颅脑损伤 PPT课件.ppt

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1、颅脑损伤颅脑损伤 (Craniocerebral injury)第一节 概述(overview)特点特点 ：多发多发 严重严重 死亡率及病残率高死亡率及病残率高 颅脑损伤方式颅脑损伤方式 加速性加速性 1.1.直接损伤：直接损伤：减速性减速性(冲击伤冲击伤)挤压性挤压性 传递伤传递伤 2.2.间接损伤间接损伤 挥鞭伤挥鞭伤 胸部挤压伤胸部挤压伤【分类】睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应 自行睁眼自行睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 吩咐动作吩咐动作 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 不能回答不能

2、回答 3 3 刺痛回缩刺痛回缩 4 4 不能睁眼不能睁眼 1 1 仅能发音仅能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 不能发音不能发音 1 1 刺痛伸直刺痛伸直 2 2 无动作无动作 1 1Glasgow昏迷评分轻型：轻型：GCS 13-15GCS 13-15分，昏迷分，昏迷2020分钟内；分钟内；中型：中型：GCS 8-12GCS 8-12分，分，2020分钟分钟-6-6小时；小时；重型：重型：GCS 3-7GCS 3-7分，大于分，大于6 6小时；小时；特重型：特重型：GCS GCS 3-53-5分。分。第二节 头皮损伤(scalp injury)(1)(1)推推测测外外力力性性质质、大大

3、小小、着着力力点点、脑脑损损伤伤位位置置；（2 2）易易失血失血休克；（休克；（3 3）不易感染、感染后果严重。）不易感染、感染后果严重。一、头皮血肿一、头皮血肿scalp hematoma scalp hematoma 1 1、皮皮下下血血肿肿(subcutaneous(subcutaneous hematoma)hematoma)小小、圆圆、痛痛，需需与与凹凹陷性骨折鉴别。陷性骨折鉴别。2.2.帽帽状状腱腱膜膜下下血血肿肿(subgaleal(subgaleal hematoma)hematoma)较较大大、可可延延及及全全头头，幼儿可致休克。幼儿可致休克。3.3.骨骨膜膜下下血血肿肿(s

4、ubperiosteal(subperiosteal hematoma)hematoma)不不超超过过骨骨缝缝，警警惕惕骨折骨折处理：处理：对症处理，必要时穿刺抽吸对症处理，必要时穿刺抽吸二、头皮裂伤scalp laceration治疗治疗:1 1、止血、止血 压迫止血压迫止血 2 2、探探查查 有有无无骨骨折折、碎碎骨骨片片、CSFCSF漏漏或或脑脑组组织外溢。织外溢。3 3、清创缝合：因血运丰富，时限可达、清创缝合：因血运丰富，时限可达2424小时。小时。三、头皮撕脱伤scalp avulsion表现：表现：1 1、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下 一

5、起撕下。一起撕下。2 2、可导致失血性休克或疼痛性休克。、可导致失血性休克或疼痛性休克。治疗：治疗：1 1、止血、止痛、预防休克、保护创面。、止血、止痛、预防休克、保护创面。2 2、清创缝合、植皮：、清创缝合、植皮：（1 1）皮瓣血运存在者清创原位缝合。）皮瓣血运存在者清创原位缝合。（2 2）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。（3 3）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。（4 4）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。（5 5）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。（6 6）上述方法失

6、败，伤后过久，颅骨间隔）上述方法失败，伤后过久，颅骨间隔1cm1cm钻孔植皮。钻孔植皮。第三节 颅骨骨折 skull fracture重要性不在于骨折本身而在于是否并发脑膜及颅内损伤重要性不在于骨折本身而在于是否并发脑膜及颅内损伤【发生机制】外力大小、作用方向、接触面积、解剖特点。【发生机制】外力大小、作用方向、接触面积、解剖特点。外力外力 头部头部 颅骨弯曲变形颅骨弯曲变形 回弹回弹 外力外力 弹性限度弹性限度 骨折骨折【分类】【分类】按按骨骨折折形形态态：线线性性骨骨折折、凹凹陷陷骨骨折折、粉粉碎碎骨骨折折、洞洞形（穿入）骨折形（穿入）骨折 按部位：按部位：颅盖骨折、颅盖骨折、颅底骨折、颅

