肺栓塞 PPT课件.ppt
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1、急性肺栓塞的急救护理急性肺栓塞的急救护理一、概一、概述述肺栓塞(肺栓塞(PEPE):由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,):由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降,缺氧、晕厥甚至猝死者称为肺栓塞压下降,缺氧、晕厥甚至猝死者称为肺栓塞。急性肺栓塞:指发病时间较短,一般在急性肺栓塞:指发病时间较短,一般在1414日以内,新鲜血栓日以内,新鲜血栓堵塞肺动脉者,若发病时间超过堵塞肺动脉者,若发病时间超过1414日,在日,在3 3个月以内者为个月以内者为亚急性肺栓塞。亚急性肺栓塞。急性肺栓塞急
2、性肺栓塞一、概一、概述述发病率仅次于冠心病及高血压发病率仅次于冠心病及高血压死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死急性肺栓塞急性肺栓塞病因病因1)血栓:主要为下肢深静脉、盆腔静脉或心脏瓣膜病者;2)脂肪栓:如股骨骨折;3)羊水:妊娠及分娩;4)气栓:中心静脉穿刺,加压输血、颅后窝坐位手术、腹腔镜、胸腔镜等手术,颈、咽、脊髓手术时损伤大静脉;5)癌栓:肺、消化道和生殖道系统肿瘤。急性肺栓塞急性肺栓塞+约有约有95%95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓的肺栓塞来自下肢深静脉血栓+深静脉血栓形成的主要危险因素有高龄、深静脉血栓形成的主要危险因素有高龄、肥胖、长期卧床、制
3、动、手术、分娩、肥胖、长期卧床、制动、手术、分娩、妊娠、部分心脏疾病,各种原因导致的妊娠、部分心脏疾病,各种原因导致的血管内皮损伤等。血管内皮损伤等。急性肺栓塞急性肺栓塞+病理生理病理生理肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响 右心室后负荷增加右心室后负荷增加 室间隔左移,左室充盈下降室间隔左移,左室充盈下降 卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 体循环低血压体循环低血压 心内血液有右向左分心内血液有右向左分流流 急性肺源性心脏病组织缺血缺氧急性肺源性心脏病组织缺血缺氧急性肺栓塞急性肺栓塞+肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响机械、神经反射和体
4、液因素机械、神经反射和体液因素肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高肺动脉压力增高和栓肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉急性肺栓塞急性肺栓塞+肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响 通气功能障碍通气功能障碍反射性支气管痉挛反射性支气管痉挛肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质减少减少局部或弥漫性肺水肿和肺不局部或弥漫性肺水肿和肺不张张肺泡死腔增加肺泡死腔增加通气量与肺血流量比例通气量与肺血流量比例失调失调 肺血分流肺血分流进一步加重低氧血症进一步加重低氧血症肺梗死肺梗死急性肺栓塞急性肺栓塞+临
5、床症状临床症状 PEPE的严重程度取决于:的严重程度取决于:栓子性质、栓子大小、栓子阻塞范围栓子性质、栓子大小、栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能急性肺栓塞急性肺栓塞+临床症状临床症状1.1.呼吸困难或气促呼吸困难或气促,占,占84%84%,是,是PEPE的常见症状,的常见症状,其程度与栓塞面积有关。其程度与栓塞面积有关。2.2.胸痛胸痛,占,占74%74%,大多数表现为胸膜炎性胸痛,大多数表现为胸膜炎性胸痛3.3.咯血咯血,占,占39%39%,一般量较少,一般量较少急性肺栓塞急性肺栓塞4.4.咳嗽咳嗽,占,占53%53%,多为干咳和少量白痰,继发感,
6、多为干咳和少量白痰,继发感染时可出现脓痰。染时可出现脓痰。5.5.晕厥晕厥,占,占13%13%可以是可以是PEPE的首发症状的首发症状6.6.可伴有可伴有发热发热,多为低热,少数患者有,多为低热,少数患者有3838以上以上的发热,由继发肺部感染所致。的发热,由继发肺部感染所致。急性肺栓塞急性肺栓塞诊断诊断临床症状临床症状+体征体征辅助检查辅助检查(1 1)血浆)血浆D-rD-r聚体:对急性聚体:对急性PEPE诊断敏感性高,特异性较低,诊断敏感性高,特异性较低,对急性对急性PEPE有较大的排除诊断价值有较大的排除诊断价值(2 2)动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺)动脉血气分析:常表
7、现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡泡-动脉血氧分压差增加动脉血氧分压差增加(3 3)螺旋)螺旋CTCT造影造影:能发现段以上肺动脉内的栓子,甚至能发能发现段以上肺动脉内的栓子,甚至能发现深静脉血栓,是现深静脉血栓,是PEPE的确诊手段之一,但对亚段的确诊手段之一,但对亚段PEPE诊断价诊断价值有限值有限急性肺栓塞急性肺栓塞(4 4)磁共振成像()磁共振成像(MRIMRI):对段以上的肺动脉的栓子诊断的):对段以上的肺动脉的栓子诊断的特异性和敏感性均较高,有特异性和敏感性均较高,有识别新旧血栓的能力识别新旧血栓的能力,可为溶,可为溶栓提供依据,且适用于对碘造影剂过敏者。栓提供依据,且适用于对碘造影剂
