上腹部实质性脏器影像诊断肝胆胰脾脏 PPT课件.ppt

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1、肝胆胰脾影像诊断肝胆胰脾影像诊断解放军第97医院影像科 陈 凯断层解剖断层解剖肝肝 脏脏n n脂肪肝1.临床病理正常肝脏脂肪含量低于5%，超过5%则为肝脏脂肪浸润，称为脂肪肝。根据脂肪浸润的范围分为：弥漫性、局限性。肝脏肝脏n n脂肪肝脂肪肝2.2.超声：肝脏回声普遍或局部增高超声：肝脏回声普遍或局部增高光亮肝光亮肝3.CT3.CT表现：弥漫性表现：弥漫性-全肝实质密度减低，比脾脏实质密度低，全肝实质密度减低，比脾脏实质密度低，肝密度减低使得原本为低密度的肝内血管显示不清（血管肝密度减低使得原本为低密度的肝内血管显示不清（血管湮没征），如果肝脏脂肪浸润程度重可使得血管密度相对湮没征），如果肝脏

2、脂肪浸润程度重可使得血管密度相对肝实质增高（血管反转征），增强后肝实质强化程度减低，肝实质增高（血管反转征），增强后肝实质强化程度减低，肝内血管更加清晰。局限性肝内血管更加清晰。局限性表现为一个或者数个肝叶或表现为一个或者数个肝叶或肝段密度减低，增强后血管走行正常，肝岛（未被脂肪浸肝段密度减低，增强后血管走行正常，肝岛（未被脂肪浸润的肝组织）表现为片状相对高密度。润的肝组织）表现为片状相对高密度。4.MRI4.MRI表现表现 应用应用GREGRE序列序列T1T1同反相位检查，具有特异性，轻同反相位检查，具有特异性，轻中度也可检查，与同相位图像相比，反相位上肝脏局部或中度也可检查，与同相位图像相

3、比，反相位上肝脏局部或者弥漫性信号减低。者弥漫性信号减低。肝脏肝脏n n脂肪肝的鉴别诊断局灶性脂肪肝需要与部分肝脏肿瘤相鉴别，局灶性脂肪肝无占位效应，增强后血管通过正常，无侵犯周围组织表现，必要时可行MRI同反相位检查。脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝血管反转征血管反转征脂肪肝脂肪肝-局限性局限性肝脏肝脏n n肝硬化肝硬化1.1.临床病理临床病理病因：常见病毒性肝炎、中毒性（酒精、药物）、胆源性、自身免疫性肝炎等；病理：以肝细胞坏死、肝内广泛纤维结缔组织增生、肝组织代偿性增生形成再生结节为特征的慢性肝病，可进一步引起门静脉高压，部分患者的再生结节可演变为不典型增生结节，最后可发展为肝癌；晚期肝脏萎缩变

4、小。临床表现：慢性肝病症状、黄疸、腹水、脾大，脾功能亢进、肝性脑病等。肝脏肝脏n肝硬化2.超声：首选检查方法，肝脏萎缩且表面凹凸不平，回声弥漫性增高且呈粗颗粒状，肝内门静脉变细，僵直及迂曲，末梢不能显示；脾大、腹水及门静脉主干扩张。3.CT3.CT表现：表现：肝外形的改变：表面凹凸不平；肝叶比例失调；肝裂增宽；晚期可普遍萎缩。肝密度改变：平扫密度不均脂肪变性时密度不均匀减低，再生结节为相对高密度；增强后强化可不均匀。门静脉高压继发改变：脾大，腹水；门-腔侧支开放。平扫时腹腔间隙内呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影，增强可证实为血管影像。肝脏肝脏n n肝硬化4.MRI表现：MRI在显示和监控再生结节

5、-不典型再生结节-早期小肝癌的过程中具有重要价值，而在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构。再生结节、不典型再生结节及早期小肝癌的信号变化各不相同。肝脏肝脏n n肝硬化鉴别诊断早期肝硬化影像表现缺乏特异性。中晚期肝硬化影像诊断不难。诊断中注意，不要遗漏早期小肝癌，可行MRI肝细胞特异性对比剂多期增强检查。肝硬化肝硬化-外形、肝叶比例、脾大外形、肝叶比例、脾大肝硬化肝硬化-侧枝血管侧枝血管肝硬化肝硬化食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张肝硬化肝硬化腹水腹水肝硬化肝硬化再生小结节再生小结节肝脏肝

6、脏n n肝脓肿1.临床与病理 肝组织局限性化脓性炎症，分为细菌性和阿米巴性，以前者多见，单发或多发。感染途径：经胆道感染、经血行感染及周围组织感染蔓延。临床主要为发热、肝大和肝区痛肝脏肝脏n n肝脓肿肝脓肿2.2.超声：可作为首先影像检查，可见单发或多发囊性肿块，超声：可作为首先影像检查，可见单发或多发囊性肿块，脓腔呈低回声，脓肿壁表现为环状高回声，壁厚薄不均。脓腔呈低回声，脓肿壁表现为环状高回声，壁厚薄不均。3.CT3.CT表现表现平扫为平扫为平扫为平扫为圆形低密度，密度稍高于水，少数可见气体圆形低密度，密度稍高于水，少数可见气体影；脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏，影；脓肿壁密度高于脓腔而低于

