞：胸内中央气道阻塞：胸内中央气道阻塞：胸内吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气*吸气（无困难）吸气（无困难）：胸内压：胸内压 气道内压气道内压 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难n

12、 n（2 2）外周）外周气道阻塞气道阻塞内径小于内径小于内径小于内径小于2mm2mm2mm2mmCOPDCOPDCOPDCOPD，主要表现为呼气性呼吸困难主要表现为呼气性呼吸困难主要表现为呼气性呼吸困难主要表现为呼气性呼吸困难 机制：等压点上移机制：等压点上移机制：等压点上移机制：等压点上移阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响*呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难外周气道阻塞外周气道阻塞20203025正常正常正常正常肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿等等等等压压压压点点点点等等等等压压压压点点点点等压点上移等压点上移外周气道阻塞n nisobaric pointisobaric point：呼气过程中，气

13、道上呼气过程中，气道上气气道内压与胸内压相等道内压与胸内压相等的一点。的一点。n n小气道阻力小气道阻力，等压点，等压点上移上移，移至无移至无软软骨支撑的膜性气道，骨支撑的膜性气道，导导致小气道受致小气道受压压而而闭闭合。合。n n肺残气量增加（桶状胸）肺残气量增加（桶状胸）3.3.血气变化特点血气变化特点通气障碍引起通气障碍引起型型PaO2与与PaCO2成比例变化成比例变化PaO2与与PaCO2成比例变化成比例变化16.013.310.78.005.332.67246810kPa肺泡通气量肺泡通气量(L/min)PACO2PAO2肺泡毛细血管膜结构：肺泡毛细血管膜结构：肺泡毛细血管膜结构：肺

14、泡毛细血管膜结构：肺泡肺泡内皮细胞内皮细胞上皮细胞上皮细胞间质间质O2CO2表面活性物质表面活性物质血液血液（二）换气功能障碍1.气体弥散障碍气体弥散障碍2.V/Q失调失调3.解剖分流增加解剖分流增加1.气体弥散障碍n n弥散膜面积弥散膜面积弥散膜面积弥散膜面积：（肺癌、：（肺癌、：（肺癌、：（肺癌、TBTBTBTB）肺叶切除，肺不张，肺叶切除，肺不张，肺叶切除，肺不张，肺叶切除，肺不张，肺实变等。肺实变等。肺实变等。肺实变等。n n弥散膜厚度弥散膜厚度弥散膜厚度弥散膜厚度：肺水肿、间质性肺炎、肺内透明膜：肺水肿、间质性肺炎、肺内透明膜：肺水肿、间质性肺炎、肺内透明膜：肺水肿、间质性肺炎、肺内

15、透明膜形成，肺纤维化，稀血症等。形成，肺纤维化，稀血症等。形成，肺纤维化，稀血症等。形成，肺纤维化，稀血症等。n n血液与肺泡接触的时间血液与肺泡接触的时间血液与肺泡接触的时间血液与肺泡接触的时间n n血气变化特点血气变化特点血气变化特点血气变化特点：型呼衰型呼衰2.V/Q失调n n部分肺泡通气不足：部分肺泡通气不足：V/QV/Qn n部分肺泡血流不足：部分肺泡血流不足：V/QV/Q（1）部分肺泡通气不足：V/Qn n概念：病变部位肺泡概念：病变部位肺泡概念：病变部位肺泡概念：病变部位肺泡通气通气通气通气，血流未相，血流未相，血流未相，血流未相应应应应，流经这部分肺，流经这部分肺，流经这部分肺

16、，流经这部分肺泡的泡的泡的泡的V V V V血未经充分血未经充分血未经充分血未经充分A A A A化，化，化，化，便掺入到便掺入到便掺入到便掺入到A A A A血中，类似血中，类似血中，类似血中，类似A-VA-VA-VA-V短路，称短路，称短路，称短路，称功能性分功能性分功能性分功能性分流（假性分流）流（假性分流）流（假性分流）流（假性分流），又，又，又，又称称称称静脉血掺杂（假性静脉血掺杂（假性静脉血掺杂（假性静脉血掺杂（假性静脉血掺杂）静脉血掺杂）静脉血掺杂）静脉血掺杂）。n n原因原因原因原因n n血气变化特点血气变化特点（型型）PaOPaOPaOPaO2 2 2 2PaCOPaCOPa

