结核病感染控制李亮 PPT课件.ppt

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1、结核病感染控制结核病感染控制李亮李亮中国疾控中心结核病防治临床中心中国疾控中心结核病防治临床中心WHOWHO结核病研究培训合作中心结核病研究培训合作中心中华医学会结核病学分会中华医学会结核病学分会结核病传播的相关因素结核病传播的相关因素n气溶胶（气溶胶（AerosolAerosol）：）：气体（常为空气）中小的、固体或液体漂浮颗粒。n飞沫（飞沫（DropletsDroplets）：直径多10um的气溶胶n飞沫核飞沫核(Droplet nuclei(Droplet nuclei):直径多5um咳嗽气溶胶收集系统（CDC）Gesundheit Machine II致谢：刘宇红气溶胶哪里来？气溶胶哪

2、里来？操作操作气溶胶产生气溶胶产生涉及的检查涉及的检查打开痰盒盖打开痰盒盖+涂片、培养涂片、培养痰涂片制备痰涂片制备+涂片涂片痰标本前处理痰标本前处理+培养培养离心离心+培养培养菌液混旋、转移、倾倒菌液混旋、转移、倾倒+药敏药敏菌株操作菌株操作+药敏、培养药敏、培养空气颗粒与降落时间颗粒大小颗粒大小（umum）降落降落1 1米时间米时间1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小时直径1um飞沫核移动3米/24小时结核病感染与发病模式n影影响暴露后响暴露后感染的因素感染的因素环境环境因素因素病病人人因素因素医疗医疗因素因素n空空气气中中传传染性染性飞沫浓飞沫浓度度；空空气气流通流通通

3、通畅畅度度；暴露暴露时间时间就诊就诊延延误误;治疗治疗延延缓缓;治治疗疗不正不正确确;防防护措施不足护措施不足病变部位；病变部位；咳嗽咳嗽;空洞空洞;痰菌状态痰菌状态;HIV;HIV或免疫力抑制或免疫力抑制结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心职业与感染作者作者地点地点时间时间人群人群结果结果Harries 等等马拉维马拉维19931994护士护士（310）结核病房：结核病房：13；其他：其他：3Kassim等等象牙海象牙海岸岸1996卫生人员卫生人员（512）与病人接触的：与病人接触的：70；

4、未接触的：；未接触的：45工作工作1年：年：80；工作；工作1年：年：61Do等等泰国泰国1996卫生人员卫生人员（911）与病人接触的：与病人接触的：72；未接触的：；未接触的：63工作工作1年：年：69；工作；工作1年：年：50Garrett等等巴西巴西1997卫生人员卫生人员（542）与病人接触的：与病人接触的：49；未接触的：；未接触的：25Kritski等等巴西巴西19941997卫生人员卫生人员（351）卫生人员：卫生人员：8；一般人群：；一般人群：1Perkins等等巴西巴西1994医学生医学生（411）上课学生：上课学生：12，临床前期：，临床前期：16，临，临床：床：23，工

5、程专业：，工程专业：69Kritski等等巴西巴西1997医学生医学生（455）上课学生：上课学生：2，临床前期：，临床前期：6，临床：，临床：16，工程专业：，工程专业：46 结核病的感染控制结核病的感染控制n减少结核杆菌减少结核杆菌传播的特定方传播的特定方法与工作流程法与工作流程Your site hereLOGO避免吸入飞沫核避免吸入飞沫核减少空气中飞沫核浓度减少空气中飞沫核浓度预防飞沫核产生预防飞沫核产生管理控制管理控制感染控制内容环境控制环境控制呼吸防护呼吸防护管理控制管理控制环境控制环境控制呼吸防护呼吸防护管理控制n目的：预防人员暴露和感染播散目的：预防人员暴露和感染播散n通过早期

