植物人促醒及最小意识状态康复进展 PPT课件.ppt

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1、 最小意识状态患者康复训练最小意识状态患者康复训练 中南大学湘雅二医院康复医学科中南大学湘雅二医院康复医学科 张长杰张长杰最小意识状态对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）3.可理解的言语4.有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。植物状态：植物状态患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓。外伤后致植物状态的因素年龄伤情颅内血肿颅内压

2、下丘脑损害外伤后致植物状态的因素脑干伤呼吸功能不全全身合并伤癫痫脑积水诊断美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为:对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应缺乏语言的理解及表达能力有睡眠一觉醒周期下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好,通过治疗及护理可以保持生存大小便失禁颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留。诊断美国康复医学大会标准自动或刺激后睁眼不能执行命令不能说话或发出可理解的单词不能执行指令可有移动姿势、躲避疼痛或不自主微笑等活动用手撑开双眼时缺乏持续性眼球跟踪活动,眼球各方向运动不超过

3、45度。诊断中华医学会急诊学会的标准(南京标准)认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令能自动睁眼或刺激下睁眼有睡眠-觉醒周期可有无目的的眼球跟踪活动不能理解和表达语言保持自主呼吸和血压下丘脑及脑干功能基本保存康复治疗康复治疗康复治疗高压氧治疗神经刺激疗法感官刺激强制交流防止肌肉痉挛及关节僵直恢复肢体活力音乐治疗作业疗法营养支持康复治疗目标康复治疗目标促进意识好转，尽可能争取意识恢复；促进功能恢复，改善生存质量；防治各种并发症，阻止病情恶化。基本康复治疗基本康复治疗 康复护理措施床上良肢位摆放气垫床定期翻身与拍背,体位排痰引流口腔护理、气管切开护理与气道的管理鼻饲管或胃造瘘管的管理大小便护理 物

4、理因子治疗经颅磁刺激、脑部超声波、碘离子导入应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉功能训练各关节被动活动必要时应用矫形器固定关节于功能位病情允许即安排站立斜床训练鼓励患者坐轮椅必要时行吞咽训练感觉刺激治疗感觉刺激治疗 听觉刺激 视觉刺激 嗅觉刺激 味觉刺激 皮肤感觉刺激 神经刺激治疗神经刺激治疗 深部刺激法 丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法 低周波功能性电刺激（FES）持续刺激双下肢或上肢如正中神经经颅磁刺激高压氧治疗高压氧治疗高压氧是当前国内较为推祟的一种方法,对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生,并形成新的突触联系,达到促

5、进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速清醒,促进意识恢复。部分文献认为,高压氧治疗时间越早,疗程越长,效果越好。高压氧治疗高压氧治疗 能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。VS患者常规使用压力1.752.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程 早期、长疗程 脑外伤高压氧治疗的两个误区脑外伤高压氧治疗的两个误区人们对高压氧有种种误解：高压氧与常压氧的作用一样 高压氧只是补充一点氧，不可能有其它作用常压氧常压氧高压氧高压氧应 用1-增加血氧饱和度+用于低氧血症2-增加物理溶解氧-+实现无血生命，co中毒

6、，各种特殊缺氧性疾病3-增加组织中氧的储备-+可使血流安全阻断时间延长，用于心脏手术，6分、6天、6周4-氧的穿透力增加-+治疗各种组织缺血、组织水肿5-抑制厌氧菌效果显著-+厌氧菌感染，无高压氧必须平均值截肢6-压缩溶解禁锢的气体-+治疗气栓症、减压病7-调节全身各系统-+用于多种疾病、如糖尿病、自身免疫性疾病、低血压、血管性头痛、器官移植等8-调节细胞周期-+增强化、放疗对肿瘤的9-缺血再灌损伤加重减轻常压氧自由基毒性较大，引起和加重再灌损伤;高压氧减轻再灌损伤，而高压氧减轻缺血再灌损伤，抑制细胞凋亡高压氧与常压氧的区别高压氧与常压氧的区别SOD为什么常压氧与高压氧有质的不同？作用与药物及

