护理不良事件管理 PPT课件.pptx

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1、护理安全管理（不良事件）护理安全管理（不良事件）培训培训一、一、2015 2015年护理不良事件成因分析年度报告年护理不良事件成因分析年度报告 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。20152015年全年护理不良事件上报统计年全年护理不良事件

2、上报统计 20152015年共上报护理不良年共上报护理不良事件事件123123例例第一季度：第一季度：3333例例第二季度：第二季度：3434例例第三季度：第三季度：3333例例第四季度：第四季度：2323例例第一季度第二季度第三季度第四季0510152025303540Series1,第一季度,33Series1,第二季度,34Series1,第三季度,33Series1,第四季,23Series120152015年全年护理不良事件上报分类年全年护理不良事件上报分类2015年全院护理不良事件上报统计年全院护理不良事件上报统计 分类分类例数例数比重比重%不良治疗不良治疗3831医嘱处理执行错误

3、医嘱处理执行错误2823标本采集错误或送检不及时标本采集错误或送检不及时1210沟通不良或投诉沟通不良或投诉119意外事件意外事件98身份识别错误身份识别错误87漏记或多记帐漏记或多记帐43记录错误记录错误43交接失误交接失误43医疗器械不良事件医疗器械不良事件32与管路相关的事件与管路相关的事件21合计合计：123不良治疗医嘱处理执行错误标本采集错误或送检不及时沟通不良或投诉意外事件身份识别错误漏记或多记帐记录错误交接失误医疗器械不良事件与管路相关的事件0510152025303540020406080100120例数累计百分比20152015年全院护理不良事件上报统计年全院护理不良事件上报

4、统计 情景回放情景回放-1-1案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错将另一病人的液体为其输上，将另一病人的液体为其输上，2 2分后发现，及时更换液体，分后发现，及时更换液体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投诉及虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投诉及不满。不满。案例二、某日，案例二、某日，3939床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输3838床张绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。床张

5、绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。情景回放情景回放-1-1行为行为因素因素其他因素其他因素认知因素认知因素管理因素管理因素 给给药药错错误误 低年资护士缺乏低年资护士缺乏相关相关安全安全知识知识护士思想不重视护

6、士思想不重视薄弱环节督薄弱环节督导不到位导不到位警示教育不够警示教育不够违反操作流程违反操作流程操作不带执行单操作不带执行单信息系统不完善信息系统不完善实习护士独立实习护士独立进行操作进行操作护理人力不足护理人力不足未严格执行未严格执行查对制度查对制度未严格执行身份未严格执行身份识别制度识别制度原因分析：原因分析：身份识别身份识别错误错误P:P:计划计划D:D:实施实施C:C:检查检查A:A:处理处理S S：标准化：标准化1.1.护护理理部部修修订订查查对对制制度度、给给药药流流程程、用用药药错误应急预案。错误应急预案。2.2.护护士士各各项项给给药药操操作作合格率合格率100%100%。3.

7、3.严严格格执执行行交交接接班班流流程。程。4.4.不不允允许许实实习习生生单单独独操作。操作。5.5.完完善善PDAPDA程程序序，提提高高PDAPDA使用率。使用率。1.1.护护士士长长带带领领病病区区护护士士学学习习并并考考核核查查对对制度、给药流程、用药错误应急预案。制度、给药流程、用药错误应急预案。2.2.严严格格根根据据查查对对制制度度，正正确确核核对对病病人人的的用药。用药。3.3.严格按照治疗流程正确给药。严格按照治疗流程正确给药。4.4.依依据据交交接接班班流流程程，交交接接病病人人的的用用药药情情况。况。5.5.实实习习生生进进行行操操作作时时，带带教教老老师师监监督督指指

