臂丛神经损伤的诊治进展 PPT课件.ppt

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1、臂丛神经损伤的臂丛神经损伤的电生理诊断电生理诊断田东田东复旦大学附属华山医院手外科复旦大学附属华山医院手外科肌电图室肌电图室交通事故交通事故(绝大多数绝大多数)工业伤工业伤生活伤生活伤-上肢功能部分上肢功能部分或全部丧失或全部丧失“麻痹麻痹”前前 言言17681768年年SmellieSmellie产瘫产瘫18741874年年FlpubertFlpubert成人臂丛损伤成人臂丛损伤18751875年年ErbErb上干损伤上干损伤18851885年年KlumpkeKlumpke下干损伤下干损伤18861886年年ThorbumThorbum手术修复手术修复前前 言言F术前术中电生理检测；术前术中

2、电生理检测；F术前影像学检查（术前影像学检查（MRI BMRI B超）；超）；F显微外科显微外科技术进步；技术进步；F神经修复方法增加，术式改进；神经修复方法增加，术式改进；F新技术如内镜技术应用等新技术如内镜技术应用等前前 言言臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖根根干干股股束束支支肌皮肌皮N N腋腋N N桡桡N N正中正中N N尺尺N N上干上干中干中干下干下干外侧束外侧束内侧束内侧束后侧束后侧束C C5 5神经纤维数神经纤维数神经纤维数神经纤维数:7000-33000:7000-33000:7000-33000:7000-33000主要组成主要组成主要组成主要组成:腋

3、神经：三角肌腋神经：三角肌腋神经：三角肌腋神经：三角肌(肩外展肩外展肩外展肩外展)肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经:冈上、下肌冈上、下肌冈上、下肌冈上、下肌(肩上举肩上举肩上举肩上举,肩外展启动肩外展启动肩外展启动肩外展启动)参与组成参与组成参与组成参与组成:肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经(喙肱肌喙肱肌喙肱肌喙肱肌)桡神经桡神经桡神经桡神经(肱桡肌肱桡肌肱桡肌肱桡肌)正中神经正中神经正中神经正中神经(旋前圆肌旋前圆肌旋前圆肌旋前圆肌)肩胛背神经肩胛背神经肩胛背神经肩胛背神经(提肩胛肌提肩胛肌提肩胛肌提肩胛肌)神经纤维数：神经纤维数：神经纤维数：神经纤维数：14227-39036142

4、27-3903614227-3903614227-39036C C6 6肌皮神经：肱二头肌肌皮神经：肱二头肌肌皮神经：肱二头肌肌皮神经：肱二头肌(肘屈曲肘屈曲肘屈曲肘屈曲)主要组成主要组成主要组成主要组成:参与组成参与组成参与组成参与组成:腋神经腋神经腋神经腋神经(小圆肌小圆肌小圆肌小圆肌)桡神经桡神经桡神经桡神经(旋后肌旋后肌旋后肌旋后肌;肱三头外侧头肱三头外侧头肱三头外侧头肱三头外侧头;桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌)正中神经正中神经正中神经正中神经(桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌)胸前外侧神经胸前外侧神经胸前外侧神经胸前外侧神经 (胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头

5、胸大肌锁骨头)C5C5+C6C6上上 干干上上干干肩胛上肩胛上N N+腋腋 N N+肌皮肌皮N N肩上举肩上举+肩外展肩外展 +肘屈曲肘屈曲神经纤维数神经纤维数神经纤维数神经纤维数:18095-40576:18095-40576:18095-40576:18095-40576C C7 7 肱三头肌长头肱三头肌长头肱三头肌长头肱三头肌长头(伸肘伸肘伸肘伸肘)桡神经桡神经桡神经桡神经 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌(伸腕伸腕伸腕伸腕)伸指总肌伸指总肌伸指总肌伸指总肌(伸指伸指伸指伸指)主要组成主要组成主要组成主要组成:参与组成参与组成参与组成参与组成:肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经(肱

