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1、 脑脑脑脑 出出出出 血血血血IntracerebralIntracerebral Hemorrhage Hemorrhage 原发性脑实质出血原发性脑实质出血 占全部脑卒中的占全部脑卒中的20%30%概概概概 念念念念 高血压-最常见病因病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制1.1.病因病因 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉炎脑动脉炎 血液病血液病(白血病白血病再障再障血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 血友病血友病红细胞增多症红细胞增多症镰状细胞病镰状细胞病)动脉瘤动脉瘤动静脉畸形动静脉畸形Moyamoya病病 梗死后脑出血梗死后脑出血抗凝及溶栓治疗抗凝及溶栓治疗 r 长

2、期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤r 急性高血压急性高血压(血压突然升高血压突然升高)病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制2.2.发病机制发病机制 r 脑动脉壁薄弱脑动脉壁薄弱,肌层肌层外膜结缔组织较少外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层缺乏外弹力层病病病病 理理理理n 高血压性脑出血发生部位高血压性脑出血发生部位 基底节区约基底节区约70%脑叶脑叶脑干脑干小脑齿状核各小脑齿状核各 10%壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室 血液充满脑室系统及蛛网膜下腔血液充满脑室系统及蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室丘脑出血常破

3、入第三脑室及侧脑室 向外损伤内囊向外损伤内囊 脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室1.高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于5070岁岁,男性略多男性略多 活动活动激动时发病激动时发病,多无预兆多无预兆 剧烈头痛剧烈头痛呕吐呕吐血压明显升高血压明显升高 临床症状数分钟至数小时达高峰临床症状数分钟至数小时达高峰临床表现临床表现临床表现临床表现r 症状症状体征因出血部位及出血量而异体征因出血部位及出血量而异r 轻偏瘫是基底节轻偏瘫是基底节丘脑丘脑内囊出血常见的早期症状内囊出血常见的早期症状r 约约10%的病例出现痫性发作的病例出现痫性发作,常为

4、局灶性常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊与昏迷重症迅速转入意识模糊与昏迷壳核与丘脑壳核与丘脑高血压性脑出血高血压性脑出血2个最常见部位个最常见部位临床表现临床表现临床表现临床表现 轻型轻型多为壳核或丘脑的小量出血，表现为多为壳核或丘脑的小量出血，表现为“三偏三偏”(1)(1)基底节区出血基底节区出血 重型重型多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍破入脑室，病情凶险，出现意识障碍 极重型极重型可出现四肢强直性痉挛可出现四肢强直性痉挛头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征临床表现临床表现临床表现临床表现(2)(2)脑叶出血脑叶出血

5、 顶叶出血顶叶出血常见常见,偏身感觉障碍偏身感觉障碍空间构象障空间构象障碍碍 额叶出血额叶出血偏瘫偏瘫Broca失语失语摸索等摸索等 颞叶出血颞叶出血Wernicke失语失语精神症状精神症状 枕叶出血枕叶出血对侧偏盲对侧偏盲 临床表现临床表现临床表现临床表现(3)(3)脑桥出血脑桥出血n 大量出血大量出血(血肿血肿5ml)累及脑桥双侧累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫四肢瘫去大脑强直发作去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔与固定正中位双侧针尖样瞳孔与固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热

6、中枢性高热(躯干躯干39 C以上而四肢不热以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍与眼球浮动中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动双眼下跳性移动)通常在通常在48小时内死亡小时内死亡临床表现临床表现临床表现临床表现(3)(3)脑桥出血脑桥出血n 小量出血小量出血 交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹 可无意识障碍可无意识障碍,可恢复较好可恢复较好临床表现临床表现临床表现临床表现(4)(4)小脑出血小脑出血 轻型轻型:眩晕眩晕呕吐呕吐共济失调与眼震共济失调与眼震 重型重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成颅