7、肝脏，增强扫描后增强扫描后增强扫描后增强扫描后脓肿壁脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，脓腔无强化，脓呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带；部分病例，在动脉期可见病变肿壁外周有低密度水肿带；部分病例，在动脉期可见病变所属肝段出现一过性强化，可能为炎症刺激导致肝动脉扩所属肝段出现一过性强化，可能为炎症刺激导致肝动脉扩张使得局部肝实质血供增加。肝脓肿容易发生右侧胸腔积张使得局部肝实质血供增加。肝脓肿容易发生右侧胸腔积液。液。3.MRI3.MRI表现：表现：T1低信号、但不均匀，脓肿壁信号略高于脓腔而低于肝实质，厚薄均匀，外侧可见低信号水肿带 T2大片状高信

8、号、中心信号最高类似于靶征，部分脓肿为多房、腔内可见信号分隔。增强后同CT检查。肝脏肝脏n n肝脓肿的鉴别诊断1.肝囊肿 液性肿块，囊壁菲薄无强化。2.肝细胞癌 脓肿早期未出现液化坏死时可表现为实质性肿块，但是肝细胞癌增强常表现为快进快出3.肝转移瘤 坏死明显的肝转移瘤需要鉴别。肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脏肝脏n n肝包虫病肝包虫病1.1.棘球绦虫的幼虫寄生肝脏引起的寄生虫病。棘球绦虫的幼虫寄生肝脏引起的寄生虫病。2.2.超声表现：肝实质内单发或多发囊样液性无回声超声表现：肝实质内单发或多发囊样液性无回声区，大囊中有小囊为其特征。内囊破裂萎缩漂浮区，大囊中有小囊为其特征。内囊破裂萎

9、缩漂浮在大囊内。巨大囊肿可造成周围组织压迫症状。在大囊内。巨大囊肿可造成周围组织压迫症状。3.CT3.CT表现：肝内单发或多发大小不等囊性肿块，典表现：肝内单发或多发大小不等囊性肿块，典型表现为母囊内有子囊。内外囊分离时候，可出型表现为母囊内有子囊。内外囊分离时候，可出现双边征。增强检查后囊壁可见强化。现双边征。增强检查后囊壁可见强化。4.MRI T14.MRI T1低信号，低信号，T2T2高信号。高信号。肝脏肝脏n n肝包虫病包虫病的鉴别诊断1.肝囊肿2.肝脓肿。肝包虫病肝包虫病母子囊母子囊肝包虫病肝包虫病-母子囊母子囊肝包虫病肝包虫病内囊萎缩内囊萎缩肝包虫病肝包虫病双边征双边征肝脏肝脏n

10、n肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤1.1.临床病理：肝脏最常见的良性肿瘤；好发于女性，临床病理：肝脏最常见的良性肿瘤；好发于女性，多见于多见于30-6030-60岁。肿瘤多为单发，超过岁。肿瘤多为单发，超过5cm5cm者称为者称为巨大海绵状血管瘤。病理上肿瘤由许多扩张的异巨大海绵状血管瘤。病理上肿瘤由许多扩张的异常血窦构成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦间常血窦构成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织间隔，形成海绵状，其内充满血液，有纤维组织间隔，形成海绵状，其内充满血液，偶有血栓形成，很少出现钙化。临床表现与血管偶有血栓形成，很少出现钙化。临床表现与血管瘤大小、部位、生长快慢、是否破裂出血有

11、关。瘤大小、部位、生长快慢、是否破裂出血有关。肝脏肝脏n n肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤2.超声：高回声肿块，境界清楚，较大肿瘤可表现为不均匀回声。肿瘤边缘有时可见血流信号。3.CT表现 平扫：结节状或团片状低密度，多数边界欠清楚，少数边界清楚。较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致）增强检查（关键技术）：动脉期病变边缘呈高密度强化（块状或棉絮状），门静脉期增强区域进行性向心性扩展 延迟期扫描呈高或等密度早出晚出及快进慢出，病灶的强化程度与腹主动脉相同。较大的病灶即使在延迟期中心仍有不规则无强化的低密度区，为纤维组织及血栓部

12、分。4.MRI表现：类圆形病变，边缘清晰，边缘光整。病灶类圆形病变，边缘清晰，边缘光整。病灶T1WIT1WI呈略低信号、呈略低信号、T2WIT2WI呈高信号，信号强度随回波时间延长而增高，称为呈高信号，信号强度随回波时间延长而增高，称为灯泡征,一般瘤灶一般瘤灶信号均匀，大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均信号均匀，大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均 。增强表现同。增强表现同CTCT。肝脏肝脏n n肝海绵状血管瘤的鉴别诊断1.肝细胞癌 增强多期扫描呈快进快出特点2.肝转移瘤 非结节样强化，门静脉期强化程度低于肝实质。肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝

13、血管瘤肝血管瘤肝脏肝脏n n肝细胞癌肝细胞癌1.1.临床病理：为源于肝细胞或（和）肝内胆管上皮细胞的恶性临床病理：为源于肝细胞或（和）肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肿瘤，其中80-90%80-90%为肝细胞癌。病理分为为肝细胞癌。病理分为巨块型（单个或多巨块型（单个或多个，直径个，直径 5cm 5cm）；）；结节型（单个或多个，直径结节型（单个或多个，直径5cm5cm）；）；弥漫型（结节小，弥漫而均匀分布）。另外如果直径不超过弥漫型（结节小，弥漫而均匀分布）。另外如果直径不超过3cm3cm的单发结节，或的单发结节，或2 2个结节直径不超过个结节直径不超过3cm3cm的结节病变称为的结节病变称

