腹外疝护理 PPT课件.ppt

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1、腹 外 疝External Abdominal Hernia v概概 述述v腹股沟疝腹股沟疝v股股 疝疝v切切 口口 疝疝v脐脐 疝疝v白白 线线 疝疝疝(Shan)疝疝(Hernia):任任何何脏脏器器或或组组织织离离开开原原来来的的部部位位，通通过过人人体体正正常常或或不不正正常常的的薄薄弱弱、缺损或孔隙进入另一部位。缺损或孔隙进入另一部位。分 类脑部脑部:脑疝脑疝胸部胸部:膈疝膈疝腹部腹部:腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝(腹壁疝):腹股沟疝:斜疝/直疝(90)股疝(5)切口疝脐疝白线疝腹内疝腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。腹外疝腹腹外外疝疝(腹腹壁

2、壁疝疝):凡凡是是腹腹腔腔内内脏脏器器或或组组织织连连同同腹腹膜膜壁壁层层，经经先先天天性性或或后后天天性性缺缺损损、薄薄弱弱区区向向体体表表突突出出，在在局局部部形形成成一一肿块者。肿块者。注注意意:突突出出物物必必须须在在由由腹腹膜膜壁壁层层所所构构成成的的囊囊袋袋内内，如如无无此此囊囊袋，则称作袋，则称作内脏突出内脏突出。腹外疝病因(Etiology)腹壁强度降低腹壁强度降低:解剖基础解剖基础 先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、腹白线缺损等。后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。腹内压增高腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘

3、、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。腹外疝的病理组成(Composition)疝门疝门:也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。疝囊疝囊:壁层腹膜，分颈、体、底三部。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。疝内容物疝内容物:疝内容物小肠最多见 其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。疝外被盖疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。腹外疝的分类(Classification)按按疝疝环环部部位位:腹腹股股沟沟疝疝(斜斜/直直)、股股疝疝、切切口口疝疝、脐脐疝疝、白白线疝。线疝。按疝内容物能否回纳按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。可复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍按有无血循

4、环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。嵌顿性疝、绞窄性疝。按疝的临床表现按疝的临床表现:分分 类类内容物回纳内容物回纳肠梗阻表现肠梗阻表现血供障碍血供障碍可复性疝可复性疝完全完全无无无无难复性疝难复性疝不完全不完全无无无无嵌顿性疝嵌顿性疝不能不能可出现可出现无无绞窄性疝绞窄性疝不能不能出现出现有有可复性疝reducible hernia疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。仅轻微胀痛，坠胀感。仅轻微胀痛，坠胀感。腹腹内内容容物物仅仅在在病病人人站站立立、行行走走、奔奔跑跑、劳劳动动以以及及咳咳嗽嗽、排排便便等等腹腹内内压压骤骤然然升升高高时时疝疝出出；而而在在平平卧

5、卧休休息息或或用用手手推推送送即即可回纳入腹腔。可回纳入腹腔。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。难复性疝irreducible hernia疝内容物不能完全回纳入腹腔。疝内容物不能完全回纳入腹腔。常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腹腔腔脏脏器器，随随后后腹腹膜膜下下降降，滑滑经经疝疝门门，构构成成疝疝囊囊的的一一部部分分，称为称为滑动性疝滑动性疝。症状重症状重:局部沉重下坠感。局部沉重下坠感。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。有咳嗽冲击感，但不能扪

6、及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。包块不能完全消失，注意鉴别包块不能完全消失，注意鉴别(淋巴结，子宫圆韧带囊肿淋巴结，子宫圆韧带囊肿)。滑动滑动性疝性疝 嵌顿性疝incarcerated hernia 腹腹内内压压突突然然增增高高时时，疝疝内内容容物物强强行行通通过过狭狭小小的的疝疝环环进进入入疝疝囊囊，随随后后疝疝环环收收缩缩，疝疝内内容容物物被被卡卡住住而而不不能能回回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。纳腹腔者，称为嵌顿性疝。主主要要病病理理特特征征是是肠肠腔腔受受压压梗梗阻阻。属属于闭袢性肠梗阻。于闭袢性肠梗阻。嵌嵌顿顿的的内内容容物物仅仅为为肠肠壁壁的的一一部部分分，系系膜膜侧侧肠肠壁壁及及