17、COPaCO2 2 2 2:N:N:N:N、（代偿）、（代偿）、（代偿）、（代偿）、（失代偿）（失代偿）（失代偿）（失代偿）功能性分流时病肺、健肺和全肺的动脉血血气变化功能性分流时病肺、健肺和全肺的动脉血血气变化病肺病肺健肺健肺全肺全肺Va/Q0.8=0.80.80.80.80.8PaO2CaO2PaCO2NCaCO2N 3.解剖分流增加：n n原因原因支气管扩张症、严重创伤、休克，伴支气管扩张症、严重创伤、休克，伴支气管扩张症、严重创伤、休克，伴支气管扩张症、严重创伤、休克，伴A-VA-VA-VA-V短短短短路大量开放及先天性路大量开放及先天性路大量开放及先天性路大量开放及先天性A-VA-V

18、A-VA-V瘘瘘瘘瘘肺不张、肺实变、肺泡通气完全停止肺不张、肺实变、肺泡通气完全停止肺不张、肺实变、肺泡通气完全停止肺不张、肺实变、肺泡通气完全停止（真性（真性（真性（真性分流，真性静脉血掺杂）分流，真性静脉血掺杂）分流，真性静脉血掺杂）分流，真性静脉血掺杂）功能性分流功能性分流解剖分流解剖分流吸入纯氧吸入纯氧吸入纯氧吸入纯氧鉴别功能性分流和解剖分流？鉴别功能性分流和解剖分流？呼吸肌和呼吸神经受损 限制性 肺的顺应性 胸廓的顺应性 通气功能障碍（型）中央气道阻塞呼吸衰竭 阻塞性 外周气道阻塞 弥散障碍 换气功能障碍（型）V/Q 失调 解剖分流慢性阻塞性肺部疾患（慢性阻塞性肺部疾患（chroni

19、c chronic obstructive pulmonary disease,COPDobstructive pulmonary disease,COPD）引起呼吸衰竭的机制（自学）引起呼吸衰竭的机制（自学）n n阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍支气管壁肿胀痉挛、管腔狭窄阻塞、分泌物支气管壁肿胀痉挛、管腔狭窄阻塞、分泌物支气管壁肿胀痉挛、管腔狭窄阻塞、分泌物支气管壁肿胀痉挛、管腔狭窄阻塞、分泌物n n限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍表面物质表面物质表面物质表面物质、呼吸肌衰竭、呼吸肌衰竭、呼吸肌衰竭、呼吸肌衰竭n n弥散障碍弥散障碍面积面积面积面积 、厚度、厚度、厚度、厚度n nV/

20、QV/Q比值失调比值失调功能性分流功能性分流功能性分流功能性分流 、死腔样通气、死腔样通气、死腔样通气、死腔样通气四、机能代谢的改变n n呼吸系统呼吸系统n n中枢神经系统中枢神经系统n n循环系统循环系统n n酸碱平衡、电解质紊乱酸碱平衡、电解质紊乱n n肾肾n n胃肠道胃肠道低氧血症和高碳酸血症可影响各系统的代谢和功能。低氧血症和高碳酸血症可影响各系统的代谢和功能。（一）呼吸系统n n1.PaO1.PaO1.PaO1.PaO2 2 2 2PaOPaOPaOPaO2 2 2 28.0kPa8.0kPa8.0kPa8.0kPa，呼吸中枢兴奋，呼吸中枢兴奋，呼吸中枢兴奋，呼吸中枢兴奋PaOPaO