14、为小肝癌。肝细胞癌主要为肝动脉供血，压迫周围组织科出现小肝癌。肝细胞癌主要为肝动脉供血，压迫周围组织科出现假包膜，可侵犯胆道、淋巴结转移、后期可出现肺、骨骼及假包膜，可侵犯胆道、淋巴结转移、后期可出现肺、骨骼及肾上腺等处的转移，部分邻近肝表面的病灶可发生破裂出血。肾上腺等处的转移，部分邻近肝表面的病灶可发生破裂出血。临床表现为临床表现为肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等及甲胎蛋白肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等及甲胎蛋白（AFPAFP）增高增高肝脏肝脏n肝细胞癌2.超声：单发或多发不均匀回声肿块，肿瘤周围可有环形低回声带，具有一定特征性。多数病例伴有肝硬化表现，可出现门静脉或胆管内高回声癌栓表现，转移的淋巴

15、结表现为低回声。3.CT表现：平扫形态与边缘-形态规则或不规则，边缘清晰（有假包膜-病灶周围肝组织受压纤维组织增生所致）或边缘模糊（肿瘤浸润性生长）。密度低密度常见；等或高密度（少见）；混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性。增强检查：巨块型和结节型动脉期增强明显，条状、结节状或片絮状。部分肿瘤内可见肿瘤血管；门静脉期病灶呈轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比呈相对低密度表现，瘤中坏死出血区无增强，延迟期肿瘤强化密度持续减低，与正常肝实质对比呈更低密度。弥漫型多数血供不丰富，强化表现不明显，但也可呈快进快出表现。继发改变：门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损及肝动脉-门静脉瘘

16、；肝门及肝内胆管扩张（癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸）；肝门或附近淋巴结转移肝脏肝脏n肝细胞癌4.MRI表现：病灶T1低信号、T2高信号，瘤灶中心可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而出现不同的信号；随着回波时间的延长而信号逐渐减低可显示病灶周围假包膜（纤维组织和受压的肝组织）T1肿瘤周围窄带状低信号T2显示不清；瘤周水肿（T1显示不清、T2高信号）；静脉瘤栓（血管流空信号消失呈T1高信号、T2低信号）。肿瘤强化同CT表现。肝脏肝脏n n肝细胞癌的鉴别诊断肝细胞癌的鉴别诊断1.1.海绵状血管瘤海绵状血管瘤 增强后强化呈快进慢出。增强后强化呈快进慢出。2.2.肝转移瘤肝转移瘤 病灶多发，可呈

17、环形强化且中央坏死，病灶多发，可呈环形强化且中央坏死，肝动脉供血不明显。需要和弥漫性肝癌鉴别，注肝动脉供血不明显。需要和弥漫性肝癌鉴别，注意结合临床病史和其他检查。意结合临床病史和其他检查。3.3.肝腺瘤肝腺瘤 增强早期同肝细胞癌，但后者多见青年女增强早期同肝细胞癌，但后者多见青年女性、常有口服避孕药史，且无肝硬化背景。性、常有口服避孕药史，且无肝硬化背景。4.4.局灶性结节样增生：增强后病灶无快出表现，可局灶性结节样增生：增强后病灶无快出表现，可为表现为延迟强化的中央瘢痕。为表现为延迟强化的中央瘢痕。肝细胞癌肝细胞癌-平扫表现平扫表现低密度低密度低密度低密度低密度低密度高密度高密度高密度高密

18、度高密度高密度稍低密稍低密稍低密稍低密稍低密稍低密度度度度度度混杂密混杂密混杂密混杂密混杂密混杂密度度度度度度肝细胞癌肝细胞癌巨块型巨块型Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase肝细胞癌肝细胞癌结节型结节型肝细胞癌肝细胞癌小肝癌小肝癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌-门静脉癌栓、动静脉门静脉癌栓、动静脉瘘瘘肝细胞癌肝细胞癌假包膜假包膜肝脏肝脏n n肝转移瘤肝转移瘤1.1.临床病理临床病理肝脏为转移性肿瘤的好发部位之一；转移途径为血行转移或肝脏为转移性肿瘤的好发部位之一；转移途径为血行转移或者邻近器官直接侵犯，以血行转移最为常见。大多来自门者邻近器官直接侵犯，以

19、血行转移最为常见。大多来自门静脉系统引流的脏器（结肠、胃、胰等），乳腺癌、肺癌、静脉系统引流的脏器（结肠、胃、胰等），乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等也常转移至肝。病理上为多发病灶，易发肾癌、卵巢癌等也常转移至肝。病理上为多发病灶，易发生坏死、囊变和出血，较少合并肝硬化和侵犯门脉系统，生坏死、囊变和出血，较少合并肝硬化和侵犯门脉系统，临床表现除了原发肿瘤症状外，还有肝大、肝区疼痛、消临床表现除了原发肿瘤症状外，还有肝大、肝区疼痛、消瘦和黄疸腹水征。瘦和黄疸腹水征。肝脏肝脏n n肝转移瘤肝转移瘤2.2.超声：肝内多发高回声或低回声结节，典型为周边实性高超声：肝内多发高回声或低回声结节，典型为周边实性

