新生儿呼吸机模式和呼吸机管理医生培训 PPT课件.ppt

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1、NICU呼吸管理呼吸管理目目 录录一、呼吸生理和呼吸机原理一、呼吸生理和呼吸机原理二、二、NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管理六、湿化管理呼吸生理呼吸生理正常人呼吸过程正常人呼吸过程 外呼吸外呼吸 通气过程通气过程:气体进、出肺泡气体进、出肺泡 换气过程换气过程:肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换 内呼吸内呼吸 毛细血管内气体与细胞间的气体交换过程毛细血管内气体与细胞间的

2、气体交换过程呼吸生理呼吸生理外、内呼吸与呼吸机的作用外、内呼吸与呼吸机的作用ESPRITNICO:SpO2,ETCO2细细 胞胞呼吸机的作用呼吸机的作用呼吸机原理呼吸机结构呼吸机分类气源湿化管理PEEP的实现呼气活瓣氧的控制：空氧混合器监测系统传感器呼吸机结构示意图呼吸机结构示意图吸气阀吸气阀呼气阀呼气阀控制器控制器流量阀流量阀PEEP阀阀气源气源呼吸机的构成呼吸机的构成1 1、动力动力:空气、氧气气源空气、氧气气源 2 2、气体混合装置、气体混合装置 3 3、吸气、呼气阀、吸气、呼气阀 4 4、呼吸回路、呼吸回路5 5、湿化器和雾化器、湿化器和雾化器 6 6、监测部分：压力、容量传感器，波形

3、显示、监测部分：压力、容量传感器，波形显示 7 7、报警部分、报警部分:通气和呼吸机状态通气和呼吸机状态8 8、操作界面、操作界面呼吸机的分类呼吸机的分类根据频率：常频、高频、多功能呼吸机根据频率：常频、高频、多功能呼吸机根据驱动力量：气动、电动、电控气动呼吸机根据驱动力量：气动、电动、电控气动呼吸机根据适用范围根据适用范围：婴儿呼吸机、成人呼吸机婴儿呼吸机、成人呼吸机婴幼儿呼吸机：无创、常频、高频婴幼儿呼吸机：无创、常频、高频气源气源 是呼吸机的动力，含呼吸机输送的是呼吸机的动力，含呼吸机输送的O O2 2和空气和空气空气气源空气气源:压缩泵压缩泵,涡轮电机涡轮电机,无磨擦泵和电动机等。无磨

4、擦泵和电动机等。中心供气站中心供气站 的各供应点有专用连接器的各供应点有专用连接器,目前分别可目前分别可 供应供应O O2 2和空气。和空气。压力压力:控制在控制在0.3-0.5Mpa0.3-0.5Mpa。氧气钢瓶氧气钢瓶:氧气最大压力约氧气最大压力约14.5Mpa14.5Mpa左右左右,而氧气减压而氧气减压 器将压力降至器将压力降至0.4Mpa-0.5Mpa.0.4Mpa-0.5Mpa.若气源压力降至厂方规定最低限值以下时气源不足若气源压力降至厂方规定最低限值以下时气源不足 发生报警，排原因除前不要关闭报警音响。发生报警，排原因除前不要关闭报警音响。PEEP的实现的实现呼气活瓣呼气活瓣 吸气

5、开始时，人工呼吸机呼气活瓣关闭，呼吸气开始时，人工呼吸机呼气活瓣关闭，呼吸机进入吸气状态，气体流速的大小、活瓣关闭吸机进入吸气状态，气体流速的大小、活瓣关闭的程度或容量的多少决定的程度或容量的多少决定PIP的高低。的高低。同样呼气末时活瓣关闭的程度将影响同样呼气末时活瓣关闭的程度将影响PEEP磁性呼气磁性呼气PEEP活瓣活瓣弹簧呼气弹簧呼气PEEP活活瓣瓣水柱法水柱法PEEP活瓣活瓣如何控制吸入氧浓度如何控制吸入氧浓度?1.用氧流量表调节用氧流量表调节O O2 2流量计算流量计算FiOFiO2 22.2.用空气用空气氧气混合装置氧气混合装置3.3.比例电磁阀比例电磁阀空空氧混合装置氧混合装置高

6、压空气高压空气高压氧高压氧FIO2空气空气空气空气-氧气混合器氧气混合器氧气混合器氧气混合器,氧浓度的误差为氧浓度的误差为5%5%.比例电磁阀比例电磁阀比例电磁阀比例电磁阀(PSOL)(PSOL)(PSOL)(PSOL)此技术反应时间短此技术反应时间短,精度高精度高,0.3%0.3%监测系统监测系统传感器传感器传感器是呼吸机重要组成部分：将气体流速或吸、呼气压传感器是呼吸机重要组成部分：将气体流速或吸、呼气压力的电讯号转換成触发呼吸切換、计算和监测流速、压力力的电讯号转換成触发呼吸切換、计算和监测流速、压力和容量改变。和容量改变。压力监测：测压管压力监测：测压管压力传感器，压力表压力传感器，压

