梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读 PPT课件.ppt

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1、梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读-总额控制、总额控制、病种分值结算病种分值结算丰顺县人民医院 徐小琳出台的背景：部分地方医疗费用不合理增长，医保基金面临崩盘目的：完善医疗保险支付制度，建立基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益，保障基本医疗保险基金平稳运行 三大文件根据国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755号）广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（粤府办201765号）关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知（粤人社函201

2、73457号）分配原则分配原则住院费用住院费用按按“总额控制、病种总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算赋值、月预结算、年度清算。”可分配资金总额职工医保：按当年度统筹基金收入，剔除机动储备金、住院费用中按床日结算、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、统筹基金划入个人账户、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定 城乡居民医保：按当年度全市城乡居民医保基金筹资总额，剔除机动储备金、住院费用中按床日结算和按定额补助标准结算、普通门诊统筹、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定。病种分值的确定病种分值的确定（按病种分值付费的关键）（按病种分值付费

3、的关键）筛选出常见病、多发病，建立按分值结算的病种库建立筛选出常见病、多发病，建立按分值结算的病种库建立按分值结算的病种库，以按分值结算的病种库，以主要诊断疾病主要诊断疾病按国际疾病分类标准按国际疾病分类标准ICD-10编码为准与编码为准与主要诊治方式主要诊治方式结合的病种分类方法，统计结合的病种分类方法，统计各病种住院次均基本医疗费用，除以固定参数确定各病种的各病种住院次均基本医疗费用，除以固定参数确定各病种的初步分值初步分值。未赋予分值的病种视为一个特别病种，同样按病种结算。未赋予分值的病种视为一个特别病种，同样按病种结算。2018年，共年，共2721个病种个病种,特别病种特别病种4种种.

4、标准标准:疾病和有关健康问题的国际统计分类（疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)（第十次修订本）（第十次修订本）疾病治疗方式1、普通治疗方法、普通治疗方法 考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，每个病种再分每个病种再分保守、传统手术、微创手术和介入治疗保守、传统手术、微创手术和介入治疗4种方种方式，按不同治疗方式统计平均费用。式，按不同治疗方式统计平均费用。2、特殊治疗方法、特殊治疗方法 对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超

5、声乳化等疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化等17种治种治疗方式。疗方式。标准标准:国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)(2011版版)病种费用1、病种平均费用 按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同治疗方法统计平均医保费用。诊治操作按ICD-9-CM-3代码和名称归入不同诊治方式。确定其所对应的分值。不考虑第二诊断。2、确定病种及分值 经多次征求多方意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算标准，将每个病种平均医保费用统一除以固定参数(理论上任意数)转化为分值。（去年汕头市1分值约6

6、5元）医院等级系数的确定医院等级系数的确定1、同病种不同医院费用差别、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，技术水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数设定系数进行区分权重进行区分权重。2、系数等级及数值、系数等级及数值 将三级医院系数设为将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院，将其他医院病种费用与三级医院比较比较 如:三级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为10000元，二级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为7500元，则三级医院等级

7、系数为1,二级医院等级系数：10000/7500=0.753、特殊医院、特殊医院 按按住院床日费用住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。转为分值结算，不设等级系数。特殊情况（偏离正常费用的处理）收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费用40%200%之间的，给予该病种的一个分值，两头的费用按实计算分值。一、超费用分值（200%)如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超出同等级系数医院该病种平均费用200%(2倍)以上的，按实际费用计算分值。高于高于2倍的病种分值倍的病种分值=（该次住院基本医疗费用（该次住院基本医疗费用同一权重系数的定点同一权重系数的定点医疗机构该病种上年

8、度平均基本医疗费用）医疗机构该病种上年度平均基本医疗费用）-0.8该病种分值该病种分值 二、低费用分值（40%)因转院及自动出院等原因实际住院费用低于同等系数医院平均费用40%的，按实际费用计算分值。低于低于40%的病种的病种分值分值=该次住院基本医疗费用该次住院基本医疗费用同一权重系数的定点医疗同一权重系数的定点医疗机构该病种上年度平均基本医疗费用机构该病种上年度平均基本医疗费用该病种分值该病种分值 参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。按月预付按月预付

