精神病学器质性精神障碍 PPT课件.ppt

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1、第五章 器质性精神障碍2024/4/111目的要求目的要求1.掌握脑器质性精神障碍综合征的临床表现；2.熟悉脑器质性精神障碍综合征的诊断与治疗原则；3.了解常见脑器质性精神障碍的特点。分类分类 首先区分器首先区分器质性精神障碍与功能性精神性精神障碍与功能性精神障碍。障碍。1、脑部疾病：部疾病：脑器器质性精神障碍。性精神障碍。脑变性病、性病、脑血管病、血管病、颅内感染、内感染、脑外外伤、脑肿瘤、瘤、癫痫。2、躯体疾病：躯体疾病所致精神障碍。、躯体疾病：躯体疾病所致精神障碍。躯体感染、内躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍。器官疾病、内分泌障碍。3、精神活性物、精神活性物质所致精神障碍。所致精神障碍

2、。2024/4/113二、常见的临床综合征谵妄妄综合征合征器器质性性遗忘忘综合征合征痴呆痴呆综合征合征2024/4/114（一）、谵妄 （delirium）2024/4/115（一）定义及流行学（一）定义及流行学定定义：急性、一过性、广泛性的认知障碍，以急性、一过性、广泛性的认知障碍，以 意意识障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速又称又称急性急性脑病病综合征合征：流行学：流行学：综合医院中最常合医院中最常见的精神障碍的精神障碍内、外科住院病人：内、外科住院病人：5%15%；内科内科ICU：15%25%；外科外科ICU：18%30%；老年病房：

3、老年病房：16%50%；严重重烧伤住院病人：住院病人：20%30%；心心脏手手术后：后：30%2024/4/116谵妄状态谵妄状态2024/4/1171.1.病病 因因感染：感染：中枢神中枢神经系系统疾病疾病代代谢障碍性疾病障碍性疾病物物质滥用用中毒中毒营养缺乏养缺乏2024/4/1182.2.临床表现临床表现 急性起病，症状急性起病，症状变化大，化大，1012天可完全天可完全恢复恢复意意识障碍障碍：昼：昼轻夜重。夜重。定向障碍：定向障碍：时间、地点、人物定向障碍。、地点、人物定向障碍。记忆障碍：即刻障碍：即刻记忆、近、近记忆出出现障碍，睡眠障碍，睡眠-觉醒周期不醒周期不规律，出律，出现遗忘。

4、忘。感知障碍：感知障碍：幻幻觉妄想：妄想：情情绪紊乱：焦紊乱：焦虑、抑郁、恐怖、欣快。、抑郁、恐怖、欣快。行行为紊乱：冲紊乱：冲动。2024/4/1193.诊断急性起病。急性起病。意意识障碍。障碍。定向障碍。定向障碍。伴波伴波动性性认知功能知功能损害。害。认知功能紊乱。知功能紊乱。病史、病史、查体、体、辅检找病因。找病因。脑电图：弥漫性：弥漫性脑电波活波活动缓慢。慢。2024/4/11104.治疗病因治病因治疗：支持支持疗法：水法：水电平衡、平衡、维生素、生素、营养等；养等；对症治症治疗：小：小剂量、短期治量、短期治疗，抗精神，抗精神病病药，安定，安定药。最好不用。最好不用BZ 因会抑制因会抑

5、制呼吸，加重意呼吸，加重意识障碍及障碍及认知知损害。害。加加强护理理监护，预防防伤人、自人、自伤等意外等意外事件事件发生。生。2024/4/1111病程短病程短暂，大多数小，大多数小时，数天，数天缓解，解，极少大于极少大于1月。月。预后一般良好。后一般良好。5.病程与预后2024/4/1112（二）遗忘综合征定定义：又名柯：又名柯萨可夫可夫综合征合征(Korsakoff Syndrome），以），以记忆减退减退为主要或唯一主要或唯一临床表床表现的器的器质性精神障碍。病人意性精神障碍。病人意识清楚，清楚，其它其它认知功能并无缺知功能并无缺损。选择性或局灶性性或局灶性认知功能障碍，以近事知功能障碍