7、力表流量（流速）监测：流量（流速）传感器流量（流速）监测：流量（流速）传感器 压差式传感器，斯蒂芬压差式传感器，斯蒂芬 热导式（铂金丝）热导式（铂金丝）等较为常用，海伦、德尔格、等较为常用，海伦、德尔格、SLESLE、菲萍、菲萍 渦轮超声波式，迈柯维渦轮超声波式，迈柯维Servo-iServo-i氧浓度监测：氧浓度传感器俗称氧电池氧浓度监测：氧浓度传感器俗称氧电池传感器类型传感器类型温度感应温度感应加热线加热线压差式压差式 活瓣压差式活瓣压差式 双加热导线式双加热导线式双瓣压差式双瓣压差式双加热导线式双加热导线式 如如VTi、VTe、IT、ET、压压力力、波波形形、气气道道阻阻力力、肺顺应性等

8、呼吸功能监测。肺顺应性等呼吸功能监测。记录系统记录系统 记记录录机机械械通通气气曲曲线线，有有利利于于评评价价病病情情和和治治疗疗经经过过，选择更合适的通气条件。选择更合适的通气条件。监测参数监测参数目目 录录一、呼吸生理和呼吸机原理一、呼吸生理和呼吸机原理二、二、NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管理六、湿化管理NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求气源:氧气气源、空气气源呼吸设备无创通气设

9、备简易呼吸器急救呼吸囊T组合BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAPnIPPV（无创经鼻间歇正压通气）SNIPPVHFNC高流量湿化氧疗(湿化的要求高，高流量)nHFO有创通气设备常频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机ECMO体外膜肺ECMO高频通气常频通气无创通气普通吸O2二、呼吸机的通气模式二、呼吸机的通气模式l无创通气模式无创通气模式l常频通气模式常频通气模式l高频通气模式高频通气模式无创通气方式对照简易呼吸器BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAPnIPPV（无创经鼻间歇正压通气）与SNIPPVHFNC高流量湿化氧疗高流量湿化氧疗(湿化的要求高，高流量湿化的要求高，高流

10、量)nHFO简易呼吸器急救及转运呼吸管理急救呼吸囊视频演示T组合视频演示急救呼吸囊缺点：气道峰压根据医生的力度不同，压力波动较大；呼气末气道正压PEEP压力几乎为0,容易造成压力剪切伤；T组合优点：气道峰压和呼气末正压PEEP都是固定的，操作简单，安全，适用于产科、NICU、转运等减少肺萎陷性损伤转运呼吸管理：转运呼吸机、急救呼吸器、暖箱、监护仪、输注泵等nCPAP无创持续正压通气nCPAP好处u使气道持续保持正压，可间接增加跨肺压使气道持续保持正压，可间接增加跨肺压u扩张肺泡，增加功能残气量扩张肺泡，增加功能残气量u通过持续气道正压扩张肺泡，减少通过持续气道正压扩张肺泡，减少PS消耗消耗u减

11、轻上气道和小气道的塌陷，使整个气道阻力减小减轻上气道和小气道的塌陷，使整个气道阻力减小u减少呼吸做功减少呼吸做功u增加呼吸驱动力增加呼吸驱动力设置参数：,Flowin，PEEP,FiO2%相当于PEEP，一般初始4-8左右相当于手捏一次皮球，与按键MAN配合使用吸气流速，以低压相压力实现为主。具体看监测参数，是否符合设定值。使用时，注意监测参数与设置参数，是否一一对应，并且数值接近。nCPAPnCPAP无创持续气道正压通气无创持续气道正压通气 nIPPV nIPPV无创间歇正压通气（无创双水平）无创间歇正压通气（无创双水平）nIPPV提供两个PEEP，和有创IPPV有区别，参数设置不受限制；N

12、IPPV能应用相对较低的FiO2维持合适稳定的TcSO2(经皮血氧饱和度），从而能相对减轻氧中毒的危害；同时可以相对减少CO2潴留，提高氧合作用，极大减少患者的呼吸做功。对呼吸机依赖症的患者，在脱机过程中避免再插管有着显著的效果；设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,O2%,双水平高压相压力，一般初始10-15之间。双水平低压相压力，一般初始4-6间吸气流速，以高压相压力实现为主，具体看监测参数，是否符合设定值呼气流速，以低压相压力实现为主。具体看监测参数，是否符合设定值。频率和吸气时间，频率一般25左右初始，吸气时间一般维持吸呼比在1:2即可。使用时，注意监测参数

