神经病学脑血管疾病 PPT课件.ppt

《神经病学脑血管疾病 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经病学脑血管疾病 PPT课件.ppt（105页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第八章 脑血管疾病 第三节第三节 脑出血脑出血 Intracerebral Hemorrhage第八章 脑血管疾病 脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。概概 念念第八章 脑血管疾病 高血压合并的高血压合并的小动脉硬化小动脉硬化 动脉瘤或动静脉动脉瘤或动静脉血管畸形血管畸形 其其 他他图图8-7示各种病因的发病因素的百分比示各种病因的发病因素的百分比第三节第三节 脑出血脑出血 病因及发病机制病因及发病机制 第八章 脑血管疾病 脑血管特点 高血压高血压脑细小动脉发生玻璃样脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，变性、纤维素样坏死，

2、甚至形成微动脉瘤或甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤夹层动脉瘤 血压骤然血压骤然升高升高 出血 豆纹动脉特点豆纹动脉特点 发发病病机机制制第三节第三节 脑出血脑出血 病因及发病机制病因及发病机制 第八章 脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 部位发病率占部位发病率占ICHICH的百分比：的百分比：壳核及壳核及内囊区内囊区70脑叶脑叶10脑干脑干10小脑齿小脑齿状核状核 10第三节第三节 脑出血脑出血 病理及病理生理病理及病理生理 第八章 脑血管疾病 病理特点病理特点血管血管狭长的深穿支动脉有小粟粒状动脉瘤狭长的深穿支动脉有小粟粒状动脉瘤 血肿中心血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块充满血液或紫色葡萄浆状血块

3、周围周围水肿和坏死脑组织，并有瘀点状出血性软水肿和坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润化带和明显的炎细胞浸润急性期后急性期后正常或增高血正常或增高血块块溶解，吞噬溶解，吞噬细细胞清除含胞清除含铁铁血黄素和坏死的血黄素和坏死的脑组织脑组织，胶，胶质质增生，小出增生，小出血灶形成胶血灶形成胶质质瘢痕，大出血灶形成中瘢痕，大出血灶形成中风风囊囊第三节第三节 脑出血脑出血 病理及病理生理病理及病理生理 第八章 脑血管疾病 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 血肿压迫血肿压迫血肿压迫血肿压迫 破坏破坏破坏破坏 细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡 血肿周围血肿周围血肿周围血肿周围 缺缺缺缺 血血血血

4、神经细胞神经细胞 损害损害 脑出血脑出血 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 第三节第三节 脑出血脑出血 病理及病理生理病理及病理生理 第八章 脑血管疾病 年龄：年龄：50507070岁，男性略多；岁，男性略多；起病形式：多白天、动态发病，突发，多数分钟起病形式：多白天、动态发病，突发，多数分钟或数小时内达高峰；或数小时内达高峰；诱因：情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排诱因：情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便等便等；ICHICH患者多有血压明显患者多有血压明显升高。由于升高。由于颅内压升高，常颅内压升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同程度的意识障碍，有头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同程度的意识障

5、碍，如嗜睡或昏迷等，大约如嗜睡或昏迷等，大约1010ICHICH病例有抽搐发作病例有抽搐发作 第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图8-8CT8-8CT示左侧壳核出血示左侧壳核出血 壳核出血壳核出血第三节第三节 脑出血脑出血 局限定位体征局限定位体征 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 最常见，约占最常见，约占ICH病例的病例的60，系豆纹动脉尤其，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可是其外侧支破裂所致，可分：分：1.局限型局限型(血肿仅局限于血肿仅局限于 壳核内壳核内)2.扩延型扩延型较严重的偏瘫、偏较严重的偏瘫、偏身感觉缺失身感觉缺失持续性同向性偏盲持续性

6、同向性偏盲可出现双眼向病灶可出现双眼向病灶对侧凝视不能对侧凝视不能主侧半球可有失语主侧半球可有失语第三节第三节 脑出血脑出血 局限定位体征局限定位体征 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图8-9CT8-9CT示右侧丘脑出血示右侧丘脑出血 丘脑出血丘脑出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 约占约占ICHICH病例的病例的10 10 1515，系丘脑膝状体系丘脑膝状体动脉和丘脑穿动脉和丘脑穿通动脉破裂所通动脉破裂所致，可分为：致，可分为：1.1.局限型局限型(血肿血肿仅局限于丘脑仅局限于丘脑)2.2.扩延型扩延型上下肢瘫痪较均等上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出