7、底骨折、按创伤性质：按创伤性质：闭合性骨折、闭合性骨折、开放性骨折（颅底骨折）开放性骨折（颅底骨折）第三节 颅骨骨折 skull fracture一、颅盖骨折（一、颅盖骨折（calvaria fracturecalvaria fracture）线形骨折线形骨折（linear linear fracturefracture）、凹陷、凹陷骨折骨折（depressed depressed fracturefracture）【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】（一）（一）线性骨折：线性骨折：（1 1）外伤史；（）外伤史；（2 2）局部表现；（）局部表现；（3 3）X X线片、线片、CTCT （二二）凹

8、凹陷陷性性骨骨折折：（1 1）外外伤伤史史；（2 2）局局部部表表现现（与与头头皮皮下下血血肿肿鉴鉴别）；（别）；（4 4）脑损伤局部症状及颅内血肿所致颅内压增高、大出血危险。）脑损伤局部症状及颅内血肿所致颅内压增高、大出血危险。【治疗】（一）（一）线性骨折：本身不需要治疗，需警惕硬膜外血肿发生线性骨折：本身不需要治疗，需警惕硬膜外血肿发生。（二）（二）凹陷性骨折凹陷性骨折 手术指征手术指征手术指征手术指征 （1 1）凹陷深度大于）凹陷深度大于1cm1cm者者。（2 2）位于重要功能区。）位于重要功能区。（3 3）骨折片刺入脑内）骨折片刺入脑内。（4 4）骨骨折折引引起起瘫瘫痪痪、失失语语等等

9、功功能能障障碍碍或或者者局局限限性性癫癫痫痫者者，应应手手术术将将陷陷入入的的骨骨折折片片撬撬起起复复位位，或或摘摘除除碎碎骨骨片片后后颅颅骨骨成成形。形。非非功功能能区区轻轻度度凹凹陷陷，或或无无脑脑受受压压症症状状的的静静脉脉窦窦处处凹凹陷陷骨骨折折，不应手术不应手术。二、颅底骨折二、颅底骨折（basal skull fracturebasal skull fracture）大多由颅盖骨折延伸，部分为挤压，多为线性骨折。大多由颅盖骨折延伸，部分为挤压，多为线性骨折。【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】临床表现：临床表现：耳、鼻出血或耳、鼻出血或CSFCSF漏；漏；颅神经损伤；颅神经损伤；迟

10、发迟发性淤血斑。性淤血斑。诊断诊断：主要靠临床表现，主要靠临床表现，CTCT扫描有意义。扫描有意义。各部位颅底骨折的特点及鉴别淤血班淤血班CSFCSF漏漏颅颅 神神 经经 损损伤伤颅内积气颅内积气颅前窝颅前窝颅中窝颅中窝颅后窝颅后窝熊猫眼征熊猫眼征颞颞肌肌下下出出血血、压痛压痛BattleBattle征征 鼻漏鼻漏耳漏、鼻漏耳漏、鼻漏 +颅底骨折颅底骨折 治疗：治疗：1 1、本身无需特殊治疗，、本身无需特殊治疗，2 2、脑及颅神经损伤的治疗。、脑及颅神经损伤的治疗。3 3、CSFCSF漏的治疗：漏的治疗：（1 1）体位）体位 头高位头高位 、卧床。、卧床。（2 2）“四忌四忌”堵、冲洗、擤鼻涕

11、、腰穿。堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。（3 3）抗生素预防感染。）抗生素预防感染。（4 4）手术）手术 a a、大于、大于1 1个月。个月。b b、疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降，疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降，颈内动脉海绵窦瘘等。颈内动脉海绵窦瘘等。第四节 脑损伤n【发生机制】【发生机制】n外外力力 头头部部、颅颅骨骨 脑脑组组织织损损伤伤（加速性、减速性损伤）（加速性、减速性损伤）n外外力力 头头部部 脑脑组组织织与与颅颅骨骨之之间间做做相对运动相对运动 脑组织损伤脑组织损伤 （减速损伤常见）（减速损伤常见）n颅颅前前凹凹、颅颅中中凹凹底底凹凹凸凸不不平平 易易发发生生脑脑损损伤伤n【分类】