6、肌肱肌肱肌肱肌)正中神经正中神经正中神经正中神经(屈指浅肌屈指浅肌屈指浅肌屈指浅肌)尺神经尺神经尺神经尺神经(尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌)胸背神经胸背神经胸背神经胸背神经(背阔肌背阔肌背阔肌背阔肌)肱三头肌肱三头肌背阔肌背阔肌伸指总肌伸指总肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌中中 干干C7中中干干神经纤维数神经纤维数神经纤维数神经纤维数:14636-41246:14636-41246:14636-41246:14636-41246C C8 8主要组成主要组成主要组成主要组成:参与组成参与组成参与组成参与组成:正中神经：掌长肌正中神经：掌长肌正中神经：掌长肌正中神经：掌长肌;屈拇长肌屈拇长肌屈拇

7、长肌屈拇长肌;屈指深肌屈指深肌屈指深肌屈指深肌桡神经桡神经桡神经桡神经(尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌,伸拇长肌伸拇长肌伸拇长肌伸拇长肌)尺神经尺神经尺神经尺神经(指深屈肌指深屈肌指深屈肌指深屈肌)胸前内侧神经胸前内侧神经胸前内侧神经胸前内侧神经(胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部)肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经(肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌)神经纤维数神经纤维数神经纤维数神经纤维数:12102-35600:12102-35600:12102-35600:12102-35600T T1 1主要组成主要组成主要组成主要组成:参与组成参与组成参与组成参与组成:

8、尺神经：手内部肌尺神经：手内部肌尺神经：手内部肌尺神经：手内部肌桡神经桡神经桡神经桡神经(示示示示,小指固有伸肌小指固有伸肌小指固有伸肌小指固有伸肌)正中神经正中神经正中神经正中神经(旋前方肌旋前方肌旋前方肌旋前方肌,大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经正中正中N N+尺尺 N N2-52-5指间关节屈曲指间关节屈曲2-52-5掌指关节屈曲指掌指关节屈曲指间关节伸直间关节伸直手指内收外展手指内收外展拇指对掌对指拇指对掌对指C8C8+T1T1下下干干下下 干干C5 腋神经腋神经

9、 三角肌三角肌 肩外展肩外展C6 肌皮神经肌皮神经 肱二头肌肱二头肌 肘屈曲肘屈曲C7 桡神经桡神经 伸肌群伸肌群 肩肘腕伸肩肘腕伸C8 正中神经正中神经 屈肌群屈肌群 腕指屈腕指屈T1 尺神经尺神经 手内肌手内肌 拇对掌指伸直拇对掌指伸直臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性臂丛损伤的临床臂丛损伤的临床臂丛损伤的临床臂丛损伤的临床表现表现表现表现一一.有无臂丛损伤有无臂丛损伤F五大神经中任何两支同时损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤非切割伤非切割伤非切割伤)F手部三大神经手部三大神经(正中正中正中正中,尺尺尺尺,桡神经桡神经桡神经桡神经)中一支损伤中一支损伤 +肩肘关节功能障碍肩肘关节功能障碍(

10、被动正常被动正常被动正常被动正常)F手部三大神经手部三大神经(正中正中正中正中,尺尺尺尺,桡神经桡神经桡神经桡神经)中一支损伤中一支损伤 +前臂内侧皮神经损伤前臂内侧皮神经损伤(非切割伤非切割伤非切割伤非切割伤)二二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别F锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛 =根根 干干 部部F锁锁 骨骨 部部 臂丛臂丛 =股股 部部F锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛 =束束 支支 部部F胸大肌胸大肌正常正常:外侧束以下病变外侧束以下病变(锁骨下部锁骨下部)异常异常:外侧束以上病变外侧束以上病变(锁骨上部锁骨上部)F背阔肌背阔肌 正常正常:后束以下病变后束以下病变(锁骨下部锁骨下部)

11、异常异常:后束以上病变后束以上病变(锁骨上部锁骨上部)二二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别三三.定位定位:五大神经组合诊断五大神经组合诊断F腋腋 N+N+肌皮肌皮N N -上干上干F腋腋 N+N+桡桡 N N -后束后束F正中正中N+N+肌皮肌皮N N -外侧束外侧束F正中正中N+N+尺尺 N N -内侧束内侧束/下干下干四四.节前节后损伤的鉴别节前节后损伤的鉴别 节前节前节后节后创伤程度创伤程度创伤程度创伤程度严重严重严重严重,常并常并常并常并 较轻较轻较轻较轻多发骨折多发骨折多发骨折多发骨折昏迷史昏迷史昏迷史昏迷史 有有有有 无无无无疼疼疼疼 痛痛痛痛 剧剧剧剧 烈烈烈烈