7、普通吸氧比较病因病因治疗治疗作用作用纠正缺氧常压氧不能取代，局部、细胞性缺氧，如水肿的细胞缺氧，血液性缺氧，红细胞不能带氧时，血供障碍时普通吸氧不解决问题抑制厌氧菌，气性坏疽、局部感染抗生素不能取代，压缩溶解禁锢在体内的气体（气栓症）药物、手术等其它手段都不能取代对症对症治疗治疗作用作用消炎消炎（收缩血管-缓解充血，减少渗出，促进氧化代谢，促进细胞内水钠泵出，以消除水肿）、药物虽然可脱水治疗水肿，但脑水肿时，药物脱水可引起脑循环高渗可诱禽梗、不利于脑复苏，高压氧不会引起血液浓缩，可促进脑复苏止痛（血管扩张可引起疼痛、缺氧血管痉挛也可引起疼痛）药物可取代，而且作用较强，但止痛药多少有不良作用降低

8、颅压、眼压药物降颅压作用较BHO强，但脱水利尿剂可导致脑循环高渗不利于脑复苏抗休克，治疗脑水肿，肺水肿高压氧的抗休克作用有限，但无副作用，可调节全身机能康复康复治疗治疗作用作用促进有氧代谢，恢复机能药物有类似作用，但不能替代高压氧，其作用途径不同，二者合用会产生累加作用。修复组织（增加干细胞），促进细胞分化高压氧三种治疗作用高压氧三种治疗作用 脑是对氧需求最大的器官脑的重量是体重的1%脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关腺苷的作用抑制多

9、种神经递质释放减低脑代谢率提高脑血流量抑制血小板聚集神经保护作用能量代谢紊乱缺氧腺苷脑外伤 腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。脑腺苷含量改变脑腺苷含量改变血液流变学改变血液流变学改变 脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原血粘度循环阻力脑循环障碍缺血、缺氧脑水肿外伤应激反应缺血缺氧氧化代谢障碍葡萄糖利用障碍糖皮质激素及肾上腺素分泌血糖升高 血糖增高血糖增高HBO可以提高脑组织对葡

10、萄糖的利用：实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。高压氧治疗脑损伤葡萄糖利用障碍促进血糖升高代谢改善能量增加Contreras 1988放射自显影2-脱氧葡萄糖法脑外伤后葡萄糖利用率显著高压氧高压氧治疗治疗氧自由基抑制氧自由基对脑组织的损害减轻脑水肿脑外伤降低升高脑外伤继发性损害中起重要作用脑组织氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤 高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害脑缺血、缺氧再灌损伤血管通透性增加脑水肿HBO6、HBO治疗对脑缺血再灌损伤血管通透性的作用(李金声1998)HBO治疗持续性植物状态的作用机制治疗持续性植

11、物状态的作用机制改善细胞供氧通过轴索发生新的侧枝激活上行网状激动系统毛细血管再生和微循环建立椎A血流增加促进血管内皮生长受损细胞建立新的突触联系高压氧治疗增强细胞功能恢复有氧代谢HBO治疗脑外伤的疗效治疗脑外伤的疗效高压氧下高压氧下对照组对照组PMoody重度脑外伤（动物）重度脑外伤（动物）死亡死亡50%死亡死亡95%0.01吴颖吴颖重度脑外伤（人）重度脑外伤（人）有效有效68.9%，死亡，死亡28.9%有效有效44.4%,死亡死亡53.3%0.01Rockswold GL重度脑外伤（重度脑外伤（GCS评分小于9分，昏迷至少持续6小时）84例，死亡率例，死亡率17%84例，死亡率例，死亡率32

12、%0.01湘雅医院湘雅医院重度脑外伤重度脑外伤有效有效84.4%，有效有效35%0.01杨春菊杨春菊弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤有效率有效率75%，提前，提前7天恢复意识天恢复意识有效率有效率30%，0.01吴建国吴建国脑外伤癫痫脑外伤癫痫治愈率治愈率26.1%治愈率治愈率6.7%0.01哈医附二哈医附二脑外伤脑外伤100例例有效率有效率90%浙江医大浙江医大254脑外伤脑外伤有效率有效率89%湘雅医院湘雅医院植物人植物人60例例痊愈痊愈37例例,好转好转15例，有效率例，有效率87%火氏火氏植物人植物人30例例治愈治愈40%,好转好转53.5%高压氧对脑外伤的主要治疗作用高压氧对脑外伤的主要