7、深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢大量出血损及中脑上视中枢眼眼 球向下偏斜球向下偏斜(凝视鼻尖凝视鼻尖)意识障碍多见且较重意识障碍多见且较重出血波及丘脑中间腹侧核出血波及丘脑中间腹侧核运动运动性震颤和帕金森综合症样表现性震颤和帕金森综合症样表现累及丘脑底核累及丘脑底核&纹状体纹状体偏身舞蹈偏身舞蹈-投掷样运动投掷样运动第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 较少见，多由高血较少见，多由高血压动脉硬化和血管压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一畸形破裂所致，一般出血量不大，多般出血量不大，多经侧脑室前角破入经侧脑室前角破入脑室脑室 常有头痛、呕吐、常有头痛、呕吐、颈强直

8、、精神症颈强直、精神症状，神经系统功状，神经系统功能缺损症状并不能缺损症状并不多见，故临床酷多见，故临床酷似蛛网膜下腔出似蛛网膜下腔出血血 尾状核头出血尾状核头出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 顶叶出血顶叶出血-常见常见,偏身感觉障碍偏身感觉障碍 空间构象障碍空间构象障碍额叶出血额叶出血-偏瘫偏瘫BrocaBroca失语失语 摸索和强握反等摸索和强握反等颞叶出血颞叶出血-Wernicke-Wernicke失语失语 精神症状精神症状 癫痫癫痫枕叶出血枕叶出血视野缺损视野缺损 脑叶出血脑叶出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图

9、8-10CT8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图8-11CT8-11CT示脑室出血示脑室出血 脑室出血脑室出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 头痛头痛 呕吐呕吐意识障碍意识障碍 无神经定位体征无神经定位体征脑膜刺激征脑膜刺激征血性血性CSFCSF约占脑出血的约占脑出血的3 355，分为：分为：1.1.原发性脑室出血（多原发性脑室出血（多由脉络丛血管或室管由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所膜下动脉破裂出血所致）致）2.2.继发性

10、脑室出血（指继发性脑室出血（指脑实质出血破入脑室）脑实质出血破入脑室）第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图8-12CT8-12CT示小脑出血示小脑出血 小脑出血小脑出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 小量出血小量出血:一侧肢体笨拙一侧肢体笨拙 行动不稳行动不稳 共济失调共济失调&眼眼 震震大量出血大量出血:12:1224h24h陷入昏迷陷入昏迷&脑干受压征象周围性脑干受压征象周围性 面神经麻痹面神经麻痹 两眼凝视病灶对侧两眼凝视病灶对侧 瞳孔缩瞳孔缩 小小 肢体瘫肢体瘫&病理反射。晚期瞳孔散大病理反射。晚期瞳孔散大,中中 枢性

11、呼吸障碍枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡枕大孔疝死亡暴发型暴发型:发病立即昏迷发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别与脑桥出血不易鉴别 约占脑出血的约占脑出血的1010，多由小脑上动脉分支，多由小脑上动脉分支破裂所致破裂所致第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 图图8-13CT8-13CT示脑桥出血示脑桥出血 脑桥出血脑桥出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 小量出血：交叉性瘫痪小量出血：交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫，共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹，可无意识障碍可无意识障碍,恢复较好恢复

12、较好 约占脑出血的约占脑出血的1010，多由基底动脉脑桥支破裂所，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间 第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 大量出血：(血肿5ml)累及脑桥双侧，常破入第 四脑室或向背侧扩展至中脑，数秒至 数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直 发作，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样 胃内容物，中枢性高热(躯干39C以上而 四肢温度不高），中枢性意识障碍&眼 球浮动(双眼下跳性移动)，通常在48h 内死亡第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 1.1.轻症轻症:一侧一侧&双

