麻醉性镇痛药在手术及急性疼痛中的合理应用张慧娟ew PPT课件.ppt

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1、卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用在手术和急性疼痛中的合理应用苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 张慧娟张慧娟卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目麻醉药虽有麻醉作用麻醉药虽有麻醉作用,但不一定产生成瘾和依赖性但不一定产生成瘾和依赖性药理管理范畴药理管理范畴:具有依赖性的麻醉性镇痛药具有依赖性的麻醉性镇痛药统称统称:“麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药”特殊管理药品包括：特殊管理药品包括：“毒、麻、精、放毒、麻、精、放”卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目“严格管理严格管理,合理应用合理应用”的含义

2、的含义:一方面保证医疗、医学科研、教学一方面保证医疗、医学科研、教学上的正当需要上的正当需要另一方面又要防止非法滥用另一方面又要防止非法滥用学习要点学习要点熟悉麻醉性镇痛药在手术中的应用熟悉麻醉性镇痛药在手术中的应用了解合理用药与靶控输注的概念了解合理用药与靶控输注的概念掌握急性疼痛处理的原则掌握急性疼痛处理的原则了解正确评估疼痛的方法了解正确评估疼痛的方法认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利认识病人自控镇痛的重要意义认识病人自控镇痛的重要意义麻醉性镇痛药在手术中的应用麻醉性镇痛药在手术中的应用 麻醉性镇痛药在临床麻醉中麻醉性镇痛药在临床麻醉

3、中主要用于：主要用于：术前用药术前用药复合全身麻醉复合全身麻醉术后镇痛等疼痛治疗术后镇痛等疼痛治疗麻醉性镇痛药在手术中的应用麻醉性镇痛药在手术中的应用平衡麻醉平衡麻醉镇痛镇静肌松“安全、有效、舒适安全、有效、舒适”麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用麻醉诱导药物应用的关键：消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应气管插管所产生的刺激高于普通的外科手术刺激 诱导所需要的血药浓度 术中麻醉维持所需的血药浓度。麻醉医师需要熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。（如丙泊酚峰效时间2.2分钟、芬太尼3.6分钟）麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用麻醉性镇痛药在麻醉诱导中

4、的作用研究表明：瑞芬太尼作为诱导药中的镇痛药可有效抑制插管引起的血流动力学反应（单次注射瑞芬太尼1ug/kg,可有效控制插管引起的心血管反应，并插管后无血压下降）瑞芬太尼+丙泊酚联合用于麻醉诱导，可减少诱导药中丙泊酚和肌松药的剂量，缩短诱导时间 瑞芬太尼0.5ug/kg.min速率用药或芬太尼1.5ug/kg单次注药，5分钟后静注丙泊酚到无反应状态后插管。结果瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用麻醉维持药物应用的关键：完善的麻醉应该在确保患者生命体征稳定前提下 保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛、自主神经反射抑制平衡麻醉平衡

5、麻醉镇痛镇静肌松麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用完善的全身麻醉主要涉及三大类药：（镇静）催眠药 如丙泊酚、咪唑安定 （镇痛）麻醉性镇痛药 如芬太尼、哌替啶等麻醉性镇痛药 （肌松）肌松药 如琥珀酰胆碱、维库嗅胺、罗库溴胺等临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药吗啡：用于全身麻醉有数十年历史，大多用于心脏手术患者，剂量为1mg/kg左右 缺点：麻醉深度不足、组胺释放、遗忘作用差、抑制应激反应不充分，弊大于利，已被芬太尼、舒芬太尼取代临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 芬太尼：通常手术剂量不超过10g/kg，由于对心血管系统的影响较

6、其他阿片类镇痛药小，目前已成为心血管麻醉中的主要用药，常大剂量使用临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广，安全指数约为芬太尼的100倍。是复合全麻的理想用药。也常用于心脏手术麻醉中临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼：由于药代动力学特点，很少有蓄积作用，适用于分次或持续静脉输注等多种给药方式，应用方便。持续输注方式 泵速：0.10.2g/(kgmin)。停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如丙泊酚与咪唑安定），

7、这就要求每种药物的用量应小于单独使用时达到同样效应的剂量麻醉性镇痛药之间也能产生类似的协同作用，但程度非常小，这可能跟它们都作用于阿片受体有关一般情况应用较低浓度的麻醉性镇痛药，可以明显减少维持麻醉所需的异氟醚和丙泊酚浓度麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应封顶效应（ceiling effect）但在麻醉维持中，麻醉性镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼34ng/ml）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。此之谓阿片类镇痛药麻醉作用的“封顶效应（ceiling effect）”提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于34ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的