13、治疗作用高高分分压压氧氧改善脑缺氧改善脑缺氧恢恢复复有有氧氧代代谢谢高弥高弥散力散力水肿细胞和缺水肿细胞和缺血区得到氧气血区得到氧气阻断脑缺氧阻断脑缺氧-脑水肿脑水肿-颅高颅高压的恶性循环压的恶性循环颈颈A血血流减少流减少血管通透性降低血管通透性降低纠正纠正细细胞内水胞内水肿肿防治防治细胞外水肿细胞外水肿椎椎A系血流增加系血流增加兴奋上行激动系统兴奋上行激动系统促进苏醒促进苏醒促进细胞代谢，促进细胞代谢，改善细胞功能改善细胞功能阻断因缺氧而产生自由基的途径阻断因缺氧而产生自由基的途径,阻止自由基对神经细胞的破坏阻止自由基对神经细胞的破坏.脑脊液、脑脑脊液、脑细胞氧增加细胞氧增加促进促进侧枝循环

14、的形成和重建侧枝循环的形成和重建,改善了脑微循环改善了脑微循环,使缺氧的神经组织重新获得使缺氧的神经组织重新获得氧供和营养氧供和营养.暴力局部机械损伤暴力局部机械损伤继继发发性性损损害害缺氧缺氧脑缺血脑脑水水肿肿颅内压增高颅内压增高脑组织与颅骨撞击脑组织与颅骨撞击应激反应应激反应血脑屏障破坏颅内出血脑挫裂伤原原发发性性损损伤伤血糖升高血糖升高 血粘度升高血粘度升高 微循环障碍微循环障碍毒性介毒性介质释放质释放脑细胞凋亡脑细胞凋亡脑软化脑软化血管痉挛血管痉挛HBO解毒解毒HBO收缩收缩血管血管血管通透血管通透性增加性增加高高压压氧氧切切断断恶恶性性循循环环HBO降低血糖HBO解除血管痉挛HBO解

15、痉、改善微循环、抑制细胞凋亡解痉、改善微循环、抑制细胞凋亡正正常常组组织织缺缺失失、功功能能障障碍碍高高压压氧氧促促进进脑脑组组织织生生长长、促促进进功功能能恢恢复复能量代谢障碍弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤休克病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗康复治疗康复治疗再灌伤腺苷减少红细胞免疫保护缺陷高压氧对继发性脑损伤治疗作用新的研究高压氧对继发性脑损伤治疗作用新的研究 影响高压氧的疗效的主要因素影响高压氧的疗效的主要因素：（1）治疗）治疗剂量剂量-氧分压氧分压（压力（压力氧浓度）氧浓度）时程时程 频率频率 疗程疗程（2）其它治疗的）其它治疗的配合配合（扩血管药）（扩血管药）（3）治疗）治疗时时机机女，

16、29岁，05年12月27日在当地医院进行剖腹产手术时突然呼吸和心跳骤停，急行心肺复苏，恢复了心跳和自主呼吸，但神志不清，送入我院时:昏迷，有瞳孔对光反射和角膜反射，掌骸反射及吸吮反射，四肢肌张力增强。当天12时进行高压氧治疗(从心跳骤停到作高压氧的时间大约5个小时左右)每天2次。同时应用了脑血管扩张剂。高压氧治疗的第4天开始可根据声音转头，四肢乱动，乱叫，第7天开始有意识，能遵照医嘱伸舌，第10天能够语言交流 第3天仍处昏迷第7天可遵嘱伸舌第10天可言语交流静脉麻醉意外，呼吸停止10分钟后神志不清，6小时后作高压氧第二天苏醒，已作2次高压氧第三天，已作3次高压氧及时的高压氧治疗才有苏醒的希望病

