语桐术后谵妄的预防与护理 PPT课件.ppt

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1、术术后后谵谵妄的妄的预预防和防和护护理理泌尿外科泌尿外科 凌冬凌冬兰兰Prevention and Nursing care of Post-Operative Delirium(POD)2/27/20181新年快新年快乐乐22/27/2018教学需求教学需求报报告告32/27/2018教学需求教学需求报报告告42/27/2018教学需求教学需求报报告告52/27/2018教学需求教学需求报报告告62/27/2018教学目教学目标标知知识识目目标标能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。技能目技能目标标能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。情感目情感目

2、标标能主动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。72/27/2018教学内容教学内容概述临床表现和分型病因诊断量表82/27/2018易感因素促发因素预防和治疗护理重点：重点：了解：了解：概概 述述术术后后谵谵妄妄是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住院时间甚至导致死亡等1。2/27/20189最近一最近一项项MetaMeta分析分析2显显示：住院期示：住院期间发间发生生谵谵

3、妄的患者出院后再妄的患者出院后再次住院和死亡次住院和死亡风险风险可翻倍，而可翻倍，而发发生痴呆的生痴呆的风险风险增加增加 10倍。倍。术术后后谵谵妄在住院患者中妄在住院患者中发发病率病率约约 10%-24%,外科手外科手术术患者中患者中约约29%-51%。概概 述述2/27/201810 发发生率生率报报道不一道不一,取决于患者年取决于患者年龄龄（75岁岁）、手）、手术时间术时间（3小小时时）、麻醉）、麻醉时间时间（2小小时时）、夜）、夜间间睡眠睡眠时间时间（5小小时时）、失血量（）、失血量（300ml）、手）、手术类别术类别、急、急诊择诊择期、大量期、大量输输血等血等1 有有2016年的一篇

4、年的一篇MetaMeta分析分析显显示麻醉方式与示麻醉方式与术术后后谵谵妄无明妄无明显显的的相关性相关性3。概概 述述2/27/201811概概 述述2/27/201812术术后后谵谵妄的妄的临临床表床表现现意意识识障碍障碍：对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；认认知障碍知障碍：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症；睡眠障碍睡眠障碍：睡眠-觉醒周期的改变；情感障碍情感障碍：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换2/27/201813围围手手术术期期谵谵妄的妄的临临床分型床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时，见于任何年龄。术后谵妄

5、：发生在手术结束后2472小时，常见于老年患者。2/27/201814术术后后谵谵妄的妄的类类型型高活动型躁动型(1.6-17.8)%容易被家属和护士关注。易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型安静型(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不语。脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。混合型(34.3-54.9)%2/27/201815病病 因因1.1.胆碱能缺失假胆碱能缺失假说说：该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症状较严重。血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起的脑脑氧供不足氧供不

6、足，而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而导致术后谵妄。2/27/2018162.2.应应激反激反应应假假说说手术创伤应激、术后疼痛疼痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加氧耗增加，导致谵妄发生。病病 因因2/27/2018173.3.炎症反炎症反应应学学说说术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。病病 因因2/27/201818谵谵妄妄诊诊断量表断量表2/27/201819谵谵妄妄诊诊

7、断量表断量表1 12/27/201820谵谵妄妄诊诊断量表断量表1 12/27/201821护护理理谵谵妄妄筛选评筛选评分（分（Nu-DESC）定向障碍定向障碍 行行为为异常异常 交流障碍交流障碍 幻幻觉觉或或错觉错觉 精神运精神运动动迟缓迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动每个症状每个症状0，1，2分，合分，合计计最高最高10分，分，评评分分2分即分即诊诊断断谵谵妄妄2/27/201822谵谵妄妄诊诊断量表断量表2 2术术后后谵谵妄的易感因素妄的易感因素老年

8、老年6565岁岁以上（以上（7575岁岁以上是高危因素）以上是高危因素）摄摄入减少入减少生理功能生理功能储备储备减少减少并存疾病并存疾病认认知功能知功能损损害害脱水脱水自主活自主活动动受限受限多种多种严严重疾病重疾病脑脑卒中史卒中史痴呆痴呆营营养不良养不良活活动动耐量降低耐量降低代代谢谢紊乱紊乱抑郁抑郁视觉视觉或听或听觉损觉损害害创伤创伤或骨折或骨折焦焦虑虑药药物物应应用用终终末期疾病末期疾病精神作用精神作用药药物物合并合并HIVHIV感染感染酗酒酗酒遗传遗传因素因素2/27/201823术术后后谵谵妄促妄促发发因素因素药药物物手手术术（33小小时时）收住入院收住入院并并发发疾病疾病镇镇静催眠