12、 不痛不痛不痛不痛斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩 明显明显明显明显 (-)(-)耸肩受限耸肩受限耸肩受限耸肩受限 有有有有 (-)(-)HornersHorners征征征征 (+)(+)(-)(-)NAP NAP 存在存在存在存在 消失消失消失消失SEP SEP 消失消失消失消失 消失消失消失消失 节前节前节后节后特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 脊髓造影脊髓造影脊髓造影脊髓造影 袖口表现袖口表现袖口表现袖口表现 (-)(-)轴突反射轴突反射轴突反射轴突反射 存在存在存在存在 (-)(-)组织胺反应组织胺反应组织胺反应组织胺反应三联表现三联表现三联表现三联表现 (-)(-)CTM (

13、+)(-)CTM (+)(-)MRI (+)(-)MRI (+)(-)术时情况术时情况术时情况术时情况 神经连续性神经连续性神经连续性神经连续性 不存在不存在不存在不存在 存在存在存在存在 椎孔附近椎孔附近椎孔附近椎孔附近 空虚感空虚感空虚感空虚感残存神经根残存神经根残存神经根残存神经根 锁骨神经肿块锁骨神经肿块锁骨神经肿块锁骨神经肿块 常见常见常见常见 少见少见少见少见 神经根形态神经根形态神经根形态神经根形态 圆球神经节，双瓣型，圆球神经节，双瓣型，圆球神经节，双瓣型，圆球神经节，双瓣型，单瓣型，倒钩型单瓣型，倒钩型单瓣型，倒钩型单瓣型，倒钩型四四.节前节后损伤的鉴别节前节后损伤的鉴别神经

14、根神经根 代表肌代表肌 定位定位(根部根部)定性定性(完全性完全性)C C C C5 5 5 5 三角肌三角肌三角肌三角肌 腋腋腋腋+肩胛上肩胛上肩胛上肩胛上 +大圆肌大圆肌大圆肌大圆肌C C C C6 6 6 6 肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肌皮肌皮肌皮肌皮+胸前外侧胸前外侧胸前外侧胸前外侧 +肱桡肌肱桡肌肱桡肌肱桡肌C C C C7 7 7 7 背阔肌背阔肌背阔肌背阔肌 桡桡桡桡+胸背胸背胸背胸背 +前锯肌前锯肌前锯肌前锯肌C C C C8 8 8 8 屈指肌屈指肌屈指肌屈指肌 正中正中正中正中+胸前内侧胸前内侧胸前内侧胸前内侧 +尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌T T T T

15、1 1 1 1 手内部肌手内部肌手内部肌手内部肌尺尺尺尺+前臂内侧前臂内侧前臂内侧前臂内侧 +Horner+Horner+Horner+Horner征征征征五、解剖学进展五、解剖学进展 CTM(CT(CT(CT(CT结合脊髓造影结合脊髓造影结合脊髓造影结合脊髓造影)：敏感性敏感性敏感性敏感性,特异性高，但有创伤特异性高，但有创伤特异性高，但有创伤特异性高，但有创伤 HRCT(高分辨率高分辨率高分辨率高分辨率CT):CT):CT):CT):直接显示神经根丝直接显示神经根丝直接显示神经根丝直接显示神经根丝六、影像学检查六、影像学检查临床意义：早期诊断临床意义：早期诊断伤后早期发现伤后早期发现伤后早

16、期发现伤后早期发现C5-T1C5-T1C5-T1C5-T1根性撕脱伤根性撕脱伤根性撕脱伤根性撕脱伤六、影像学检查六、影像学检查MRI：同时显示节前节后影同时显示节前节后影同时显示节前节后影同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠像，无创伤，准确可靠像，无创伤，准确可靠像，无创伤，准确可靠臂丛损伤诊断程序性臂丛损伤诊断程序性F有无臂丛损伤有无臂丛损伤 -二大神经组合二大神经组合F锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测二块肌肉检测 (胸大肌胸大肌胸大肌胸大肌,背阔肌背阔肌背阔肌背阔肌)F节前节前,节后鉴别节后鉴别 -二个体征的检查二个体征的检查(耸肩耸肩耸肩耸肩,Horner,Horner征