21、PaOPaO2 2 2 24.0kPa4.0kPa4.0kPa5.33-6.67 5.33-6.67 5.33-6.67 5.33-6.67 kPakPakPakPa，呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 210.7kPa10.7kPa10.7kPa10.7kPa，“COCOCOCO2 2 2 2麻醉麻醉麻醉麻醉”，呼吸中枢抑，呼吸中枢抑，呼吸中枢抑，呼吸中枢抑制制制制n n3.H3.H+n n注意吸氧的浓度注意吸氧的浓度（二）CNSn n1.PaO1.PaO2 2PaOPaOPaOPaO2 2 2 28.0kPa8.0kPa8.0kPa8

22、.0kPa，智力、视力智力、视力智力、视力智力、视力。PaOPaOPaOPaO2 2 2 25.33-6.67kPa5.33-6.67kPa5.33-6.67kPa5.33-6.67kPa，头痛、不安、定向与记头痛、不安、定向与记头痛、不安、定向与记头痛、不安、定向与记忆障碍，精神错乱，嗜睡、惊厥、昏迷。忆障碍，精神错乱，嗜睡、惊厥、昏迷。忆障碍，精神错乱，嗜睡、惊厥、昏迷。忆障碍，精神错乱，嗜睡、惊厥、昏迷。PaOPaOPaOPaO2 2 2 22.67kPa2.67kPa2.67kPa2.67kPa，神经细胞不可逆损伤。神经细胞不可逆损伤。神经细胞不可逆损伤。神经细胞不可逆损伤。n n2.

23、PaCO2.PaCO2 2“CO“CO“CO“CO2 2 2 2麻醉麻醉麻醉麻醉”（carbon dioxide narcosiscarbon dioxide narcosiscarbon dioxide narcosiscarbon dioxide narcosis）头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡昏迷、抽搐、颤、精神错乱、嗜睡昏迷、抽搐、颤、精神错乱、嗜睡昏迷、抽搐、颤、精神错乱、嗜睡昏迷、抽搐、“颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压”3.3.肺性脑

24、病肺性脑病pulmonary encephalopathypulmonary encephalopathyn n概念概念n n机制机制PaOPaOPaOPaO2 2 2 2（缺氧）、（缺氧）、（缺氧）、（缺氧）、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2及酸中毒及酸中毒及酸中毒及酸中毒对对对对脑血管脑血管脑血管脑血管和和和和脑细胞脑细胞脑细胞脑细胞的作用的作用的作用的作用缺氧、高碳酸缺氧、高碳酸血症、酸中毒血症、酸中毒对脑血管的作用对脑血管的作用对脑细胞的作用对脑细胞的作用脑血管扩张，血流脑血管扩张，血流脑血管内皮细胞损伤通透性脑血管内皮细胞损伤通透性脑血管内皮细胞损伤，脑血管内皮细胞损伤

25、，DIC脑充血脑充血脑间质水肿脑间质水肿脑微循环障碍脑微循环障碍颅内压颅内压细胞内钠水潴留，脑水肿细胞内钠水潴留，脑水肿中枢抑制中枢抑制细胞膜损伤，溶酶体酶释放细胞膜损伤，溶酶体酶释放细胞膜细胞膜ATPase功能障碍功能障碍GABA磷脂酶活化磷脂酶活化肺性脑病肺性脑病（三）循环系统n n兴奋兴奋n n抑制抑制n n肺心病肺心病（cor pulmonale）由由由由COPD所致肺循环阻力升高，肺动脉高压，所致肺循环阻力升高，肺动脉高压，所致肺循环阻力升高，肺动脉高压，所致肺循环阻力升高，肺动脉高压，引起右心肥大与功能衰竭称之为引起右心肥大与功能衰竭称之为引起右心肥大与功能衰竭称之为引起右心肥大与

26、功能衰竭称之为肺心病肺心病肺心病肺心病。发生机制：发生机制：与与与与PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2及及及及H H+密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。n n1.1.1.1.缺氧、酸中毒（缺氧、酸中毒（缺氧、酸中毒（缺氧、酸中毒（H H H H+）肺小血管痉挛收缩肺小血管痉挛收缩肺小血管痉挛收缩肺小血管痉挛收缩 肺血管肺血管肺血管肺血管RRRR，肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压n n2.2.2.2.长期肺小动脉收缩长期肺小动脉收缩长期肺小动脉收缩长期肺小动脉收缩 肺小动脉纤维化、硬化，管肺小动脉纤维化、硬化，管肺小动脉纤维化、硬化，管肺

