新生儿机械通气 PPT课件.ppt

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1、早产儿机械通气早产儿机械通气孙孙 波波复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院20192019年年4 4月月5 5日日机械通气的临床目的机械通气的临床目的pp改善肺的气体交换改善肺的气体交换pp缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫pp改善压力改善压力-容积关系容积关系pp其他其他 -保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全 -降低颅内压降低颅内压 -维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性pp有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数频率：频率：4060次次/分分潮气量：潮气量：68mL/kg吸气时间：吸气时间：0.30.5s死腔：死腔：2ml/kg功能余气量：功能余气量：2

2、530ml/kg残余气量：残余气量：1015ml/kg氧浓度：氧浓度：保持保持SpO288%95%人工呼吸机基本结构人工呼吸机基本结构主主机机电电源源减压器减压器高压氧高压氧高压气高压气滤湿器滤湿器空空/氧氧混合器混合器湿化器湿化器雾化器雾化器监测监测病病人人呼呼气气呼吸机使用方法呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：上机前准备：上机前准备：上机前准备：气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备湿化

3、器及过滤器准备湿化器及过滤器准备 (37(37o oC)C)呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整呼吸机使用前准备呼吸机使用前准备钢瓶：防火，防油，防倒，防漏钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：压力：10 mPa=100 B

4、ar(大气压大气压)呼吸机工作驱动压力：呼吸机工作驱动压力：0.4 mPa=4 Bar电源：电源：220 V,保险丝保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌管道消毒：湿化器高压灭菌呼吸机选择呼吸机选择婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机 Servo-I(Maquet)压力控制压力控制-减速气流减速气流(非恒流非恒流)流速触发流速触发+压力触发压力触发(+膈肌电位触发膈肌电位触发)呼出潮气量呼出潮气量+分钟通气量监测分钟通气量监测峰压峰压(PIP)气流上升时间可变气流上升时间可变(改变压力波形改变压力波形)

5、自己维护简便自己维护简便维修方便维修方便新生儿肺功能监测新生儿肺功能监测RDSRDS正常正常正常正常肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡肺泡原生隔，双层血管原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成肺泡血管形成角化细胞生长因子角化细胞生长因子 KGF肝细胞肝细胞生长因子生长因子HGF胰岛素样胰岛素样生长因子生长因子IGF血管内皮血管内皮生长因子生长因子VEGF 转化转化生长因子生长因子TGF-1中国早产儿治疗用氧和中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南视网膜病变防治指南 给氧指征给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧

6、分压（吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和或经皮氧饱和度（度（TcSO2）机械通气机械通气治疗用治疗用Surfactant,INSURE方案方案/模式模式气道插管气道插管 IN-tubation气道给药气道给药 SUR-factant拔管拔管 Extubation显著减少对呼吸机依赖显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤防止小气道损伤(外周肺泡不张外周肺泡不张)-BPDSurf增加增加NICU治疗费用，不增加住院费用治疗费用，不增加住院费用早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略:IPPV缩短供气时间缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量容量

7、限制：呼出潮气量Vte监测监测,限制限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证容量保证(VG):Drager Babylog 8000推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP推荐推荐:多用容量控制多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐不推荐:IMV,HFOV,PIP 气流上升时间短气流上升时间短早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略:辅助辅助减少间歇正压扩张减少间歇正压扩张(CPAP,PSV)降低肺炎症反应降低肺炎症反应(抗感染药，抗感染药，iNO)减少累积氧暴露减少累积氧暴露(

8、Surfactant,iNO)促进肺液体吸收促进肺液体吸收(PDA,Surf,iNO，补液量，补液量，消化和泌尿系统消化和泌尿系统)促进肺泡发育促进肺泡发育(终末气道，肺微血管终末气道，肺微血管)营养和免疫营养和免疫早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略:O2FiO2:呼吸机呼吸机/CPAP/氧依赖氧依赖吸入吸入NO促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放促炎症介质释放机制促炎症介质释放机制肺泡对于间歇正压机械牵张肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化

9、过氧化(FiO2 0.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓释放大量白细胞，在肺循活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官肺成为多脏器功能障碍的始动器官低氧性呼吸衰竭病理生理低氧性呼吸衰竭病理生理肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增

10、加，肺外右向左分流肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP 不宜不宜10 cmH2O;设置潮气与分钟通设置潮气与分钟通气量恒定气量恒定;吸入吸入NO;气道滴注气道滴注surfactant;控制补液量；镇静镇痛药物控制补液量；镇静镇痛药物呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置通气模式通气模式呼吸频率呼吸频率(f)吸气时间吸气时间(Ti)或吸呼比或吸呼比(I:E)触发敏感度触发敏感度吸氧浓度吸氧浓度呼气末正压呼气末正压潮气量潮气量(VT)湿化器温度湿化器温度报警设置报警

11、设置呼吸机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气(PCV)定容通气定容通气(VCV)辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气压力支持通气(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)A.正常肺正常肺B.顺应性顺应性下降下降C.气道阻气道阻力增加力增加新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数PIP:PIP:-1520cmH-1520cmH2 2O(O(正常正常正常正常-中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难)-2025cmH-2025cmH2 2O(

12、O(中中中中-重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)-2530cmH-2530cmH2 2O(O(重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)PEEP:PEEP:-02cmH-02cmH2 2O(O(无无无无-轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难)-36cmH-36cmH2 2O(O(中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难)-510cmH-510cmH2 2O(O(重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症)压力控制通气（压力控制通气（PCV）容量控制通气（容量控制通气