17、征征征)F节后损伤程度判定节后损伤程度判定 -临床与肌电的配合临床与肌电的配合 （部分、完全）（部分、完全）（部分、完全）（部分、完全）臂丛神经损伤的分类臂丛神经损伤的分类臂丛神经损伤的分类臂丛神经损伤的分类1.臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，通常发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，天后逐渐恢复，持续时间一般小于持续时间一般小于3周周发生在损伤早期发生在损伤早期通常通常3 3天后逐渐恢复天后逐渐恢复持续时间一般小于三周持续时间一般小于三周电生理表现电生理表现募集反应消失，无自发电位，神经功能基募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常本正常未能记录到

18、运动单位未能记录到运动单位感觉、运动检测指标正常感觉、运动检测指标正常2.2.臂丛神经功能失调臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性一般持续一般持续6周周2年年一旦手术探查，神经外观正一旦手术探查，神经外观正常常一般持续一般持续6 6周周2 2年年一旦手术探查，神经外观正常一旦手术探查，神经外观正常电生理表现电生理表现靶靶靶肌肉群无明显的失神经改变靶肌肉群无明显的失神经改变神经传导速度正常或轻度减慢神经传导速度正常或轻度减慢对电刺激治疗敏感对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的肌萎肌肉群无明显的臂臂3.3.臂丛神经受压脱髓鞘损伤臂丛神经受

19、压脱髓鞘损伤神神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变术中见神经鞘膜增厚直径变细细经脱髓鞘，远经脱髓鞘，远端神经变性端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细术中见神经鞘膜增厚直径变细电生理表现电生理表现神神相应支配肌有失神经改变相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍神经传导功能障碍相应支配肌有失神经改变相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍神经传导功能障碍5.臂丛神经根性撕脱伤，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂时各神经

20、根外观正常，在椎孔内断裂电生理表现感觉神经动作电位（感觉神经动作电位（SNAPSNAP）存在）存在皮层体感诱发电位（皮层体感诱发电位（SEPSEP）缺失）缺失在在颈颈5,6(5,6(或上干或上干)根性撕脱伤根性撕脱伤F病史特征病史特征病史特征病史特征:往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力F肩上举肩上举肩上举肩上举,屈肘功能丧失屈肘功能丧失屈肘功能丧失屈肘功能丧失F颈颈颈颈5 5、6 6神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失F临床检查临床检查临床检查临床检查:斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩,耸肩功能受限耸肩功

21、能受限耸肩功能受限耸肩功能受限颈颈8 8胸胸1(1(或下干或下干)根性撕脱伤根性撕脱伤F病史特征病史特征病史特征病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力F拇指对掌拇指对掌拇指对掌拇指对掌,对指对指对指对指,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能F手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失F临床检查临床检查临床检查临床检查:Horner:Horner:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性氏征阳性氏征阳性全臂丛全臂丛(C5-T1)根

22、性撕脱伤根性撕脱伤F病史特征病史特征病史特征病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续持续持续持续时间较长时间较长时间较长时间较长,常伴有昏迷及多发性骨折常伴有昏迷及多发性骨折常伴有昏迷及多发性骨折常伴有昏迷及多发性骨折F上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失F临床检查临床检查临床检查临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征全撕脱全撕脱臂丛神经损伤的电生臂

23、丛神经损伤的电生臂丛神经损伤的电生臂丛神经损伤的电生理诊断理诊断理诊断理诊断肌电图检测项目肌电图检测项目nEMGnNCSnF反应nEPEMG所检肌肉名称肌肉名称+放松放松状态+轻轻收缩收缩+重收缩重收缩时募集反应运动募集反应运动单位电位单位电位情况NCS运动神经传导运动神经传导+感觉神经传导感觉神经传导+F F反应反应（H H反射反射）+体感诱发电位体感诱发电位EMGEMG（Electromyography）指利用针电极（同心圆、单纤维、单极针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经支配情况等。横纹肌横纹肌运动单位运动单位 12同芯针同芯针EMGn主要指标包括:放