17、例17，男23岁，04年3月26日车祸致右股骨远端粉碎性骨折，牵引等处理，伤后第20小时昏迷，MRI表现为脑水肿和弥漫性脱髓鞘样改变。考虑为脂肪栓塞。昏迷后第3天进行高压氧治疗，第5次高压氧治疗后病人神志开始恢复。病人燥动。见图中左侧半坐位者。第6次高压氧治疗后神志清楚。伤后第13天才作高压氧伤后第3天作高压氧没有及时高压氧治疗，病人不得苏醒已1年多病例16，女19岁，2月13日车祸致伤右胫骨近端骨折，当时自己打电话呼120救护车送入一医院骨科急诊，给予牵引和打石膏等处理，12小时后出现昏迷，行气管切开。针对昏迷、脑水肿给予常规药物治疗：3次复查MRI的结果为：脑水肿-脱髓鞘病变-脑梗塞，脑萎

18、缩。昏迷后第13天才行高压氧治疗。至现在已有1年多病人尚未清醒。Transcranial Magnetic StimulationTranscranial Magnetic Stimulation 经颅磁刺激技术（TMS）经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（TMSTMS）TMS法拉第电磁法拉第电磁法拉第电磁法拉第电磁感应原理感应原理感应原理感应原理经颅磁刺激(TMS)技术-原理原理原理原理神神神神经经经经电电电电生生生生理理理理 经颅磁刺激经颅磁刺激(TMS)(TMS)技术技术 利用脉冲磁场，作用于中枢神利用脉冲磁场，作用于中枢神经系统经系统(主要是大脑主要是大脑)

19、，通过感应电，通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而流调节神经细胞的动作电位，从而影响影响脑内代谢和脑内代谢和神经电生理活动的神经电生理活动的磁刺激技术磁刺激技术1。1 Anand S，Hotson J.Transcranial magnetic stimulation:neurophysiological applications and safety J.Brain Cogn，2002，50(3):366 386 磁场磁场 感应电流特点感应电流特点TMSTMS是脉冲式磁场；是脉冲式磁场；能能感觉感觉到，无特殊不适；到，无特殊不适；TMSTMS磁场随距离增加呈指数磁场随距离增加呈指数减弱；

20、减弱；TMSTMS只在大脑局部产生约十万分之一的感应电流，一只在大脑局部产生约十万分之一的感应电流，一般小于般小于5050毫安，作用时间小于毫安，作用时间小于0.50.5毫秒，能量小于毫秒，能量小于0.250.25毫焦耳，大脑基础代谢能量的千分之一。毫焦耳，大脑基础代谢能量的千分之一。经颅磁刺激(TMS)技术-磁场特点磁场特点磁场特点磁场特点无痛、无创、无损无痛、无创、无损无痛、无创、无损无痛、无创、无损的绿色治疗方法在国内外临床诊断治疗和科学研究中得到了迅速发展应用。本质磁场 媒介感应电刺激技术TMSTMS、PETPET、fMRIfMRI、MEGMEG 二十一世纪脑科学研究四大二十一世纪脑科

21、学研究四大二十一世纪脑科学研究四大二十一世纪脑科学研究四大技术。技术。技术。技术。经颅磁刺激(TMS)技术-优点优点优点优点伴随着脑科学和电子信息科学技术的发展伴随着脑科学和电子信息科学技术的发展TMSTMS功能日趋完善。功能日趋完善。单脉冲单脉冲单脉冲单脉冲sTMS sTMS sTMS sTMS 用于运动阈值测量等常规电生理检查。(1985-1988(1985-1988(1985-1988(1985-1988年实现年实现年实现年实现)双脉冲成对刺激双脉冲成对刺激双脉冲成对刺激双脉冲成对刺激pTMSpTMSpTMSpTMS极短的间隔在同一个部位连续给予两个不同强度的刺激；或者在两个不同的部位应

22、用两个刺激仪(双线圈双线圈dTMS double coil dTMS double coil TMSTMS)用于皮层抑制或易化研究。用于皮层抑制或易化研究。用于皮层抑制或易化研究。用于皮层抑制或易化研究。重复性刺激重复性刺激重复性刺激重复性刺激rTMS rTMS rTMS rTMS 常规刺激常规刺激在同一个刺激部位给出慢节律低频或快节律高频。(1989-1992 (1989-1992 (1989-1992 (1989-1992年实现年实现年实现年实现)t1s20stTBS TBS TBS TBS 复合刺激复合刺激复合刺激复合刺激Theta burst StimulationTheta burs