20、高或稍低回声，中央坏死液化呈低回声，表现为牛眼征。或稍低回声，中央坏死液化呈低回声，表现为牛眼征。3.CT3.CT表现平扫：多发大小不等类圆形结节，也可为单发，边表现平扫：多发大小不等类圆形结节，也可为单发，边缘光整或不光整，多呈低密度，出血则为高密度改变；肿缘光整或不光整，多呈低密度，出血则为高密度改变；肿瘤坏死常见，表现为肿瘤中央更低密度区。瘤坏死常见，表现为肿瘤中央更低密度区。增强扫描：环状或结节状增强，血供丰富的显著强化，少增强扫描：环状或结节状增强，血供丰富的显著强化，少数增强后变为等密度。环形强化数增强后变为等密度。环形强化+中央坏死中央坏死=牛眼征。牛眼征。4.MRI4.MRI表

21、现表现 T1T1稍低信号，稍低信号，T2T2稍高信号，富血供病灶稍高信号，富血供病灶T2T2信号较信号较高，黑色素瘤肝转移呈高，黑色素瘤肝转移呈T1T1高信号、高信号、T2T2低信号。增强同低信号。增强同CTCT检查。检查。肝脏肝脏n n肝转移瘤的鉴别诊断1.肝细胞癌。2.肝囊肿。3.肝脓肿。肝转移瘤肝转移瘤Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase肝转移瘤肝转移瘤直肠癌转移直肠癌转移肝转移瘤肝转移瘤肝脏肝脏n n肝囊肿1.临床病理 通常认为胆管发育异常所致，临床常见，可以单发、多发甚至多囊肝，后者常合并肾、胰、脾囊肿；囊肿大小不一，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。

22、临床无症状，但是巨大囊肿可导致上腹部胀痛，偶有囊肿破裂、出血。肝脏肝脏n n肝囊肿肝囊肿2.2.超声超声 肝囊肿首选，表现为肝内单发、多发类圆形肝囊肿首选，表现为肝内单发、多发类圆形无回声区，周边囊壁菲薄。无回声区，周边囊壁菲薄。3.CT3.CT表现表现 平扫：单个或多个、圆形或椭圆形、密度平扫：单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，均匀、边缘光整低密度区，CTCT值值0-20Hu0-20Hu；增强扫；增强扫描：囊肿无强化，显示更清楚，囊壁菲薄无强化。描：囊肿无强化，显示更清楚，囊壁菲薄无强化。4.MRI4.MRI平扫平扫 T2WIT2WI呈明显高信号；呈明显高信号；T1WIT

23、1WI呈均匀极低呈均匀极低信号，囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等或信号，囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等或高信号。增强无强化。高信号。增强无强化。肝脏肝脏n n肝囊肿的鉴别诊断极少数肝囊肿内有纤细分隔或出血、感染而导致不典型表现，可行增强检查鉴别。肝囊肿需要与囊性转移瘤，肝脓肿，囊型肝包虫病等相鉴别，影像特征结合临床资料。肝囊肿肝囊肿肝囊肿肝囊肿肝囊肿肝囊肿-多囊肝、多囊肾多囊肝、多囊肾肝囊肿肝囊肿多囊肝、多囊肾多囊肝、多囊肾胆道胆道n n胆石症与胆囊炎胆石症与胆囊炎1.1.临床病理临床病理在胆汁瘀滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中的胆在胆汁瘀滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中的胆色素、胆固醇

24、、粘液物质和钙盐等析出，凝集而色素、胆固醇、粘液物质和钙盐等析出，凝集而成胆结石。根据成分：胆固醇性、胆色素性及混成胆结石。根据成分：胆固醇性、胆色素性及混合性。根据部位：胆管结石、胆囊结石。胆囊炎合性。根据部位：胆管结石、胆囊结石。胆囊炎和胆石症互为因果关系。和胆石症互为因果关系。临床表现临床表现 反复、突发性右上腹绞痛，并放射至背部反复、突发性右上腹绞痛，并放射至背部及右肩胛下区，急性患者为持续性疼痛伴阵发性及右肩胛下区，急性患者为持续性疼痛伴阵发性绞痛，伴有畏寒、发热和呕吐等，体检可有墨菲绞痛，伴有畏寒、发热和呕吐等，体检可有墨菲征阳性。征阳性。胆道胆道n n胆石症和胆囊炎胆石症和胆囊炎

25、2.X2.X线片：可显示含钙量高的结石，称为阳性结石，右上腹部胆囊区多发线片：可显示含钙量高的结石，称为阳性结石，右上腹部胆囊区多发致密影，聚集时可呈石榴籽样。胆囊炎不能诊断。致密影，聚集时可呈石榴籽样。胆囊炎不能诊断。3.3.超声：胆囊结石为胆囊内及胆管内形态固定的强回声团，可随着体位改超声：胆囊结石为胆囊内及胆管内形态固定的强回声团，可随着体位改变。泥沙样结石可表现为胆囊后壁出细小强回声光带。胆囊炎为胆囊变。泥沙样结石可表现为胆囊后壁出细小强回声光带。胆囊炎为胆囊增大，囊壁增厚，其间有弱回声带。慢性胆囊炎则为胆囊体积小，囊增大，囊壁增厚，其间有弱回声带。慢性胆囊炎则为胆囊体积小，囊壁增厚钙