12、【分类】n1 1、原发性脑损伤、继发性脑损伤、原发性脑损伤、继发性脑损伤n2 2、开放性脑损伤、闭合性脑损伤、开放性脑损伤、闭合性脑损伤一、脑震荡一、脑震荡 【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】1 1、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，小于小于3030分；分；2 2、立立即即出出现现短短暂暂脑脑干干症症状状：面面色色苍苍白白、出出汗汗、血血压压下下降降、心心动动徐徐缓缓、呼呼吸吸减减慢慢、肌肌张张力力下下降降、生生理理反反射射迟迟钝钝或或消失；消失；3 3、遗行性健忘；、遗行性健忘；4 4、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等；、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等；5

13、 5、神经系统查体无阳性发现。、神经系统查体无阳性发现。6 6、腰穿、腰穿 ICP ICP正常，正常，CSFCSF正常。正常。EEGEEG、CTCT无异常。无异常。【治疗】【治疗】对症处理，预后良好。对症处理，预后良好。对症处理，预后良好。对症处理，预后良好。二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤原发性脑器质损伤，好发对冲伤。原发性脑器质损伤，好发对冲伤。【病理】可见器质性损害。【病理】可见器质性损害。【临床表现】【临床表现】1 1、意意识识障障碍碍：时时间间长长短短不不一一，数数分分钟钟、几几小小时时甚甚至至数数日日，醒后症状重。醒后症状重。2 2、头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐：头头痛痛常常见见，颅颅内内

14、压压增增高高、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血；呕呕吐吐早早期期与与呕呕吐吐中中枢枢、脑脑膜膜刺刺激激、前前庭庭系系统统有有关，晚期由于颅内压增高。关，晚期由于颅内压增高。3 3、生命体征：重症病人、生命体征：重症病人-库欣（库欣（Cushing）反应）反应。4 4、局灶症状和体征：损伤部位相应神经功能障碍体征。、局灶症状和体征：损伤部位相应神经功能障碍体征。脑挫裂伤n【诊断】【诊断】n1.1.病史、体格检查（病史、体格检查（损伤部位相应神经功能障碍体征）损伤部位相应神经功能障碍体征）。n2 2辅助检查：辅助检查：首首选选CT CT 部部位位、范范围围、脑脑水水肿肿程程度度、脑脑室室受受压、中线移

15、位等情况。压、中线移位等情况。MRI MRI：急性期少用，轻微的脑挫裂伤优于：急性期少用，轻微的脑挫裂伤优于CTCT。X X线：对致伤机制、伤情判断有帮助。线：对致伤机制、伤情判断有帮助。腰椎穿刺检查：血性脑脊液，但颅内压增高应谨慎。腰椎穿刺检查：血性脑脊液，但颅内压增高应谨慎。脑挫裂伤【治疗和预后】【治疗和预后】1 1、密切观察病情、密切观察病情2 2、一般处理、一般处理（1 1）头位与体位：头位与体位：头高头高15-215-2 ，定时翻身，预防褥疮。，定时翻身，预防褥疮。（2 2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：避避免免加加重重脑脑水水肿肿。清清除除分分泌泌物物，避避免免误误吸吸，尽尽早早行

16、行气气管管切切开开。潮潮气气量量不不足足，尽尽早早应应用用呼吸机。抗生素应用。呼吸机。抗生素应用。（3 3）营养支持：营养支持：早期病人高代谢（早期病人高代谢（140%140%）。）。主张主张 早期静脉，而后尽早鼻饲。早期静脉，而后尽早鼻饲。（4 4）躁动和癫痫的处理：躁动和癫痫的处理：“冷静冷静”（警惕脑疝）（警惕脑疝）明确原因，相应处理，镇静剂应用。明确原因，相应处理，镇静剂应用。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。抗癫痫药物抗癫痫药物（5 5）高热：高热：“冷静冷静”（6 6）脑脑保保护护、促促苏苏醒醒和和功功能能恢恢复复：巴巴比比妥妥类类药药物物、神