13、与设置参数，是否一一对应，并且数值接近。nIPPV无创双水平气道正压通气无创双水平气道正压通气BubbleCPAP/普通nCPAP对比压力波动：lBubbleCPAP容易受水的波动，导致压力波动；l普通nCPAP不会；压力报警：lBubbleCPAP和普通nCPAP，鼻塞脱落，压力表有指示，但机器没有报警；管路加热（湿化效果的维持）：lBubbleCPAP和普通nCPAP都是没有，积水多，多呼吸道黏膜破坏大；鼻塞：l一字型鼻塞，不好固定，对患儿鼻子造成伤害；普通普通nCPAP与新式与新式nCPAP对比对比压力报警：压力报警：l普通nCPAP，鼻塞脱落，压力表有指示，但机器没有报警；l新式nCP

14、AP，报警有声音提示；管路加热（湿化效果的维持）：管路加热（湿化效果的维持）：l普通nCPAP都是没有，积水多，多呼吸道黏膜破坏大；l新式nCPAP，具备单管路加热；鼻塞：鼻塞：l老式nCPAP一字型鼻塞，不好固定，对患儿鼻子造成伤害；l新式nCPAP，无创发生器易固定，鼻塞质地好。nCPAP与nIPPV对比清除二氧化碳nIPPV明显比nCPAP有效，但也是有限的注意：nCPAP设置压力不要太高，可能会造成通气过度，低碳酸血症SNIPPV同步经鼻无创间歇正压同步经鼻无创间歇正压个人观点：需要精心护理才能实现；中华儿科杂志2014年1月第52卷第一期高翔羽、杨波、黑明燕、崔湘君、王静、周广玲、渠

15、慎英HFNC高流量氧疗l简单、舒适，l高效、安全l耐受性好，l减少医疗时间l减少鼻创伤l替代nCPAPl提高恒定氧浓度，减少鼻咽提高恒定氧浓度，减少鼻咽部解剖死腔，还能产生气道部解剖死腔，还能产生气道正压，有效提高呼气末容积，正压，有效提高呼气末容积，保护气道黏膜，进一步提高保护气道黏膜，进一步提高黏膜纤毛的清理能力，并有黏膜纤毛的清理能力，并有助于减低上呼吸道气道阻力，助于减低上呼吸道气道阻力，改善肺的顺应性与气传导性，改善肺的顺应性与气传导性，减少呼吸功和机体代谢；减少呼吸功和机体代谢；HHFNC 三部件三部件高流量氧疗耗材MR850和加热管路简易空氧混合器不同的不同的组装方式装方式21%

16、无创通气家族新成员无创通气家族新成员-nHFO无创高频视频初始预设值初始预设值*应用无创高频时建议先做肺复张或短时间高压力的应用无创高频时建议先做肺复张或短时间高压力的CPAP通气通气,将塌将塌陷的小气道和肺泡打开陷的小气道和肺泡打开,再切换到无创高频通气。再切换到无创高频通气。考虑到无创的泄考虑到无创的泄漏情况，因此参漏情况，因此参数的设置应注意数的设置应注意实际的监测值实际的监测值无创高频振荡通气无创高频振荡通气无创高频的应用与禁忌无创高频的应用无创高频的应用缩短有创通气的时间和预防插管或者有创通气;氧合正常，通气状况不好（PaCO2高），插管前新选择无创高频；无创高频在无创高频在CO2清

17、除效果上是清除效果上是nIPPV的的 两三倍两三倍；ThereareafewdatawhichindicatesthatnHFOistwicemaybethreetimesmoreeffectiveinCO2-eleminationthanNIPPV(Mukerjietal2013,Neonatology103(3)161-165).nIPPV 可能会造成与患儿的不同步，无创高频不存在干扰患儿的自主呼吸可能会造成与患儿的不同步，无创高频不存在干扰患儿的自主呼吸很难撤机患儿如BPD，使用无创高频过渡脱机，避免再次插管；有创高频向无创高频脱机：有创高频后期，氧合和通气状况良好，使用无创高频脱机；无

18、创高频的禁忌：无创高频的禁忌：无创高频需要较高的流速，因此湿化效果比nIPPV差些，因此在神经性损伤和不能吞咽的小儿身上来不建议使用无创高频；急性肺炎或者MAS胎粪吸入综合征，因为高压和高气流的作用会使得腹内压增加和肺泡陷闭的问题更加严重；其他的禁忌症和无创通气是一样的（如同膈疝，食道闭锁等）注意事项：1、卸下传感器，并软件关掉传感器；2、密切观测鼻塞位置是否脱落；无创通气方式对比Bubble CPAPnCPAP（传统）（传统）nCPAP（新型）（新型）+压力反馈压力反馈nIPPV无创经鼻间歇正压通无创经鼻间歇正压通气气nHFO无创高频振荡无创高频振荡通气通气HHFNC高流量氧疗高流量氧疗Bu

