急救医学异位妊娠 PPT课件.ppt

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1、异 位 妊 娠中西医结合临床学院中西医结合临床学院聂优爱聂优爱 涵涵义义：凡凡孕孕卵卵在在子子宫宫体体腔腔正正常常着着床床部部位位以以外外着着床床发发育育者者，称称为为异异位位妊妊娠娠（ectopiceectopice pregnancy)pregnancy)。根据孕卵异位着床的部位不同可分为：根据孕卵异位着床的部位不同可分为：v输卵管妊娠输卵管妊娠 v卵巢妊娠卵巢妊娠 v腹腔妊娠腹腔妊娠 v宫颈妊娠宫颈妊娠 v子宫残角妊娠子宫残角妊娠 临临床床以以输输卵卵管管妊妊娠娠最最常常见见，约约占占全全部部病病例例的的95%95%左右，故本节主要介绍输卵管妊娠。左右，故本节主要介绍输卵管妊娠。异位妊娠

2、异位妊娠宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角妊娠宫角妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系SITES OF EP IMPLANTATIONSITES OF EP IMPLANTATION腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠西医病因西医病因v1 1、慢性输卵管炎；、慢性输卵管炎；v2 2、输卵管发育或功能异常；、输卵管发育或功能异常；v3 3、输卵管绝育术后再通；、输卵

3、管绝育术后再通；v4 4、宫内节育器放置后；、宫内节育器放置后；v5 5、盆腔子宫内膜异位症；、盆腔子宫内膜异位症；v6 6、孕卵游走。、孕卵游走。AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化v 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕v 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v 子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应1.1.病史病史：停经及早孕反应，盆腔炎或不孕史停经及早孕反应，盆腔炎或不孕史2.2.临床表现：临床表现：未破损前未破损前可无明显症状。可无明显症状。破损者破损者多有停经、下腹痛、不规

4、则多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至阴道流血三大症状（甚至晕厥晕厥）。）。3.3.检查：检查：全身全身/下腹下腹 妇检：妇检：未破损前未破损前/已破损后已破损后 辅查：辅查：血尿血尿HCGHCG、血分析、血分析、B B超超、诊刮诊刮+病理、病理、后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术腹腔镜检查术等等。诊断要点诊断要点UBLGS左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超超In scope of LAP.AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY（LAP.FINDINGLAP.FINDING）R.AMPULLARY PREGNANCY R.AMPULLARY

5、PREGNANCY（DURING OPERATIONDURING OPERATION）1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产2、黄体破裂、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。、急性阑尾炎等。鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂停经史或不孕史，停经史或不孕史，阴道不规则出血，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂突发一侧少腹撕裂样疼痛样疼痛甚至晕厥或休克甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，压痛、反跳痛，肌紧张不明显，肌紧张不明显，移动性浊音阳性移动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫

6、颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁触痛性包块宫旁触痛性包块HCGHCG阳性，阳性，血血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或正常或高高B B超超卵巢卵巢囊肿囊肿蒂扭蒂扭转转囊肿病史，囊肿病史，体位改变时痛剧，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。呕吐，体温升高。腹部扪及包块，腹部扪及包块，压痛，腹肌紧张压痛，腹肌紧张宫颈举痛，宫颈举痛，卵巢肿块边界清卵巢肿块边界清蒂部压痛，紧张蒂部压痛，紧张B B超，血分析超，血分析黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时期特定时期，一侧突发腹痛，一侧突发腹痛，可有休克。可有休克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性

7、浊腹胀，移动性浊音音(出血多时出血多时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，宫常大，一侧附件压痛，一侧附件压痛，无块无块HbHb，后穹窿，后穹窿穿刺，穿刺，HCGHCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；停经史；腹痛腰酸腹痛腰酸正中下腹为主；正中下腹为主；阴道流血或多或少。阴道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符相符宫颈口可有组织宫颈口可有组织物嵌顿物嵌顿B B超超HCGHCG（）（）急症处理急症处理休克：休克：吸氧、输液，查血及备血；吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，监护生命体征，术前准备及手术治疗。术前准备及手术治疗。酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针生脉

8、针、丽参针或参附针 中西医结合治疗中西医结合治疗！适应证：适应证：1.1.患者无明显腹痛；患者无明显腹痛；2.2.异位妊娠包块最大直径异位妊娠包块最大直径4cm4cm；3.3.血血-HCG-HCG2000miu/mL2000miu/mL；4.4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。征。西医治疗西医治疗保守治疗保守治疗1.1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。1mg/kg1mg/kgd i.m.qdx5 d i.m.qdx5 或或50mg/