6、诊断、传染病人隔离、控制病源通过早期诊断、传染病人隔离、控制病源（咳嗽礼仪）、最短停留等措施预防飞沫核（咳嗽礼仪）、最短停留等措施预防飞沫核的产生的产生步骤n1 1、机构中传染性的评估、机构中传染性的评估;n2 2、制定感染控制计划、制定感染控制计划;n3 3、感染者的早期诊断、及时隔离以及早、感染者的早期诊断、及时隔离以及早期治疗（诊疗流程最短化）期治疗（诊疗流程最短化）;n4 4、培训及健康教育。、培训及健康教育。1、感染评估n感染风险评估时主要需要考虑以下因素：n每年接诊的传染性结核病患者的人数；n传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间；n与传染性结核病患者直接接触的时间；n

7、是否进行了导致传染性增加的操作（例如，痰诱导等）。不同风险不同处理不同风险不同处理2、感染控制计划n职责职责n筛选病人流程与方法筛选病人流程与方法n使用环境控制措施和个人呼吸防护使用环境控制措施和个人呼吸防护n培训和教育培训和教育n感染控制计划实施的监测感染控制计划实施的监测感染控制计划的评价n监测卫生人员活动结核发生率：多种因素监测卫生人员活动结核发生率：多种因素制约（数量少，时间）制约（数量少，时间）n监测感染控制计划的实施（指标）监测感染控制计划的实施（指标）n评估医学记录：评估医学记录：从进入医院到怀疑患了结核病的时间间隔；从怀疑肺结核到预定痰涂片检查的时间间隔；从预定痰涂片检查到痰液

8、的收集的时间间隔；从痰涂片检查到结果报告的时间间隔；从实验室结果报告返回到开始治疗的时间间隔；从开始治疗到痰菌阴性的时间间隔3、患者快速发现、隔离与治疗n确保患者与其他人的最短接触；n确保患者传染性的快速消失。n在机构最短停留时间的流程和措施！可疑者的处理n病人候诊室开放、通风病人候诊室开放、通风n隔离可疑者隔离可疑者n避免将结核病可疑者与其它非结核病人、避免将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起尤其是免疫抑制病人在一起n若不能隔离可疑者，应采取其它办法：若不能隔离可疑者，应采取其它办法：在候诊区前方以便快速得到诊疗；每次在候诊区前方以便快速得到诊疗；每次检查室仅进入检查室仅

9、进入1 1人人n门诊：减少停留时间和接触机会门诊：减少停留时间和接触机会传染性患者的处理n隔离最佳，但实施困难n住院-隔离最容易实施，但也可能造成新的传染n门诊-保护其他患者或健康人（社区）n居家-注意家人防护痰标本收集与运输n室外（开放环境）；远离人群；不在小房间室外（开放环境）；远离人群；不在小房间（卫生间或密闭区域）（卫生间或密闭区域）4、人员培训n结核杆菌传播与病理基本概念结核杆菌传播与病理基本概念n结核病症状与体征结核病症状与体征nHIVHIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加病危险增加n感染控制计划以及人员职责重要性感染控制计划以及人员职责重

10、要性n特殊区域结核传播危险增加特殊区域结核传播危险增加n减少结核播散的特殊感染控制方法与工减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程作流程病人教育咳嗽礼仪n咳嗽方式：转头，用咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口手或其它材料覆盖口鼻。鼻。n坚持治疗重要性坚持治疗重要性n涂阳病人与亲属的隔涂阳病人与亲属的隔离离环境控制环境控制第二道防线。在管理控制基础上，第二道防线。在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度减少感染性飞沫核的浓度环境控制方法环境控制方法n自然和机械通风自然和机械通风n紫外线照射紫外线照射n高效空气过滤高效空气过滤通风n“空气流动空气流动”n通过空气流动达到空气稀释和空气交换的通过空气

11、流动达到空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度，提高舒适度作用，从而减少飞沫核浓度，提高舒适度n新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。n考虑因素：温度、压力、空气颗粒、工作考虑因素：温度、压力、空气颗粒、工作流程、保护设备、保护工作人员、可用设流程、保护设备、保护工作人员、可用设备、节约能源、安全、可持续性备、节约能源、安全、可持续性通风PloS Med 2007;4-e68:309-17自然通风机械通风n气流方向：清洁区工作人员区病人区气流方向：清洁区工作人员区病人区排出排出n空气入口应远离空气出口（避免空气入口应远离空气出口（避免“短路短路”）换气量

