肝脏炎症管理与美能肝脏炎症专家共识的解读 PPT课件.pptx
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1、肝脏炎症管理与抗炎保肝治疗 肝脏炎症存在于各种原因引起的肝脏疾病中,在治疗过程中,除了对因治疗之外,需要关注长期炎症管理,合理抗炎保肝,即有利于提高对因治疗效果,又可以阻止和延缓疾病进程。肝脏炎症管理共识肝脏炎症及其防治专家共识2014年年2月发表月发表中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志中华传染病杂志中华传染病杂志中华临床传染病杂志中华临床传染病杂志中华医学会感染病学分会肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会推荐推荐意见意见 1:肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病(I)病毒性肝炎:约2000万CHB/1000万CHC;药物性肝病DILI:占住院肝病患者0.46%-1.08%;酒精性肝病ALD:成人群体发
2、病率4.3%-6.5%;非酒精性脂肪性肝病NAFLD:成人群体发病率20%-33%;自身免疫性肝病AILD:发病率高于1/5000;推荐推荐意见意见 2:当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大,以病毒性肝炎为主,但药物性肝病,酒精性和非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病等的发病率(发现率)呈上升趋势(I)临床发现未发现肝脏炎症原因病毒性肝炎DILI、ALD、NAFLD、AILD推荐意见推荐意见3:肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础(I)肝脏炎症肝纤维化肝硬化肝衰竭/肝癌诱导物病毒、细菌、各种有害刺激物质以及各种内源性损伤物炎症细胞及免疫细
3、胞肿瘤坏死因子(TNF)-及IL-1等数十种;磷脂酶A2为细胞内信息;肝细胞、肝胆组织炎症反应是多种肝病的共同通路炎症反应是多种肝病的共同通路感受细胞炎症介质靶组织肝脏炎症进程肝脏炎症进程推荐推荐意见意见4:应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。血清 ALT 升高是反映肝脏炎性损害的常用指标,但目前对血清 ALT 的正常上限值(ULN)仍存在争议。建议临床医生针对不同病情及年龄加以区别对待(I)生化检查凝血酶原时间(PT)凝血酶原活动度(PTA)病毒学指标肿瘤标志物影像学检查Fibroscan肝活检ALT1.正常参考值受年龄、性别、体重指数(BMI)、饮食习惯等多种因素影响2.不
4、同个体ALT基线值差异较大,故同一个体前后比较更有意义;3.目前国内各地区各单位所采用的ALT正常上限值(ULN)存在差异,多为4050 IUL4.2002年意大利米兰一项涉及6835例健康献血员的大样本回顾性研究提出,新的ALT正常值范围可定为男性30 IUL,女性19 IUL,从而将ALT正常上限值下移1;这对检测青少年早期肝病可能具有更高的敏感度,对临床实践具有一定的指导意义”“,但同时也可能降低肝病诊断的特异性;5.部分肝病时即使ALT在正常参考范围内,肝脏也可能存在炎症,据报道在ALT水平正常的慢性HBV感染者中G2占13.244.4;6.急性、亚急性或慢加急性肝衰竭时,ALT明显下
5、降甚至正常,而TBil进行性上升,呈“酶胆分离”现象,是肝细胞大量坏死的重要表现;7.心、脑、肾等其他组织器官损伤或炎症时,亦可见ALT水平升高。推荐意见推荐意见5:抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒等病因治疗;反之,抗病毒治疗等病因治疗也不能完全取代抗炎保肝治疗(I)对因治疗对因治疗干扰素/核苷类似物停用可疑药物戒酒/营养支持调整饮食/运动单用肾上腺皮质激素或联用硫唑嘌呤联合治疗联合治疗保肝治疗保肝治疗抗炎抗炎降降酶酶解毒解毒修复修复保保肝肝利胆利胆推荐意见推荐意见6:对于肝脏炎症,无论是否存在有效的病因疗法,均有必要实施抗炎保肝治疗(III)。对于缺乏有效病因治疗或暂
6、不能进行病因治疗的部分患者,更应考虑抗炎保肝治疗(I)病毒性肝炎:抗病毒治疗不适用人群不耐受人群禁忌症人群应答不良患者药物性肝病转氨酶升高特定疾病预防肝损酒精性/脂肪性肝病自身免疫性肝病无原因肝功能异常保肝治疗美能52周治疗慢性丙型肝炎的临床研究欧洲多中心/随机/双盲/安慰剂对照试验;IFN或PEG-IFN联合利巴韦林治疗无效的CHC患者;M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,537546导入期美能100ml(200mg)5次/周美能100ml(200mg)3次/周+安慰剂2次/周安慰剂,5次/周随 机 分 配#1随 机 分 配
7、#2美能100ml(200mg)5次/周美能100ml(200mg)3次/周-12周 0周0周 12周12周 52周1212周周1212周周4040周周导入期随机双盲阶段随机开放阶段379例入组患者基线例入组患者基线数据数据 :73%的入组患者为基因的入组患者为基因1型型ALT=77 49 IU/L 炎症炎症坏死指数坏死指数7.6 2.5 纤维化纤维化指数指数3.1 1.8 美能治疗期间患者ALT的变化M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,537546使用安慰剂患者在转换美能后ALT迅速下降,与原治疗组达到同一水平。美能52周治
8、疗慢性丙型肝炎的临床研究美能12周治疗后ALT的下降值比例0%5%-5%-10%-15%-20%-25%-30%-35%-33%-27%1%5次/周3次/周安慰剂美能 12周治疗后ALT下降50%的患者比例0%5%10%15%20%25%30%35%30%32%6%5次/周3次/周安慰剂P0.001P0.001*M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,537546美能52周治疗有效阻止肝脏组织炎症坏死Knodell炎症积分改善2分的患者比例Knodell炎症积分改善及没有恶化的患者比例美能注射剂治疗1年后患者肝脏组织学上炎症坏死的
9、改变M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,53754610.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%34.6%32.2%5次/周3次/周10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%63.0%61.0%5次/周3次/周美能52周治疗有效阻止肝脏的纤维化进展纤维化积分改善的患者比例纤维化积分改善及没有恶化的患者比例美能注射剂治疗1年后患者肝脏组织学上纤维化的改变10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%37.2%28.6%5次/周3次/周10.0%20.0
10、%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%69.0%65.0%5次/周3次/周M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,53754612周随机双盲阶段,可能与甘草酸苷相关的常见不良事件患者对复方甘草酸苷治疗有着良好的耐受性所有治疗组在双盲阶段和开放阶段都观察到轻微的生活质量改善安全性和生活质量改善M.P.Manns et al.,Journal of Viral Hepatitis,2012,19,537546推荐意见推荐意见7:虽然抗病毒治疗对于慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)等具有极为重要的作用,但并不能
11、充分和直接控制肝脏炎症反应,包括 ALT 增高的问题,故应同时适当予以抗炎保肝治疗(I)HBeAg阳性阳性1ALT正常正常比例比例HBeAg阴性阴性1ALT正常比例正常比例 1.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B 2009 2.慢性乙型肝炎防治指南2010更新版 现有现有单纯抗病毒治疗单纯抗病毒治疗不能解决所不能解决所有问题,抗有问题,抗炎护肝炎护肝药物治疗依然必要药物治疗依然必要!2与会专家推荐意见(定稿)与会专家推荐意见(定稿)推荐意见推荐意见8:抗炎保肝药物的药理作用各有特点,应结合各种肝
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