7、内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡而死亡+占脑出血的占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血室管膜下动脉破裂出血临床表现临床表现临床表现临床表现(5)(5)脑室出血脑室出血n 小量脑室出血小量脑室出血(多数多数)头痛头痛呕吐呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征血性血性CSF 无意识障碍与局灶神经体征无意识障碍与局灶神经体征 酷似酷似SAH,可完全恢复可完全恢复,预后好预后好n 大量脑室出血大量脑室出血 起病急骤起病急骤,迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷,频繁呕吐频繁呕吐 四肢弛缓性瘫与去脑强直发作四肢弛缓性瘫与去脑强直发作 针尖样瞳孔针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动眼球分离斜

8、视与浮动 病情危笃病情危笃,迅速死亡迅速死亡 临床表现临床表现临床表现临床表现n CT检查检查首选首选r 圆形与卵圆形均匀高密度血肿圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚边界清楚CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.CT1.CT检查检查 分辨分辨45w的脑出血的脑出血(CT不能辨认不能辨认)区别陈旧性脑出血与脑梗死区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形流空现象显示血管畸形流空现象辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2.MRI2.MRI检查检查 脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 Moyamoya病病 血管炎血管炎辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查3.3.数字减影脑血

9、管造影数字减影脑血管造影(DSA)(DSA)检出 无无CT检查条件检查条件 无颅内压增高表现无颅内压增高表现辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查4.CSF4.CSF检查检查 v 脑压增高脑压增高v CSF洗肉水样洗肉水样 注意脑疝风险注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病病 迅速出现偏瘫迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状失语等局灶性神经症状 剧烈头痛剧烈头痛呕吐呕吐意识障碍意识障碍 CT检查可以确诊检查可以确诊 诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.诊断诊断 (1)高血压性壳核高血压性

10、壳核丘脑丘脑脑叶出血须与脑叶出血须与 脑梗死脑梗死脑栓塞后出血鉴别脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干与小脑梗死小脑出血可酷似脑干与小脑梗死 (CT,MRI)v 全身性中毒全身性中毒(酒精酒精药物药物CO)v 代谢性疾病代谢性疾病(糖尿病糖尿病低血糖低血糖肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症)E 鉴别诊断鉴别诊断,线索线索-(2)脑出血脑出血(突然发病突然发病迅速昏迷迅速昏迷)须与须与CT检查病史实验室检查诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 挽救生命挽救生命 减少神经功能残疾减少神经功

11、能残疾 降低复发率降低复发率+安静卧床安静卧床+重症严密观察生命体征重症严密观察生命体征瞳孔与意识变化瞳孔与意识变化+保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧(动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%以上以上)+加强护理加强护理,保持肢体功能位保持肢体功能位1.1.内科治疗内科治疗治治治治 疗疗疗疗治治治治 疗疗疗疗(1)血压处理血压处理合理降压合理降压(舒张压约舒张压约100mmHg)(2)控制血管源性脑水肿控制血管源性脑水肿(3)止血药止血药脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓如脉缓血压升高血压升高呼吸节律变慢呼吸节律变慢意识水平下降等意识水平下降等小脑半球血

12、肿量小脑半球血肿量15ml或蚓部或蚓部6ml 血肿破入第四脑室与脑池受压消失血肿破入第四脑室与脑池受压消失 脑干受压与急性阻塞性脑积水征象脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血脑叶出血,特别是特别是AVM所致与占位效应明显者所致与占位效应明显者(1)(1)手术适应证手术适应证治治治治 疗疗疗疗2.2.外科治疗外科治疗深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑 强直发作者强直发作者并发严重心、肝、肺、肾疾病并发严重心、肝、肺、肾疾病消化道出血者消化道出血者(2)(2)非手术适应证非手术适应证治治治治 疗

