癌痛治疗时机及合理用药 PPT课件.ppt

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1、癌痛治疗时机及合理用药内容癌痛的治疗现状内容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关(n=4947)，近一个月经历疼痛的患者几乎有三分之一经历疼痛已经超过12个月(n=3171)，接近一半的患者至少每天经历一次疼痛(n=3171)我国癌痛发生率为61.6%3全球超过全球超过50%50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬1.van den Beuk

2、en-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449.2.European pain in cancer survey,2013.Available at:http:/ 3.Liu Z,et al.Chin Med Sci J.2001;16(3):175-178.国内外癌痛治疗现状不容乐观nEPICEPIC调查结果：调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)n中国卫生部调查结果：中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用

3、吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPIC Survey 全球阿片类药物用量稳定增加l增长主要出现在欧洲和北美国家l2007年，上述国家的吗啡消费量约占全球吗啡消费量的89%89%Annual reports of International Narcotics Control Board，20081988-2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查合成阿片类物质消费量阿片剂消费量增长4倍增长3倍5 羟考考酮已已经成成为最

4、最为重要的重要的镇痛痛药物之一物之一1989-2008年奥施康定全球生产、消耗及库存量情况AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009库存生产消耗年吨6中国羟考酮消耗量远低于美国美国吗啡占全球54.8%，羟考酮占全球81%每百万人口主要麻醉药品每日消耗量对比Physicians医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足Patients病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心中国阿片处方量不足、癌痛治疗观念落后与重视度不足有关中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远，主要与以下因素有

5、关：王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.内容癌痛的治疗现状内容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握癌痛治疗时机早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛疼痛发展中产生疼痛敏化癌痛治疗需要早期干预癌痛治疗需要早期干预疼痛的发展是一个延续的过程，控制不足会产生严重后果，因此癌痛治疗时机的把握十分重要疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可发展为慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是

6、一个延续的过程1月1月3月3月损伤刺激修复急性疼痛急性疼痛亚急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛31刺激强度疼痛强度触诱发痛 正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛1.Care Management Guidelines:Pain Management.2.KAZUE MIZUMURA.Nagoya J.Med.Sci.1997;60:69-87.伤害感受性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛功能失调性疼痛急性创伤、程序性疼痛术

7、后疼痛、关节炎糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛、丘脑卒中纤维肌痛、紧张型头痛、肠易激综合症 高阈值低阈值急性保护愈合/修复期间保护病理性病理性疼痛发展中产生疼痛敏化33癌痛治疗需要进行早期干预，那么在临床实践中，癌痛的干预应该遵循怎样的基本策略WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一 姑息治疗任务包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性不以加速或延迟死亡为目标提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗在治疗中包含对患者心理及精神层面的关怀提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直至死亡；帮助患者家庭能妥

8、善应对患者的疾病和死亡臧爱华.药品评价.2012;9(3):10-12.抗癌治疗与姑息姑息治疗治疗(对症支持)相结合姑息治疗姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量终末期治疗及善终服务NCCN早期姑息治早期姑息治疗指南指南:应尽早开展姑息治尽早开展姑息治疗阶段阶段阶段阶段 I I 阶段阶段阶段阶段 II II 阶段阶段阶段阶段 IIIIII姑息治疗贯穿癌症治疗全程NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care(Version 1.2013)Available at:http:/www.nccn.org/professionals/phys

9、ician_gls/f_guidelines.asp#palliativeNCCNNCCN指南指出：指南指出：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念改善改善生活质量生活质量延长延长生存期生存期提高提高治疗满意度治疗满意度降低降低医疗费用医疗费用症状控制症状控制更早干更早干预更多更多获益益Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.“癌痛早期干预”研究2010年新英格兰杂志发表文章：研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗

10、+标准肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：-肺癌治疗评价指数(FACT-L)-肺癌量表(LCS)-实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度10407010091.59819.3215359p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者得分 LCS评分p=0.04标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症

11、状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 201

12、0;363:733-42.“癌痛早期干预”研究结论对于晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗干预可以改善患者生活质量和情绪，延长患者生存期针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic

13、 NSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源1.J Clin Oncol 30,2012(suppl;abstr 9003).2.J Clin Oncol 30,2012(suppl;abstr 6004).其他“癌痛早期干预”研究癌痛早期干预需要注意哪些问题提高重视程度提高重视程度合理评估癌痛合理评估癌痛合理用药合理用药需提高对癌痛治疗的重视程度为提高人们对疼痛的重视程度，全美保健机构评审联合委员会将疼痛确认为“人类第五大生命体征”，将疼痛治疗提升到空前的高度承认病人对疼痛

14、有适当评估和接受处理的权利对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.需对癌痛进行合理评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评

15、估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。数字评分法(NRS)视觉模拟评分法(VAS)口述评分法(VRS)面部表情评分法(VRS)数字评分法面部表情评分法NCCN指南：指南：癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性躯体，内脏或神经性)，并依据，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查 评估 疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会

16、出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的 -病因 -病理生理 -特殊癌痛综合 征(见PAIN-D)-确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症

17、相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛-内脏器官梗阻或穿孔 (急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive内容癌痛的治疗现状内容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择

18、恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586癌痛药物治疗需要遵循的原则World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片

19、 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选口服首选按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化个体化注意细节注意细节2005年提出的治疗建议 Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型