27、小动脉纤维化、硬化，管壁增厚，管腔狭窄壁增厚，管腔狭窄壁增厚，管腔狭窄壁增厚，管腔狭窄n n3.3.3.3.长期肺小动脉炎症长期肺小动脉炎症长期肺小动脉炎症长期肺小动脉炎症 capcapcapcap床破坏，肺栓塞床破坏，肺栓塞床破坏，肺栓塞床破坏，肺栓塞n n4.4.4.4.缺氧刺激缺氧刺激缺氧刺激缺氧刺激RBC RBC RBC RBC，血液黏度血液黏度血液黏度血液黏度 肺血管肺血管肺血管肺血管RRRR，肺肺肺肺动脉压动脉压动脉压动脉压n n5.5.5.5.缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 心肌舒缩功能受损心肌舒缩功能受损心肌舒缩功能受损心肌舒缩功能受损n n6.6.6.6.呼

28、吸困难使胸内压增高，影响心脏的舒张功能呼吸困难使胸内压增高，影响心脏的舒张功能呼吸困难使胸内压增高，影响心脏的舒张功能呼吸困难使胸内压增高，影响心脏的舒张功能（四）酸碱平衡、电解质紊乱n n1.1.1.1.代酸代酸代酸代酸:见于见于见于见于、型呼衰，高型呼衰，高型呼衰，高型呼衰，高K K K K+、ClClClCl-正常正常正常正常/n n2.2.2.2.呼酸呼酸呼酸呼酸:见于见于见于见于型呼衰，高型呼衰，高型呼衰，高型呼衰，高K K K K+、低、低、低、低ClClClCl-n n3.3.3.3.呼碱：见于呼碱：见于呼碱：见于呼碱：见于型呼衰，低型呼衰，低型呼衰，低型呼衰，低K K K K+

29、、高高高高ClClClCl-n n4.4.4.4.代碱：纠酸过度、利尿剂代碱：纠酸过度、利尿剂代碱：纠酸过度、利尿剂代碱：纠酸过度、利尿剂n n5.5.5.5.混合型混合型混合型混合型（五）（五）肾肾PaOPaO2 2交感兴奋交感兴奋肾血管收缩肾血管收缩血流血流PaCOPaCO2 2功能性肾衰功能性肾衰（六）（六）胃肠胃肠PaOPaO2 2肠壁血管收缩肠壁血管收缩胃肠黏膜血流胃肠黏膜血流PaCOPaCO2 2糜烂、坏死、出血、溃疡形成糜烂、坏死、出血、溃疡形成五、防治的病理生理基础五、防治的病理生理基础n n防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因n n

30、改善通气改善通气改善通气改善通气清除气道内容物清除气道内容物清除气道内容物清除气道内容物解痉解痉解痉解痉抗炎抗炎抗炎抗炎气管插管、人工呼吸气管插管、人工呼吸气管插管、人工呼吸气管插管、人工呼吸中枢兴奋剂中枢兴奋剂中枢兴奋剂中枢兴奋剂n n吸氧吸氧吸氧吸氧型呼衰，可吸入较高浓度的型呼衰，可吸入较高浓度的型呼衰，可吸入较高浓度的型呼衰，可吸入较高浓度的O O O O2 2 2 2（一般一般一般一般50%50%50%50%）型呼衰者宜吸入低浓度的型呼衰者宜吸入低浓度的型呼衰者宜吸入低浓度的型呼衰者宜吸入低浓度的O O O O2 2 2 2（一般一般一般一般30%30%30%30%），如由鼻），如由鼻