9、 年终清算年终清算按月预付按月预付：参照上年度全市平均月实际统筹费用及增长：参照上年度全市平均月实际统筹费用及增长情况，确定本年度每月月结款额度，然后根据各定点医疗机情况，确定本年度每月月结款额度，然后根据各定点医疗机构出院病种分值在每月月结款额度内所占比例进行拨付。各构出院病种分值在每月月结款额度内所占比例进行拨付。各定点医疗机构每月定点医疗机构每月15日（我县要求日（我县要求10日日前）前，将上月出院前）前，将上月出院医保病人的月报表等结算资料上报市社会保险经办机构，经医保病人的月报表等结算资料上报市社会保险经办机构，经审核后，于审核后，于30个个工作日内拨付给各定点医疗机构。按以下公工作

10、日内拨付给各定点医疗机构。按以下公式计算：式计算：职工医保（城乡居民）当月分值单价职工医保（城乡居民）当月分值单价=（上年度职工医保（城乡居民）市内住院（上年度职工医保（城乡居民）市内住院费用月平均基金支付额费用月平均基金支付额+全市当月职工医保（城乡居民）参保人住院个人自付总全市当月职工医保（城乡居民）参保人住院个人自付总额）额）全市当月各定点医疗机构总分值之和全市当月各定点医疗机构总分值之和当月定点医疗机构总分值该定点医疗机构分值总数当月定点医疗机构总分值该定点医疗机构分值总数定点医疗机构权重系数定点医疗机构权重系数 定点医疗机构月度预结算金额=当月定点医疗机构总分值当月分值单价-当月定点

11、医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额按月预付按月预付 年终清算年终清算年终清算年终清算：清算时，应偿付给各定点清算时，应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用，按以下公式医疗机构的住院医疗费用，按以下公式计算：计算：年度应支付总额年度应支付总额=当年定点医疗机构总分值当年定点医疗机构总分值当年分值单价当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额病种的参保人个人自付总额 年度清算年度清算实际支付额实际支付额=年度应支付总额年度应支付总额-已支已支付的月度预结算金额付的月度预结算金额病种分值的管理病种分值的管理1、编码操作规定、编码操作规定疾病疾

12、病ICD-10ICD-10编码：不论出院病人诊断多少，按编码：不论出院病人诊断多少，按ICD-ICD-1010编码规则编码，传送资料时只送主要诊断的完整编码规则编码，传送资料时只送主要诊断的完整的疾病的疾病ICD-10ICD-10编码（到小数点后编码（到小数点后3 3位即细目），系统位即细目），系统自动截取编码自动截取编码小数点后一位小数点后一位（亚目），结合诊治编（亚目），结合诊治编码产生分值。码产生分值。诊治方式编码：主要诊断疾病因治疗方式的不同，诊治方式编码：主要诊断疾病因治疗方式的不同，按按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码规则，将完整的编码规则，将完整的7 7位手术操作编位

13、手术操作编码码上传。上传。病种分值的管理病种分值的管理、核审查机制、核审查机制疾病疾病ICD-10和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误，属疾病和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误，属疾病分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入的，均按保守分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入的，均按保守治疗产生分值，必须保证二类编码的准确性，需要多人进行复核。治疗产生分值，必须保证二类编码的准确性，需要多人进行复核。注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺序不对，注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺序不对，可建议医生修改；不修改的，可直

14、接按可建议医生修改；不修改的，可直接按ICD-10编码规则操作。编码规则操作。让医生清楚疾病的临床诊断与疾病让医生清楚疾病的临床诊断与疾病ICD-10编码的区别，避免按分值高低编码的区别，避免按分值高低人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。流程图流程图参保人出院刷卡结算次日前上传住院结算和明细数据10日内上传疾病编码与诊治编码产生分值上报月报表反馈分值按月预付医疗机构医保信息系统医保经办机构参保人定期、不定期检查，年度考核反馈医疗机构修改疾病编码或诊治编码产生修改分值年终清算成效与不足1、成效、成效 解决医保基金亏损问题解决医保基金亏损问题