8、麻醉深度；反之，则最好增加镇静催眠药的剂量维持镇静药与镇痛药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的恢复丙泊酚靶控输注与麻醉性镇痛药连续静脉输注丙泊酚靶控输注与麻醉性镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）最佳配伍剂量推荐（成人）输注计划输注计划 芬太尼芬太尼血浆浓度血浆浓度 50-951.1-1.6ng/ml舒芬太尼舒芬太尼血浆浓度血浆浓度 50-950.14-0.2ng/ml瑞芬太尼瑞芬太尼血浆浓度血浆浓度 50-954.7-8ng/ml诱导13ug/kg0.150.25ug/kg1.52ug/kg诱导后30min1.52.5ug/kg.h0.150.22u

9、g/kg.h1322ug/kg.h最多至麻醉后150min1.32ug/kg.h1219ug/kg.h此后0.71.4ug/kg.h丙泊酚靶控输注3.45.4ug/ml3.34.5ug/ml2.52.8ug/ml恢复期1356min1335min711min麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应举个例子以丙泊酚与芬太尼联合应用的相互影响为例：输注60分钟时丙泊酚及芬太尼的最佳血药浓度为3.42ug/ml及1.26ng/ml，停药后可在12.4分钟后清醒 如偏离这种最佳浓度比例，丙泊酚及芬太尼维持在9ug/ml及0.36ng/ml，虽然也能达到满意的麻醉深度，但恢复时间大为

10、延长，达17.8分钟 如芬太尼浓度，丙泊酚浓度时，患者的苏醒时间也会延长麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应当给予最佳浓度的丙泊酚与芬太尼时，在不同持续输注点停药后，从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低5055%，而芬太尼浓度仅降低1320%正因为效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。所以麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚浓度为宜麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用靶控输注（target-controlled infusion，TCI）：是以药代动力学和药效动力学原理为基础，调节目标或靶位（血浆或效

11、应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式靶控输注的优点：快速达到镇痛所需的血药浓度 短效药物以避免累积 通过维持靶浓度以确保长时间镇痛 快速改变镇痛所需的血药浓度麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用瑞芬太尼因其独特的药理学特性而被视为最理想的连续输注阿片类药物，目前已有TCI系统应用于临床麻醉阿片类药持续输注较间断给药的优点有：总用药量减少 血流动力学稳定 减少不良反应 意识恢复迅速 麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用 注意：在手术中，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同。应该注意

12、的是，提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应时再处理要平稳的多，对机体的干扰和影响也小得多成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度药物切皮大手术小手术保留自主呼吸清醒镇静芬太尼（ng/ml）36482512-12舒芬太尼（ng/ml）1325130.2-0.020.2瑞芬太尼（ng/ml）48482425mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和恼卒中）的危险。因此，应慎用于缺血性心脏病、脑卒中或具有心脏病高危因素的患者以及外周动脉疾病的患者肌内注射曾经是全身用药的常规方法 其缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严

13、重不良反应目前已逐渐被其他给药方式所取代 静脉注射是术后常用的镇痛方法，可分为单次或持续静脉滴注。持续静脉滴注简便易行，血药浓度波动较小麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法静脉输注是手术后常用的镇痛方式静脉输注是手术后常用的镇痛方式用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用。其毒性 代谢产物甲哌替啶，半衰期长（6小时）没有镇痛作用，但仍具毒性药理作用：神经系统(神经毒、癫痫发作、肌阵挛、惊厥/抽搐、）肾功能不全的患者尤其应慎用（蓄积、肾毒）麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药

14、方法麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长硬膜外镇痛的优势：作用确切、不良反应少、有利于改善肺功能、减少心肌缺血发生、有利于下肢血管手术后移植组织的存活、加速关节手术后的恢复，早期功能锻炼硬膜外镇痛禁用于：患者拒绝接受、凝血疾病、正在或准备接受低分子肝素治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、脊柱疾患 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方抗凝治疗患者同时进行硬膜外镇痛：这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎 普

15、通肝素：6-60原则 停药24小时（最好6小时）进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60分钟之内不再使用低分子肝素 低分子肝素：12-2原则 停药至少12小时后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2小时之内不再使用低分子肝素麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方硬膜外腔镇痛的药物和选择 局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）阿片类镇痛药（吗啡、芬太尼、舒芬太尼等）硬膜外腔给予局麻药在提供有效镇痛的同时，可阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，改善胃肠道功能 硬膜外注入阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-效应关系，但为避免引起严重并发症，不应一

16、味加大阿片类镇痛药剂量麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方吗啡的脂溶性低，经硬膜外注射后易于随脑脊液循环扩散，所以镇痛范围较广。采用硬膜外吗啡镇痛时，决定镇痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是吗啡的用量硬膜外吗啡起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟，镇痛时间可长达24小时。为避免吗啡用量过量扩散到较高水平的中枢神经系统，导致延迟性呼吸抑制，一般只在硬膜外单次注射吗啡，而不持续输注，常用剂量为1.5-2mg/次麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方芬太尼也可用于硬膜外镇痛，其脂溶性很强，主要通过与脊髓的阿片类受体