23、t StimulationTheta burst StimulationTheta burst Stimulation经颅磁刺激(TMS)技术-刺激模式分类刺激模式分类刺激模式分类刺激模式分类高效刺激模式高效刺激模式TBS TBS TBS TBS 复合刺激复合刺激复合刺激复合刺激 -Theta Theta burst Stimulationburst Stimulation连续性连续性连续性连续性TBSTBS模式模式模式模式(抑制抑制抑制抑制)4040秒输出秒输出600600个脉冲个脉冲间歇性间歇性间歇性间歇性TBSTBS模式模式模式模式(兴奋兴奋)五分钟输出五分钟输出600600个脉冲个脉冲

24、也称：也称：也称：也称：短阵快速脉冲刺激短阵快速脉冲刺激短阵快速脉冲刺激短阵快速脉冲刺激/爆发刺激爆发刺激爆发刺激爆发刺激/花式刺激花式刺激花式刺激花式刺激丛内频率丛内频率 50Hz50Hz刺激个数刺激个数 3 3个个丛外频率丛外频率 5Hz5Hz经颅磁刺激(TMS)技术-刺激模式刺激模式刺激模式刺激模式rTMSrTMSrTMSrTMS与与与与TBSTBSTBSTBS刺激模式相同脉冲总数对刺激模式相同脉冲总数对刺激模式相同脉冲总数对刺激模式相同脉冲总数对BDNFBDNFBDNFBDNF的效应对比：的效应对比：的效应对比：的效应对比：经颅磁刺激(TMS)技术-刺激模式刺激模式刺激模式刺激模式新时

25、期新时期 (2008(2008年年-)-)实现实现 全频率全频率全频率全频率 科研、临床应用多种刺激模式科研、临床应用多种刺激模式科研、临床应用多种刺激模式科研、临床应用多种刺激模式TMSTMSTMSTMS经颅磁刺激仪基本构成经颅磁刺激仪基本构成:经颅磁刺激(TMS)技术-现代现代现代现代TMSTMS发展发展l l线圈拍系统线圈拍系统（线圈拍、冷却系统、支架）l l控制系统控制系统（计算机人机交互系统）。l l主机主机科研、临床应用科研、临床应用科研、临床应用科研、临床应用TMSTMSTMSTMS基本性能要求：基本性能要求：基本性能要求：基本性能要求：磁场强度磁场强度磁场强度磁场强度:1-6T

26、1-6T(不能小于不能小于1T,1T1T,1T强度的磁场才能穿透头皮颅骨强度的磁场才能穿透头皮颅骨)；频率频率频率频率:0-50-100Hz0-50-100Hz (连续可调，高频兴奋，低频抑制连续可调，高频兴奋，低频抑制)；冷却系统冷却系统冷却系统冷却系统:惰性液体内循环冷却系统、水冷、风冷惰性液体内循环冷却系统、水冷、风冷(冷却线圈拍确保长时间连续治疗，惰性液体内循环冷却最好)；控制系统控制系统控制系统控制系统:操作便捷、数据存储操作便捷、数据存储（计 算 机 人 机 交 互 系 统）。经颅磁刺激(TMS)技术-概述 基本参数基本参数基本参数基本参数l l刺激频率刺激频率刺激频率刺激频率 H

27、z 每秒钟刺激脉冲的个数 高频高频1Hz 1Hz 低频低频1Hz 1Hz l l刺激强度刺激强度刺激强度刺激强度 80%-120%运动阈值运动阈值(MT)l l运动阈值运动阈值运动阈值运动阈值 皮质兴奋性的指标，治疗时刺激磁场强度的基本单位。皮质兴奋性的指标，治疗时刺激磁场强度的基本单位。刺激皮质运动区引起靶肌产生刺激皮质运动区引起靶肌产生50uV运动诱发电位时的最小刺激或连运动诱发电位时的最小刺激或连续刺激续刺激10次运动皮层至少能够观察到次运动皮层至少能够观察到5次靶肌抽动时的磁场强度。次靶肌抽动时的磁场强度。经颅磁刺激(TMS)技术-基本参数基本参数基本参数基本参数经颅磁刺激(TMS)技