12、（ACH）nACH=每小时空气进入量（m3）房间体积（m3）nACH:6-12ACH:6-12次次/小时小时传染病医院或传染病区应设置机械通风系统n机械送、排风系统应使院区压力从清洁区半污染区污染区依次降低，清洁区为正压区，污染区为负压区。清洁区送风量大于清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量。排风量，污染区排风量大于送风量。n房间通风量：最小换气次数6次时。n送、排风口的定位应使洁净空气首先流过房间中医务人员可能的工作区域，然后流过传染源进入排风口。n送风口应设置在上部；污染区(病房)排风口应设置在房间下部，病房排风口底距地不小于100mm。n房间负压：为保持污染区房间的负压，排风量

13、最少应大于送风量10%(差应不小于85m3h(50CFM)。风速测量室内CO2监测气流方向监测紫外线照射杀菌 分类nUV-A：315nm 400nm 波长；nUV-B：280nm 315nm 波长；nUV-CUV-C：100nm 100nm 280nm 280nm 波长。波长。n利用生物体核酸对波长为254nm的紫外线有极大吸收值，破坏细菌与病毒DNA，使其无法繁殖。其中产生最重大的反应是与核酸分子内的嘧啶盐基形成了二量体。n1.1.优点优点 (1)紫外杀菌比药物杀菌效率高；(2)对任何微生物细菌都有杀菌效果；(3)能对空气、水等流体杀菌。2.2.缺点缺点 (1)杀菌范围只限于紫外线所能照射的

14、部分，对物体的后侧、内部不能杀菌；(2)杀菌线对人、动物的眼睛、皮肤有损害。UV类型UV照射标准n30 W/18.6 m2n1米距离：280-300 W/cm2n我国杀菌管理条例：新灯管强度不得低于100W/cm n眼睛高度：俄罗斯：0.1 W/cm2 8h；n美国及欧洲：0.2 W/cm2 8h；南非：0.4 W/cm2 8h 照射量=0.0002mW/cm2=0.2 W/cm2剂量时间6 mJ/cm28 h 60 min/h 60 s/minUV安装选择n天花板高度低于2.7米：百叶窗式n天花板高于3米：全透式UV照射强度测量n有UVGI表：1米距离照射强度低于100 W/cm2n没有UV

15、GI表：8800 h（1年）n指示卡监测法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较影响UV效果的因素n通风：6ACHn空气混合n湿度：60%n温度：21最佳。低温降低效果n高硼紫外线灯好于石英紫外线灯n紫外线穿透力极弱，尘埃可使其强度降低n紫外线杀菌的有效距离为2mUV损害 UV与皮肤损害UV维护高效空气过滤器（HEPA）n高效离子过滤器是一种专门安装在通风高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的过滤装置，能够帮助移走空气中系统的过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效离子过滤器能够帮助把的飞沫核。高效离子

16、过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道排到周围环境室内的空气通过通风管道排到周围环境中。中。空气过滤n优点优点n实施方便实施方便n 可以在不同房间使用可以在不同房间使用n 气流可调整气流可调整n 可手提可手提n 可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原n缺点缺点n有噪音有噪音n不能带进外部空气不能带进外部空气n不能过滤气味不能过滤气味n相对昂贵相对昂贵n常规维护包括定期更换前滤膜和常规维护包括定期更换前滤膜和HEPAHEPA滤滤膜。一般情况下，每膜。一般情况下，每6 6月更换一次前滤膜，月更换一次前滤膜，每每1 12 2年更换一次。实际更换频率取决年更换一次