8、导。导。6.6.科科室室配配备备PDAPDA，执执行行各各项项操操作作前前，严严格使用格使用PDAPDA进行核对。进行核对。1.1.护护士士长长或或质质控控小小组组检检查查查查对对制制度度、给给药药流流程程、用用药药错错误误应应急急预预案落实情况。案落实情况。2.2.护护士士长长检检查查病病人人床床尾尾执执行行单单、医嘱能否一致。医嘱能否一致。3.3.护护士士长长检检查查护护士士交交接接班班流流程程是是否规范。否规范。4.4.护护士士长长督督导导检检查查PDAPDA的的使使用用情情况。况。5.5.护护理理部部、科科护护士士长长不不定定期期抽抽查查各各项项给给药药操操作作流流程程、查查对对制制度

9、度执执行情况、行情况、PDAPDA使用情况。使用情况。护护士士长长定定期期组组织织全全科科护护理理人人员员分分析析讨讨论论会会，不不断断改改进进工工作作方方法法，防防止止用用药药错错误误的的发生。发生。1.1.流程标准化。流程标准化。2.2.检查经常化。检查经常化。3.3.损害最低化。损害最低化。整改措施：整改措施：案例五、案例五、20152015年年1212月月7 7日，护士错将美洛西林及氢可为患日，护士错将美洛西林及氢可为患儿输上，患儿未做皮试儿输上，患儿未做皮试计划（计划（PlanPlan）1 1、患者身份识别准确率零缺陷、患者身份识别准确率零缺陷实施（实施（DoDo）1 1、健健全全患

10、患者者身身份份识识别别制制度度及及流流程程，加加强强患患者身份识别制度的监督检查。者身份识别制度的监督检查。2 2、加加强强安安全全意意识识，提提高高护护理理人人员员责责任任心心，定定期期对对护护士士进进行行患患者者身身份份识识别别专专项项培培训训，并并定定期期抽抽查查患患者者身身份份识识别别的的相相关关知知识识，督督促促其其严格遵循工作制度和操作流程。严格遵循工作制度和操作流程。3 3、及及时时补补全全患患者者的的床床头头卡卡及及腕腕带带信信息息，防防止止因因转转床床过过程程中中产产生生信信息息不不准准确确或或发发生生混混乱乱而引起医疗纠纷。而引起医疗纠纷。4 4、加加强强患患者者宣宣教教，

11、取取得得患患者者的的主主动动配配合合，邀邀请请患患者者及及家家属属一一起起参参与与身身份份识识别别制制度度的的执执行和护理安全的管理。行和护理安全的管理。总结、再优化总结、再优化(Act)(Act)检查检查Check)Check)1 1、不不定定期期对对患患者者身身份份识识别别进进行行督督察察，发发现现问题及时反馈。问题及时反馈。整改措施：整改措施：案例六、案例六、2015-8-252015-8-25上午负责上午负责加药的护士未严格按照加药加药的护士未严格按照加药的流程导致有絮状物液体加的流程导致有絮状物液体加入药物，责任护士也未严格入药物，责任护士也未严格执行查对制度，给病人将液执行查对制度

12、，给病人将液体输入血管内，被患者发现。体输入血管内，被患者发现。情景回放情景回放-2-2其他因素护理人员因素工作流程管理因素输入絮状物液体的原因备用液体过多未严格遵守先期先用原则自我主观意识太强查对不到位双人核对查对意识欠缺巡视不到位输液瓶不易辨认原因分析：原因分析：整改措施：整改措施：1 1、库存摆放液体遵循先进先出原则。、库存摆放液体遵循先进先出原则。2 2、护士加强责任心、护士加强责任心3 3、严格执行查对制度、严格执行查对制度4 4、完善查对流程：护理部拟定、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项督静脉输液查对专项督查表查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。，对护士配药及患者身

13、份识别进行督查。情景回放情景回放-3-3案例七、护士在为患案例七、护士在为患儿肌肉注射时位置错儿肌肉注射时位置错误，家属提出意见误，家属提出意见案例八、患儿输液过程中发生液体外渗情景回放情景回放-4-4病人因素认知因素行为因素液液 体体 外外 渗渗 其它因素病程长病程长知知识识缺缺乏乏，重视不够重视不够烦躁不安烦躁不安血管弹性差血管弹性差巡巡视视不不及及时时选选择择部部位位不不当当护护士士思思想想不不重视重视宣教不到位宣教不到位针针头头固固定定不不当当护护士士评评估估病病人人血管知识缺乏血管知识缺乏留留置置针针材材质质差差使使用用刺刺激激性性药物药物护护士士年年资资低低，技术不熟练技术不熟练护