6、，以近事记忆障碍障碍为主征，无意主征，无意识障碍，智能相障碍，智能相对完好。完好。病因：下丘病因：下丘脑后部和近中后部和近中线结构的大构的大脑损伤，双双侧海海马损害。酒精害。酒精滥用用导致硫胺（致硫胺（维生素生素B1）缺乏是最常）缺乏是最常见病因病因2024/4/1113临床表现严重重记忆障碍，特障碍，特别是近是近记忆障碍，学障碍，学习新事物很困新事物很困难，记不住新近不住新近发生的事情。生的事情。记忆力明力明显受受损，远记忆力也受力也受损，瞬，瞬间记忆力尚可；力尚可；对记忆减退有自知力，因此出减退有自知力，因此出现虚构以填虚构以填补（Condabulation）；）；定向障碍；定向障碍；意意

7、识清楚，无其它清楚，无其它认知缺知缺损2024/4/1114治疗与预后病因治病因治疗，大量，大量VitB1康复康复训练计划划2024/4/1115（三）痴呆（三）痴呆2024/4/1116（三）痴呆（三）痴呆痴呆是指痴呆是指严重的、持重的、持续的的认知障碍。知障碍。临床上以床上以缓慢的智能减退慢的智能减退为主要特征，主要特征，伴有不同程度的人格改伴有不同程度的人格改变，但无意，但无意识障碍。障碍。主要主要发生于老年期（生于老年期（65岁），年），年龄愈高，愈高，发生率愈高。生率愈高。病理基病理基础：脑部广泛性病部广泛性病变病程：慢性、病程：慢性、进行性、不可逆（行性、不可逆（15%可逆）可逆）

8、2024/4/1117正在护理痴呆患者正在护理痴呆患者2024/4/11181.1.病因病因-颅内、颅外疾病颅内、颅外疾病 最常最常见：Alzhermer病，占痴呆病，占痴呆总数数60%-70%；其次：多其次：多发梗塞性痴呆（血管性痴呆），梗塞性痴呆（血管性痴呆），约占占10%；酒精中毒痴呆：将近酒精中毒痴呆：将近10%；其他：其他：颅内感染，内感染，脑肿瘤、瘤、脑外外伤、躯体疾、躯体疾病及精神活性物病及精神活性物质所致痴呆；所致痴呆；早早发现、早治、早治疗。2024/4/1119痴呆起病痴呆起病缓慢，慢，隐匿，最早的症状常匿，最早的症状常为近近记忆减退；逐减退；逐渐远记忆也受也受损，思，思维

9、缓慢，慢，贫乏，抽象思乏，抽象思维丧失，理失，理解力和判断力下降，解力和判断力下降，计算困算困难，时间、人物、地点定向、人物、地点定向出出现障碍。障碍。发生人格改生人格改变：兴趣减少，主趣减少，主动性差，社会性退性差，社会性退缩；冲；冲动、幼稚，焦、幼稚，焦虑、易激惹、抑郁和情、易激惹、抑郁和情绪不不稳；情感淡漠，出；情感淡漠，出现“灾灾难反反应”、大哭或、大哭或愤怒；怒；坐立不安，漫游，尖叫，冲坐立不安，漫游，尖叫，冲动也可出也可出现幻幻觉妄想。妄想。出出现社会功能受社会功能受损，生活不能自理，穿衣，洗澡，生活不能自理，穿衣，洗澡，进食，大小便需他人食，大小便需他人协助。助。2.临床表现20