17、。实际更换频率取决于使用时间以及室内空气的干净度于使用时间以及室内空气的干净度医疗机构的工程学要求n室内净高在自然通风条件下，不应低于下列规定：诊查室2.60m 病房2.80m 医技科室2.80mn各类传染病门诊科室包括候诊、诊室等均应分别自成一区，相对独立相对独立。n传染病医院的平面布局可采用双通道双通道布置方式，即病患者与医务人员分别使用不同通道。医务人员进出门诊工作区的口部应设置医务人员更衣室与卫生间，发烧门诊医务工作人员可按卫生通过室要求设置。n烈性传染病室与走廊间应设有双门密闭式传递窗双门密闭式传递窗，病室与走廊间设缓冲过渡小间缓冲过渡小间，将门错开将门错开布置避免气流倒灌。负压病房

18、呼吸防护呼吸防护n贾建侠等。医院工作人员佩戴口罩的调查分析。中华医院感染学杂志，2010，20（19）：2985-2986n76.4%76.4%工作人员在接触患者时佩戴了口罩工作人员在接触患者时佩戴了口罩,而而佩戴合格率为佩戴合格率为71.1%71.1%；不佩戴口罩和佩戴不合；不佩戴口罩和佩戴不合格的原因中格的原因中,68.9%,68.9%的医师、的医师、25.9%25.9%的护士认为的护士认为戴不戴口罩无所谓戴不戴口罩无所谓普通口罩16 层普通材料口罩不能有效过滤病毒.2003206206.h ttp:www.edu.Cn/20030606/3086201.sh tm ln经国家食品药品监管

19、局北京医疗器械质量监督检验中心测定:n 16 层普通材料口罩过滤效果为24%n 24 层普通材料口罩过滤效果是36.8%外科口罩外科口罩n通过阻挡来自佩带者（手术医师，结核病人）通过阻挡来自佩带者（手术医师，结核病人）口和鼻处的大量微粒来预防病原菌传播口和鼻处的大量微粒来预防病原菌传播n不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护（过滤功能有限，口鼻处松散导致含无保护（过滤功能有限，口鼻处松散导致含结核菌的气溶胶自由出入）结核菌的气溶胶自由出入）n我国标准对一次性外科口罩的要求:对佩戴者呼吸、说话等过程排出的细菌具有有效的阻隔作用，既细菌过滤效率达到9

20、5n一次性外科口罩的最佳使用时间是一次性外科口罩的最佳使用时间是2 h2 h（邹自英，朱 冰，曾 平，胡 娟等。两种一次性医用防护口罩的临床细菌学评价。两种一次性医用防护口罩的临床细菌学评价。西南军医，2007，15（6）n口罩使用口罩使用2h2h合格率为合格率为100%,4h100%,4h合格率为合格率为78%,6h78%,6h合格率合格率为为58%,8h58%,8h合格率合格率26%26%。病区护士口罩使用情况的调查.齐鲁护理杂志2005.医用防护口罩n区分医用外科口罩和医用防护口罩不能光看口罩形状n区分要靠阅读产品说明和产品名称的标识。n医用防护口罩标注所符合的国家标准号GB19083G

21、B19083，医用外科口罩标注符合的医用标准号YY069YY069结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心直径：直径：um医用防护口罩n欧洲EN149:2001：FFP1，FFP2，FFP3n漏过率：FFP1 25%n FFP2 11%n FFP3 5%86美国美国CDC-NIOSHCDC-NIOSH标准标准：N N、P P、R R系列系列（National Institute for Occupational Safety and Health)National Institute for Occupational Safety and Health)过滤效果等级过滤效果等级过滤器效率

22、过滤器效率 95(95%)过滤器效率过滤器效率 99(99%)过滤器效率过滤器效率 100(99.97%)N（防护非油性颗粒）防护非油性颗粒）N95N99N100R（防护油性颗粒）防护油性颗粒）R95R99R100P（完全防护油性颗粒）完全防护油性颗粒）P95P99P100N-95：防防护护0.3微米的非油性微米的非油性颗颗粒物有粒物有95%的的过滤过滤效果效果N95N95口罩佩戴口罩佩戴AN95口罩摘取N95口罩存放清洁、干燥清洁、干燥N95N95口罩使用多长时间？口罩使用多长时间？n使用寿命：依赖工作环境与类型使用寿命：依赖工作环境与类型 n经验经验1 1（美国）：（美国）：n每周每周2