14、理人力不足护理人力不足原因分析：原因分析：药物外渗防护药物外渗防护1.1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。同一部位、长时间、多次穿刺。2.2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，

15、由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。免反复穿刺，保护了血管。3.3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立留置针建立2 2条静脉通道，每隔条静脉通道，每隔2 23 h3 h交替使用，以免造交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局部热敷，使血管成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头

16、在的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头在血管内才能滴入药物。血管内才能滴入药物。整改措施：整改措施：药物外渗防护药物外渗防护4.4.加强责任心，多巡视患者。特别是危重患者，巡视时要加强责任心，多巡视患者。特别是危重患者，巡视时要检查输液部位；输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注检查输液部位；输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要进行床头交接班。进行床头交接班。5.5.做好患者的宣教。做好患

17、者的宣教。交代使用留置针的好处，保护留置交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。6.6.正确拔针。正确拔针。输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为

18、管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为5 510 min10 min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中；，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。淤血和再次输液时发生渗漏。整改措施：整改措施：出现外渗的处理方法出现外渗的处理方法小范围外渗小范围外渗 （1 1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%75%的酒精、的

19、酒精、25%25%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。（2 2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用用75%75%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。整改措施：整改措施：大范围外渗大范围外渗 输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用抬高患肢，用25%25%的硫酸镁或的硫酸镁或7 75%5%的酒精持续湿敷，配合的酒精

20、持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%20%的硫酸镁、的硫酸镁、山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。外敷。整改措施：整改措施：化疗药物外渗化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防

21、止局部疼痛、肿胀、坏死。以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。局部水疱局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷的。外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷的。整改措施：整改措施：如：如：干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行干扰素肌肉注射未转抄，漏执行干扰素肌肉注射未转抄，漏执行护士处理医嘱时将护士处理医嘱时将9 9床液体转抄在床液体转抄在8 8床治疗单上床治

22、疗单上医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未发现，第二日医生查房时发现发现，第二日医生查房时发现患者术后化验单漏打，应及时发现未造成不良后果患者术后化验单漏打，应及时发现未造成不良后果夜班治疗单为打印，导致患儿液体未输，查对医嘱时也未夜班治疗单为打印，导致患儿液体未输，查对医嘱时也未发现，给病人漏输发现，给病人漏输.情景回放情景回放-5-5医嘱处理执行错误医嘱处理执行错误 28件件个人因素环境因素流程因素其它因素 执行医嘱错误接接受受教教育育不够不够同同事事间间沟沟通通不足不足工作较多工作较多病人催促病人催促空间开放环境嘈杂空空间间

23、开开放放环境嘈杂环境嘈杂工工作作态态度度不不严严谨、不细心谨、不细心缺乏慎独修养缺乏慎独修养责任心不够强责任心不够强未未严严格格落落实实三三查查八对八对查对人员未确定查对人员未确定查对方式有误查对方式有误原因分析：原因分析：1 1、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人核对。转抄、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人核对。转抄医嘱后要再次核对，责任明确，分工有序。医嘱后要再次核对，责任明确，分工有序。2 2、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差作时间集中精

24、力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。错的发生。3 3、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理-执行执行-转转抄流程。抄流程。44、处理医嘱程序化，并严格执行。、处理医嘱程序化，并严格执行。整改措施：整改措施：情景回放情景回放-6-6其它案例：其它案例：1 1、患儿哭闹，手将钢针拔出，导致手背及腹部划伤、患儿哭闹，手将钢针拔出，导致手背及腹部划伤2 2、因输液单签名不规范，导致非计划拔针，患儿一组水溶性维生、因输液单签名不规范，导致非计划拔针，患儿一组水溶性维生素未输，发现时病人已离开素未输，发现时病人已离开3 3、为患儿肌肉注射