17、神经经节节苷苷脂脂、胞胞磷磷胆胆碱碱、乙乙酰酰谷谷酰酰胺胺、能能量量合合剂剂等等。病病情情稳稳定定后后应用药物，高压氧。应用药物，高压氧。3 3、防治脑水肿或脑肿胀防治脑水肿或脑肿胀 继继发发性性脑脑水水肿肿或或脑脑肿肿和和颅颅内内血血肿肿胀胀是是早早期期导导致致病病人人死死亡的主要原因。（具体方法同颅内压增高部分）亡的主要原因。（具体方法同颅内压增高部分）脑挫裂伤脑挫裂伤4 4、手术治疗手术治疗（1 1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化者。）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化者。（2 2）颅颅内内血血肿肿清清除除后后，颅颅内内压压无无明明显显缓缓解解，脑脑挫挫裂裂伤伤区区继继续

18、续膨出，而又除外了颅内其他部位血肿。膨出，而又除外了颅内其他部位血肿。（3 3）脑脑挫挫裂裂伤伤灶灶或或血血肿肿清清除除后后，病病情情一一度度好好转转，又又恶恶化化出出现现脑疝。脑疝。手术方法手术方法 脑挫裂伤灶清除、内外减压术等。脑挫裂伤灶清除、内外减压术等。n预预后后相相关关因因素素 脑脑损损伤伤部部位位、程程度度、范范围围；有有无无脑脑干干或或下下丘丘脑脑损损伤伤；是是否否合合并并其其他他脏脏器器损损伤伤；年年龄龄；诊治是否及时恰当。诊治是否及时恰当。三、弥漫性轴索损伤三、弥漫性轴索损伤 机机理理：加加速速性性旋旋转转暴暴力力 剪剪应应力力 脑脑白白质质发发生生神神经轴索断裂经轴索断裂

19、、肿胀、肿胀 一系列病理生理变化。一系列病理生理变化。病病理理：主主要要位位于于脑脑的的中中轴轴部部（胼胼胝胝体体、脑脑白白质质、脑脑干干上上段段、背背外外侧侧及及小小脑脑上上脚脚）的的挫挫伤伤、出出血血、水水肿肿为为主主。镜镜下下为为轴索断裂的结构改变。轴索断裂的结构改变。【分级】【分级】n级级 显显微微镜镜下下发发现现轴轴缩缩球球，分分布布于于轴轴索索聚聚集集区区，以以胼胼胝体和矢状窦旁白质区为主。胝体和矢状窦旁白质区为主。n级级 除具除具级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。n级级 除除具具级级特特点点外外，尚尚可可见见脑脑干干上上端端背背外外侧侧组

20、组织织撕撕裂出血灶裂出血灶 。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤n【临床表现】【临床表现】n1.1.意识障碍意识障碍 即即刻刻发发生生长长时时间间的的严严重重的的意意识识障障碍碍。损损伤伤级级别别越高，意识障碍越重、持续时间越长。越高，意识障碍越重、持续时间越长。n2.2.瞳孔和眼球运动变化瞳孔和眼球运动变化 单单侧侧或或双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大，眼眼球球可可向向损损伤伤侧侧和和向向下下凝视，无特异性。凝视，无特异性。原发性脑干损伤原发性脑干损伤 最重的（最重的（级）弥漫性轴索损伤级）弥漫性轴索损伤。脑震荡脑震荡 最轻的（最轻的（级）弥漫性轴索损伤级）弥漫性轴索损伤。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤目前

21、推崇的诊断标准：目前推崇的诊断标准：1 1、伤后持续昏迷大于六小时；、伤后持续昏迷大于六小时；2 2、CTCT示脑组织撕裂出血或正常；示脑组织撕裂出血或正常；3 3、颅内压正常但临床状况差；、颅内压正常但临床状况差；4 4、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；5 5、创伤后弥漫性脑萎缩；、创伤后弥漫性脑萎缩；6 6、尸检可见体征性病理改变。、尸检可见体征性病理改变。【治疗和预后】【治疗和预后】治疗仍无突破，关键是及时处理继发损伤。治疗仍无突破，关键是及时处理继发损伤。致死率（致死率（64%64%）、致残率高植物状态的）、致残率高植物状态的1/31/

22、3。第五节 颅内血肿n颅脑损伤中最常见的继发损伤颅脑损伤中最常见的继发损伤n【发生率】【发生率】n闭合性颅脑损伤（闭合性颅脑损伤（10%10%）n重型颅脑损伤（重型颅脑损伤（40%-50%40%-50%）n【分类】【分类】n一、按症状出现时间一、按症状出现时间n急性（急性（3 三周）三周）n二、按部位二、按部位 n硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿一、硬脑膜外血肿（一、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%，多为急性，多为急性来源：来源：脑膜中动脉脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦、板障静脉等。脑膜中静脉、静