9、：静催眠：(苯二氮卓苯二氮卓类类，如，如安定、佳安定、佳乐乐定定)心血管手心血管手术术环环境改境改变变感染、脱水、感染、脱水、电电解解质质紊乱紊乱抗胆碱抗胆碱药药物：阿托品、物：阿托品、长长托托宁、宁、东东莨菪碱莨菪碱长时间长时间体外循体外循环环疼痛刺激疼痛刺激低蛋白血症低蛋白血症低氧血症低氧血症酒精或酒精或药药物戒断物戒断矫矫形手形手术术身体束身体束缚缚发热发热或低体温或低体温多种多种药药物物上腹及胸部手上腹及胸部手术术精神精神紧张紧张尿潴留尿潴留麻醉用麻醉用药药导导尿管和引流管尿管和引流管营营养不良养不良谵谵妄的妄的发发生是易感人群在促生是易感人群在促发发因素因素诱导诱导下出下出现现的的结

10、结果。果。2/27/201824酒精戒断酒精戒断综综合征合征-谵谵妄妄酒精依酒精依赖赖患者患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。酒精戒断症状酒精戒断症状：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。2/27/201825术术后后谵谵妄的妄的预预防防危危险险因素因素预预防措施防措施既往史既往史详细询问患者服药史或酒精滥用史术前应改善全身并存疾病状况认认知知损损害害改善认知，与患者交谈，让患者读、听视视力或听力不好的患者力或听力不好的患者应应尽早尽早给给予眼予眼镜镜或助听器或助听器改善定向

11、力，提供时钟，避免药物损害认知功能活活动动受限受限早期下床活动，尽可能避免身体约束控制易感因素控制易感因素及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖至少至少30%40%30%40%的老年患者的老年患者术术后后谵谵妄是可妄是可预预防的防的2/27/201826危危险险因素因素预预防措施防措施高危高危药药物物停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）疼痛疼痛超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、非阿片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）睡眠剥睡眠剥夺夺减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静医源性医源性尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮

12、肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药术术后后谵谵妄的妄的预预防防2/27/201827常用治常用治疗术疗术后后谵谵妄的妄的药药物物2/27/201828药药物物适适应应症症第一代抗精神病药物氟氟哌啶哌啶醇醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）适合于有敌对情绪及攻击行动的第二代抗精神病药物奥氮平奥氮平、利培酮严重精神分裂阳性症状（如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）或阴性症状（如：情感淡漠、情感退缩）的精神病的急性期治疗。2 肾上腺素受体激动剂右美托右美托嘧啶嘧啶低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者术后谵妄术术后后谵谵妄的妄的处处理策略理策略 适当延长术后吸氧时间 请神经内科、心理科会诊，遵医嘱

13、给药：氟哌啶醇、氯氮平。帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况 避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物 治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道 关注患者贫血情况，积极补充营养 预防并积极治疗疼痛2/27/201829术术后后谵谵妄的妄的处处理策略理策略 多与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴 白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠 辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器 尽可能避免身体约束 保持二便通畅2/27/201830教学需求教学需求报报告告312/27/2018教学需求教学需求报报告告322

14、/27/2018术术后后谵谵妄的治妄的治疗疗发发生生谵谵妄妄时护时护理上您的做法是：理上您的做法是：您关注了患者的您关注了患者的电电解解质质平衡了平衡了吗吗？有没有脱水？有没有脱水？进进食量？食量？患者有没有患者有没有长长期酗酒？期酗酒？长长期依期依赖赖安眠安眠药药？您尽可能少您尽可能少约约束病人了束病人了吗吗？有无？有无给给患者吸氧？患者吸氧？您是否您是否错误错误地建地建议议医生使用安定和佳医生使用安定和佳乐乐定？定？注意：注意：如果患者属于如果患者属于酒精或安定戒断反酒精或安定戒断反应应，可使用安定。，可使用安定。可建可建议议医生什么医生什么药药物呢？物呢？2/27/201833课课堂堂讨

15、论讨论部分（翻部分（翻转课转课堂）堂）以小组的形式进行讨论以下几个问题：如何预防术后谵妄？术后谵妄的治疗有哪些？术后谵妄的护理措施有哪些？342/27/2018参考文献参考文献1.李仁明.老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析D.西南医科大学，2017.2.郑文迪,赵亮,王玉强,等.骨科手术时间与术后谵妄的相关性的 Meta 分析J.河南医学研究,2016,25(10):1750-1753.3.陈怡霏,段晓霞,彭钢,等.麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析J.海南医学院学报,2016,22(4):404-407.4.周军,叶光前,朱乾浩,等.前列腺术后谵妄的诊治体会J.中国医师进修杂志,2010,33(30):47-48.5.姚月勤,王东信,史成梅.右美托咪定对老年重症患者术后谵妄的影响J.临床麻醉学杂志,2012,28(7):700-702.2/27/2018352/27/201836