25、干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用的碳、为患儿肌肉注射干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用的碳酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素4 4、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人的痛苦、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人的痛苦5 5、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发现及时灭菌，未、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发现及时灭菌，未影响手术影响手术6 6、家属投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎、家属投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎7 7、皮试做了未及时看结果造成重做皮试、皮试做了未及时看结果造成重做皮试其它案例：其它案例：8 8、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤

26、、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤9 9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%10%氯化钠，盐酸氯化钠，盐酸氨溴素盒内有神经节苷脂氨溴素盒内有神经节苷脂1010、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物药物1111、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未章制度，存在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。按时测体温等现象。情景回放情景回放-4-4护理工作领域中与患者安全相关的因

27、素护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因？导致原因？设备和环境因素设备和环境因素护理人员护理人员因素因素管理因素管理因素患者因素患者因素技术因素技术因素 护理不良事件的危害护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意并通过分

28、析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。外事件和不良事件的爆发。护理不良事件的防范护理不良事件的防范（二）转变观念（二）转变观念预防：工作中加强对各种不良事件发预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，如给错药、输错血，可能会生的预防，如给错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。成病人的投诉发生医疗纠纷。预防再发生：针对可能会再次发生的预防再发生：针对可能会再

29、次发生的同类事件，近似意外事件加强预防，持同类事件，近似意外事件加强预防，持续改进护理质量管理。续改进护理质量管理。护理不良事件的防范护理不良事件的防范（三）控制风险环节（三）控制风险环节以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。出院等各个环节风险的控制。护理不良事件的防范护理不良事件的防范重点环节重点提示：重点环节重

30、点提示：医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；察和健康宣教等方面加强安全管理；对于手术、危重、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械对于手术、危重、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；使用等各个环节；护士安全方面也应控制护患

31、的关系，在护生教学中重点护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。提示风险防控。护理不良事件的防范护理不良事件的防范（四）建立预案（四）建立预案（五）落实并修订应急预案（五）落实并修订应急预案（六）落实并修订制度和流（六）落实并修订制度和流程程（七）提供工作防护屏障：（七）提供工作防护屏障：（八）临床护士应急能力培（八）临床护士应急能力培养养护理不良事件的防范护理不良事件的防范工作中我们要怎么做？工作中我们要怎么做？1、工作人员上班时，注意力要高度、工作人员上班时，注意力要高度集中，不准闲谈，不做与工作无关的集中，不准闲谈，不做与工作无关的事情。事情。2、严格执行护理三查七

32、对制度。、严格执行护理三查七对制度。3、严格执行护理分级管理和交接班、严格执行护理分级管理和交接班制度，密切观察病情变化。制度，密切观察病情变化。4、加强各种药品管理，、加强各种药品管理，分类放置，药品瓶签与内分类放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。班，做到帐物相符。5、定时检查各种急救、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良严格交

33、接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进好齐全，使抢救顺利进行。行。6 6、各项护理措施实施到位，、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，降低健康教育达到预期效果，降低护理风险。护理风险。7 7、严格执行消毒隔离制度，、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感防止因护理操作造成医源性感染。染。8 8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。制定整改措施，防止类似事件再次发生。9 9、学习相关护理

34、法规，了解护理工作中潜在的法律问题如、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。1 10 0、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。做好护理工作。小结护理不良事件的报告和管理护理不良事件的报告和管理以共同学习避免错误为出发点，通过对不良事件的以共同学习避免错误为出发点，通过对不良事件的分析，找出系统中的问题加以改进。分析，找出系统中的问题加以改进。建立正面切不断进步的安全文化，以确保病人的安建立正面切不断进步的安全文化，以确保病人的安全。全。祝姐妹们：祝姐妹们：身体健康身体健康 ！新年快乐！新年快乐！