26、化及边缘毛糙。壁增厚钙化及边缘毛糙。4.CT4.CT表现：结石平扫可表现为高密度、等密度、低密度和环形结石，增表现：结石平扫可表现为高密度、等密度、低密度和环形结石，增强扫描不强化。急性胆囊炎时胆囊增大，直径大于强扫描不强化。急性胆囊炎时胆囊增大，直径大于5cm5cm，周围脂肪间，周围脂肪间隙密度增高，胆囊壁弥漫性增厚超过隙密度增高，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm3mm，并呈分层状强化，周边无，并呈分层状强化，周边无强化的环形低密度层为浆膜下水肿带或渗出。慢性胆囊炎表现为胆囊强化的环形低密度层为浆膜下水肿带或渗出。慢性胆囊炎表现为胆囊体积缩小，囊壁增厚，可有钙化，增强扫描呈均匀强化。体积缩小，囊壁

27、增厚，可有钙化，增强扫描呈均匀强化。5.MRI5.MRI表现：结石表现：结石T1T1为低、部分高或混杂信号，为低、部分高或混杂信号，T2T2为低信号，为低信号，MRCPMRCP可显可显示结石形态及胆管扩张程度。胆囊炎后增厚的胆囊壁水肿层在示结石形态及胆管扩张程度。胆囊炎后增厚的胆囊壁水肿层在T1T1为低为低信号，信号，T2T2为高信号。为高信号。胆道胆道n n胆石症及胆囊炎X线平片有限，超声首选，CT对肝外胆管结石显示优于超声，诊断困难的阴性结石可行MRI及MRCP检查。胆石症胆石症胆石症胆石症胆囊结石、胆总管结石胆囊结石、胆总管结石胆石症胆石症胆囊结石、胆总管结石胆囊结石、胆总管结石急性胆囊

28、炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆道胆道n n胆囊癌胆囊癌1.1.临床病理临床病理 胆系最常见的恶性肿瘤，多发生于胆系最常见的恶性肿瘤，多发生于5050岁岁以上的女性，其中以上的女性，其中70-90%70-90%为腺癌，其次为鳞癌、为腺癌，其次为鳞癌、胶样癌、未分化癌等，约胶样癌、未分化癌等，约7070合并胆囊结石；多合并胆囊结石；多发生于胆囊颈部和胆囊底部；多为浸润性生长，发生于胆囊颈部和胆囊底部；多为浸润性生长，胆囊壁呈环形不规则增厚，部分呈乳头状生长突胆囊壁呈环形不规则增厚，部分呈乳头状生长突入腔内，肿瘤增大后可占据整个胆囊，形成肿块，入腔内，肿瘤增大后可占据整个胆囊

29、，形成肿块，侵犯周围肝组织。胆囊癌转移早而广泛，预后差。侵犯周围肝组织。胆囊癌转移早而广泛，预后差。临床表现为持续的右上腹痛、黄疸、消瘦、肝大临床表现为持续的右上腹痛、黄疸、消瘦、肝大及上腹部包块。及上腹部包块。胆道胆道n n胆囊癌胆囊癌超声是胆囊癌的首选检查方法；超声是胆囊癌的首选检查方法；CTCT和和MRIMRI用于评价胆囊癌的分期和可切用于评价胆囊癌的分期和可切除性，有很大帮助。除性，有很大帮助。2.2.超声超声 小结节型：宽基底且突入胆囊腔的乳头状等回声结节或肿块。箘小结节型：宽基底且突入胆囊腔的乳头状等回声结节或肿块。箘伞型：宽基底，边缘不整的肿块突入腔内。厚壁型：胆囊壁局限性或伞型

30、：宽基底，边缘不整的肿块突入腔内。厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性增厚，表面欠光整。混合型：箘伞型和厚壁型结合。实块型：弥漫性增厚，表面欠光整。混合型：箘伞型和厚壁型结合。实块型：晚期表现，胆囊增大，囊腔为肿瘤所填充，为低回声或混杂回声肿块，晚期表现，胆囊增大，囊腔为肿瘤所填充，为低回声或混杂回声肿块，常累及肝脏。常累及肝脏。3.CT3.CT表现表现 肿块型：胆囊为实性肿块所代替且与肝实质分界不清。厚壁型：肿块型：胆囊为实性肿块所代替且与肝实质分界不清。厚壁型：胆囊壁局限或弥漫性增厚。结节型：自囊壁向腔内突出的菜花样、乳胆囊壁局限或弥漫性增厚。结节型：自囊壁向腔内突出的菜花样、乳头样肿块，基底部增

31、厚。增强检查病灶可呈明显强化。胆囊癌可出现头样肿块，基底部增厚。增强检查病灶可呈明显强化。胆囊癌可出现门、腔静脉间增大淋巴结，提示转移。门、腔静脉间增大淋巴结，提示转移。4.MR4.MR表现表现 增厚胆囊壁或实质性肿块都呈增厚胆囊壁或实质性肿块都呈T1T1等稍低信号等稍低信号T2T2稍高信号改变，稍高信号改变，若若T2T2上胆囊周围肝组织内出现不规则高信号带，则提示肿瘤已经侵犯上胆囊周围肝组织内出现不规则高信号带，则提示肿瘤已经侵犯肝脏。肝脏。胆囊癌胆囊癌肿块型肿块型胆囊癌胆囊癌厚壁型伴累及邻近肝脏厚壁型伴累及邻近肝脏胆囊癌胆囊癌结节型结节型胆道胆道n n胆管癌（仅介绍左右肝管及以远的肝外胆管