13、侧动眼神经不全瘫痪或双侧动眼神经不全瘫痪或WeberWeber综合征综合征2.2.重症重症:深昏迷深昏迷 四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫,迅速死亡迅速死亡 中脑出血中脑出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 DSA 头颅头颅MRI MRI 头颅头颅CT CT 明确诊断首选明确诊断首选明确病因明确病因第三节第三节 脑出血脑出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 MRI变化规律：变化规律：超急性期超急性期(4周）为长周）为长T1，长，长T2信号信号第三节第三节 脑出血脑出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 症状症状 确确诊诊 辅助检查辅助检查 体征体征 +中老年高

14、血中老年高血压病患者活压病患者活动动&情绪激动情绪激动时突然发病时突然发病剧烈头痛剧烈头痛呕吐呕吐意识障碍意识障碍头颅头颅CTCT见高密度影见高密度影 迅速出现偏迅速出现偏瘫瘫 失语等失语等局灶性神经局灶性神经症状症状 第三节第三节 脑出血脑出血 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 急性脑梗死、蛛网膜下腔出血急性脑梗死、蛛网膜下腔出血 发病突然、迅速昏迷且局灶体发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者与引起昏迷的全身征不明显者与引起昏迷的全身性疾病如中毒及代谢性疾病鉴性疾病如中毒及代谢性疾病鉴别别 其他脑血管疾病其他脑血管疾病 引起昏迷的疾病引起昏迷的疾病 外伤性颅内血肿外伤性颅内血

15、肿 有外伤史，颅脑有外伤史，颅脑CTCT检查有助诊检查有助诊断断 第三节第三节 脑出血脑出血 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 安静卧床安静卧床 脱水降颅压脱水降颅压 调整血压调整血压 防治继续出血防治继续出血 第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 内内科科治治疗疗一般治疗一般治疗 止血治疗止血治疗 调整血压调整血压 亚低温治疗亚低温治疗 降低颅内压降低颅内压 并发症治疗并发症治疗 第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 一般治疗1.1.卧床休息，保持安静卧床休息，保持安静 2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （关键）（关键）3.3.

16、水、电解质平衡和营养支持水、电解质平衡和营养支持 4.4.调整血糖调整血糖 5.5.烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止 痛剂痛剂 第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 降低颅内压1.1.甘露醇甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药与脑组织间的渗透压差，用药2020 3030分钟后分钟后ICPICP开始下降，开始下降，可维持可维持4 46 6小时；通常用小时；通常用2020甘露醇甘露醇125250ml125250ml，每，每6 68 8小时一次，疗程小时一次，疗程7 7

17、1010天；冠心病、心肌梗死、心力衰天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用竭和肾功能不全者宜慎用2.利尿剂利尿剂：速尿较常用，每次速尿较常用，每次202040mg40mg，每日，每日2 24 4次静脉次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监中应注意监 测肾功和水电解质平衡测肾功和水电解质平衡第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 3.3.甘油果糖甘油果糖：500ml500ml静点，每日静点，每日1 12 2次，次，3 36 6小时滴完，小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重

18、症脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情患者的病情 好转期和肾功能不全患者好转期和肾功能不全患者4.104.10血清白蛋白血清白蛋白：5050100ml100ml静点，每日静点，每日1 1次，对低蛋白次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿降低颅内压第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：1.1.血压血压200/110mmHg 200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前降压治疗，维持在略高于发病前水平水平

19、2.2.血压血压180/105mmHg 180/105mmHg 可暂不使用降压药可暂不使用降压药 3.3.收缩压在收缩压在180180200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg之间时需密切监之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注止因血压下降过快引起脑低灌注 4.4.收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注量，适当给予升血压药治疗，

20、维持足够的脑灌注调整血压第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 止血治疗6-6-氨基己酸氨基己酸 止血芳酸止血芳酸立止血鱼精蛋白立止血鱼精蛋白维生素维生素K1 K1 但对高血压动脉硬化性出血作但对高血压动脉硬化性出血作用不大用不大第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法，初步是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温临床及基础研究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法是一项很有前途的治疗办法第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 并发症治疗1.1.感染感染2.2.应激性溃疡应激性溃疡3.3