9、m50mg/m2 2 i.m.qdx1i.m.qdx12.2.米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx53.3.腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于）于妊娠部位。妊娠部位。治疗方法治疗方法手术指征：手术指征：1.1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；胎继续存活者；2.2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；救而不易控制者；3.3.妊娠试验持续

10、阳性，包块继续长大，杀胚妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。药无效。手术治疗手术治疗v手术路径：手术路径：1.1.剖腹探查术剖腹探查术 2.2.腹腔镜探查术腹腔镜探查术v手术方式：手术方式：1.1.输卵管切除术输卵管切除术 2.2.保守性手术保守性手术中医认识中医认识实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。孕卵受阻，不能移行至子宫。虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证病机本质：少腹血瘀实证病因病机病因病机1

11、 气虚血瘀气虚血瘀肾气虚弱肾气虚弱中气不足中气不足孕卵不能及时运达子宫孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀气滞血瘀胞脉不畅胞脉不畅2 气滞血瘀气滞血瘀运血无力运血无力血行瘀滞血行瘀滞情志内伤情志内伤 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫孕卵阻滞，不能运达子宫异位妊娠异位妊娠实质是实质是少腹血瘀实证少腹血瘀实证。vv未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属癥证癥证；vv已破损期（休克型已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决阴阳离决 （厥证、脱证）。（厥证、脱证）。血瘀血瘀既是既是因因又是又是果果辨证论治辨证论治异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊

12、娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活活血化瘀血化瘀为主。为主。辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是动态观察治疗。动态观察治疗。非手术治疗的关键非手术治疗的关键:1.1.及早诊断及早诊断；2.2.杀胚杀胚。可参考。可参考HCGHCG、B B超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下可有停经史及早孕反应，或有一侧下可有停经史及早孕反应，或有一侧下可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附

13、件软性包块，压痛，妊娠试验（件软性包块，压痛，妊娠试验（件软性包块，压痛，妊娠试验（件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。）或弱阳性。）或弱阳性。）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。舌正常，苔薄白，脉弦滑。舌正常，苔薄白，脉弦滑。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：治法：治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。方药：方药：方药：方药：宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕号方号方号方号方+蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参丹参丹参 赤芍赤芍赤芍赤芍 桃仁桃仁桃仁桃仁 三棱三棱三棱三棱 莪术莪术莪术莪术未破损期未破损期1

14、.1.休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象克征象。（参急症处理）主要症候：主要症候：主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或

15、细数无力。有腹部稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。及妇科检查体佂。及妇科检查体佂。及妇科检查体佂。治法：治法：治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。方药：方药：方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I I I号方。号方。号方。号方。人参人参人参人参 麦冬麦冬麦冬麦冬 五味子五味子五味子五味子 丹参丹参丹参丹参 赤芍赤芍赤芍赤芍 桃仁桃仁桃仁桃仁 已破损期已破损期 2.2.2.2.不稳定型不稳定型:破损时间不长，病情不稳定，有再次内出血可能破损时间不长，病情不稳定，有再次内出血可能

16、。主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。细缓。细缓。细缓。治治治治 法：法：法：法：活血

17、化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。方方方方 药：药：药：药：宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕I I I I号方号方号方号方+党参、黄芪。党参、黄芪。党参、黄芪。党参、黄芪。3.3.3.3.包块型：包块型：破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。或正常，苔薄白，脉细涩。治治治治 法：法：法：法：活血祛瘀消癥

18、。活血祛瘀消癥。方方方方 药：药：药：药：宫外孕宫外孕号方。号方。1.1.双柏散双柏散/消癥散消癥散 外敷双下腹；外敷双下腹；侧柏叶侧柏叶60g 60g 黄柏黄柏30g 30g 大黄大黄60g 60g 薄荷薄荷30g 30g 泽兰泽兰30g30g2.2.复方毛冬青灌肠液复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；保留灌肠；3.3.复方丹参针复方丹参针 静滴；静滴；4.4.血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。适应证：适应证：异位妊娠包块型。异位妊娠包块型。其他治疗其他治疗v转归与预后转归与预后v预防及调摄预防及调摄 1.1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；2.2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.3.对有盆腔炎、不孕、曾患异

19、位妊娠者，对有盆腔炎、不孕、曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；一旦停经密切注意；4.4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。病例病例v女性，女性，30岁，于岁，于1999年年5月月4日因突然右下腹剧痛日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。次，请妇产科会诊。v平素月经规律平素月经规律3-4/28-30日型，现停经日型，现停经45天，一周天，一

20、周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G2P1人流人流1。查体查体vT：36.5，P：108次次/分，分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳），反跳痛（痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）v妇检：妇检：外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查辅助检查v血常规：血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。v尿尿-HCG25uv后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。不凝血。vB超：超：