32、癌）胆管癌（仅介绍左右肝管及以远的肝外胆管癌）1.1.临床病理临床病理 绝大多数为腺癌，少数为鳞癌，可分为绝大多数为腺癌，少数为鳞癌，可分为结节型、浸润型、乳头型，其中以浸润型多见。结节型、浸润型、乳头型，其中以浸润型多见。中晚期均发生胆管梗阻。肿瘤好发于胆管上段，中晚期均发生胆管梗阻。肿瘤好发于胆管上段，其中肝门区最常见，占50%。临床上常表现为无痛性、进行性加重的黄疸为特征，同时还伴有脂肪泻、陶土样大便、酱油色尿液和上腹部包块。实验室检查多有血清糖链抗原CA19-9明显增高。胆道胆道n n胆管癌胆管癌2.2.超声超声 胆管癌的超声表现主要取决于其生长方式胆管癌的超声表现主要取决于其生长方式

33、3.CT3.CT表现表现 可显示胆道扩张程度，梗阻端即为肿瘤所可显示胆道扩张程度，梗阻端即为肿瘤所在，其表现则与其生长方式有关。浸润型：管壁在，其表现则与其生长方式有关。浸润型：管壁不规则环形增厚，管腔狭窄。结节型和乳头型：不规则环形增厚，管腔狭窄。结节型和乳头型：胆管腔内不规则结节状、乳头状结构，少数胆管胆管腔内不规则结节状、乳头状结构，少数胆管癌可向管外延伸，发生在肝门区时可形成肿块。癌可向管外延伸，发生在肝门区时可形成肿块。增强检查动脉期可见不均匀强化，门静脉期及延增强检查动脉期可见不均匀强化，门静脉期及延迟期可见不同程度的延迟强化表现。迟期可见不同程度的延迟强化表现。4.MRI4.MR

34、I表现表现 病灶病灶T1T1低等信号、低等信号、T2T2上为不均匀高信号上为不均匀高信号改变。增强同改变。增强同CTCT检查。检查。胆道胆道n n胆管癌 超声可作为胆管癌的筛选方法，确定梗阻水平和原因；CT和MRI可显示梗阻部位、肿瘤性质和淋巴结转移情况。1.胆总管结石2.胆管炎 扩张胆管逐渐变细，呈鼠尾状。胆管癌胆管癌肝门部肝门部胆管癌胆管癌-壶腹部壶腹部胆管癌胆管癌壶腹部壶腹部胆管癌胆管癌-肝门部肝门部胆道胆道n n胆系先天性发育异常（先天性胆管扩张）1.临床病理 是一种常见的先天性异常，可同时存在其他病变，一般认为是先天性胆管壁发育不全所致，扩张可发生在肝内、外胆管的任何部位。根据扩张的

35、形态和部位范围可分为五型。胆道胆道n n先天性胆管扩张型（先天性胆总管囊肿）：为胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿，最多见类型，占80%90%。胆道胆道n n先天性胆管扩张 型（胆总管单发憩室型）：为胆总管真性憩室。少见（2），呈憩室状从一侧突至胆总管壁外，以中、小憩室多见，可与胆总管相通或不通。胆道胆道n n先天性胆管扩张 型（膨出型）：为胆总管十二指肠内段囊性扩张。或称为Vater壶腹囊肿，此型罕见，可突入十二指肠腔内胆道胆道n n先天性胆管扩张 型：为肝内外胆管多发扩张或肝外胆管多发扩张。胆道胆道n n先天性胆管扩张 型即Caroli病：为多发性肝内胆管囊状扩张。胆道

36、胆道n n先天性胆管扩张胆道胆道n n先天性胆管扩张n n临床常见I型及V型，均主要见于儿童和青年，I型表现为黄疸、腹痛和上腹部包块。V型常合并胆管炎、肝脓肿和肝纤维化。胆道胆道n n先天性胆管扩张先天性胆管扩张2.2.超声：超声：I I型为扩张的胆总管呈液性无回声区，型为扩张的胆总管呈液性无回声区，V V型型为肝内与门静脉走行一致的呈串珠状排列的多发为肝内与门静脉走行一致的呈串珠状排列的多发圆形或梭形的无回声区。圆形或梭形的无回声区。3.CT3.CT表现：表现：I I型胆总管全程明显扩张，其内可合并胆型胆总管全程明显扩张，其内可合并胆管结石，也可发生胆管癌。管结石，也可发生胆管癌。V V型表

37、现为肝周为主型表现为肝周为主的多发囊性低密度灶，增强检查扩张胆管将与之的多发囊性低密度灶，增强检查扩张胆管将与之并行的肝血管包绕其内，形成中心点征。并行的肝血管包绕其内，形成中心点征。4.MRI4.MRI表现：表现：MRCPMRCP可显示可显示V V型中扩张的囊腔与肝内型中扩张的囊腔与肝内胆管间的交通。胆管间的交通。先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张胰腺胰腺n n急性胰腺炎急性胰腺炎1.1.临床病理 胰液外溢所致的胰腺及周围组织的化学性炎症，病因多为胆系疾病、酗酒、暴饮食等，是常见的急腹症。多见于成年人，女性多见（与女性胆系疾病发病率高有关）。