10、24/4/1120痴呆痴呆ICD-10：1、脑部疾病：、脑部疾病：慢性慢性进行性行性记忆障碍，出障碍，出现思思维、定向、理解、定向、理解、计算、学算、学习能力、能力、语言、言、判断障碍。判断障碍。2、意意识清楚。清楚。3、认知功能常伴、认知功能常伴情感控制、社会行情感控制、社会行为或机或机动退化，退化，对个人生活能力个人生活能力产生影响。生影响。3.3.诊断诊断2024/4/11213、诊断、诊断首先确定痴呆病因首先确定痴呆病因根据根据临床表床表现进行性加重的智能减退及个性衰退；行性加重的智能减退及个性衰退；由此由此导致工作、社交、生活能力下降到致工作、社交、生活能力下降到丧失。失。智力智力测

11、验。2024/4/1122鉴别诊断鉴别诊断与老年人良性与老年人良性记忆减退相区减退相区别与抑郁症与抑郁症鉴别：抑郁症典型的抑郁心境，：抑郁症典型的抑郁心境，兴趣缺乏，趣缺乏，对生活和工作生活和工作丧失信心，全身失信心，全身疲乏或不适，睡眠障碍，体重减疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻，食欲，食欲及生理欲望都下降，思及生理欲望都下降，思维迟缓，言，言语减少，减少，对周周围事情不事情不闻不不问导致判断能力下降，致判断能力下降，似假性痴呆，似假性痴呆，负性情性情绪为核心症状，核心症状，经抗抗抑郁抑郁药治治疗抑郁症状消失，智能抑郁症状消失，智能记忆正常。正常。2024/4/11234.4.治疗治疗1.早早

12、发现、早、早诊断、早治断、早治疗；2.加加强监护、康复、康复训练，减，减轻、延、延缓其功其功能残缺，促能残缺，促进社会功能恢复。社会功能恢复。3.给予予对症症处理：益智理：益智药、抗精神病、抗精神病药物、物、抗抑郁抗抑郁药、BZ.2024/4/1124三、器质性精神障碍的诊断原则三、器质性精神障碍的诊断原则1.详尽的询问病史详尽的询问病史2.完整的精神检查完整的精神检查3.仔细体格检查和神经系统检查仔细体格检查和神经系统检查4.实验室检查、影像学检查实验室检查、影像学检查2024/4/1125（一）区分是“功能性”还是“器质性”器器质性：性：认知功能知功能损害害意意识障碍明障碍明显明明显的神的

13、神经体征或症状体征或症状如属如属“器器质性性”急性器急性器质性反性反应？慢性器慢性器质性反性反应？2024/4/1126（二）区分急性与慢性器质性脑病急性：急性：最大特征是具有不同程度的意最大特征是具有不同程度的意识障碍；障碍；病情波病情波动大，昼大，昼轻夜重；夜重；更多更多见到知到知觉损害，特害，特别是是错视与幻与幻觉；思思维是是杂乱无章，行乱无章，行为紊乱而不象慢性者思紊乱而不象慢性者思维贫乏行乏行为迟缓；起病急，病程短；起病急，病程短；常常继发于于这种急性感染、中毒和躯体疾病，种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。大多可逆。2024/4/1127（三）区别弥漫与局恨性脑损害 目的是目的是

14、为了了寻找病因和有的放矢地治找病因和有的放矢地治疗。2024/4/1128第二节第二节 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍奶奶不见了 45秒奶奶，您为啥奶奶，您为啥“离家出走离家出走”？一、阿尔茨海默病（AD）定义：一组病因未明、原发性、退行性、脑变形定义：一组病因未明、原发性、退行性、脑变形疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进展、不可逆，以智能损害为主。病理改变：皮质展、不可逆，以智能损害为主。病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，见老年斑（神经元大量减少、脑

15、重量减轻，见老年斑（SP）、）、神经元纤维缠结神经元纤维缠结(NFT)病变。病变。脑组织中的乙酰胆碱脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转显著减少，乙酰胆碱转移酶移酶(ChAT)活性显著降低活性显著降低。2024/4/1131（一）流行病学（一）流行病学AD是最常见的痴呆。是最常见的痴呆。占痴呆占痴呆60-70%。与年龄正相关。与年龄正相关。女性多于男性。女性多于男性。危险因素：年老、女性、阳性家族史、脑危险因素：年老、女性、阳性家族史、脑外伤、抑郁症、低教育水平。外伤、抑郁症、低教育水平。2024/4/1133（二）病因及发病机制病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、病理改变：皮质弥