23、脉窦、板障静脉等。部位：部位：颞区、额顶、颞顶、顶枕部。颞区、额顶、颞顶、顶枕部。【临床表现】【临床表现】、意识障碍、意识障碍原发伤轻，原发伤轻，无原发昏迷无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。，血肿形成逐渐昏迷。原发伤重，有原发伤重，有中间清醒期中间清醒期，为典型表现。，为典型表现。原发伤严重，原发伤严重，持续昏迷持续昏迷。原发伤轻，血肿未导致脑疝，一直神志清楚。原发伤轻，血肿未导致脑疝，一直神志清楚。2 2、颅内压增高；、颅内压增高；3 3、瞳孔改变；、瞳孔改变；4 4、神经体系体征、神经体系体征 【诊断】【诊断】1 1、头头部部外外伤伤史史；2 2、意意识识障障碍碍；3 3、X X线线显显示示骨

24、骨折折线线经经过过脑脑膜膜中动脉或静脉窦；中动脉或静脉窦；4 4、CTCT。定位、计算血肿量定位、计算血肿量 【治疗和预后】【治疗和预后】1 1、手术治疗、手术治疗手术适应证手术适应证 有明显颅内压增高症状和体征；有明显颅内压增高症状和体征；CT CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿量幕上血肿量40ml40ml、颞区、颞区20ml20ml、幕下血肿量、幕下血肿量10ml10ml。2 2、非手术治疗；、非手术治疗；无意识障碍，病情稳定，无意识障碍，病情稳定，CTCT提示血肿量未达到手术要求。提示血肿量未达到手术要求。n预后预后 最好，死亡率低。最好，死亡率低。

25、n 影影响响因因素素 诊诊治治延延误误、脑脑疝疝已已久久，脑脑干干发发生生不不可可逆逆损损害害；血血肿肿清清除除不不彻彻底底或或止止血不善再度形成血肿；血不善再度形成血肿；遗漏其他部位血肿；遗漏其他部位血肿；并发严重脑损伤或其他合并伤。并发严重脑损伤或其他合并伤。二、硬脑膜下血肿二、硬脑膜下血肿（subdural hematoma）【发生机制】【发生机制】来源来源 皮皮层层血血管管(复复合合性性血血肿肿，伴伴脑脑挫挫裂裂伤伤，额额极极、颞颞极极、颅颅底）底）桥静脉、静脉窦（单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面）桥静脉、静脉窦（单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面）慢性硬膜下血肿出血来源、发生机制不完全清楚

26、。慢性硬膜下血肿出血来源、发生机制不完全清楚。出血量出血量 多少不一，较少的血肿即可出现症状。多少不一，较少的血肿即可出现症状。约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%，多为急性或亚急性，多为急性或亚急性 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿【临床表现】【临床表现】1 1、意意识识障障碍碍；2 2、颅颅内内压压增增高高；3 3、瞳瞳孔孔改改变变；4 4、神经体系体征。神经体系体征。慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿：进展缓慢、病程长、数月甚至数年。进展缓慢、病程长、数月甚至数年。颅颅内内压压增增高高症症状状为为主主，缺缺乏乏定定位位体体征征；以以病病灶灶症症状状为为主主；以智力和精神症状为主。以智力和精神

27、症状为主。易与颅内肿瘤和神经症或精神病混淆易与颅内肿瘤和神经症或精神病混淆硬脑膜下血肿n【诊断】【诊断】n1 1、较重头部外伤史；、较重头部外伤史；n2 2、即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间意识清醒期；、即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间意识清醒期；n3 3、颅内压增高症状、颅内压增高症状n4 4、确确诊诊CTCT示示脑脑表表面面出出现现高高密密度度、等等密密度度或或混混合合密密度度的的新新月形或半月形影，多伴脑挫裂伤表现。月形或半月形影，多伴脑挫裂伤表现。n慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿：n老老年年人人，有有或或无无轻轻微微外外伤伤史史；慢慢性性颅颅内内压压升升高高症症状状：智智力力和