21、.抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征4.4.脑耗盐综合征脑耗盐综合征5.5.痫性发作痫性发作6.6.中枢性高热中枢性高热7.7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞下肢深静脉血栓形成或肺栓塞第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 手手术术治治疗疗目目 的的 适应症适应症 术术 式式 尽快清除血肿尽快清除血肿降低颅内压降低颅内压挽救生命挽救生命去骨瓣减压术去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术脑室穿刺引流术 基底节区中等量以上出血基底节区中等量以上出血 (壳核出血壳核出血30ml30ml，丘脑出，丘脑出 血血15ml

22、)15ml)；小脑出血小脑出血10ml10ml或直径或直径 3cm3cm，或合并明显脑积，或合并明显脑积 水；水；重症脑室出血重症脑室出血(脑室铸型脑室铸型)第三节第三节 脑出血脑出血 第八章 脑血管疾病 康复治疗脑出血后，只要患者的生命体征平稳、脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗病情不再进展，宜尽早进行康复治疗早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益神经功能，提高生活质量有益第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 脑出血死亡率约为脑出血死亡率约为4040左右，脑水肿、颅内左右，脑水肿、颅

23、内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。脑与出血量、出血部位及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差干、丘脑和大量脑室出血预后较差第三节第三节 脑出血脑出血 预预 后后 第八章 脑血管疾病 Subarachnoid hemorrhage,SAH 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第八章 脑血管疾病 了解SAH的概念掌握SAH的常见病因了解SAH的发病机制、病理生理掌握SAH的临床特点、诊断要点、治疗了解SAH的临床Hunt和Hess分级第八章 脑血管疾病 概 念蛛网膜下腔出血(subarachnoid

24、 hemorrhage,SAH)：各种原因的出血导致血液流入蛛网膜下腔的统称。自发性 外伤性原发性：各种原因所致的软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔者。第八章 脑血管疾病 颅内动脉瘤颅内动脉瘤占占50508080血管畸血管畸形形占占1010其他其他病病 因因先天性粟粒样动脉瘤约（占先天性粟粒样动脉瘤约（占75 75）高血压、动脉粥样硬化所致高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤感染所致的霉菌性动脉瘤 动静脉畸形占血管畸形的动静脉畸形占血管畸形的80 moyamoya病病(占儿童占儿童SAH的的20)颅内肿瘤颅内肿瘤垂体卒中垂体卒中

25、血液系统疾病血液系统疾病颅内静脉系统血栓颅内静脉系统血栓抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症原因不明者（占原因不明者（占10）第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制 第八章 脑血管疾病 发发病病机机制制动脉瘤动脉瘤脑动静脑动静脉畸形脉畸形其他其他粟粒样动脉瘤：粟粒样动脉瘤：可能与遗传和先天性发育缺陷有关，可能与遗传和先天性发育缺陷有关，随年龄，动脉壁粥样硬化、高血随年龄，动脉壁粥样硬化、高血 压和血涡流冲击等因素影响，管壁压和血涡流冲击等因素影响，管壁 薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。体积从体积从2mm2mm到到3cm3cm不等，平均不

26、等，平均7.5mm7.5mm炎症性动脉瘤炎症性动脉瘤：由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变胚胎期发育异常形成畸形血管团，胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂激动或不明显诱因可导致破裂肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破引起血管壁病变，最终导致破裂出血裂出血第八章 脑血管疾病 1 1 大脑前动脉大脑前动脉 4 4 后交通动脉后交通动脉2 2 前交通动脉前交通动脉 5 5 大脑后动脉大脑后动脉3 3 大脑中动脉大脑中动脉 6 6 基底动脉基底动脉约约40约约

27、30约约20动脉瘤特点：动脉瘤特点：1.1.随着年龄的增长，破裂随着年龄的增长，破裂 的机率增加，高峰年龄的机率增加，高峰年龄 为为35356565岁岁2.2.动脉瘤的大小与破裂动脉瘤的大小与破裂 有关，直径大有关，直径大10mm10mm 极易出血；极易出血；3.3.不规则或多囊状位不规则或多囊状位 于弯隆处的动脉瘤于弯隆处的动脉瘤 易破裂易破裂图图-19-19动脉瘤在大脑动脉瘤在大脑WillisWillis环各部位的发生率环各部位的发生率第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制 第八章 脑血管疾病 刺激痛敏结构刺激痛敏结构颅内压（颅内压（）视网膜出血视网膜出血