15、有效控制住院医疗费用增长有效控制住院医疗费用增长 科学体现疾病复杂程度与费用的比例关系。科学体现疾病复杂程度与费用的比例关系。病种分值付费方式的思路是给不同诊治方式病种分值付费方式的思路是给不同诊治方式下的疾病确定一个分值，分值体现出治疗不下的疾病确定一个分值，分值体现出治疗不同疾病的费用差别，收治重病的分值相对高，同疾病的费用差别，收治重病的分值相对高，收治轻病的分值相对低收治轻病的分值相对低成效与不足建立医疗机构之间良性的竞争机制建立医疗机构之间良性的竞争机制 。总额控制下的病种总额控制下的病种分值付费，自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗机构之间分值付费，自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗

16、机构之间形成良性竞争态势，同时医疗机构在保障基本医疗和医疗安形成良性竞争态势，同时医疗机构在保障基本医疗和医疗安全的前提下，成本控制和自我控制费用意识不断增强，最终全的前提下，成本控制和自我控制费用意识不断增强，最终得益的是参保人，提高了医保基金的使用效益。得益的是参保人，提高了医保基金的使用效益。医保部门与医疗机构之间变得关系融洽。医保部门与医疗机构之间变得关系融洽。实行病种分值实行病种分值付费后，医疗机构主要关心的是病种分值库与诊治编码库设付费后，医疗机构主要关心的是病种分值库与诊治编码库设置的合理性。置的合理性。住院医疗费用增速减缓和总量能够控制、医院住院医疗费用增速减缓和总量能够控制、

17、医院认同度较高及成本控制意识增强、经办管理相对简化（不下认同度较高及成本控制意识增强、经办管理相对简化（不下达指标和界定费用合理性）。达指标和界定费用合理性）。成效与不足2、不足、不足 轻病、分解住院和诊断升级等现象仍存在。3、调整完善、调整完善 考虑年龄、多种高费用疾病并存等因素医院应对的策略最短的时间，最少的费用治好病-向质量要效益。促进医疗机构：加强成本管理；促进合理用药；提高诊疗能力，优化诊疗方案。医保中心对医疗机构监管的重点一、骗取医保基金行为1、冒名住院。医生有核对身份的责任2、管床住院。住院期间不在位或上班期间办理住院。如有上班记录；只做检查无药费；检查2次不在医院3、将不符合住

18、院标准的收住院。轻病住院，可以门诊治疗医保中心医疗机构监管的重点4、分解住院。同一次住院，分段结算或违反二次收住院。如中间自费。5、诊断升级。编码时将低分值的病种编码从成高分值病种。如内痔、肛裂-肛门和直肠溃疡6、编造病历资料，提供虚假文书骗保有关法律法规社会保险法第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条 以欺诈、

19、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。全国人大常委会关于刑法第266条的解释:骗保属于诈骗公私财物行为人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（十三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的社会保险行政部门要按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构

20、及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案。、（十四）规范移交处理办法。社会保险行政部门发现涉嫌违约的问题，要责成经办机构按照协议规定处理。经办机构作出停止医务人员医疗保险实时结算资格、拒付费用，终止医疗机构定点协议等处理时，要及时报告同级社会保险行政部门。经办机构发现涉嫌违规的问题，要及时向同级社会保险行政部门报告，并将调查资料形成正式材料一并移交。社会保险行政部门认为事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。对移交处理的各类问题，社会保险行政部门和经办机构应及时沟通处理结果，并按规定向上级部门报告。（十五）明确争议处理程序。定点医疗机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部门协调处理；对同级社会保险行政部门协调处理结果不服的，由上级社会保险行政部门协调处理。省级社会保险行政部门是争议协调处理的最终单位。对社会保险行政部门作出的行政处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政处理决定生效以后，处理对象应当执行；逾期不执行的，由社会保险行政部门督促执行或依法申请人民法院强制执行。医保中心对医疗机构监管的重点二、规范医疗行为，提高医疗服务质量。医生应主动控费三、按规定收费四、医保医生库管理。将监控延伸到医务人员医疗服务行为。实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务五、智能监控系统谢谢您的关注！