8、过敏者。(5 5)肺动脉造影肺动脉造影:敏感性和特异性均较高,:敏感性和特异性均较高,但为有创新性检查,可发生严重并发症。但为有创新性检查,可发生严重并发症。(6 6)超声心电图)超声心电图(7 7)心电图:)心电图:S1Q3S1Q3或或S1Q3T3S1Q3T3图形;图形;QRSQRS波电轴右倾;波电轴右倾;暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞;暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞;右胸前导联右胸前导联T T波倒置。波倒置。急性肺栓塞急性肺栓塞治疗治疗 1.1.本病本病发病急发病急,须做急救处理,须做急救处理 (1 1)绝对卧床休息,高浓度吸氧。)绝对卧床休息,高浓度吸氧。
9、(2 2)放置中心静脉压导管,测量中心静脉压,控制)放置中心静脉压导管,测量中心静脉压,控制输液入量及速度。输液入量及速度。(3 3)镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射,休克)镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射,休克者避免使用。者避免使用。(4 4)抗休克治疗。)抗休克治疗。(5 5)解痉。)解痉。急性肺栓塞急性肺栓塞2.2.特异性治疗(内科)特异性治疗(内科)(1 1)溶栓治疗:注意适用于大面积)溶栓治疗:注意适用于大面积PEPE者,伴休克或血流动者,伴休克或血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为1414天天内。溶栓的并内。溶栓的并发症为发症为出血出血。(
10、2 2)抗凝治疗:防止血栓的复发和血栓的再形成,是血流)抗凝治疗:防止血栓的复发和血栓的再形成,是血流动力学问的患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、动力学问的患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。低分子肝素、华法林。急性肺栓塞急性肺栓塞 溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 目前溶栓治疗主要用于两周内的新鲜目前溶栓治疗主要用于两周内的新鲜血栓栓塞血栓栓塞,指,指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。急性肺栓塞急性肺栓塞溶栓治疗
11、禁忌症溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症:绝对禁忌症:活动性出血,近期的自发性颅内出血活动性出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(刺(10d10d)出现过胃肠道出血,)出现过胃肠道出血,15d15d内发生过严重外伤、内发生过严重外伤、2 2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度高血压、近期个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。病等。急性肺栓塞急性肺栓塞3.3.特异性治疗(外科治疗)特异性治疗(
12、外科治疗)肺栓子切除术本方法死亡率高,但可挽救部分患者生肺栓子切除术本方法死亡率高,但可挽救部分患者生命,必须严格掌握手术指征。命,必须严格掌握手术指征。腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。伞状装置、网筛法、折叠术等。急性肺栓塞急性肺栓塞4.介入治疗介入治疗(1)碎栓术:导丝、导管碎)碎栓术:导丝、导管碎栓术;球囊扩张碎栓术栓术;球囊扩张碎栓术(2)血栓抽吸术)血栓抽吸术(3)导管内溶栓术)导管内溶栓术(4)球囊血管成形术()球囊血管成形术(PTA)(5)支架植入术()支架植入术(PTAS)急性肺栓塞急性肺栓塞
13、适应症适应症(国内专家共识)国内专家共识)1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;晕厥、心脏骤停;2.溶栓禁忌证者;溶栓禁忌证者;3.开胸禁忌证者和开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。者。治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变,轻者治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变,轻者需一般治疗,重者需急救处理,酌情采用上述方法需一般治疗,重者需急救处理,酌情采用上述方法急性肺栓塞急性肺栓塞肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PE的的金标准金标准
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