19、bbleCPAP简易无创单水平通气，压力波动大新型CPAP，具备压力反馈（测压管），鼻塞脱落，机器报警两个压力梯度，有利于维持FRC，二氧化碳排出效果较好二氧化碳清除效果比nIPPV好3-4倍，减少插管几率，简单、舒适，高效、安全耐受性好，减少治疗时间减少鼻创伤nCPAP，压力波动小，但鼻塞脱开，呼吸机没有反应；空氧混合通过机械控制，精密度低电子空氧混合器，氧浓度直接设定，精密度高，有创高频向无创高频撤机方便；BPD患儿撤机最好的选择逐步替代nCPAP智能一体机智能一体机容易忽视的细节无创发生器一字型鼻塞一字型鼻塞1、不易固定，固定方式造成患儿负担2、易擦伤鼻黏膜，甚至造成“猪鼻孔”，引起纠纷

20、；3、CO2排出效果不佳；4、一般配此鼻塞，压力反馈基本上是通过压力表显示，鼻塞脱落、移位，呼吸机没有报警！科恩达发生器科恩达发生器有专门呼气通道，但管路较长，特别是无创高频时不能及时有效地排出CO2Neojet发生器发生器NeoJet无创发生器优点：1、减少患儿的呼吸做功，2、降低了高流速对患儿造成危害，3、吸气、呼气阻力小4、加药，雾化NeoJet发生器发生器常频呼吸模式（1 1）吸气的开始）吸气的开始（什么情况下开始吸气，触发）（什么情况下开始吸气，触发）（2 2）吸气的方式（）吸气的方式（目标，压力、容量）目标，压力、容量）（3 3）吸气到呼气的转换）吸气到呼气的转换（时间、呼气触发）

21、（时间、呼气触发）区分有创呼吸模式的三大要点区分有创呼吸模式的三大要点有创呼吸模式的分类：有创呼吸模式的分类：呼吸模式呼吸模式触发触发限制限制 切换切换辅助通气型辅助通气型患者患者机器机器 机器机器支持通气型支持通气型患者患者机器机器 患者患者完全控制型完全控制型机器机器机器机器 机器机器自主通气型自主通气型患者患者患者患者 患者患者IPPV/IMVSIPPV/SIMVPSVCPAP完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 （1）完全控制型：）完全控制型：间歇指令通气（IMV）、间歇正压通气（IPPV）（2）辅助通气型：）辅助通气型：同步间歇指令通气（SIMV）、同步间歇正

22、压通气（SIPPV）（3）支持通气型：）支持通气型：压力支持通气（PSV），PSV+SIMV、PSV+SIPPV（4）自主通气型：）自主通气型：CPAP、nCPAP、nIPPV（5）高频通气：）高频通气：HFO,nHFO（无创高频）（6 6）此外各种传统模式下，叠加）此外各种传统模式下，叠加V VTGTG（容量保证）（容量保证）VtLimitVtLimit还可还可以衍生出许多高级模式。以衍生出许多高级模式。呼吸模式的分类：呼吸模式的分类：CPAP/nCPAP持续正压通气/无创持续正压通气CPAP指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定水平的正压。nCPAP(流量传感器自动关闭)

23、设置参数：PEEP,Ti,F,O2%,Flowin,FlowexIPPV/nIPPV间歇正压通气/无创间歇正压通气IPPV指的是吸气相为高压，呼气相为低压。nIPPV(流量传感器自动关闭)IPPV和nIPPV没有触发的概念，都不能给予患儿自主呼吸的帮助设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,O2%,SIPPV同步间歇正压通气也可称为A/C辅助/控制通气呼吸频率：F+N（整个呼气整个周期都可以触发，帮助患儿自主呼吸）用于自主呼吸微弱的患儿；易造成通气过度；设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,Fbackup,Trig，O2%,Vtg，VtLimi

24、tSIMV同步间歇指令模式特点：在呼气时间内只在触发窗才被触发，触发窗一般在呼气最后20%-30%时间内，其他时间由患儿自主呼吸；呼吸频率：F（只在触发窗被触发，如果在触发窗没有自主呼吸，呼吸机给予强制通气，一分钟内不管有没有自主呼吸，呼吸频率只是设定的呼吸频率）优点：既能维持一定的分钟通气量，又可以允许患儿在触发窗以外的时间内，由患儿自主呼吸，可以锻炼患儿自主呼吸的能力自主呼吸不给予帮助在触发窗口里有自主呼吸，呼吸机给予帮助设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,Trig，O2%,Vtg，VtLimitSIMV+Psupport此模式相对于单纯的SIMV模式，在触发