17、结合发挥药效，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围，需要根据不同的手术方式和神经分布区域选择适当的硬膜外穿刺位置芬太尼的起效时间为4-5分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量Patient-Controlled Analgesia(PCA)病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛（病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（Minimal effective analgesic concentration，MEAC）阿片类镇痛药浓度MEAC，就可以产生有效的镇痛作用 MEAC时，患者会感觉疼痛当采用

18、PCA时：当阿片类镇痛药的血药浓度MEAC时，患者即可自行给药进行镇痛 患者使用PCA后可以按照自己的需要少量、频繁给药PCA优点：减少了血药浓度的波动及不良反应 避免意识不清的患者用药过量，比较安全病人自控镇痛（病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）静脉PCA(PCIA)常用药物选择：理想的PCA镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点，且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动 选择PCA药物时应综合权衡利弊。作用时间太短（阿芬太尼）或者太长的镇痛药均不宜用于PCA临床成人常用临床成人常用PCIA药物参考方案（体重按药物参考方案（体重按50kg计算

19、）计算）药物 浓度mg/ml单次剂量mg锁定时间min 吗啡 120.52.5 510芬太尼 0.010.010.02310舒芬太尼0.0020.0010.00258病人自控镇痛（病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）芬太尼族药物已广泛应用于静脉术后镇痛芬太尼为脂溶性药物，起效迅速，可以有效镇痛。但是芬太尼体内再分布作用显著，作用时间较短，要求患者频繁给药。而且排泄过程缓慢，有蓄积作用阿芬太尼作用时间短暂，难以维持稳定的血药水平和有效的镇痛舒芬太尼具有高度脂溶性，作用时间中等，适于PCIA给药病人自控镇痛（病人自控镇痛（Patient-controll

20、ed analgesia，PCA）硬膜外PCA常用药物选择：PCEA适于胸部、腹部及下肢手术后疼痛的治疗 多以局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用为主，可以降低两种药物的用量，减少药物的毒性作用 PCEA用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小，阿片类药尤其吗啡经硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。因而PCEA的应用应具有较高的选择性，锁定时间也要相对延长 病人自控镇痛（病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）罗哌卡因：使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动。用于PCEA浓度多选用0.1%0.3%曲马多：为非吗啡类强效镇痛药

21、，作用机制与吗啡相似。硬膜外镇痛常用剂量50100mg，镇痛持续时间平均11小时。具有耐药性低、无呼吸抑制作用。不良反应有恶心、呕吐、尿潴留及嗜睡等硬膜外镇痛不良反应及处理硬膜外镇痛不良反应及处理硬膜外镇痛常见不良反应与所用药物有关 阿片类镇痛药可引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留 局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留等 处理：大部分可通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。瘙痒可使用抗组胺药，尿潴留可预先留置导尿管等对症治疗阿片类镇痛药不良反应及处理阿片类镇痛药不良反应及处理阿片类镇痛药最严重的不良反应是呼吸抑制，接受阿片类镇痛药治疗的患者要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、

22、皮肤及黏膜颜色、脉搏氧饱和度严重呼吸抑制，可以静注纳洛酮治疗 建议：0.4mg纳洛酮+生理盐水至4ml,每次0.51ml静脉缓慢注射 0.4mg纳洛酮+生理盐水至10ml静脉缓慢推注，必要时每2 分钟增加0.1mg麻醉医师护理人员病人外科医师目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防并发症-使病人满意APS查房查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 见闻见闻不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化的镇痛服务不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化的镇痛服务！现代麻醉疼痛治疗发展趋势现代麻醉疼痛治疗发展趋势用药个体化用药个体化采用多模式镇痛方法（

23、采用多模式镇痛方法（multimodal multimodal fashionfashion）平衡镇痛（平衡镇痛（Balanced Analgesia)Balanced Analgesia)1.使用阿片类药物；使用阿片类药物；2.减少外周刺激减少外周刺激(NSAIDs）；）；3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；加强监测加强监测,规范培训规范培训,优质服务优质服务疼痛治疗的团队疼痛治疗的团队Multidisciplinary Approach急性疼痛团队Acute Pain Team药剂师护士麻醉医师理疗师心理医师外科医师Pain free is the basi

24、s of enjoyable life!无痛无痛是享受美好人生的前提是享受美好人生的前提思考题思考题常用麻醉性镇痛药的种类和特点常用麻醉性镇痛药的种类和特点?在临床麻醉中如何合理使用不同的镇痛药物在临床麻醉中如何合理使用不同的镇痛药物?TCITCI具有哪些优点？具有哪些优点？什么是病人自控镇痛，有何重要意义？什么是病人自控镇痛，有何重要意义？正确疼痛严重程度的评估的重要性正确疼痛严重程度的评估的重要性,如何正确评估疼痛的如何正确评估疼痛的严重程度严重程度?在急性疼痛的病人如何正确选用镇痛药物在急性疼痛的病人如何正确选用镇痛药物?对治疗过程中可能出现的药物不良反应如何识别和处理对治疗过程中可能出现的药物不良反应如何识别和处理?谢谢！