31、），如由鼻），如由鼻管给管给管给管给O O O O2 2 2 2，流速为流速为流速为流速为1-2L/min1-2L/min1-2L/min1-2L/min，POPOPOPO2 2 2 2达到达到达到达到50-60mmHg50-60mmHg50-60mmHg50-60mmHg即可即可即可即可n n防止并发症，纠正酸碱平衡紊乱，正确使用呼吸机防止并发症，纠正酸碱平衡紊乱，正确使用呼吸机防止并发症，纠正酸碱平衡紊乱，正确使用呼吸机防止并发症，纠正酸碱平衡紊乱，正确使用呼吸机 case患者，男性，患者，男性，5858岁。因反复咳喘岁。因反复咳喘1313年，双下肢水肿两年，近年，双下肢水肿两年，近2 2

32、天加天加重。重。患者于患者于1313年前因感冒、发热，出现咳喘，开始少量白色痰，后变年前因感冒、发热，出现咳喘，开始少量白色痰，后变黄色痰，经治疗后好转，但于每年冬春季或气候突变而反复发作，黄色痰，经治疗后好转，但于每年冬春季或气候突变而反复发作，夏天较好，一直参加体力劳动，但上述症状加重。近夏天较好，一直参加体力劳动，但上述症状加重。近5 5年来发作频年来发作频繁，劳累后感心悸、气促，休息后好转。近两年出现双下肢水肿、繁，劳累后感心悸、气促，休息后好转。近两年出现双下肢水肿、腹胀。患者一直在基层医院中西医药治疗，症状稍有改善，但平腹胀。患者一直在基层医院中西医药治疗，症状稍有改善，但平时有轻

33、度咳喘，咳白色黏痰，夜间较重，因感冒、发热、黄痰、时有轻度咳喘，咳白色黏痰，夜间较重，因感冒、发热、黄痰、咳喘加重、食纳差、少尿而入院。咳喘加重、食纳差、少尿而入院。体格检查：体格检查：3636，HR116HR116次次/分，分，RR26RR26次次/分，神智清，发育正常，分，神智清，发育正常，营养欠佳，自动体位。呼吸稍促，呼气明显延长，口唇轻度发绀营养欠佳，自动体位。呼吸稍促，呼气明显延长，口唇轻度发绀伴颜面水肿，面色黄，颈静脉怒张，肝颈返流征（伴颜面水肿，面色黄，颈静脉怒张，肝颈返流征（+）。胸廓前后）。胸廓前后径宽，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肺肝界于右第径宽，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肺

34、肝界于右第6 6肋间，双肺可肋间，双肺可闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱，各瓣膜无明显杂音，可闻及期前收缩。腹平明显增大，心音弱，各瓣膜无明显杂音，可闻及期前收缩。腹平软，右上腹压痛，肝大肋下软，右上腹压痛，肝大肋下2.5cm2.5cm，脾未触及。脊柱四肢无畸形，脾未触及。脊柱四肢无畸形，双肾区无扣痛，双下肢凹陷性水肿（双肾区无扣痛，双下肢凹陷性水肿（+）。）。实验室检查：实验室检查：RBC5.610RBC5.6101212/L/L，Hb16.5g/LHb16.5g/L，WBC9.810WBC9.8

35、109 9/L/L，PaOPaO2 250mmHg,PaCO50mmHg,PaCO2 256mmHg,HCO56mmHg,HCO3 3-27.3mmol/L,SB20.5mmol/L,pH7.2527.3mmol/L,SB20.5mmol/L,pH7.25。肝功能正常。血肝功能正常。血NaNa+142mmol/L,Cl142mmol/L,Cl-101mmol/L,K101mmol/L,K+5.8mmol/L5.8mmol/L。辅助检查：心电图：辅助检查：心电图：T T波高尖，右室肥厚，心肌劳损，多源性性期波高尖，右室肥厚，心肌劳损，多源性性期前收缩。前收缩。X X线检查：肺动脉段突出，右室弓增

36、大，肺野透过度增强，线检查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透过度增强，肺门纹理增粗。肺门纹理增粗。治疗：入院后经抗感染，祛痰，利尿，强心等治疗，病情好转。治疗：入院后经抗感染，祛痰，利尿，强心等治疗，病情好转。思考：思考：1.病程演变过程。病程演变过程。2.患者呼吸功能状态及机制。患者呼吸功能状态及机制。3.患者心功能状态及机制。患者心功能状态及机制。4.血气变化特点。血气变化特点。5.酸碱平衡紊乱的类型。酸碱平衡紊乱的类型。1.1.1.1.病程：病程：病程：病程：急性上感伴支气管炎急性上感伴支气管炎急性上感伴支气管炎急性上感伴支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管