25、窗以外的时间，呼吸机也可以辅助患儿呼吸，只是帮助的力度比在触发窗触发的自主呼吸相对要小些，这样能增大自主呼吸的能力，减少呼吸做功设置参数：PIP,Psupport，PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,Trig，O2%,Vtg，VtLimitPSV压力支持模式吸气转换呼气，由患者决定，所以Ti吸气时间不固定VentilationModePSV压力支持PSV+SIPPV(吸气时间是变量，吸气转换成呼气由患者决定)PSV+SIMV(吸气时间是变量，吸气转换成呼气由患者决定，有触发窗)吸气时间不同PSV-SIMV PSV-SIMV 同步间歇指令同步间歇指令+支持通气支持通气VTG容量保证V

26、G容量保证功能，此模式是在压力控制PCV模式下，按患儿体重设定需要的潮气量，以压力控制供气，随着气道阻力和肺的顺应性的变化自动调整吸气压力PIP。所以相对于压力控制PCV模式，VG功能更具有优势，既能保证容量，又能自动调整压力，更加智能化；容量保证VG容量保证VG的优点与缺点肺表面活性物质的治疗WheeleretalArchDisChild2009l在肺表面活性物质治疗后气道阻塞是很常见的；l在容量控制时，PIP将升高30-60min（可能会造成气道阻力的增大）；l结合容量保证的量减少，PIP可能不会增加，PaCO2可能相对稳定；l此外降低的低碳酸血症和较稳定的PaCO2l稳定大脑的灌注；l减

27、少肺损伤（较低的容量伤）；l较低的炎症因子在肺里；l较低的大脑损伤；结果证明容量保证和压力控制相比：l死亡率没有明显的不同；l减少呼吸机使用周期；l较少的气胸；容量保证缺点：压力上限设置不当，可能导致压力过高机械辅助通气目标机械辅助通气目标更少的压力伤更少的容量伤更少的肺萎陷伤更少的生物伤更少的用氧目目 录录一、呼吸生理和呼吸机原理一、呼吸生理和呼吸机原理二、二、NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管

28、理六、湿化管理可设置的可设置的参数参数吸气压力PIP呼气末正压呼气流速呼吸频率容量保证PS支持压力吸气流速触发灵敏度吸气时间容量限制吸入氧浓度氧气浓度吸气峰压平均气道压呼吸频率吸入潮气量呼出潮气量氧气浓度自主吸气时间自主呼气频率呼气末正压时间常数顺应性气道阻力肺泡过度膨胀系数监测参数监测参数此外，还具备其他监测参数，可直接点击监测参数，然后通过旋钮调此外，还具备其他监测参数，可直接点击监测参数，然后通过旋钮调节，选出需要显示的参数节，选出需要显示的参数SIMV模式吸气压力，初始设置一般12-16左右呼气末正压，初始设置一般4-6左右吸气流速，新生儿一般公斤体重X3左右呼气流速，一般设置6左右触

29、发灵敏度，数值越大，越难触发，一般0.4-0.8容量保证，如需使用，一般公斤体重X4-5ml容量限制，如需使用，一般公斤体重X8监测参数翻页显示波形数量显示波形时间长度有创-HFO高频振荡通气平均气道压，初始设置10-12之间，数值越大，越有利于氧合。最大一般不超过22.频率，一般12-15之间，体重约小数值越大。但数值越小对CO2排除对有效，一般不低于7。振幅，振荡传到患儿腹股沟位置为宜，数值越大，越有利于二氧化碳排除。吸入氧浓度，初始可以设置100%，半个小时必须降到80%，两个小时之内降到60%以下。另外，吸呼比一般I:E维持在33:66.监测参数呼吸机调节原则：呼吸机做什么用？第一，改

30、善氧合。第二，解决二氧化碳。第三，保持最好的人机同步性，帮助患儿建立比较理想的自主呼吸。第四，保护通气安全，主要是肺泡的保护、血流动力学的保护。呼吸机调节原则呼吸机调节原则第一、先说改善氧合：主要看两个因素：1、提高平均气道压Pmean（常频不可以直接设置调PIP和PEEP，高频可直接设置）改变平均气道压Pmean主要影响的参数有：提高峰压PIP、提高PEEP、提高吸气流速、提高吸气时间以及增加呼吸频率，这几种手段。Pmean=(PIPTi+PEEPTe）/(Ti+Te)2、吸入氧浓度,需注意预防氧浓度过高带来的伤害。第二、解决二氧化碳分压：主要是调潮气量与呼吸频率主要的手段：提高峰压与PEE