24、松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志）复合重复放电、肌强直电位、募集肌电等EMG募集反应募集反应横纹肌横纹肌周围神经周围神经非收缩非收缩间断收缩间断收缩中等收缩中等收缩大力收缩大力收缩运动神经运动神经运动单位运动单位0 MUP1 MUP3 MUPs+MUPs运动单位电位运动单位电位(MUAP)无MUP 单纯相单纯混合相混合相干扰相NCSNCS（Nerveconductionstudies）指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进行的检测。包括MNCV、SNCV两类。NCSCMAPSNAP模式图模式图神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改变NCV减慢）。诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所

25、检肌的神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神经神经神经神经S SCMAPCMAP运动动作电位运动动作电位运动动作电位运动动作电位SNAPSNAP感觉动作电位感觉动作电位感觉动作电位感觉动作电位MNCV运动神经传导速度运动神经传导速度(m/s)=距离距离（cm）近端潜伏期近端潜伏期远端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激.1刺激刺激2记录记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5 ms8.2 ms距离距离 mm:Diff.:4.7 msC.V.:51 m/s 240SNCV感觉神经传导速度测

26、定感觉神经传导速度测定刺激刺激记录记录距离距离小指小指潜伏期潜伏期 ms 2.6距离距离 mm 155速度速度 m/s 60MNCV运动神经传导速度运动神经传导速度(m/s)=距离距离（cm）近端潜伏期近端潜伏期远端潜伏期远端潜伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激.1刺激刺激2记录记录.腕腕肘肘潜伏期潜伏期3.5 ms8.2 ms距离距离 mm:Diff.:4.7 msC.V.:51 m/s 240SNCV感觉神经传导速度测定感觉神经传导速度测定刺激刺激记录记录距离距离小指小指潜伏期潜伏期 ms 2.6距离距离 mm 155速度速度 m/

27、s 60F反应反应F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而远端运动传导正常，则可说明近端损害的可能。刺激刺激.记录记录.MF波波阻滞阻滞F 波潜伏期波潜伏期30 至至50 msMFF反应模式图反应模式图EP-SEPSEP（Somatosensoryevokedpotential）在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层特定区域记录的波形。可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性，进而判断前根撕脱与否。EP-MEPMEP（Motor

28、evokedpotential）经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性。Maglite Compact 磁刺激磁刺激 肌肉肌肉运动神经运动神经效果效果记录记录皮层电位皮层电位臂丛电位臂丛电位EP-SEPMEP模式图周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现神经失用周围神经损伤周围神经损伤轴突断伤 完全损伤（时间节点后）(Wallerian变性)神经断伤 部分损伤周围神经损伤后的电生理表

29、现周围神经损伤后的电生理表现神经失用EMG：一般为电静息，所检肌募集反应消失。NCS：MNCV、SNCV均正常（较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢）。完全损伤（轴索断伤、神经断伤）EMG：所检肌出现大量自发电活动，募集反应消失。NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，皮层记录不到波形。周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现周围神经损伤后的电生理表现部分损伤（轴索或神经部分断伤）EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消失。NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。臂丛神经

30、损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定性诊断定性诊断完全损伤完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群见大量自发电活动，且无运动单位电位出现，刺激不能引出CMAP、SNAP。不全损伤：不全损伤：相应神经根或其分支支配肌群可见自发电活动，募集反应减少；刺激神经干可引出CMAP、SNAP，但潜伏期延长，波幅下降；MNCV和SNCV减慢。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断束支部损伤束支部损伤外侧束损伤外侧束损伤：以肌皮以肌皮N N、正中、正中N N损伤为主损伤为主，胸前外侧N也可有损伤表现，胸前内侧N、肩胛上N及胸背N正常。内侧束损伤内侧束损伤：正中正中N N、尺、尺N

31、N损伤损伤为主为主，胸前内侧N可有损伤表现，胸前外侧N、肩胛上N及胸背N正常。后束损伤：后束损伤：桡桡N N、腋、腋N N损伤为主损伤为主，胸背N可有损伤表现，胸前内侧N、胸前外侧N、肩胛上N正常。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例定位诊断典型病例病史病史4月前重物砸伤右肩，致右锁骨骨折，右上肢活动受限。查体：耸肩可，肩外展30、肩内收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。三角肌、虎口区域感觉明显减退臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断干损伤干损伤上干损伤上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现。中干损伤中干损伤