23、2个。个。n把每个把每个医用防护口罩医用防护口罩包在纸巾里面，晚上风干。包在纸巾里面，晚上风干。n经验经验2 2（俄罗斯）：（俄罗斯）：nSS+SS+病房的护士病房的护士1-21-2个轮班需要个轮班需要1 1个个医用防护口罩医用防护口罩。n医生医生一个月一个月4-64-6个。个。n练习口罩：练习口罩：1 1周周n何时需要更换口罩？何时需要更换口罩？na.a.口罩受污染如有血渍或飞沫等异物口罩受污染如有血渍或飞沫等异物 b.b.使用者感到呼吸阻力变大使用者感到呼吸阻力变大 c.c.口罩损毁口罩损毁医用防护口罩的适合性试验医用防护口罩的适合性试验n医用防护口罩防护的核心是：口罩与面部的紧密接触n适

24、合性试验：确保配戴者佩戴的医用防护口罩保证一定的密闭性；选择合适的品牌、型号n林晓岚;马盈盈;郑子梅。临床应用N95防护口罩的适合性检验：19.6%需要更换N95口罩适合性试验步骤及设备适合性试验步骤及设备喷雾器喷雾器头罩头罩颈罩颈罩敏感试验溶液敏感试验溶液适合试验溶液适合试验溶液n配备溶液n敏感试验n适合性试验试验溶液（试验溶液（BitrexBitrexTM苯甲地那铵）准备）准备 n敏感试验溶液：+n适合试验溶液：+Bitrex 13.5mg5%Nacl 100ml(蒸馏水）Bitrex 337.5mg5%Nacl 200ml(温水）n敏感试验敏感试验n适合性试验适合性试验敏感试验n佩戴N9

25、5口罩前进行；确定试验人员是否能闻到BitrexBitrex气味n过程：n不戴口罩，戴上头罩。调整头罩位置，使受试者脸部与头罩视窗之间约有10 cm距离。要求受试者张嘴呼吸，并将舌头适当伸出。将1号喷雾器喷头密封盖取下，喷头插入视窗上圆孔，压缩气囊，喷雾10次。每次喷雾时应将气囊完全压扁，然后让它完全膨胀。喷雾器必须处于垂直位置，气囊朝下。询问受试者是否感觉苦味，若已感觉，记录该受试者在1O次喷雾时感觉苦味。若没有感觉，再喷10次，看受试者是否感觉，若需要再喷10次，记录受试者在20次或是30次喷雾有感觉。若30次喷雾后仍没有感觉，检验结束，说明该受试者应选择其他适合性检验方法 取下头罩，让受

26、试者嘴中的味道消失，喝水可帮助味道消失。适合性试验适合性试验时间时间喷雾次数喷雾次数试验人员活动试验人员活动0 0：000010/20/3010/20/30正常呼吸正常呼吸0 0：30305/10/155/10/151 1：00005/10/155/10/15深呼吸深呼吸1 1：30305/10/155/10/152 2：00005/10/155/10/15左右摇头左右摇头2 2：30305/10/155/10/153 3：00005/10/155/10/15上下点头上下点头3 3：30305/10/155/10/15时间时间喷雾次数喷雾次数试验人员活动试验人员活动4 4：00005/10/1

27、55/10/15不停谈话不停谈话4 4：30305/10/155/10/155 5：00005/10/155/10/15走路走路/原地跳原地跳5 5：30305/10/155/10/156 6：00005/10/155/10/15正常呼吸正常呼吸6 6：30305/10/155/10/157 7：0000停止停止完成测试完成测试n黎婉斌等.口罩的适合性检验.中华全科医学.2010,8（9）:1192-1193n抵御结核杆菌感染的最后一道防线抵御结核杆菌感染的最后一道防线n建立在管理控制与环境控制基础上，是建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充前两者的补充示例1 机构设置机构设置病房病房