28、术-生理效应生理效应生理效应生理效应 经颅磁刺激生理效应TMSTMS刺激大脑的生理效应基础刺激大脑的生理效应基础影响影响神经突触可塑性神经突触可塑性；影响影响电路水平模式，如神经网络振荡电路水平模式，如神经网络振荡；影响神经递质、激素分泌影响神经递质、激素分泌，早期基因表达；，早期基因表达；非非神经元效应神经元效应：刺激局部血流：刺激局部血流经颅磁刺激(TMS)技术-生理效应基础生理效应基础生理效应基础生理效应基础频率依赖可塑性频率依赖可塑性频率依赖可塑性频率依赖可塑性 突触可塑性可塑性可塑性可塑性是人类学习、记忆、疾病、衰老，神经生长、发育、修复的基础。不活跃突触 活跃的突触,突触后致密物质

29、厚度增加,突触间隙变窄而使突触传递功能增强。调节突触功能，影响神经网络重建低频诱发MEP 抑制，高频增强。磁刺激引发LTD效应LTP效应 经颅磁刺激(TMS)技术-生理机制生理机制生理机制生理机制突触可塑性的生物分子学机理突触可塑性的生物分子学机理突触可塑性的生物分子学机理突触可塑性的生物分子学机理Ca2+通过天冬氨酸受体NMDA受体进入突触后细胞而触发的，关键NMDA受体激活的水平的不同，高频刺激受体激活水平高，Ca2+大量进入突触后，突触后膜电位持续增强，产生LTP突触后电位改变磁刺激剩余钙 堆积持续释放递质钙离子经颅磁刺激(TMS)技术-生理机制生理机制生理机制生理机制 2T强度 8字型

30、线圈的刺激范围:深度约2厘米,半径1厘米如图：磁场在皮质6个层次的分布兴奋型细胞兴奋型细胞 谷氨酸盐为神经递质抑制型细胞抑制型细胞 释放-氨基丁酸其余 释放神经调节物质磁刺激最终的作用是神经功能柱（前馈、磁刺激最终的作用是神经功能柱（前馈、负反馈回路，兴奋和抑制）的综合反映。负反馈回路，兴奋和抑制）的综合反映。TMS刺激大脑皮质经颅磁刺激(TMS)技术-生理机制生理机制生理机制生理机制TMS引起的相关生理效应经颅磁刺激(TMS)技术-生理效应生理效应生理效应生理效应调节大脑皮层的兴奋性促进突触与突触之间的连接，修复未完全受损的神经细胞改变脑血流量和葡萄糖代谢率影响脑组织神经递质的分泌（比如谷氨

31、酸、-氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺）刺激神经营养因子的分泌高频刺激高频刺激高频刺激高频刺激（1Hz1Hz1Hz1Hz）兴奋作用兴奋作用兴奋作用兴奋作用低频刺激低频刺激低频刺激低频刺激（1Hz1Hz1Hz1Hz）抑制作用抑制作用抑制作用抑制作用干扰大脑功能、诱发神经网络振荡；卧位卧位卧位卧位 脑部中枢刺激治疗经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用临床应用临床应用临床应用坐位坐位坐位坐位 外周刺激部位治疗 坐位坐位坐位坐位 脑部中枢刺激治疗经颅磁刺激(TMS)技术-线圈拍线圈拍线圈拍线圈拍l l难点难点难点难点 测量测量测量测量运动阈值运动阈值运动阈值运动阈值l l重点重点重点重点 治疗线圈拍定位治疗

32、线圈拍定位治疗线圈拍定位治疗线圈拍定位(刺激部位、角度刺激部位、角度刺激部位、角度刺激部位、角度45454545度度度度)常用定位方法：常用定位方法：常用定位方法：常用定位方法：参考体表解剖标志、脑电图10-20系统、布罗德曼分区 磁刺激定位帽/导航(MRI-无框红外定位系统)；l l疗程疗程疗程疗程：一般10天1个疗程。每天刺激1-2次。多数患者治疗3-4 次开始观察到疗效。经颅磁刺激(TMS)技术-重难点重难点重难点重难点TMS中枢神经中枢神经刺激治疗部位经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 刺激部位刺激部位刺激部位刺激部位快捷定位-磁刺激定位帽经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 刺激定位刺