38、可分为急性水肿型（胰腺肿大变硬，间质充血和炎细胞浸润）和出血坏死型（广泛胰腺坏死出血，胰液、出血及坏死物渗出，并向腹腔内扩展），前者多见。临床表现突发上腹部剧痛并向腰背部放射，并有恶性、呕吐及发热的症状，实验室检查血尿淀粉酶升高胰腺胰腺n n急性胰腺炎急性胰腺炎2.2.超声超声 急性胰腺炎常伴有邻近肠管充气扩张，会影响超声的急性胰腺炎常伴有邻近肠管充气扩张，会影响超声的诊断效果。诊断效果。3.CT3.CT表现表现 急性水肿型胰腺炎：平扫胰腺体积弥漫性或局限急性水肿型胰腺炎：平扫胰腺体积弥漫性或局限性增大，密度减低，边缘模糊，胰腺周围脂肪间隙因炎性性增大，密度减低，边缘模糊，胰腺周围脂肪间隙因炎

39、性渗出而密度增高，肾前及肾周筋膜增厚（左侧明显），增渗出而密度增高，肾前及肾周筋膜增厚（左侧明显），增强扫描胰腺轻度均匀强化，胰周水肿更明显。急性出血坏强扫描胰腺轻度均匀强化，胰周水肿更明显。急性出血坏死型胰腺炎：除了具有水肿型胰腺炎的表现外，胰腺内由死型胰腺炎：除了具有水肿型胰腺炎的表现外，胰腺内由于出血、坏死出现不均匀混杂密度影，增强扫描坏死的胰于出血、坏死出现不均匀混杂密度影，增强扫描坏死的胰腺组织不强化，可了解胰腺坏死的范围。腺组织不强化，可了解胰腺坏死的范围。胰腺周围炎性渗出可扩展至小网膜囊、脾周、肾周间隙、升胰腺周围炎性渗出可扩展至小网膜囊、脾周、肾周间隙、升降结肠周围间隙，肠系膜

40、及盆腔内。可形成胰腺假性囊肿，降结肠周围间隙，肠系膜及盆腔内。可形成胰腺假性囊肿，腹腔间隙内的脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性腹腔间隙内的脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，且可出现气体为特征。低密度灶，且可出现气体为特征。胰腺胰腺n n急性胰腺炎急性胰腺炎4.MRI表现 很少应用急性单纯性胰腺炎：胰腺肿胀，T1为略低信号，T2为略高信号，胰周渗液表现为T1低T2高信号，增强后胰腺呈均匀或不均匀强化 急性出血坏死性胰腺炎：胰腺弥漫性肿大，信号不均，出血区T1为高信号，水肿及坏死区T1为低信号，T2WI为高信号，增强扫描坏死区无强化。胰腺胰腺n n急性胰腺炎急性胰腺炎n n超声

41、可作为胰腺炎的筛选方法；超声可作为胰腺炎的筛选方法；n nCTCT扫描是最佳影像学检查方法，可显示胰腺形态、密度、扫描是最佳影像学检查方法，可显示胰腺形态、密度、胰周的变化，对于慢性胰腺炎的结石和钙化敏感；胰周的变化，对于慢性胰腺炎的结石和钙化敏感；n nMRIMRI可作为补充检查手段，对于慢性胰腺炎的结石和钙化可作为补充检查手段，对于慢性胰腺炎的结石和钙化不如不如CTCT清楚清楚n n在轻型急性水肿型胰腺炎时，影像学检查可无明确异常所在轻型急性水肿型胰腺炎时，影像学检查可无明确异常所见，此时诊断需要结合临床资料及实验室检查。见，此时诊断需要结合临床资料及实验室检查。急性胰腺炎急性胰腺炎-水肿

42、型水肿型急性胰腺炎急性胰腺炎水肿型水肿型急性胰腺炎急性胰腺炎-坏死型坏死型急性胰腺炎急性胰腺炎坏死型伴小网膜囊脓坏死型伴小网膜囊脓肿及产气菌感染肿及产气菌感染胰腺胰腺n n慢性胰腺炎慢性胰腺炎1.1.临床病理临床病理各种病因导致的胰腺局限或弥漫性的慢性进行性炎各种病因导致的胰腺局限或弥漫性的慢性进行性炎症，并导致胰腺实质和胰管的不可逆性损害。病症，并导致胰腺实质和胰管的不可逆性损害。病理上胰腺呈结节状、质地硬，广泛的纤维组织增理上胰腺呈结节状、质地硬，广泛的纤维组织增生，腺泡和胰岛细胞的萎缩、消失。胰管扩张、生，腺泡和胰岛细胞的萎缩、消失。胰管扩张、间质和扩张的胰管内多有钙化或结石形成。临床间

43、质和扩张的胰管内多有钙化或结石形成。临床患者多有上腹部痛，可合并糖尿病，常伴有胆系患者多有上腹部痛，可合并糖尿病，常伴有胆系疾病。疾病。胰腺胰腺n慢性胰腺炎2.超声 胰腺体积小，轮廓不规则，回声不均匀增强增粗，主胰管扩张，可发现钙化及结石强回声及假性囊肿的无回声区。3.CT表现 胰腺萎缩或局限性增大，胰管扩张（可累及整个胰管，也可局限）且呈串珠状或管状，沿胰管分布或位于胰腺实质内可见结石和钙化。合并假性囊肿是可见位于胰腺内（胰头区较常见）边界清楚的囊状水样密度区，囊壁较厚可伴钙化，胰腺周围可有条索影，肾前筋膜可增厚。增强后胰腺实质可强化不均。4.MRI表现 胰腺弥漫或局限性增大，也可呈胰腺萎缩