32、：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现。下干损伤下干损伤：正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断根性节后损伤根性节后损伤前锯肌、前锯肌、C5-T1C5-T1椎旁肌椎旁肌可见自发电活动，外周相应神经SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断定位诊断节前损伤或节前节前损伤或节前伴节后损伤伴节后损伤前锯肌、前锯肌、C5-T1C5-T1椎旁肌椎旁肌见自发电活动，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神经或副神经损伤、Horners(+)等。臂丛神经损伤的

33、电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断典型病例定位诊断典型病例病史病史一月前摩托车祸伤，当时昏迷3小时。醒后发现右肩肘功能障碍。查体：耸肩正常，肩外展、上举，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌区、前臂外侧、虎口区感觉消失。臂丛神经损伤的电生理表现臂丛神经损伤的电生理表现根性损伤电生理标志根性损伤电生理标志前锯肌、椎旁肌见自发电活动。膈神经、副神经损伤。三角肌区（C5皮区）、拇指、桡浅神经（C6皮区）、中指（C7皮区）、小指（C8、T1皮区）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根节前撕脱，并可推测前根亦撕脱。如SNAP、SEP均未引出，则提示:a.节后完全损伤 b.节前、节后均

34、损伤（节前、神经节损毁）术中电生理应用术中电生理应用在周围神经损伤手术过程在周围神经损伤手术过程中，于暴露损伤段神经的中，于暴露损伤段神经的近、远端，利用电生理检近、远端，利用电生理检测技术，获得直接、客观测技术，获得直接、客观的神经传导检测数据的神经传导检测数据术中电生理应用术中电生理应用体感诱发电位检测：选用皮层单极针电极配用三芯电缆。神经干动作电位检测：选用不锈钢电极电缆。复合肌肉动作电位检测：选用同心针电极电缆。术中电生理应用术中电生理应用SEPSEP体感诱发电位体感诱发电位 暴露臂丛神经，分别在颈5、6、7、8、胸1神经根部刺激，在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电极。须重复

35、记录二次，且要求波形恒定。术中电生理应用术中电生理应用NAPNAP神经干动作电位神经干动作电位：暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远端刺激，在近端记录NAP。采用平均叠加技术，须重复记录二次，要求波形恒定。术中电生理应用术中电生理应用CMAPCMAP复合肌肉动作电位：复合肌肉动作电位：暴露病变神经部位（神经瘤或疤痕等），在病变远端和近端分别刺激，于相应靶肌肉记录CMAP。由潜伏期、波幅、时限的变化来判断神经功能；如测定某一段神经的MNCV，需暴露神经干约10cm。术中电生理应用术中电生理应用-注意事项注意事项进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏蔽设施，以免受到外界干扰，影响检测结果。手术

36、室内有良好的接地端口，有单独供电的插座以避免与其它大型仪器共用电源而造成电干扰。严格控制刺激量，选择合适的电刺激强度，一般应在5 mA以下，使用刺激电极时注意避免接触周围的肌肉、神经组织，以消除容积传导。手术室室温应保持在20摄氏度，皮肤温度保持在30摄氏度左右。术中电生理应用术中电生理应用-注意事项注意事项全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失，须停用肌松药4050分钟后才能测出CMAP。故检测前须向麻醉师问清肌松药的使用情况。使用止血带的患者进行神经肌电检测前须完全放松止血带，彻底止血，510分钟后才能进行检测。以免神经缺血缺氧造成神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅下降。检测时要停止使

37、用电刀、双极电凝的操作，避免电干扰。暴露神经后须用0.9%的生理盐水湿润以保持待检神经的湿度。二、丛内神经移位二、丛内神经移位三、肌肉移植功能重建三、肌肉移植功能重建一、丛外神经移位一、丛外神经移位臂丛损伤移位术式及电生理检测臂丛损伤移位术式及电生理检测臂丛损伤移位术式及电生理检测臂丛损伤移位术式及电生理检测F肋间神经肋间神经肋间神经肋间神经 (Seddon,Tsuyama)(Seddon,Tsuyama)(Seddon,Tsuyama)(Seddon,Tsuyama)F膈神经膈神经膈神经膈神经 (顾玉东顾玉东顾玉东顾玉东)F副神经副神经副神经副神经 (Kotani)Kotani)Kotani