33、激定位刺激定位刺激定位磁刺激定位帽结合布罗德曼分区系统磁刺激定位帽结合布罗德曼分区系统更准确定位更准确定位更准确定位更准确定位大脑半球外侧面的分区大脑半球外侧面的分区大脑半球外侧面的分区大脑半球外侧面的分区大脑半球内侧面大脑半球内侧面大脑半球内侧面大脑半球内侧面 分区分区分区分区前额叶背外侧前额叶背外侧前额叶背外侧前额叶背外侧DLPFC:DLPFC:DLPFC:DLPFC:BA46&BA46&Brodmann9Brodmann9区区的一部分的一部分.运动区皮层运动区皮层运动区皮层运动区皮层:包括包括BA4&BA6BA4&BA6运动运动运动运动前区前区前区前区和和和和辅助运动区辅助运动区辅助运动

34、区辅助运动区;：BA6BA6区区 经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 刺激定位刺激定位刺激定位刺激定位rTMS临床治疗神经系统疾病：神经系统疾病：神经系统疾病：神经系统疾病：脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中并发症并发症(运动功能障碍、失语、吞咽障碍运动功能障碍、失语、吞咽障碍)康康复、复、脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤后康复、后康复、帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病、疼痛、昏迷、疼痛、昏迷促醒、促醒、癫痫癫痫、睡眠障碍、睡眠障碍等；等；精神心理疾病：精神心理疾病：抑郁症、焦虑症等；经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗小样本研究小样本研究小样本研究小样本研究 首都医科大学首都医科大学首

35、都医科大学首都医科大学 北京电力医院北京电力医院北京电力医院北京电力医院/北京友谊医院（谢瑛）北京友谊医院（谢瑛）北京友谊医院（谢瑛）北京友谊医院（谢瑛）/康复研究中心康复研究中心康复研究中心康复研究中心昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗rTMSrTMS改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析中国神经再生研究（英文版）中国神经再生研究（英文版）中国神经再生研究（英文版

36、）中国神经再生研究（英文版）昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗频率10 Hz 90%MT 部位 右前额每日1 次 每周5次 连续4周昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗5 Hz 90

37、%MT右前额30 min 2 次/日1 个月昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗结果发现：结果发现：经颅重复磁刺激通过改变大脑皮质兴奋性改善脑卒中后意识障碍;增加脑卒中意识障碍患者频段的绝对功率;频段相对功率值与Glasgow昏迷评分和JFK昏迷恢复量表评分评分呈正相关。结论：结论：TMS作为一种无创、安全有效的治疗技术，可改善脑卒中意可改善脑卒中意可改善脑卒中意可改善脑卒中意识障碍患者的脑功能活动，对意识障碍患者有促苏醒作用识障碍患者的脑功能活动，对意识障碍患者有促苏醒作用识障碍患者的脑功能活动，对意

38、识障碍患者有促苏醒作用识障碍患者的脑功能活动，对意识障碍患者有促苏醒作用。昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究经颅磁刺激(TMS)技术-临床应用 治疗治疗治疗治疗 经颅磁刺激安全性经颅磁刺激(TMS)技术-安全性安全性安全性安全性国际经颅磁刺激协会安全应用指南国际经颅磁刺激协会安全应用指南国际经颅磁刺激协会安全应用指南国际经颅磁刺激协会安全应用指南经颅磁刺激(TMS)技术-安全性安全性安全性安全性禁忌症禁忌症 头颅内（治疗部位组织内部）有金属（电子设备）头颅内（治疗部位组织内部）有金属（电子设备）头颅内（治疗部位组织内部）有金属（电子设备）头颅内（治疗部

39、位组织内部）有金属（电子设备）异物者、异物者、异物者、异物者、脑卒中急性期者脑卒中急性期者脑卒中急性期者脑卒中急性期者禁用。禁用。禁用。禁用。有颅内压高者、带心脏起搏器者、有耳蜗植入物者有颅内压高者、带心脏起搏器者、有耳蜗植入物者有颅内压高者、带心脏起搏器者、有耳蜗植入物者有颅内压高者、带心脏起搏器者、有耳蜗植入物者慎用；孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉者慎用慎用；孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉者慎用慎用；孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉者慎用慎用；孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉者慎用rTMSrTMSrTMSrTMS。癫痫病史及癫痫病家族史者禁止使用高频强刺激。癫痫病史及癫痫病家族史者禁止使用高频