28、和精精神神异异常常；病病灶灶症症状状；确确诊诊CTCT显显示示脑脑表表面面低低密密度度的的新新月月形形、半半月月形形或或双双凸凸镜镜形形影影象象，MRIMRI为为短短T1T1、长长T2T2信号。信号。硬脑膜下血肿【治疗和预后】【治疗和预后】急性血肿急性血肿1 1、治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。、治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。2 2、但应注意，可同时发生于冲击伤与对冲伤部位。、但应注意，可同时发生于冲击伤与对冲伤部位。3 3、注意伴发脑挫裂伤的处理。、注意伴发脑挫裂伤的处理。慢性血肿慢性血肿凡有明显症状应手术，手术方式凡有明显症状应手术，手术方式钻孔引流。钻孔引流。预后预后急性和亚急性硬脑膜下血肿预

29、后差于硬脑膜外血肿急性和亚急性硬脑膜下血肿预后差于硬脑膜外血肿慢性硬脑膜下血肿手术效果好。慢性硬脑膜下血肿手术效果好。三、脑内血肿三、脑内血肿（intracerebral hematoma）较少见，发生率较少见，发生率0.5%-1.0%0.5%-1.0%，多见于对冲伤部位。，多见于对冲伤部位。【发生机制】【发生机制】1 1、浅部血肿、浅部血肿 出血来源出血来源-挫伤皮层血管破裂，常伴有硬脑膜下血肿。挫伤皮层血管破裂，常伴有硬脑膜下血肿。部位部位-额极、颞极及其底面。额极、颞极及其底面。2 2、深部血肿、深部血肿 出血来源出血来源-脑深部血管破裂。脑深部血管破裂。部位部位-无特异性，脑表面无明显

30、挫裂伤，少见。无特异性，脑表面无明显挫裂伤，少见。三、脑内血肿n【临床表现与诊断】【临床表现与诊断】n1 1、临临床床表表现现与与伴伴有有脑脑挫挫裂裂伤伤的的硬硬脑脑膜膜下下血血肿肿症症状状相相似似，且且常常同时存在常常同时存在n2 2、CTCT扫扫描描确确诊诊-脑脑挫挫裂裂伤伤区区附附近近或或脑脑深深部部白白质质内内类类圆圆形形或或不规则形高密度影。不规则形高密度影。n【治疗和预后】【治疗和预后】n1 1、治疗原则同硬脑膜下血肿。、治疗原则同硬脑膜下血肿。n2 2、预后较差，病情发展较急者死亡率、预后较差，病情发展较急者死亡率50%50%左右。左右。第六节 开放性颅脑损伤（open cran

31、iocerebral injury）n概念概念 非非火火器器性性或或火火器器性性致致伤伤物物所所造造成成的的头头皮皮、颅颅骨骨、硬硬脑脑膜膜和和脑脑组组织织与外界相通的创伤。与外界相通的创伤。一、非火器性开放性颅脑损伤n n【致伤机制】【致伤机制】【致伤机制】【致伤机制】1 1、锐器伤、锐器伤损伤限于局部，对周围影响小。损伤限于局部，对周围影响小。2 2、钝器伤、钝器伤类似于闭合性颅脑损伤中的加速伤。类似于闭合性颅脑损伤中的加速伤。n【临床表现】【临床表现】1 1、意识障碍：锐器伤轻，钝器伤重。、意识障碍：锐器伤轻，钝器伤重。2 2、脑局灶症状。、脑局灶症状。3 3、生生命命体体征征改改变变：

32、锐锐器器伤伤及及脑脑干干、丘丘脑脑；钝钝器器致致广广泛泛性性脑脑损伤；失血多致休克。损伤；失血多致休克。4 4、脑脊液、脑组织外溢。、脑脊液、脑组织外溢。一、非火器性开放性颅脑损伤n【治疗】与闭合性颅脑损伤相似。【治疗】与闭合性颅脑损伤相似。1 1、防治休克、防治休克 2 2、插入颅腔的致伤物的处理、插入颅腔的致伤物的处理 3 3、突出脑组织的保护、突出脑组织的保护 4 4、清清创创处处理理争争取取6-86-8小小时时内内清清创创术术，无无污污染染、在在应应用用抗抗生素前提下，早期清创可延长到生素前提下，早期清创可延长到7272小时。小时。清清除除异异物物、碎碎骨骨片片，变变开开放放为为闭闭合