28、 头头 痛痛急性阻塞急性阻塞性脑积水性脑积水 血液进入血液进入蛛网膜下蛛网膜下腔腔加重头痛加重头痛 脑脑 疝疝 意识障碍意识障碍 血凝块阻塞脑血凝块阻塞脑脊液循环通路脊液循环通路 CSF CSF循环障碍循环障碍 交通性交通性脑积水脑积水 化学性脑化学性脑膜炎膜炎 炎症介质炎症介质颅内压（颅内压（）病理病理生理生理第八章 脑血管疾病 丘脑下部丘脑下部 功能紊乱功能紊乱 心心 律律 失失 常常急性心肌缺血急性心肌缺血血糖升高血糖升高发发 热热血液及分解产物血液及分解产物 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病理及病理生理病理及病理生理 第八章 脑血管疾病 血血管管活活性性物物质质5-HT

29、血栓烷血栓烷A2 A2 组织胺组织胺 脑膜、血管脑膜、血管 血管痉挛血管痉挛 脑梗死脑梗死 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病理及病理生理病理及病理生理 第八章 脑血管疾病 一一 般般 症状症状 动脉瘤的定位症状动脉瘤的定位症状 常常 见见 并并 发症发症 血管畸形的定位症血管畸形的定位症 状状 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 轻者轻者可没有明显临床症状和体征可没有明显临床症状和体征重者重者可突然昏迷甚至死亡可突然昏迷甚至死亡好发年好发年龄龄中青年发病居多中青年发病居多起病性起病性质质起病突然起病突然(数秒或数分钟发生数秒或数分钟发

30、生)发病诱发病诱因因剧烈运动、过度疲劳、用力排便、剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动情绪激动头头 痛痛脑膜刺激征脑膜刺激征精神症状精神症状眼部症状眼部症状其他症状其他症状一般症状一般症状 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 发病前发病前症状症状 约约1/31/3的动脉瘤性的动脉瘤性SAHSAH发病前数日或数周有轻微头痛发病前数日或数周有轻微头痛典型表典型表现现 突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛伴随症伴随症状状 一过性意识障碍和恶心、呕吐一过性意识障碍和恶心、呕吐持续时持续时间间 动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH的头痛可持续数日不变，的头痛可持续

31、数日不变，2 2周后逐渐减周后逐渐减轻轻备注备注 1.1.动静脉畸形破裂所致动静脉畸形破裂所致SAHSAH头痛常不严重头痛常不严重 2.2.局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位头头 痛痛第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 典型表现典型表现颈强直、颈强直、KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征，以颈强征，以颈强最多见最多见持续时间持续时间发病后数小时出现，发病后数小时出现，3 34 4周后消失周后消失备注备注老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺

32、激征膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 典型表现典型表现2020患者眼底可见玻璃体下片块状出患者眼底可见玻璃体下片块状出血血持续时间持续时间发病发病1 1小时内即可出现，是急性颅内压小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致增高和眼静脉回流受阻所致备注备注眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置位置眼部症状眼部症状第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 典型表现典型表现欣快、谵妄和幻觉欣快、谵妄和幻觉持续时间持续时间起病后起病后2 23 3周

33、内自行消失周内自行消失备注备注约约2525的患者可出现精神症状的患者可出现精神症状精神症状精神症状第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 其他症状其他症状第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 颈内动脉海绵窦段颈内动脉海绵窦段动脉瘤动脉瘤出现前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及出现前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及、和和1 1颅神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉颅神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘海绵窦瘘颈内动脉颈内动脉-后交通后交通动脉瘤动脉瘤出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤出

34、现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处动脉的第一分支处大脑前动脉大脑前动脉-前交前交通动脉瘤通动脉瘤出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉大脑后动脉瘤大脑后动脉瘤出现同相偏盲、出现同相偏盲、WeberWeber综合征和第综合征和第颅神经麻痹的表现颅神经麻痹的表现椎基底动脉瘤椎基底动脉瘤出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑

35、干受压等症状出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状动脉瘤的定位症状动脉瘤的定位症状第八章 脑血管疾病 发病特点发病特点男性发生率为女性的男性发生率为女性的2 2倍倍多，在多，在10104040岁发病岁发病典型表现典型表现癫痫性发作、轻偏瘫、失癫痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损，具有定位语或视野缺损，具有定位意义意义血管畸形的定位症状血管畸形的定位症状第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 再出血再出血是是SAHSAH主要的急性并发症主要的急性并发症 2020的动脉的动脉瘤患者病后瘤患者病后10101414日可发生再出血日可发生再出血脑血管痉

36、挛脑血管痉挛脑积水脑积水其他其他死亡和致残的重要原因。病后死亡和致残的重要原因。病后3 35 5天开始发生，天开始发生，5 51414天为迟发性血管天为迟发性血管痉挛高峰期，痉挛高峰期，2 24 4周逐渐消失周逐渐消失 起病起病1 1周内约周内约15152020的患者的患者发生急性脑积水，亚急性脑积发生急性脑积水，亚急性脑积水发生于起病数周后水发生于起病数周后 癫痫发作，低钠血症癫痫发作，低钠血症常见并发症常见并发症第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 头颅头颅CT DSA 腰椎椎刺腰椎椎刺 头颅头颅MRI TCD 其其 它它 第四节第四节 蛛网膜下

37、腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 临床疑诊临床疑诊SAHSAH首选首选CTCT检查，可早期诊断。出血早期检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出敏感性高，可检出9090以上的以上的SAHSAH：1.1.显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑脚显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑脚 池、环池和后纵裂池高密度出血征象池、环池和后纵裂池高密度出血征象2.2.可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积 水或脑梗死水或脑梗死3.CT3.CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤头颅头

38、颅CT 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 图图8-208-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 图图8-21CT8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血示基底池、环池、外侧裂池积血第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 可检出脑干小动静脉畸形，但需注意可检出脑干小动静脉畸形，但需注意SAHSAH急性期急性期MRIMRI检查可能诱发再出血。检查可能诱发再出血。MRA

39、MRA对直径对直径3 315mm15mm动脉瘤检出率达动脉瘤检出率达8484100100，由于空，由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。主要用于发病载瘤动脉。主要用于发病1 12 2周后，周后，CTCT不能不能提供提供SAHSAH证据时采用证据时采用头颅头颅MRI 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA)用于动脉瘤家族史和破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时 CTA比DSA更快捷，创伤较小，适用于危重患者。可以确定动脉瘤瘤壁是否

40、钙化，瘤腔内是否有血栓形成，动脉瘤与出血的关系及动脉瘤位置与骨性标志的关系 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 一旦一旦SAHSAH诊断明确后需行全脑诊断明确后需行全脑DSADSA检查，以确定检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等管畸形等SAHSAH病因。一般认为，中脑周围出血若首次病因。一般认为，中脑周围出血若首次DSADSA检查阴性，则可不必再行检查阴性，则可不必再行DSADSA检查，因其

41、多为非检查，因其多为非动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH。造影时机一般选择在。造影时机一般选择在SAHSAH后后3 3天内或天内或3 34 4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期DSA第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 图8-22示 DSADSA见动脉瘤形成见动脉瘤形成第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第八章 脑血管疾病 图图8-23 DSA8-23 DSA见血管畸形见血管畸形 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检

42、查辅助检查 第八章 脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 可作为非侵入性技术监测可作为非侵入性技术监测SAHSAH后后脑血管痉挛情况脑血管痉挛情况TCD第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 若若CTCT扫描不能确定扫描不能确定SAHSAH临床诊断，可行临床诊断，可行CSFCSF检检查，最好在发病查，最好在发病1212小时后小时后(CSF(CSF开始黄变开始黄变)进行，进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可提供液，压力增高，可提供SAHSAH诊断的重要证据

43、。但诊断的重要证据。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险腰椎穿刺腰椎穿刺 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 诊断要点诊断要点：确确诊诊+突发剧烈头突发剧烈头痛呕吐痛呕吐意识障碍意识障碍脑膜刺激征阳脑膜刺激征阳性性多无局灶性神多无局灶性神经系统体征经系统体征CTCT证实脑池和蛛证实脑池和蛛网膜下腔高密度网膜下腔高密度征象征象 腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 脑肿瘤脑肿瘤 颅内感染颅内感染 高血压