37、炎伴肺气肿急性发作慢性支气管炎伴肺气肿急性发作慢性支气管炎伴肺气肿急性发作慢性支气管炎伴肺气肿急性发作临床特点：略临床特点：略临床特点：略临床特点：略2.2.2.2.该患者为支气管炎伴肺气肿导致的肺通气功能障碍是该患者为支气管炎伴肺气肿导致的肺通气功能障碍是该患者为支气管炎伴肺气肿导致的肺通气功能障碍是该患者为支气管炎伴肺气肿导致的肺通气功能障碍是发生呼吸功能不全的主要原因发生呼吸功能不全的主要原因发生呼吸功能不全的主要原因发生呼吸功能不全的主要原因3.3.3.3.肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病4.4.4.4.缺氧伴高碳酸血症。缺氧伴高碳酸血症。缺氧伴高碳酸血症。缺氧伴高碳酸

38、血症。5.5.5.5.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒基础疾病基础疾病+症状症状+体征体征+血气分析血气分析急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome，ARDSARDSHistorical Reviewn n1800s Described by William Osler in the 1800s Described by William Osler in the AdultRespiratory

39、湿肺湿肺僵硬肺僵硬肺灌注后肺灌注后肺休克肺休克肺创伤后湿肺创伤后湿肺透明膜病透明膜病n n19671967 AshbaughAshbaugh,Bigelow and Petty,Lancet ,Bigelow and Petty,Lancet 病理改变与新生儿透明膜病相似病理改变与新生儿透明膜病相似病理改变与新生儿透明膜病相似病理改变与新生儿透明膜病相似n n1992,New criteria and definition1992,New criteria and definition 正式命名为正式命名为正式命名为正式命名为ALIALI或或或或ARDSARDS概念n n由急性肺泡由急性肺泡-

40、毛细血管膜损伤引起的低毛细血管膜损伤引起的低氧血症性呼衰。氧血症性呼衰。n nARDSARDS发病率高，死亡率高，大多数患者发病率高，死亡率高，大多数患者在发病后在发病后2W2W内死亡。内死亡。Mortalityn n40-60%n nDeaths due to:multi-organ failuremulti-organ failureSepsisSepsisn nMortality may be decreasing in recent yearsbetter ventilatory strategiesbetter ventilatory strategiesearlier diagno

41、sis and treatmentearlier diagnosis and treatment EtiologyDirectinjuryDirectinjuryIndirectinjuryIndirectinjury肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸误吸误吸严严严严重重重重的的的的非非非非胸胸胸胸部部部部创创创创伤伤伤伤(烧烧烧烧伤伤伤伤)淹溺淹溺淹溺淹溺休克休克休克休克严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气

42、体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒药物过量药物过量药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 ALI/ARDSALI/ARDS的主要病理特征的主要病理特征的主要病理特征的主要病理特征:中性粒细胞等介导的中性粒细胞等介导的中性粒细胞等介导的中性粒细胞等介导的局部炎症反应局部炎症反应局部炎症反应局部炎症反应，形成肺，形成肺，形成肺，形成肺毛细血管通透性增毛细血管通透性增毛细血管通透性增毛细血管通透性增高高高高性肺水肿。性肺水肿。性肺水肿。性肺水肿。富含蛋

43、白质的富含蛋白质的富含蛋白质的富含蛋白质的肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿以及以及以及以及透明膜透明膜透明膜透明膜形成，并伴有肺形成，并伴有肺形成，并伴有肺形成，并伴有肺间质纤维化间质纤维化间质纤维化间质纤维化。ARDS的病理改变的病理改变STAGE Sn n急性渗出期急性渗出期n n亚急性增生期亚急性增生期n n纤维化期纤维化期PATHOGENESISn n直接损伤直接损伤肺泡上皮细胞损伤肺泡上皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤n n间接损伤间接损伤细胞因子：细胞因子：IL-8、IL-1受体拮抗剂、可受体拮抗剂、可溶性溶性TNF-a 受体、受体、抗抗IL-8的自抗体和抗的自抗体和抗炎