31、P之间的差值、提高呼气流速、提高呼吸频率等等。改善氧合和解决二氧化碳问题，特别是II型呼吸衰竭时，参数的调节，一定要结合上述原则，综合考虑对氧合和二氧化碳的影响。比如II型呼衰的患儿，我们单独的提高PEEP对氧合会有积极的影响，但是对二氧化碳排出可能带来不利的影响（因为潮气量变低了）。PIPPEEPTiTe呼吸机调节原则呼吸机调节原则第三、保持人机同步性，帮助患儿建立良好的自主呼吸，影响人机同步性上，最主要的参数：触发灵敏度、吸气时间以及呼吸模式的选择，这三种因素相对影响最大。第四、保护通气安全：因压力过高，会带来气压伤、影响血液回流、压迫心脏，从而影响血流动力学的稳定性等问题。但是有时，我们

32、临床应用呼吸机时，就要面临这种选择，如果不改善氧合和二氧化碳，那么对患儿带来的器官损伤、脑损伤，往往是不可逆的。而气压伤、心率血压等问题，要么是可逆，要么可以用药物进行人为干预。因此两害相比取其轻，这才是我们临床应用呼吸机最难的地方，有时需要我们做取舍，找到主要矛盾与次要矛盾，呼吸机只能提供呼吸支持，最主要的目标就是改善氧合和解决二氧化碳。时间时间时间时间压力压力P流速流速FPIPPEEP压力控制通气下压力控制通气下 压力、流量、容量的变化压力、流量、容量的变化PEEPPEEP时间时间容量容量V压力分析压力分析通过测压管监测通过测压管监测PIP=P1+P2+P3P1=R(气道阻力)*Fmax（

33、峰流速）克服气道阻力需要的压力P2=Volume/Compliance,Pplat=P2-P3P3=PEEP+PEEPi(内源性)P2P3P1压力压力PplatPIP峰压峰压PEEPP1=PIP-PplatP2=Pplat-PEEP呼吸机波形分析呼吸机波形分析管路积水管路积水呼吸机波形分析呼吸机波形分析管路管路/插管漏气插管漏气呼吸机波形分析呼吸机波形分析Vt潮气量低潮气量低呼吸机波形分析呼吸机波形分析潮气量过高潮气量过高呼吸机波形分析呼吸机波形分析频率过快频率过快呼吸机波形分析呼吸机波形分析管路积水和漏气/痰液？呼吸机波形分析呼吸机波形分析呼吸机波形分析呼吸机波形分析堵管或折管下，气流流速不

34、够，患儿自主呼吸活跃，双吸气自主呼吸不活跃的情况下，堵管后流速波形尖窄呼吸机波形分析呼吸机波形分析呼气时间过短呼气时间过短关注肺顺应性变化参数和肺功能环波形分析-管路漏气（高频）（看v-t容量时间波形）波形分析-趋势图看通气状况（压力控制通气看MV分钟通气量）波形分析-如何了解高频通气状况是否改善通过通过观察容量观察容量/流速时间波形流速时间波形波形分析-如何了解高频通气状况是否改善通过通过DCO2（高频分钟通气量）趋势图（高频分钟通气量）趋势图呼吸机报警处理呼吸机报警处理报警参数设置和处理呼吸机报警处理呼吸机报警处理新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理12345使用呼吸机之前，必

35、须判断呼吸机管路密闭性是否好，一般好的呼吸机，都有管路密闭性自检的功能呼吸机回路消毒管理呼吸机回路消毒管理流量传感器的消毒流量传感器的消毒呼吸机耗材消毒呼吸机耗材消毒新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理新生儿机械通气的安全管理目目 录录一、呼吸生理和呼吸机原理一、呼吸生理和呼吸机原理二、二、NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环

36、六、湿化管理六、湿化管理压力分析压力分析PIP=P1+P2+P3P1=R(气道阻力)*Fmax（峰流速）克服气道阻力需要的压力P2=Volume/Compliance,P2=Pplat-PEEP克服肺的弹性需要的压力P3=PEEP+PEEPi(内源性)P2P3P1压力压力PPplatPIP峰压峰压PEEPP1=PIP-PplatP2=Pplat-PEEP时间时间tNormal FRC with optimal lung expansion,good lung complianceLow FRC due to atelectasis Poor lung compliance,hypoxemiaA