44、性脑出血高血压性脑出血 其他其他 鉴别诊断鉴别诊断第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 SAHSAHICHICH发发病年病年龄龄粟粒粟粒样动样动脉瘤多脉瘤多发发于于40406060岁岁，动动静脉畸形青少年多静脉畸形青少年多见见5050岁岁6565岁岁多多见见常常见见病因病因粟粒粟粒样动样动脉瘤、脉瘤、动动静脉畸形静脉畸形高血高血压压、脑动脑动脉粥脉粥样样硬化硬化起病速度起病速度急急骤骤，数分，数分钟钟症状达到高峰症状达到高峰数十分数十分钟钟至数小至数小时时达到高达到高峰峰高血高血压压正常或增高正常或增高通常通常显显著增高著增高头头痛痛极常

45、极常见见，剧剧烈烈常常见见，较剧较剧烈烈昏迷昏迷常常为为一一过过性昏迷性昏迷重症患者持重症患者持续续性昏迷性昏迷局灶体征局灶体征颈颈强强、KernigKernig征等征等脑脑膜刺激征阳膜刺激征阳性，常无局灶性体征性，常无局灶性体征偏偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍及失障碍及失语语等局灶性体征等局灶性体征眼底眼底可可见见玻璃体膜下片玻璃体膜下片块块状出血状出血眼底眼底动动脉硬化，可脉硬化，可见视见视网网膜出血膜出血头头部部CTCT脑脑池、池、脑脑室及蛛网膜下腔高密度室及蛛网膜下腔高密度 脑实质脑实质内高密度病灶内高密度病灶脑脑脊液脊液均匀一致血性均匀一致血性洗肉水洗肉水样样第八章 脑血管疾病 SA

46、HSAH颅内感染颅内感染脑脑炎性炎性质质化学性化学性细细菌性、真菌性、菌性、真菌性、结结核性核性病毒性病毒性脑脑膜刺激征膜刺激征有有有有发热发热发发病后出病后出现现发发病前出病前出现现脑脑脊液脊液头头部部CTCT异异常常结核性脑膜炎结核性脑膜炎CSFCSF糖、氯糖、氯化物降低，头部化物降低，头部CTCT正常正常SAHSAH与颅内感染的鉴别要点与颅内感染的鉴别要点第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 急性期治疗目的：急性期治疗目的：防治再出血降低颅内压防治继发性脑血管痉挛减少并发症寻找出血原因治疗原发病和预防复发第四节第四节 蛛网膜下腔出血

47、蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 内内科科治治疗疗 一般治疗一般治疗 预防血管痉挛预防血管痉挛 预防再出血预防再出血 放脑脊液疗法放脑脊液疗法 SAH SAH引起颅内压升高治疗引起颅内压升高治疗 癫痫预防癫痫预防 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 1.1.急诊住院监护治疗，绝对卧床休息急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4 46 6周，避免搬动周，避免搬动和过早离床，床头抬高和过早离床，床头抬高15152020度，病房保持安静、舒度，病房保持安静、舒适和暗光适和暗光2.2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、避免引起血压及颅压增高的

48、诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等 一般治疗一般治疗 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 3.慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物4.伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注证正常血容量和足够脑灌注5.低钠血症口服生理盐水或低钠血症口服生理盐水或3生理盐水静脉滴注，不生理盐水静脉滴注，不应限制

49、液体应限制液体6.心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等等第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 1.1.适当限制液体入量适当限制液体入量2.2.防止低钠血症防止低钠血症3.3.防止过度换气降低颅内压防止过度换气降低颅内压4.4.脱水降颅压治疗：常用脱水降颅压治疗：常用2020甘露醇、甘露醇、速尿和白蛋白速尿和白蛋白5.5.脑室引流，挽救病人生命脑室引流，挽救病人生命SAH引起颅内压升高治疗第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟

50、血块溶解和防止抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血：再出血：1.61.6氨基己酸氨基己酸(EACA)(EACA)：注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺 血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂2.2.止血芳酸止血芳酸(PAMBA)(PAMBA)3.3.立止血立止血(Reptilase)(Reptilase)预防再出血预防再出血 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 尼莫地平可以降低动脉瘤性尼莫地平可以降低动脉瘤性SAHSA