16、漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（SP）、）、神经元中出现神经元纤维缠结神经元中出现神经元纤维缠结(NFT)病变。病变。脑组织中的乙酰胆碱脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰显著减少，乙酰胆碱转移酶胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。活性显著降低。海马最先受累。海马最先受累。2024/4/1134Preclinical ADMild to Moderate ADSevere AD（三）临床表现隐匿起病、缓慢进展、进行性加重、不可逆、无隐匿起病、缓慢进展、进行性加重、不

17、可逆、无缓解，自发病到死亡平均病程缓解，自发病到死亡平均病程8-10年年以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等衰竭死亡。肺炎、营养不良等衰竭死亡。近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构、定向障近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构、定向障碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常识、理解力、判断力下降识、理解力、判断力下降人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。2024/4/1136（四）诊断ICD-10中中AD诊断要点：诊断要点：1、存在痴呆、存在痴

18、呆2、潜隐起病，缓慢衰退、潜隐起病，缓慢衰退3、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起4、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征限性神经系统损害的体征2024/4/1137治疗一、药物治疗：一、药物治疗：1、多奈哌齐：初始量、多奈哌齐：初始量5mgqn、1月；月；10mgqn、1-3月为月为1疗程。疗程。2、利斯的明：、利斯的明：1.5mgbid(最大量最大量6mgbid)。3、美金刚：第、美金刚：第1周周5mg早、早、每周递加每周递加5mg、第第4周后维持量周后维持量20mg/日。日。二、早期干预、监护照料

19、。二、早期干预、监护照料。三、对症治疗。三、对症治疗。2024/4/1138二、血管性痴呆（VD）VD是除是除AD外次常见的痴呆。外次常见的痴呆。占痴呆占痴呆10%。与年龄有关。与年龄有关。男性多于女性。男性多于女性。危险因素：高龄、男性、心脑血管病、房危险因素：高龄、男性、心脑血管病、房颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往有卒中史。有卒中史。2024/4/1139（一）临床表现起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；有卒中或有卒中或TIA病史或脑血管障碍；病史或脑血管障碍；查体有局灶性神经系统症状和体征；查体有局灶性神经

20、系统症状和体征；CT/MRT可见多发性梗死灶；可见多发性梗死灶；痴呆较局限。痴呆较局限。2024/4/1140（二）预防治疗1、控体重、降三高、戒烟限酒。、控体重、降三高、戒烟限酒。2、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄3、药物：小剂量阿司匹林；血管舒张剂；、药物：小剂量阿司匹林；血管舒张剂；脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫地平）；胆碱酯酶抑制剂。地平）；胆碱酯酶抑制剂。2024/4/1141第三节 躯体疾病所致精神障碍2024/4/1142定 义躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外的躯

21、体疾病，如躯体感染、内脏器官疾的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起功能紊乱而产生的精神障碍。起功能紊乱而产生的精神障碍。2024/4/1143可能的病理生理机制能量代谢障碍。能量代谢障碍。中枢神经系统缺氧。中枢神经系统缺氧。毒性物质作用于中枢神经系统。毒性物质作用于中枢神经系统。躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造成中枢神经系统的功能紊乱。成中枢神经系统的功能紊乱。神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响躯体

22、对各种外源有害因素发生应激反应可影响脑功能。脑功能。2024/4/1144临床表现的共同特点精神障碍的发生、发展、严重程度及其精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。精神症状一般呈现出精神症状一般呈现出“昼轻夜重昼轻夜重”现象。现象。有相应躯体疾病的症状、体征及实验室有相应躯体疾病的症状、体征及实验室阳性发现。阳性发现。2024/4/1145临床表现急性脑综合征急性脑综合征慢性脑综合征慢性脑综合征 智能障碍智能障碍 人格改变人格改变 遗忘综合征遗忘综合征 各种神经症综合征各种神经症综合征 其他其他 2024/4/1146诊断原则