33、合；累累及及静静脉脉窦窦做做好好大出血准备；累及鼻窦严密修复硬脑膜。大出血准备；累及鼻窦严密修复硬脑膜。二、火器性颅脑损伤n战伤常见、死亡率高战伤常见、死亡率高n【分类】【分类】1 1、头皮软组织伤：颅骨完整，部分有脑损伤。、头皮软组织伤：颅骨完整，部分有脑损伤。2 2、非穿透伤硬脑膜完整脑组织多有挫裂伤甚至血肿。、非穿透伤硬脑膜完整脑组织多有挫裂伤甚至血肿。3 3、穿透伤、穿透伤 盲盲管管伤伤:致致伤伤物物由由颅颅面面骨骨射射入入，停停留留于于颅颅腔腔内内。有有时时冲冲击对侧颅骨弹回停留在脑内击对侧颅骨弹回停留在脑内-反跳伤。反跳伤。贯通伤：入口有骨碎片，出口骨缺损较大。贯通伤：入口有骨碎片

34、，出口骨缺损较大。切线伤：脑内无致伤物，常有碎骨片散在浅部软组织。切线伤：脑内无致伤物，常有碎骨片散在浅部软组织。二、火器性开放性颅脑损伤n【损伤机制和病理】【损伤机制和病理】n1 1、管道型损伤、管道型损伤脑破坏区；脑破坏区；脑挫伤区；脑挫伤区；脑震荡区脑震荡区n2 2、膨胀性损伤、膨胀性损伤 严重时，可导致脑和脑干功能衰竭死亡。严重时，可导致脑和脑干功能衰竭死亡。n【临床表现】【临床表现】n1 1、意意识识障障碍碍：低低速速致致伤伤物物较较闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤少少；高高速速致致伤伤物多，同时应排除血肿（进行性意识障碍）。物多，同时应排除血肿（进行性意识障碍）。n2 2、生命体征变化

35、：脑干损伤、颅内压增高。、生命体征变化：脑干损伤、颅内压增高。n3 3、瞳孔变化：脑疝及脑干损伤。、瞳孔变化：脑疝及脑干损伤。n4 4、脑局灶症状：损伤部位相应功能损伤。、脑局灶症状：损伤部位相应功能损伤。二、火器性开放性颅脑损伤n【诊诊断断】与与其其他他外外伤伤相相仿仿，强强调调头头面面部部伤伤口口和和合合并并伤伤的的检检查。应行查。应行x x线、或线、或CTCT检查，指导治疗。检查，指导治疗。n【治疗】【治疗】n1 1、急急救救：发发病病急急、病病情情重重、变变化化快快。包包扎扎伤伤口口，保保护护脑脑组组织织；昏昏迷迷病病人人取取俯俯卧卧位位，及及时时清清理理口口、鼻鼻、气气管管内内的的血

36、血液液、呕呕吐吐物物或或分分泌泌物物，必必要要时时插插管管；休休克克病病人人，抗抗休休克同时，迅速查找原因，并作相应处理。克同时，迅速查找原因，并作相应处理。n2 2、早早期期清清创创：目目的的是是将将污污染染、出出血血、内内有有破破碎碎脑脑组组织织和和异异物物的的开开放放性性脑脑损损伤伤，变变成成清清洁洁、止止血血彻彻底底、无无异异物物的的闭闭合合损伤。清创允许时间与非火器损伤一致。损伤。清创允许时间与非火器损伤一致。n3 3、其他治疗同闭合性颅脑损伤、其他治疗同闭合性颅脑损伤二、火器性开放性颅脑损伤思考题n1.1.颅底骨折淤血斑的产生机理和特点？颅底骨折淤血斑的产生机理和特点？n2.2.中间意识清醒期仅见于硬膜外血肿吗？中间意识清醒期仅见于硬膜外血肿吗？n3.3.为什么区分原发性和继发性脑损伤？为什么区分原发性和继发性脑损伤？n4.4.单单纯纯颅颅骨骨（底底）线线性性骨骨折折会会有有明明显显的的后后遗遗症症吗吗？为什么？为什么？n5.5.所有的颅内血肿都需要手术吗？为什么？所有的颅内血肿都需要手术吗？为什么？