13、（VCV）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)肺通气量肺通气量潮气量潮气量(VT)-儿童儿童:5-7 ml/kg -足月儿足月儿:6-8 ml/kg -早产儿早产儿:4-6 ml/kg呼吸频率呼吸频率(f)和吸气和吸气/呼气比值呼气比值(I:E)每分通气量每分通气量(MV):VT x f=ml/min/kg每分肺泡通气量每分肺泡通气量(VE E):(VT-VD)x f=ml/min/kg通气压力通气压力气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baselinepressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)呼气末正

14、压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP）MAP=k(PIPPEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEPk=0.5-1.0(0.7)通气流量通气流量主供气流量主供气流量设定流量和实测流量设定流量和实测流量峰流量峰流量偏流偏流双气流双气流气流切换气流切换时间切换时间切换容量切换容量切换流量切换流量切换换气效果的判断换气效果的判断氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（OIOI）OI=FiOOI=FiO2 2MAP100/PaOMAP100/PaO22 正常正常正常正常OIOI：P PA AOO2 2=FiO=FiO22(P(PB B-P-PHH2 2OO)-(PaCO)-(PaCO2

15、 2/R)/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpOSpO2 2)动脉动脉动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/APOa/APO2 2)正常正常正常正常a/Aa/A：0.8 1.00.8 1.0肺泡肺泡肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO-aDO2 2)正常正常正常正常-aDO2-aDO2：10 300;300 ALI,300;300 ALI,200 ARDSOI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)

16、正常：正常：20(1.0 x20 x100/50)P/F的计算与诊断的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义的临床意义正常：正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)200 mmHg干预强度干预强度(PEEP,FiO2,时间时间)不同通气模式特点不同通气模式特点IPPV Trigger+PSV f MAPA/C+/-+HighSIMV+/-+f(PSV)Lo

17、wPSV+/+/+LowCPAP-+(spon.)Low通气效果的判断通气效果的判断PaCO2:40-50 mmHg(容许容许55 mmHg)高碳酸血症控制：高碳酸血症控制：8小时下降小时下降 10 mmHg防止出现脑血管因防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性脑组织再氧化性损害损害:VT，MV过高，时间过长，过高，时间过长，HFOV?通气效率指数通气效率指数(VEI)=3800/(PIP-PEEP)x f x PaCO2呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化

18、碳分压（EtCOEtCO2）肺血管肺血管肺血管肺血管-肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差 5-10 mmHg5-10 mmHg肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉-肺静脉分压差肺静脉分压差肺静脉分压差肺静脉分压差 5-10 mmHg5-10 mmHg生理死腔生理死腔=解剖解剖死腔死腔+肺泡死腔肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2肺内分流肺内分流Qs/Qt VD/VT正常：正常：静脉静脉静脉静脉肺循环肺循环肺循环肺循环动脉动脉动脉动脉COCO2 2 弥散是弥散是弥散是弥散是OO2 2的的的的2121倍倍倍倍静脉静脉静脉静脉-动脉分压差动脉分压差动脉分压差动脉分压差:5-10 mmHg5

19、-10 mmHg肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管-肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差:5-10 mmHg5-10 mmHg灌流差灌流差灌流差灌流差:CO:CO2 2P PA ACOCO2 2PaCOPaCO2 2VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VTf=mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa肺静脉血流肺静脉血流QvVA=4mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=mL/kg/min通气参数调整通气参数调整排除下列因素排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，

20、疼痛心衰，休克，高热，疼痛低氧血症低氧血症提高提高:FiO2，平均气道压，吸气时间，平均气道压，吸气时间高碳酸血症高碳酸血症提高提高:潮气量，每分通气量潮气量，每分通气量;降低降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E-FiO2-气流气流 ,无明显影响；无明显影响；-：无影响：无影响高频通气高频通气高频正压通气高频正压通气(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高频喷射通气高频喷射通气(high-frequencyjetventilator

21、,HFJV)高频震荡通气高频震荡通气(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低高，但在肺泡水平的压力则显著降低高频正压通气高频正压通气(HFPPV)高频振荡通气高频振荡通气(HFOS)高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)参数调节 FiO2FiO2AmplitudeAmplitudeMAPMAPFrequency(1-2Hz)Freq(1-2Hz)1-2cmH2O1-2cmH2OifAmplitudeMaxifAmplMinPaO250mmHgPa

22、O270 mmHg PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 气道分叉气道分叉 小气道小气道 外周肺泡外周肺泡100%40%20%可测可测不可测不可测不可测不可测肺泡扩张肺泡扩张 牵张肺内血管扩张牵张肺内血管扩张 血流增加血流增加 通气通气/灌流改善灌流改善HFOV参数调节对血气影响参数调节对血气影响PEEP:=MAP,PaO2 振幅振幅 amplitude：PaCO2频率频率 Frequency(f):个体大小的谐振个体大小的谐振3 kg 10 Hz;2 kg,12 Hz5 kg 8 Hz 气管插管口径年龄年龄气管插管内径气管插管内径(mm

23、)/=35周周3.5婴儿婴儿3.54.02岁岁4.04.52岁岁年龄年龄/44机械通气适应症机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：多脏器衰竭：MODS，心肺复苏心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤颅内高压症颅内高压症血气分析：血气分析：PaO2 26.7kPa机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险：存在气漏或潜在危险：气道阻塞，气胸，肺大泡气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前气管内异物未取出前 机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症颅内出血颅内出血ICH(PVH/IVH)脑白质软化脑白质软化/损伤损伤 WMD/脑瘫脑瘫 CP听神经损害听神经损害 HL支气管肺发育不良支气管肺发育不良BPD/慢性肺病慢性肺病 CLD