7、其其系系膜膜并并未未进进入入疝疝囊囊，称为称为肠管壁疝肠管壁疝(瑞契疝瑞契疝Richter)。嵌嵌顿顿的的内内容容物物为为美美克克尔尔憩憩室室，称称为为里脱里脱(Littre)疝疝。嵌顿性疝嵌顿性疝 肠管壁疝肠管壁疝 小肠梗死(大体)疝环狭窄绞窄性疝strangulated hernia嵌嵌顿顿性性疝疝如如不不及及时时解解除除，致致使使疝疝内内容容物物发发生生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。两个两个以上肠袢呈以上肠袢呈WW形形嵌顿者称嵌顿者称逆性嵌顿性疝逆性嵌顿性疝。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。全身全身:脱水、脉快、体温升高、

8、尿少、休克。脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。绞绞窄窄是是嵌嵌顿顿的的进进一一步步发发展展，是是不不能能截截然然分分开开的两个连续性阶段。的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。几种特殊的腹外疝 滑滑动动性性疝疝(Sliding Hernia):是是指指腹腹腔腔内内脏脏器器构构成成疝疝囊囊壁壁的的一一部部分分。多多见见于于腹腹股股沟沟斜斜疝疝中中。以以腹腹股股沟沟滑滑动动性性疝疝(Sliding Inguinal Hernia)为为例例，构构成成疝疝囊囊壁壁的脏器，左为乙状结肠，右

9、为盲肠，属于难复性疝。的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。Richters疝疝(肠肠管管壁壁疝疝):是是指指不不包包含含肠肠系系膜膜的的部部分分肠肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。Littre疝疝(Meckel憩室疝憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。嵌顿物为美克尔憩室。aydls疝疝(逆逆行行性性嵌嵌顿顿疝疝):是是指指两两个个或或两两个个以以上上的的肠肠管管同同时时从从疝疝囊囊中中脱脱出出并并发发生生嵌嵌顿顿的的疝疝，形形如如“”，属属于于嵌嵌顿顿性性疝疝，易易绞绞窄窄，且且绞绞窄窄部部分分多多发发生生在在腹腔内的中间肠管。腹

10、腔内的中间肠管。诊断(Diagnosis)腹壁某处肿块突出，典型表现是腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现卧隐立现”。关键是鉴别疝的性质、种类，关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？要明确是什么部位的疝？可复性？可复性？难复性？难复性？嵌顿性？嵌顿性？绞窄性？绞窄性？腹股沟疝(Inguinal Hernia)根根据据疝疝环环与与腹腹壁壁下下动动脉脉的的关关系系，腹腹股股沟沟疝疝分分为为腹腹股股沟沟斜斜疝疝和腹股沟和腹股沟直疝直疝两种。两种。斜斜疝疝从从位位于于腹腹壁壁下下动动脉脉外外侧侧的的腹腹股股沟沟管管内内环环突突出出，向向内内下下前前斜斜行行经经腹腹股股沟沟管管，再再穿穿出出

11、腹腹股股沟沟外外环环，可可进进入入阴阴囊囊中，占中，占95。直直疝疝从从腹腹壁壁下下动动脉脉内内侧侧的的腹腹股股沟沟三三角角区区直直接接由由后后向向前前突突出出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。男女为男女为15:1，右侧比左侧多见。，右侧比左侧多见。腹股沟管(Inguinal Canal)位置位置:腹股沟韧带内上方，长度腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。方向方向:外后上外后上内前下。含精索或圆韧带。内前下。含精索或圆韧带。两口四壁两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm 外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3