20、的镇痛药/抗精神病药物)作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐NEW 2012Lancet Oncol 2012;13:e5868 Marinangeli F.et al.J Pain Sympt.Man Vol 27 No 5 May 2004更好更有效地缓解疼痛-需要的治疗改变更少-当起始治疗改变时，疼痛缓解更好-治疗满意度更高-生活质量或身体状况无明显改变强阿片阿片类药物治物治疗vs.WHO阶梯治梯治疗Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.使用

21、强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况早期控制癌痛，患者的生活早期控制癌痛，患者的生活质质量得到改善量得到改善Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.100例轻中度癌痛患者，分为常规W

22、HO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组 n=48强效镇痛组 n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#*与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，

23、p=0.0001强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳NCCN指南：合理指南：合理选择阿片阿片类药物物最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病l常用阿片类药物常用阿片类药物 l阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡l 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡吗啡可待因可待因羟考酮羟考酮 氢吗啡酮氢吗啡酮 芬太尼芬太尼混合激动-拮抗剂 (如布托啡诺、纳布 啡、喷他佐辛、地 佐辛)哌替啶安慰剂NCCN 成人癌痛指南(

24、2012).Availablle at.http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive为什么口服什么口服羟考考酮被被EAPC指南指南推荐作推荐作为中重度癌痛的中重度癌痛的一一线药物之一物之一 口服口服1安全性安全性耐受性良好耐受性良好41 1小时快速起效，小时快速起效，1212小时持续强效小时持续强效1 1易于滴定易于滴定2覆盖覆盖2、3阶梯阶梯3奥施康定奥施康定治疗癌痛的优势治疗癌痛的优势1.奥施康定奥施康定中文说明书,2011.2.NCCN clinical practice guidel

25、ines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.4.Wang YM,et al.Exp Ther Med.2012;4(2):249-254.奥施康定从中度疼痛即可起始应用奥施康定奥施康定说明书的适应症：说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛用于缓解持续的中度至重度疼痛强效强效不用中途

26、换药，可以从中度疼痛开始，自始至终不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)/NSAIDs)相比相比 控控释释制制剂剂适适合合慢慢性性疼疼痛痛治治疗疗，在在镇镇痛痛治治疗疗的的同同时时，改改善善睡睡眠眠，提提高高生生活活质量，病人顺应性好质量，病人顺应性好 单单一一阿阿片片制制剂剂，不不会会产产生生肝肝、肾肾，造造血血系系统统等等器器官官器器质质性性损损害害，不不影影响响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗26早期早期应用奥施康定用奥施

27、康定，患者，患者3天内疼痛得到控制天内疼痛得到控制应用奥施康定应用奥施康定治疗，治疗，91.7%的患者在的患者在3天内疼痛得到满意控制天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P3内37 早期早期应用奥施康定用奥施康定，1周内周内VAS评分降至分降至3分以下分以下于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P338奥施康定奥施康定较其他其他强阿片更少阿片更少发生生恶心和便秘心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用副作用ORP值值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.0

28、1厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析Wang YM,et al.Exp Ther Med.2012;4(2):249-254.慢性疼痛慢性疼痛长长期服用奥施康定期服用奥施康定安全性良好安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果Smifotd H,et al.Arch Intern Med.2000;16(27):853-60.四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著

29、减少(p0.001)平均持续时间比恶心7550250瘙痒便秘嗜睡75502500 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周28奥施康定奥施康定Vs.其他其他强强阿片阿片类药类药物物疗效疗效安全性安全性方便性方便性奥施康定EAPC指南推荐的中重度癌痛治疗一线药物安全耐受性良好口服，12小时持续强效，易于滴定对乙酰氨基酚2009年FDA官方会议提出：对乙酰氨基对乙酰氨基酚和维柯丁，这两种常用的止痛药，由酚和维柯丁，这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用于他们对肝脏的损害，建议禁用12013年8月1日，FDA宣布，使用对乙酰使用对乙酰氨基酚与氨基酚与

30、Stevens-Johnson综合征和其综合征和其他严重、潜在致死性皮肤反应相关他严重、潜在致死性皮肤反应相关2哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1/103代谢产物去甲哌替啶在体内代谢半衰期长，可致神经异常、震颤和惊厥4作用时间短，需频繁给药4芬太尼贴剂个体差异、皮下脂肪的厚薄、外界温度/体温变化、湿度变化等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响5-7出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒即释吗啡相比缓释剂型，不良反应发生率更高9作用时间短，服药方便性低于缓释剂型91.By GARDINER HARRIS.Published:June 30,2009.2.Available at:http:/w

31、ww.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm363041.htm.3.刘端祺.中国医疗前沿.2006;(4):89.4.庞志成,等.中国药物依赖性杂志.1998;7(4):246-248.5.任玉娥.中国疼痛医学杂志.2002;8(3):169-72.6.陈晓丹.中国医药导报,2011;8(12):8-9.7.罗素霞,等.中国肿瘤临床.2000;27(11):878.8.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/pro

32、fessionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 9.Martin E.Hale,et al.The Clinical Journal of Pain.1999;15(3):179-83.进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂NCCN2013版指南推荐版指南推荐 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive对乙乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制氨基酚的使用在指南中受到限制总结世界范围内癌痛发生率高，癌痛治疗现世界范围内癌痛发生率高，癌痛治疗现状不容乐观状不容乐观癌痛治疗应更早干预，更多获益癌痛治疗应更早干预，更多获益早期应用强阿片治疗癌痛疗效显著早期应用强阿片治疗癌痛疗效显著感谢您的关注!