38、)Kotani)F颈丛神经颈丛神经颈丛神经颈丛神经 (Brunelli)Brunelli)Brunelli)Brunelli)F健侧颈健侧颈健侧颈健侧颈7 7 7 7 (顾玉东顾玉东顾玉东顾玉东)F膈神经膈神经膈神经膈神经(胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜)肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经F副神经副神经副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经(后路后路后路后路)F健侧颈健侧颈健侧颈健侧颈7 7移位的改进移位的改进移位的改进移位的改进F肋间神经移位的改进肋间神经移位的改进肋间神经移位的改进肋间神经移位的改进传统：传统：传统：传统：进展：进展：进展：进展：一、丛外神经移位一、丛外神经移位首创

39、：顾玉东首创：顾玉东(1970)病例：病例：C5,6,7根性损伤根性损伤术式：术式：膈神经膈神经肌皮神经肌皮神经 副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经 颈丛运动支颈丛运动支腋神经腋神经术前屈肘不能术前屈肘不能术前屈肘不能术前屈肘不能术后屈肘达术后屈肘达术后屈肘达术后屈肘达M4M41 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进1.1 1.1 1.1 1.1 胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经优点：优点：切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合；切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合；再生距离短，恢复快；再生距离短，恢复快；避开锁骨上下疤痕组织。避开锁

40、骨上下疤痕组织。1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进传统术式传统术式传统术式传统术式胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取全长膈神经全长膈神经全长膈神经全长膈神经胸腔镜取全胸腔镜取全长膈神经长膈神经直接缝合直接缝合膈膈N肌皮肌皮N术后术后6月，屈肘达月，屈肘达M41 1、膈神经、膈神经移位电生理检测移位电生理检测1.1 1.1 1.1 1.1 胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经膈神经膈神经膈神经膈神经肌皮神经肌皮神经1.2 胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经正中神经正中神经1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进膈神经膈神经膈

41、神经膈神经正中正中N内侧头内侧头胸腔镜取膈神经胸腔镜取膈神经膈神经与正中神经内侧头直接吻合膈神经与正中神经内侧头直接吻合1.3 作为作为动力神经动力神经游离肌肉移植游离肌肉移植取股薄肌取股薄肌取股薄肌取股薄肌膈神经作为膈神经作为膈神经作为膈神经作为动力神经动力神经动力神经动力神经1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进1 1年后，屈指达年后，屈指达年后，屈指达年后，屈指达M2M2膈神经移位电生理检测膈神经-肌皮神经-二头肌EMG：呼吸时屈肘看二头肌募集反应刺激颈部-二头肌记录引CMAP2 2、副神经、副神经肩胛上神经进展肩胛上神经进展传统方式：前路移位传统方式：前路移位适应症：适应症

42、：伤后时间短；伤后时间短；创伤较轻创伤较轻电生理检测，耸肩观察电生理检测，耸肩观察岗下肌岗下肌MUPMUP刺激颈部刺激颈部-岗下肌记录观岗下肌记录观察察CMAPCMAP副副N肩胛上肩胛上N后路应用解剖后路应用解剖后路应用解剖后路应用解剖副神经副神经副神经副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近,肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内,二者位置相对固定，暴露后可直接缝合二者位置相对固定，暴露

43、后可直接缝合二者位置相对固定，暴露后可直接缝合二者位置相对固定，暴露后可直接缝合2 2、副神经、副神经肩胛上神经进展肩胛上神经进展肩胛上神经肩胛上神经副神经副神经副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经示意图示意图显露副显露副N N及肩胛上及肩胛上N N显微吻合显微吻合肩胛上神经肩胛上神经副神经副神经首创：顾玉东首创：顾玉东(1986)(1986)3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展I I期期:健侧健侧C7C7尺尺N N期期:尺尺NN正中正中N N术后屈指功能恢复术后屈指功能恢复传统术式传统术式传统术式传统术式3.1 3.1 选择性束组移位选择性束组移位选择性束组移位选择性束组移位 优点：可减少