37、BC12 12 看上看上看上看上,下拐点下拐点下拐点下拐点;(;(肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系)VO L UM EP R E S S U R ETLCDANGER!C区为过度膨胀区区为过度膨胀区,是气压伤的危险区是气压伤的危险区.应当避免应当避免.B为肺的理想通气区为肺的理想通气区,正常的FRC，最佳的肺膨胀，好的顺应性A区为肺膨胀不足区区为肺膨胀不足区,由于肺泡顺应性差，致低FRC，低氧血症Cstat.静态顺应性静态顺应性：:肺部的膨胀性(静态的)VTemlC(stat.)=(PPlat.cmH2OPEEPcmH2O)VTe=呼气容

38、量Pplat.=平台压力Cdyn.动态顺应性动态顺应性:肺部的膨胀性(动态的)VTemlC(dyn.)=(PPeakcmH2OPEEPcmH2O)VTe=呼气容量PPeak=峰压顺应性参数公式Rstat.静态阻力静态阻力(PPlat.cmH2OPEEPcmH2O)R(stat.)=FmaxPplat.=平台压力.FMAX=气道峰值流速时间常数时间常数r=Cd乘以R呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性ml/cmH2O/kg气道阻力气道阻力cmH2O/L/secPS缺失的早产儿0.2-0.5新生儿1.530-50婴儿10-2020-30儿童20-4020成人70-1002-4顺应性及气道阻力正常值“C20

39、/C”肺膨胀系数C20 为后 20%压力下的顺应性 C 为整个过程中的顺应性C20/C 0.8 时提示肺过度膨胀过度膨胀可导致容量伤、肺血管阻力增加配合肺表面活性物质的应用PV-LoopVolumePressureOverdistentionbeginsC20CPeep 临床意义临床意义 VTimlVTi80%mlC20/C=(Pplat.cmH2OP80%cmH2O)引起肺过度膨胀的原因引起肺过度膨胀的原因:PIPPIP设置太高设置太高吸气时间过长吸气时间过长PEEPPEEP设置过高设置过高肺功能环监测的意义肺功能环监测的意义 监测机械通气的参数是否合适监测机械通气的参数是否合适 动态了解患

40、儿肺功能的状态动态了解患儿肺功能的状态 观察患儿自主呼吸动的程度观察患儿自主呼吸动的程度 评价某些药物的治疗效果评价某些药物的治疗效果一体化监测一体化监测环图环图环图环图可选择可选择的环图的环图流速-压力环阻力阻力流速-容量环时间常数时间常数容量-压力环顺应性顺应性肺功能环：三种不同用途的环三种不同用途的环1、压力、压力-容量环容量环 Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise压力容量环(P-V)和曲线的关系上、下拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6Pawc

41、mH2OVT充气过度肺泡萎陷PTInsp（吸气相）Exh（呼气相）Open lung ventilation strategy（肺开放策略）Normal FRC with optimal lung expansion,good lung complianceLow FRC due to atelectasis Poor lung compliance,hypoxemiaABC12 12 看上看上看上看上,下拐点下拐点下拐点下拐点;(;(肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系肺容量和肺顺应性的关系)VO L UM EP R E S S U R ETLCDANGER!C

42、区为过度膨胀区区为过度膨胀区,是气压伤的危险区是气压伤的危险区.应当避免应当避免.B为肺的理想通气区为肺的理想通气区,正常的FRC，最佳的肺膨胀，好的顺应性A区为肺膨胀不足区区为肺膨胀不足区,由于肺泡顺应性差，致低FRC，低氧血症(1-1)(1-1)看顺应性变化看顺应性变化看顺应性变化看顺应性变化Volume(mL)Volume(mL)Preset PIP容量变化容量变化P Pawaw(cm H(cm H2 2O)O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸气压力不变吸气压力不变(1-2)(1-2)过度通气过度通气过度通气过度通气Volume(ml)Pressur

43、e(cm HPressure(cm H2 2O)O)With little or no change in VTPaw risesNormalAbnormalHEARTSPARDS1.婴儿肺（低PIP，低VT）Pplat 15 cmH20)低呼吸频率（Ti，Te)3.萎陷肺（液体治疗，俯卧位）Gattinoni L.J Thorac Imag 1986;1(3):25(1-1)(1-1)看呼吸做功看呼吸做功看呼吸做功看呼吸做功 A:克服阻力做功克服阻力做功 B:弹性做功弹性做功Pressure(cm H2O)Volume(ml)B BA A(1-2)Air Leak(1-2)Air Leak(

44、漏气漏气漏气漏气)Volume(ml)Pressure(cm HPressure(cm H2 2O)O)Air Leak(2)(2)正常的流速容量环正常的流速容量环正常的流速容量环正常的流速容量环容量容量容量容量 (ml)(ml)PEFRFRC吸气相吸气相呼气相呼气相流速流速流速流速 (L/min)(L/min)PIFRVT(2)流速容量环流速容量环(F-V)(2-1)(2-1)空气陷阱空气陷阱空气陷阱空气陷阱-AutoPEEP-AutoPEEPInspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)不回到零点不回到零点不回到零点不回到零点Nor