40、强刺激。癫痫病史及癫痫病家族史者禁止使用高频强刺激。癫痫病史及癫痫病家族史者禁止使用高频强刺激。(高频有诱发癫痫的风险，经颅磁刺激诞生以来，国外有8例高频诱发癫痫的报道。国内YRD磁刺激发生过2例。低频刺激可有效治疗癫痫低频刺激可有效治疗癫痫低频刺激可有效治疗癫痫低频刺激可有效治疗癫痫 )经颅磁刺激(TMS)技术-安全性 禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症不良反应不良反应刺激局部头痛不适刺激局部头痛不适刺激局部头痛不适刺激局部头痛不适；高频刺激有诱发癫痫的风险。高频刺激有诱发癫痫的风险。高频刺激有诱发癫痫的风险。高频刺激有诱发癫痫的风险。经颅磁刺激(TMS)技术-安全性 不良反应不良反应不良反应不良反应

41、经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（TMSTMS）-经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（经颅磁刺激技术（TMSTMS）-经颅磁刺激(TMS)技术-研究展望研究展望研究展望研究展望防止肌肉痉挛及关节僵直定时变换体位保持关节于功能位被动运动肢体按摩恢复肢体活力被动运动神经肌肉功能电刺激理疗传统治疗音乐治疗活力音乐相声、故事亲人谈话物理治疗举例评估包括：生命体征监测、心肺体检、简易肺功能评估、呼吸肌肌力测定、氧饱和度测定、查看患者病历等；治疗包括：痰液松动技术、体位引流、球囊扩张技术、吸痰、氧疗、呼吸肌肌力训练、肢体活动、倾斜床站立训练等。PTPTOTST药物

42、治疗催醒药物：一类为促进脑循环及脑代谢药物,其中公认比较有效的药物有儿茶酚胺能促效药、胆碱能促效药,如苯丙胺、左旋多巴、溴隐停、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物等。另一类为促进神经细胞功能恢复药物,如脑活素、神经生长因子、神经节苷酯。目前用于临床的还有一些促醒药,如醒脑静、纳洛酮、中医中药等 停用神经镇静药物：苯巴比妥钠、巴比妥类药物、苯二氮卓类药物 药物治疗药物治疗 促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养神经细胞等作用的药物 新型的神经营养药物：如神经节苷脂 催醒药物 多巴胺类药物 抗抑郁药 精神兴奋药 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮 避免使用镇静剂、抗惊厥药、抗痉挛药、抗胆碱能药、抗组胺药和

43、某些抗高血压药等PVS苏醒率3个月内意识恢复者约为33%,3-6个月者为9%,6-12个月仅有10%患者恢复意识。张国瑾,王传民,丁新生。中国持续性植物状态的诊断标准及评分量表J中国急救医学,1999.19(10):263-264.PVS苏醒率美国一组434例脑外伤后PVS患者 死亡 PVS 意识恢复 伤后3个月 15%52%33%伤后6个月 24%30%46%伤后12个月 33%15%52%儿童伤后一年意识恢复率为62%。The multi-society task force on PVS.Medical aspects of the pesisient vegetative stateJ

44、.New Engl J Med,1994.330:1572-1579.PVS苏醒率我国一组68例脑外伤后植物状态患者经治疗 死亡 PVS 意识恢复伤后3个月 6%54%40%伤后6个月 22%35%43%伤后一年 46%10%44%141例PVS患者,3个月意识恢复率为42%,6个月为49%,12个月为51%,与国外报道的意识恢复率相差不多。747例PVS患者的意识恢复率约为44%。周文科。脑外伤后持续性植物状态的康复J中国康复,1996,14(2);103-104.家庭家庭/社区康复社区康复 将护理、康复的基本方法及注意事项向患者家属说明，定期随访，了解病人康复的进展，指导康复治疗的方法。设立家庭病房。VS患者的康复可能是一个长期的过程，对此医务人员和患者家属都应做好充分的思想准备。VS患者的康复是一个综合、多元的系统工程！