13、疗疗疗开颅血肿清除术开颅血肿清除术:中线结构移位与初期脑疝中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术 立体定向血肿引流术立体定向血肿引流术脑室引流术脑室引流术(脑室出血脑室出血)(3)(3)常用手术方法常用手术方法治治治治 疗疗疗疗 病情稳定后宜尽早康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复促进神经功能恢复,提高生活质量提高生活质量3.3.康复治疗康复治疗治治治治 疗疗疗疗 预后与出血量预后与出血量部位部位病因与全身状况有关病因与全身状况有关 脑干脑干丘脑与大量脑室出血预后差丘脑与大量脑室出血预后差预预预预 后后后后

14、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病性出血性脑血管病 概概概概 念念念念 SAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%15%先天性脑底动脉瘤先天性脑底动脉瘤:约占约占50%动静脉畸形动静脉畸形:动脉硬化动脉硬化Moyamoya病病其他其他:霉菌性动脉瘤霉菌性动脉瘤颅内肿瘤颅内肿瘤垂体卒中垂体卒中 脑血管炎脑血管炎血液病与凝

15、血障碍疾病血液病与凝血障碍疾病 颅内静脉血栓颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等抗凝治疗并发症等 原因不明占原因不明占10%病因病因病因病因&发病机制发病机制发病机制发病机制1.1.病因病因 病因病因病因病因&发病机制发病机制发病机制发病机制2.2.发病机制发病机制 脑血管的特殊脑血管的特殊解剖结构解剖结构血管病变血管病变动脉瘤动脉瘤血压升高出血n 多为单发多为单发病理病理病理病理&病理生理病理生理病理生理病理生理1.1.病理病理 n 动脉瘤破裂频率动脉瘤破裂频率 颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉脉80%椎基底动脉与分支椎基底动脉与分支20%基底动

16、脉尖和小脑后下动脉常见基底动脉尖和小脑后下动脉常见l各年龄组均可发病，以各年龄组均可发病，以4070岁为多岁为多临床表现临床表现临床表现临床表现l发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因l头痛、恶心、呕吐等为常见症状头痛、恶心、呕吐等为常见症状l半数病人有不同程度意识障碍半数病人有不同程度意识障碍l部分病人出现抽搐、精神症状部分病人出现抽搐、精神症状l脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血，少数出现视乳头水肿状出血，少数出现视乳头水肿l后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经

17、麻痹 老年老年SAH患者临床表现不典型患者临床表现不典型,易漏诊易漏诊误诊误诊 起病较缓慢起病较缓慢 头痛头痛脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 意识障碍意识障碍脑实质损害症状严重脑实质损害症状严重 常以精神症状起病常以精神症状起病临床表现临床表现临床表现临床表现 常见并发症常见并发症再出血再出血(recurrence of hemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛病情稳定后突发剧烈头痛呕吐呕吐痫性发作痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作昏迷甚至去脑强直发作 颈强颈强Kernig征加重征加重 复查复查CSF鲜红色鲜红色n 20%动脉瘤患者病后动脉瘤患者病后1014d发生再出血发生再出血n 动静脉畸

18、形患者急性期再出血较少见动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现临床表现临床表现临床表现脑血管痉挛脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)+严重程度与蛛网膜下腔血量相关严重程度与蛛网膜下腔血量相关+可有局灶性体征可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值但对载瘤动脉无定位价值+迟发性血管痉挛高峰期迟发性血管痉挛高峰期-病后病后1014d -死亡死亡&伤残的重要原因伤残的重要原因+确诊用确诊用TCD&DSA临床表现临床表现临床表现临床表现心律失常、低钠血症、抽搐正常颅压脑积水正常颅压脑积水 发生于出血后数月至数年发生于出血后数月至数年 是蛛网膜下腔是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所

19、致吸收障碍所致 进行性嗜睡进行性嗜睡上视受限上视受限外展神经瘫痪外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现临床表现临床表现临床表现CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象1.临床疑诊临床疑诊SAH首选首选CT检查检查 早期敏感性高早期敏感性高可检出可检出90%以上的以上的SAH2.若若CT不能确诊不能确诊SAH,可腰穿可腰穿&CSF检查检查 均匀一致血性均匀一致血性CSF 压力增高压力增高辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查+病后病后12h离心离心CSF