45、malAbnormal(2-2)AirLeak(2-2)AirLeak漏气漏气InspirationExpirationVolume(ml)Flow Flow(L/min)(L/min)Air Leak in mLNormalAbnormal(2-3)(2-3)阻力上升的阻力上升的阻力上升的阻力上升的F/VF/V环环环环InspirationExpirationVolumeVolume(ml)(ml)Flow(L/min)PEFR下降下降NormalNormalAbnormal“Scooped out”pattern(2-4)插管弯曲影响插管弯曲影响P-V和和F-V环的图形环的图形(2-5)(

46、2-5)插管漏气影响插管漏气影响Flow-VolumeFlow-Volume环和环和P/VP/V环环流速/容量环不正常的分析多见于阻塞性多见于阻塞性,限制性病变以及上呼吸道阻塞限制性病变以及上呼吸道阻塞.其特点为其特点为:1:慢阻肺慢阻肺是流速下降是流速下降,肺活量也下降肺活量也下降2:小气道病变是流速下降较慢小气道病变是流速下降较慢,肺活量下降不明显肺活量下降不明显3:限制性限制性通气病变是通气病变是F/V曲线是流速大曲线是流速大,肺活量小肺活量小,曲线曲线 高耸和倾斜度大高耸和倾斜度大.4:呼气曲线有锯齿形曲线是痰或管道积水呼气曲线有锯齿形曲线是痰或管道积水5:呼气不回零呼气不回零,提示有

47、提示有Auto PEEP目目 录录一、呼吸生理和呼吸机原理一、呼吸生理和呼吸机原理二、二、NICU呼吸管理设备的需求呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管理六、湿化管理上气道功能上气道功能 正常人吸入气体到达气管隆突时温度达正常人吸入气体到达气管隆突时温度达37，湿度达，湿度达100%，水份含量达，水份含量达44mg/L。吸入气体湿度吸入气体湿度5070%时气道粘膜纤毛的功能受损。吸入时气道粘膜纤毛的功能受损。吸入气体湿度气体

48、湿度75%，水份含量，水份含量33mg/L，纤毛功能改善。，纤毛功能改善。湿化器简要湿化器湿化器可以可以与与加加热热呼吸管路或一般呼吸管呼吸管路或一般呼吸管路一起使用，路一起使用，与与加熱呼吸管路一起使用加熱呼吸管路一起使用时时，更可以有效率的提供更可以有效率的提供湿度湿度及溫度，因為其及溫度，因為其內部的加內部的加热丝热丝可以降低可以降低输输出到病患前的出到病患前的气气体体相相对湿对湿度度：因室溫冷卻而使輸出的因室溫冷卻而使輸出的湿度湿度因溫度下降而冷凝所造成的因溫度下降而冷凝所造成的湿度湿度損失，損失，湿湿度損失不度損失不仅仅造成管路造成管路积积水也會使水也會使医护医护人人员员增加增加护理

49、负担护理负担。湿化器一般温度设定湿化器一般温度设定人工气道和机械通气病人必须将吸入气体加热人工气道和机械通气病人必须将吸入气体加热到到3237，湿度，湿度80100%（34mg/L 44mg/L）。）。呼吸机管路使用加热丝的必要性呼吸机管路使用加热丝的必要性呼吸机管路使用加热丝的必要性呼吸机管路使用加热丝的必要性25252525时，饱和含量为时，饱和含量为时，饱和含量为时，饱和含量为23.04mg/L23.04mg/L23.04mg/L23.04mg/L37373737时，饱和含量为时，饱和含量为时，饱和含量为时，饱和含量为43.90mg/L43.90mg/L43.90mg/L43.90mg/

50、L温度下降，会导致水分析出。温度下降，会导致水分析出。温度下降，会导致水分析出。温度下降，会导致水分析出。q 当当3737的饱和气体的饱和气体3737降至降至25 25（室温）时，（室温）时，此时会有冷凝水释出，此时会有冷凝水释出，约为约为20.86mg/L20.86mg/L的水汽析的水汽析出，因此如新生儿通气呼吸管出，因此如新生儿通气呼吸管路如没有加热保温功能，将会路如没有加热保温功能，将会影响新生儿机械通气的安全。影响新生儿机械通气的安全。温度（温度（）饱和气体水蒸气含量（饱和气体水蒸气含量（mg/L）2523.043030.053539.603743.904051.50注：新生儿最佳湿化