12、腹内斜肌 后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌在腹横肌+腹内斜肌腹内斜肌弓状缘下缘弓状缘下缘腹股沟腹股沟韧带上韧带上腹直肌外缘腹直肌外缘外侧，无强有力的肌外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。肉覆盖，为疝易发区。直疝三角(Hesselbachs Triangle)海氏三角海氏三角:外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia)定义定义:腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男女，右左。病因病因:先天性:右侧多

13、见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性:腹股沟区解剖缺陷 睾丸下降胚胎早期睾丸位于腹膜后胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝 临床表现和诊断 可复性斜疝可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检:外环扩大、咳嗽冲击试验()内环压迫试验()、阴囊透光试验()叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。听诊可闻及肠鸣音。临床表现和诊断难复性斜疝难复性斜疝:不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化

14、不良、便秘，右侧多。嵌顿性和绞窄性斜疝嵌顿性和绞窄性斜疝:肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检:肿块发硬，有触痛 绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症右侧腹股沟斜疝鉴别诊断 腹股沟直疝腹股沟直疝(见后见后)睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液:精索鞘膜积液精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光有卧隐立现，透光()隐睾隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如患侧阴囊内睾丸缺如其它其它:髂窝脓肿，腹股沟髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。肿大，脂肪瘤，股疝等。难复性斜疝难复性斜疝睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液肿块边界肿块边界上界摸不到，

15、有蒂上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验透光试验()()肿块触诊肿块触诊实质感实质感囊性感囊性感睾丸触诊睾丸触诊清楚清楚不清楚不清楚斜疝治疗(Treatment)非手术治疗非手术治疗 1岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。嵌顿疝手法复位嵌顿疝手法复位:嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。手术治疗可复性疝和难复性疝可复性疝和难复性疝:择期手术择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术急诊手术

16、禁忌症禁忌症:全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外手术原则还纳疝内容，封闭疝环还纳疝内容，封闭疝环修复或加强腹壁缺损修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者，行肠切除。有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键手术成功的关键：高位结扎 防止血肿，预防感染 避免张力缝合 术后避免腹内压增高。手术方式传统疝手术传统疝手术:单纯疝囊切除高位结扎术。疝修补术(传统方法)。疝成形术(腱膜，筋膜)。无张力疝手术无张力疝手术:无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术:传统疝手术高位结扎高位结扎:婴幼儿、

17、绞窄性疝。基本术式。疝修补术疝修补术:以精索为中心以精索为中心“层层上移法层层上移法”。加强前壁Fergusons Repair(FR)加强后壁BassinisReprair(BR)HalstedsRepair(HR)McVaysRepair(MR)疝成形术疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。Lichtenstein无张力疝修补术传统手术修补术后复发率为传统手术修补术后复发率为1015。传传统统疝疝修修补补术术如如Bassini、McVay等等为为了了加加强强腹腹壁壁、修修复复缺缺损损，将将联联合合肌肌腱腱强强行行缝缝合合至至腹腹股股沟沟韧韧

18、带带或或耻耻骨骨梳梳韧韧带带上上，其其后后果果必必然然造造成成局局部部组组织织和和缝缝线线张张力力过过高高，可可能能引引起起缝缝线线断断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。Lichtenstein 1989年年首首先先提提出出无无张张力力疝疝修修补补手手术术:Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188无张力疝修补术分类腹腔镜腹股沟疝修补手术腹腔镜腹股沟疝修补手术:适用于多次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝

19、修补手术开放式无张力腹股沟疝修补手术:平片修补手术(Lichtenstein)巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术)疝环充填式无张力修补手术(plug mesh hernia repair)人工补片聚酯补片聚酯补片(polyester mesh)聚丙烯补片聚丙烯补片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)Bard公司生产的疝补片公司生产的疝补片Plug腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia 定义定义:腹内脏器从腹股