44、供体损失优点：可减少供体损失优点：可减少供体损失优点：可减少供体损失 缺点：受区动力神经减少缺点：受区动力神经减少缺点：受区动力神经减少缺点：受区动力神经减少 适应症：根据功能重建需要而定适应症：根据功能重建需要而定适应症：根据功能重建需要而定适应症：根据功能重建需要而定前股内侧束前股内侧束健侧健侧C7尺尺 N3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展3.2 3.2 重建多根神经重建多根神经重建多根神经重建多根神经 合干法：合干法：重建二根功能协同的神经重建二根功能协同的神经 如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经 分干法：分干法：重建二根功能不协同的神经重建二根功能

45、不协同的神经 如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展3.2 3.2 重建多根神经重建多根神经重建多根神经重建多根神经合干法：全臂丛根性损伤合干法：全臂丛根性损伤期：健侧期：健侧C7C7尺神经尺神经期：尺神经期：尺神经 正中神经正中神经 +肌皮神经肌皮神经3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展肌皮肌皮N健侧健侧C7尺尺N正中正中N3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位优点：优点：优点：优点：缩短神经再生距离缩短神经再生距离 I I期完成神经修复期完成神经修复3 3、健侧、健侧

46、C7C7移位进展移位进展双侧锁骨上切口双侧锁骨上切口经椎前通路移位经椎前通路移位移植多股神经移植多股神经肩外展，屈肘恢复情况肩外展，屈肘恢复情况3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展3.3 3.3 椎体前路神经移位：椎体前路神经移位：椎体前路神经移位：椎体前路神经移位：健侧健侧健侧健侧C7C7上干上干上干上干术后术后术后术后2424月随访月随访月随访月随访 3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位典型病例典型病例典型病例典型病例:健侧健侧健侧健侧C7C7上干上干上干上干,健侧健侧健侧健侧肢体动作，患侧外展，上举，肢体动作，患侧外展，上举，肢体动作，患

47、侧外展，上举，肢体动作，患侧外展，上举，屈肘看肌肉募集屈肘看肌肉募集屈肘看肌肉募集屈肘看肌肉募集上干肌肉记录，胸肋部刺激上干肌肉记录，胸肋部刺激上干肌肉记录，胸肋部刺激上干肌肉记录，胸肋部刺激SEPSEP检测同侧记录检测同侧记录检测同侧记录检测同侧记录3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展术后术后术后术后2424月随访月随访月随访月随访3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位典型病例典型病例典型病例典型病例:健侧健侧健侧健侧C7C7上干上干上干上干3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C5

48、C5神经根神经根3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展健侧健侧健侧健侧C7C7C7C7通过椎前入路通过椎前入路通过椎前入路通过椎前入路显微吻合显微吻合显微吻合显微吻合C6神经根神经根C5神经根神经根健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C8C8神经根神经根3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3 3、健侧、健侧C7C7移位进

49、展移位进展C5-T1C5-T1C5-T1C5-T1根性撕脱根性撕脱根性撕脱根性撕脱健侧健侧健侧健侧C7C7C7C7通过椎体入路吻合通过椎体入路吻合通过椎体入路吻合通过椎体入路吻合健侧健侧C7C6神经根神经根C8神经根神经根健侧健侧C7 C7 后股后股C6C6神经根神经根 前股前股C8C8、T1T1神经根神经根3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式）3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展C6-T1C6-T1C6-T1C6-T1根性撕脱根性撕脱根性撕脱根性撕脱显微吻合显微吻合显微吻合显微吻合

50、C6C8、T1健侧健侧健侧健侧C7C7C7C7移位移位移位移位健侧健侧健侧健侧C7 C7 下干下干下干下干3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位椎体前路神经移位3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展术前设计术前设计术前设计术前设计显微吻合显微吻合显微吻合显微吻合下干下干3.4 3.4 内窥镜下取全长尺神经内窥镜下取全长尺神经内窥镜下取全长尺神经内窥镜下取全长尺神经优点：优点：优点：优点：减轻创伤及疤痕减轻创伤及疤痕减轻创伤及疤痕减轻创伤及疤痕3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展3.4 3.4 传统与内窥镜手术比较传统与内窥镜手术比较传统与内窥镜手术比较传统与