44、症细胞因子（炎症细胞因子（IL-10、IL-11）炎症介质炎症介质:PAF、TXA2、氧自由基、蛋、氧自由基、蛋白酶、补体、粘附分子、花生四烯酸代白酶、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物谢产物（LTB4），激肽），激肽Alveolar damage in ARDS patientn n轻者称轻者称ALIALI，重者称，重者称ARDSARDSn nARDSARDS可能是可能是MODSMODS在肺部的表现在肺部的表现n nMODSMODS也可能是也可能是ARDSARDS的严重结局的严重结局Mechanisms of respiratory failure致病因子致病因子肺泡毛细血管损伤肺泡毛细血管

45、损伤透明膜形成透明膜形成肺水肿肺水肿肺不张肺不张肺血管收缩肺血管收缩微血栓形成微血栓形成弥散障碍弥散障碍肺内分流肺内分流死腔样通气死腔样通气低氧血症低氧血症型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰ALI/ARDS的诊断标准的诊断标准n n有发病的高危因素有发病的高危因素有发病的高危因素有发病的高危因素n n急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫或呼吸窘迫或呼吸窘迫n n低氧血症：低氧血症：低氧血症：低氧血症：ALI,PaOALI,PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHgARDS,PaOARDS,PaO2 2/FiO/FiO2

46、 2200mmHg200mmHgn n胸部胸部胸部胸部X X线检查双肺浸润阴影线检查双肺浸润阴影线检查双肺浸润阴影线检查双肺浸润阴影n n肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg或临床或临床或临床或临床上能除外心源性肺水肿上能除外心源性肺水肿上能除外心源性肺水肿上能除外心源性肺水肿Exams and Tests for ARDSn n动脉血气分析动脉血气分析n n血液常规血液常规n n 胸部胸部x-ray或或CTn n超声心动图，超声心动图，PCWPn n支气管纤维镜检支气管纤维镜检Treatment n nNo specifi

47、c therapy for ARDS exists.n nTreatment is primarily supportive using a mechanical respirator and supplemental oxygen.n nappropriate antibiotic therapy is administered n nCorticosteroids may sometimes be administered in late phases of ARDS or if the patient is in shock 男男男男,55,55,55,55岁岁岁岁,因肺炎入院因肺炎入院

48、因肺炎入院因肺炎入院,应用抗生素和输液后应用抗生素和输液后应用抗生素和输液后应用抗生素和输液后,体温未降体温未降体温未降体温未降,今晨出今晨出今晨出今晨出现呼吸急促现呼吸急促现呼吸急促现呼吸急促,烦躁烦躁烦躁烦躁,体检体检体检体检:呼吸呼吸呼吸呼吸46464646次次次次/分分分分,血压血压血压血压100/70mmHg,100/70mmHg,100/70mmHg,100/70mmHg,脉博脉博脉博脉博100100100100次次次次/分分分分,口唇发绀口唇发绀口唇发绀口唇发绀,两肺闻及哮鸣音两肺闻及哮鸣音两肺闻及哮鸣音两肺闻及哮鸣音.1.1.1.1.可能是并发了可能是并发了可能是并发了可能是并发了A.A.A.A.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 B.B.B.B.自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸C.ARDS D.C.ARDS D.C.ARDS D.C.ARDS D.心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎E.E.E.E.脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎2.2.2.2.为明确诊断应首选哪项检查为明确诊断应首选哪项检查为明确诊断应首选哪项检查为明确诊断应首选哪项检查A.A.A.A.胸片胸片胸片胸片 B.B.B.B.心电图心电图心电图心电图C.C.C.C.脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 D.D.D.D.血气分析血气分析血气分析血气分析E.E.E.E.血常规血常规血常规血常规