23、原发疾病的诊断。原发疾病的诊断。精神障碍的诊断。精神障碍的诊断。躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。2024/4/1147诊断标准（CCMD-3）症状标准症状标准1.通过病史、躯体及神经系统检查、实验通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；室检查发现躯体疾病的证据；2.精神障碍的发生、发展及病程与原发疾精神障碍的发生、发展及病程与原发疾病相关，并至少有下列病相关，并至少有下列1项：项：（1）智能损害；）智能损害；（2）遗忘综合征；）遗忘综合征；（3）人格改变；）人格改变；2024/4/1148（4）意识障碍（如谵妄）；）意识障碍（如谵妄）

24、；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；综合征等）；（6）情感障碍综合症）情感障碍综合症（7）神经症样症状）神经症样症状。3.无精神障碍由其他原因导致的足够证据无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。（如酒精或药物滥用、应激因素）。诊断标准（诊断标准（CCMD-3）2024/4/1149严重程度标准严重程度标准 社会功能受损。社会功能受损。病程标准病程标准 精神障碍的发生、发展及病程与原发精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。性躯体疾病相关。排除标准排除标准 排除精神分裂症、心境障碍的严重躁排除精神分裂症、心境障

25、碍的严重躁狂发作或狂发作或 抑郁发作。抑郁发作。诊断标准（CCMD-3）2024/4/1150治疗原则治疗原发疾病治疗原发疾病治疗精神症状治疗精神症状支持治疗支持治疗加强护理加强护理 2024/4/1151常见类型躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍甲状腺功能亢进所致精神障碍甲状腺功能亢进所致精神障碍甲状腺功能减低所致精神障碍甲状腺功能减低所致精神障碍 性腺功能异常所致精神障碍性腺功能异常所致精神障碍 糖尿病伴发精神障碍糖尿病伴发精神障碍 2024/4/1152（一）躯体感染所致精神障碍病因病因:各种细菌、病毒、真菌、螺旋

26、体、寄生虫各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等。等。临床表现临床表现:l急性期表现:意识障碍；精神病性症状；行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。l感染后期或恢复期感染后期或恢复期精神症状精神症状:神经症综合征；神经症综合征；l人格改变。人格改变。2024/4/1153诊断标准（CCMD-3）症状标准症状标准：1.符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；2.有明显的感染史；有明显的感染史；3.在体检或细菌学检查中可发现与感染相在体检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。关的症状、体征与实验室检查所见。2024/4/1154严重程度标准严重

27、程度标准：社会功能受损。社会功能受损。病程标准病程标准：精神障碍的发生、发展及病程精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染相关。与原发性感染相关。排除标准排除标准：排除其他疾病的意识障碍，如排除其他疾病的意识障碍，如中中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。除精神分裂症。诊断标准（诊断标准（CCMD-3）2024/4/1155（二）甲状腺功能亢进所致精神障碍病因病因：甲状腺素水平的增高、心理应激、：甲状腺素水平的增高、心理应激、遗传素质等。遗传素质等。临床表现临床表现：在高代谢症状群基础上出现：躁狂、易在高代谢症状群基础上出现：躁狂、易激激 惹、幻觉、妄想等。惹、幻觉、妄想等。甲状腺危象：谵妄。甲状腺危象：谵妄。2024/4/1156（三）性腺功能异常所致精神障碍病因病因：性激素平衡失调。：性激素平衡失调。临床表现临床表现：经前期综合征经前期综合征 妊娠期精神障碍妊娠期精神障碍 更年期精神障碍更年期精神障碍2024/4/1157（四）糖尿病伴发精神障碍病因病因：糖尿病。：糖尿病。临床表现临床表现：抑郁情绪和抑郁情绪和/或抑郁综合征或抑郁综合征 焦虑情绪焦虑情绪 偏执状态偏执状态 神经衰弱综合征神经衰弱综合征2024/4/1158谢谢！谢谢！2024/4/1159