44、。T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。扩张胰管表现为T1低T2高信号。钙化是慢性胰腺炎的重要表现，但是MRI难以识别。胰腺胰腺n n慢性胰腺炎的鉴别诊断n n主要与胰腺癌鉴别n n慢性胰腺炎具有：病理改变以纤维化钙化为主，T2呈较低信号。增强后胰腺实质强化程度符合正常胰腺强化特征。发现钙化和假性囊肿。慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺胰腺n n胰腺癌胰腺癌1.1.临床病理 通常指胰腺导管癌，好发年龄45-65岁。男：女=2：1。胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性，容易发生局部侵犯，也容易发生淋巴结和肝脏的转移。胰腺

45、癌发生在胰头部最多。胰头癌早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张。临床表现胰头癌可出现上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸。胰体尾癌可出现持续腹痛或腰背痛。晚期可出现消瘦、恶液质和腹水。实验室检查CA19-9常显著升高，胰腺癌预后差，5年生存率不足5%。胰腺胰腺n胰腺癌2.超声 胰腺局部肿大，边界不清且可见蟹足样低回声或混杂回声肿块。肿块可导致胰管扩张、胰头癌可导致胆管扩张，可发现胰腺周围及腹膜后肿大淋巴结及肝内多发异常回声灶。3.CT表现 胰腺局部增大，外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度），胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现，胰头钩突癌表现

46、为三角形钩突变成球形，胰体尾癌常较大才就诊。胰腺癌为少血供肿瘤，增强扫描时强化不明显且动脉期低于正常强化胰腺实质。胰腺癌侵犯周围血管：胰头癌最易侵犯肠系膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉；胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉。如果肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象。直接侵犯：胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠降部；胰尾癌常侵犯脾门 转移：肝转移，胰周局部及腹膜后淋巴结，肺部胰腺胰腺n n胰腺癌4.MRI表现 T1肿瘤呈低或等信号，T2肿瘤呈等、高信号。由于肿瘤液化、出血、坏死，肿瘤在T2可表现为混杂不均信号。MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突

47、状 双管(胰管及胆管）同时受累对于胰头癌的诊断有意义。胰腺胰腺n n胰腺癌的鉴别诊断1.慢性胰腺炎2.局灶性自体免疫性胰腺炎 可为胰头局限性增大，但边界清楚，邻近无血管侵犯，远侧胰腺实质不萎缩、胰管无扩张。实验室IgG4升高，且激素治疗有效。胰腺癌胰腺癌-体部癌伴导管扩张体部癌伴导管扩张胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌-侵犯血管侵犯血管胰腺癌胰腺癌胰腺胰腺n n囊腺瘤1.临床病理 主要为浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，两者均以中老年女性多见，且肿瘤都易发生在胰体尾部。浆液性囊腺瘤：小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向。粘液性囊腺瘤：大囊性腺瘤，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大，肿瘤直径超过5c

48、m者可考虑恶性可能，超过8cm多为恶性。胰腺胰腺n囊腺瘤2.超声 胰腺内多房或蜂窝状无回声区，部分病变囊壁和分隔增厚，边缘可有实性乳头状结构突向腔内。3.CT表现 浆液性囊腺瘤：边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水，包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样，中央纤维疤痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性星芒状放射状钙化，增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰。粘液性囊腺瘤 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水，多为大单囊，少数几个大囊组成，囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则，可见乳头状结节突入腔内，增强后囊壁、分隔、壁结节强化。MRI表现 浆液性囊腺瘤：T1呈低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围结

49、构，T2蜂窝状高信号，间隔清晰可见，增强检查间隔轻度增强粘液性囊腺瘤：T1WI呈混杂的信号，T2WI呈高信号，增强检查囊壁和分隔强化胰腺胰腺n n囊腺瘤的鉴别诊断1.胰腺假性囊肿，多继发与胰腺炎2.胰腺真性囊肿，囊壁菲薄且无强化。浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤胰腺囊腺癌伴肝转移胰腺囊腺癌伴肝转移囊腺癌囊腺癌囊腺癌囊腺癌脾脏脾脏n n脾脏肿瘤n n良性肿瘤：血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤，以海绵状血管瘤常见。n n恶性肿瘤：原发恶性肿瘤、转移性肿瘤及淋巴瘤，以淋巴瘤常见。脾脏脾脏n n海绵状血管瘤1.超声：圆形边界清楚高回声，内部回声均匀或呈蜂窝状改变。2.CT表现 脾脏内类圆形低密

50、度或等密度肿块，增强扫描同肝血管瘤强化方式。3.MRI表现 T1边界清楚的低信号区，T2呈明显高信号影，增强检查同CT检查。脾血管瘤脾血管瘤脾脏脾脏n n淋巴瘤淋巴瘤1.1.超声超声 表现与其病理相关，可表现为脾脏弥漫性表现与其病理相关，可表现为脾脏弥漫性增大或者脾内结节和肿块。增大或者脾内结节和肿块。2.2.CTCT表现表现 -弥漫性脾肿大型弥漫性脾肿大型，表现为脾大。脾，表现为脾大。脾内局灶性病变：内局灶性病变：多发多发或单发或单发结节结节状稍低密度灶，状稍低密度灶，边界清楚或不清楚。边界清楚或不清楚。增强后增强后病灶呈轻度不均匀病灶呈轻度不均匀强化，强化，境界较清境界较清。若为全身若为全