20、沟三角直接突出形成的半球形包块。腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。后天形成，多发生于老年男性。后天形成，多发生于老年男性。临床特点临床特点:不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 平卧消失，有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出直疝治疗直疝治疗:非手术:小而无症状的直疝 手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高 斜疝直疝鉴别 斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄多见儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见于老年多见于老年突出途径突出途径经腹股沟管经腹股沟管由直疝三角由直疝三角进阴囊进阴囊可进可进不进不进疝块外形疝块外形椭圆或梨形椭圆或梨形半球形，基底宽半球形，基底宽内环压迫内环压迫不再突出

21、不再突出仍突出仍突出精索与疝囊精索与疝囊精索在疝囊后方精索在疝囊后方前外方前外方与腹壁下与腹壁下A疝颈在疝颈在A外侧外侧内侧内侧嵌顿机会嵌顿机会较多较多极少极少股疝 Femoral Hernia 定义定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。解剖解剖:上下两口、前后内外上下两口、前后内外4缘缘 上股环(股管的内口)下卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内腔隙韧带 外股V股疝易嵌顿股疝易嵌顿60%治疗治疗最常用最常用Mc Vay股疝病因及病理病因及病理:腹内压增高(妊娠女性)。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点临床特点:40岁以上女性多见，女:男5:1 腹股

22、沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上 常不能完全还纳、咳嗽冲击试验()占嵌顿性疝60，绞窄性疝30鉴别鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗治疗:常用常用McVay法。法。斜疝、直疝、股疝的鉴别斜斜 疝疝 直直 疝疝股股 疝疝 发病率发病率 常见常见 少见少见 较少见较少见 性性 别别 男男 男男 女女发病年龄发病年龄儿童青壮年儿童青壮年40岁以后老年岁以后老年40岁以后女性岁以后女性突出途径突出途径经腹股沟管进入阴囊经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊经直疝三角不入阴囊 经股管在卵圆窝处经股管在卵圆窝处疝块外形疝块外形梨形、尖端朝上梨形、尖端朝上圆形圆形圆或梨形，尖

23、朝下圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动咳嗽冲动明显明显很明显很明显不明显不明显外环外环增大增大可增大可增大不大不大压迫内环压迫内环可阻止突出可阻止突出不能阻止突出不能阻止突出不能阻止不能阻止囊囊颈颈与与腹腹股股沟韧带关系沟韧带关系上上上上下下囊囊颈颈与与腹腹壁壁下动脉关系下动脉关系在动脉外侧在动脉外侧在动脉内侧在动脉内侧在内下方在内下方切口疝(Incisional Hernia)病病 因因:最主要原因:切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口 手术操作:止血、缝合，神经损伤 引流时间过长 术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。切口疝切口疝临床表现临床表现:有腹部手术及腹部外伤史。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。

24、疝环大，不易发生嵌顿。多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，不易还纳，形成难复性疝。直立、用力时增大，疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。治治 疗疗:手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。切口疝(术后)脐疝 Umbilical Hernia定义定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。腹腔内脏器从脐环突出的疝。婴儿脐疝婴儿脐疝 脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。成人脐疝成人脐疝 妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便

25、秘、消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。治疗:手术为主。腹外疝的护理护理诊断护理诊断:有疝复发的危险/腹内压增高、切口感染。知识缺乏/缺乏预防腹内压升高的知识。潜在并发症/术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。腹外疝的护理术前准备术前准备:消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难。保暖防止受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜以保持大便通畅。休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿。观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘，进手术室前排空膀胱预防术中误伤。嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减压，备血、抗感染。腹外疝的护理术后护理术后护理:体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。饮食:一般术后6-12h可进食。肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊，切口沙袋压迫。预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿。敷料污染或脱落应及时更换。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。观察体温和脉搏。防止腹内压高:保暖防受凉咳嗽。咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。保持大小便通畅。腹外疝的护理出院指导出院指导:3个月内避免重体力劳动 治疗腹内压升高的慢性病