20、上清黄变上清黄变,34w黄变消失黄变消失+注意腰穿诱发脑疝的风险注意腰穿诱发脑疝的风险 3.DSA可确诊可确诊SAH DSA可确定动脉瘤位置可确定动脉瘤位置血管走行血管走行侧支循环侧支循环&血管痉挛等血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查4.TCD监测监测SAH后脑血管痉挛后脑血管痉挛n发病急骤，出现剧烈头痛呕吐发病急骤，出现剧烈头痛呕吐n有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血n血性脑脊液血性脑脊液nCT检查证实蛛网膜下腔有血检查证实蛛网膜下腔有血诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.诊断诊断 (1)高血压性脑出血高血压性脑

21、出血 也可见反应迟钝也可见反应迟钝&血性血性CSF 明显局灶性体征偏瘫明显局灶性体征偏瘫失语等失语等诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄发病年龄粟粒样动脉瘤多发于粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青岁，动静脉畸形青少年多见，常在少年多见，常在1040岁发病岁发病50岁岁65岁多见岁多见常见病因常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化高血压、脑动脉粥样硬化起病速度起病速度急骤，数分钟症状达到高峰急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰数十分至数小时达到高峰高

22、血压高血压正常或增高正常或增高通常显著增高通常显著增高头痛头痛极常见，剧烈极常见，剧烈常见，较剧烈常见，较剧烈昏迷昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征神经体征颈强、颈强、Kernig征等脑膜刺激征征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征体征眼底眼底可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液均匀一致血性均匀一致血

23、性洗肉水样洗肉水样诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (2)颅内感染颅内感染Y 结核性结核性真菌性真菌性细菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头病毒性脑膜炎等可有头痛痛呕吐呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征,先有发热先有发热CSF检查提示感染检查提示感染诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (1)一般处理一般处理u绝对安静卧床绝对安静卧床46wu避免用力排便避免用力排便咳嗽及情绪激动引起咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂瘤再破裂u头痛可用止痛药头痛可用止痛药u保持便通用缓泻剂保持便通用缓泻剂u选用镇静剂及镇痛剂选用镇静剂及镇痛剂u有脑水肿者

24、给予脱水剂有脑水肿者给予脱水剂u注意营养支持注意营养支持,防止并发症防止并发症治治治治 疗疗疗疗1.1.内科治疗内科治疗 (2)止血剂的应用止血剂的应用 6-氨基己酸氨基己酸 肾功能障碍慎用肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成副作用深静脉血栓形成治治治治 疗疗疗疗1.1.内科治疗内科治疗 止血芳酸止血芳酸 立止血立止血维生素维生素K3等等(3)防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛 尼膜通尼膜通(Nimotop)1020mg/d,i.v.滴注滴注1mg/h,共共1014d或尼莫地平口服或尼莫地平口服u 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治治治治 疗疗疗疗1.1.内科治疗内科

25、治疗 (4)脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法n 缓慢放出血性缓慢放出血性CSF,每次每次1020m1,2次次/wn 减少迟发性血管痉挛减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝注意诱发脑疝颅内感染颅内感染再出血风险再出血风险 严格掌握适应证严格掌握适应证,并密切观察并密切观察 治治治治 疗疗疗疗1.1.内科治疗内科治疗 是根除病因防止复发的有效方法治治治治 疗疗疗疗2.2.手术治疗手术治疗 SAH预后与病因预后与病因年龄年龄动脉瘤部位及瘤体大动脉瘤部位及瘤体大 小小出血量出血量血压增高及波动血压增高及波动并发症并发症及时手及时手 术治疗有关术治疗有关预预预预 后后后后谢谢大家