28、门门诊诊行政楼行政楼药房药房放射科放射科门检验科检验科是否合理？是否合理？如何调整？如何调整？（不允许拆建建筑）！（不允许拆建建筑）！机构设置问题病房病房门门诊诊行政楼行政楼药房药房放射科放射科门检验科检验科示例2 病房设置病房设置护士办护士办公室公室病房病房医生办医生办公室公室病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房值班室值班室处置室处置室开放阳台开放阳台病房设置问题护士办护士办公室公室病房病房医生办医生办公室公室病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房值班室值班室处置室处置室开放阳台开放阳台示例3 实验室设置实验室设置 医院新建设实验室，医院新建设实验室，6

29、个房间，要求设立生化室、痰涂片室、痰培养药敏室、个房间，要求设立生化室、痰涂片室、痰培养药敏室、污物处理间、办公室、示教室。可以做轻微硬件改动，如建立隔断，增加污物处理间、办公室、示教室。可以做轻微硬件改动，如建立隔断，增加窗口等。窗口等。示例4 诊室设置普通诊室设置问题问题n1.1.如何设置诊室感染控制如何设置诊室感染控制措施？措施？n2.2.医生和患者如何座次？医生和患者如何座次？诊台诊台医医生生患患者者窗窗门门示例5 涂阳患者管理n一个刚确诊的涂阳耐多药肺结核患者，一个刚确诊的涂阳耐多药肺结核患者，需要定期到医疗机构随访。需要定期到医疗机构随访。n问题问题1 1：患者：如何在医疗机构随访

30、和家：患者：如何在医疗机构随访和家庭生活时采取措施防止将疾病传播到更庭生活时采取措施防止将疾病传播到更多的人？多的人？n问题问题2 2：医疗机构：如何减少该患者传播：医疗机构：如何减少该患者传播威胁？威胁？建议建议示例1 机构设置调整1病房病房门门诊诊放射科放射科行政楼行政楼其他其他门检验科检验科药房药房示例1 机构设置调整2病房病房门门诊诊放射科放射科行政楼行政楼其他其他门检验科检验科药房药房示例2 病房设置-调整护士办护士办公室公室涂阴病涂阴病房房涂阳病涂阳病房房涂阳病涂阳病房房值班室值班室处置室处置室 封闭封闭 阳台阳台医生办公室医生办公室储物间储物间治疗病治疗病房房涂阴病涂阴病房房涂阴

31、病涂阴病房房示例3 实验室设置方法1 生化室生化室 示教室示教室污物处理间污物处理间痰涂片室痰涂片室办公室办公室痰培养及药敏室痰培养及药敏室标本接标本接受口受口标本传标本传送窗送窗标本传标本传送窗送窗示例4 普通诊室设置诊台诊台医医生生患患者者窗窗门门排气排气扇扇紫外紫外线线外外科科口口罩罩N95口口罩罩示例5 患者n提前和医生联提前和医生联系，尽快就诊系，尽快就诊n到医院就诊时到医院就诊时佩戴一次性口佩戴一次性口罩罩n咳嗽礼仪咳嗽礼仪n减少与老人、儿童减少与老人、儿童接触接触n减少到公共场所活减少到公共场所活动动n痰液焚烧痰液焚烧n房间通风房间通风n按时服药，争取早按时服药，争取早日消灭传染性日消灭传染性示例6 医疗机构n及时和患者联系，确定来院时间（如下午）n当患者到达医院时，提醒患者佩戴一次性口罩n和接诊医生、检验师等联系，确保患者最快检查，减少患者长时间等待n若可能，指定医护人员陪同患者检查n及时了解患者服药信息，确保患者按时服药n患者教育Web:www.tb123.orgE-mail：liliangtb123.org让我们一起努力让我们一起努力