彭洋copd急性加重期的规范化药物治疗 PPT课件.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急性加重期的诊治诊治彭洋彭洋20152015年年1010月月1414日日20112011慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊疗规范诊疗规范COPDCOPD急性加重期急性加重期(AECOPDAECOPD)的诊治的诊治主要内容主要内容pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p经常遇到的问题经常遇到的问题主要内容主要内容pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗p经常遇到的问题AECOPD严重度评估严重度评估急性加重前后情况对比症状症状变化化肺功能肺功能改改变体征体征变化化合并症合并症血气血气变化化实验室室检查COPD病情严重

2、度取决于肺功损害程度病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合全身效应和合并症并症AECOPD的的评估估病史和体征病史和体征病史：病史：uFEV1的的严重程度重程度u病情加重或新症状出病情加重或新症状出现的的时 间u既往加重次数（急性既往加重次数（急性加重加重/住院）住院）u合并症合并症u目前目前稳定期的治定期的治疗方方案案体征：体征：u辅助呼吸肌参与呼吸助呼吸肌参与呼吸运运动u胸腹矛盾运胸腹矛盾运动u进行性加重或新出行性加重或新出现的中心性紫的中心性紫绀u外周水外周水肿u血流血流动力学不力学不稳定定u右心衰竭征象右心衰竭征象u反反应迟钝Global strategy for the diag

3、nosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下,nPaO250mmHg,提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭nPaO270mmHg,pH7.30提示提示病情危重病情危重,需进行严密监护或入住需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气行无创或有创机械通气慢性阻塞性肺疾病严重程度分级慢性阻塞性肺疾病严重程度分级分级 分级标准分级 分级标准I级 FEV1/FVC70%FEV180%预计值 有或无慢性

4、咳嗽、咳痰症状II级 FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级 FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级 FEV1/FVC70%FEV130%预计值 或FEV150%预计值伴有 慢性呼吸衰竭主要内容主要内容pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗n门诊治疗门诊治疗n住院治疗住院治疗n机械通气机械通气p经常遇到的问题AECOPD目标治疗目标治疗短期目标短期目标p治愈治愈/改善症状改善症状p尽快恢复尽快恢复p细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)p支气管炎症反应支气管炎症反应减轻减轻长期目标长期目标p延长急性

5、发作的间延长急性发作的间隔时间隔时间p减缓减缓COPD进展进展p提高生活质量提高生活质量p减慢肺功能下降的减慢肺功能下降的速度速度p降低社会的经济负降低社会的经济负担担主要内容主要内容pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p门诊治疗门诊治疗p住院治疗p机械通气p经常遇到的问题急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗p适用于适用于:轻中度轻中度COPDCOPD患者急性加重期患者急性加重期p支气管扩张剂支气管扩张剂:n适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度n加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗吸入治疗n给

6、予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug2500ug,异丙托溴胺异丙托溴胺500ug500ug,或沙或沙丁胺醇丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-250-500ug500ugp糖皮质激素糖皮质激素:n全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复可促进病情缓解和肺功能的恢复n基础基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)和和 SaO290%p注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生储留的发生p 给氧方式给氧方式:鼻导管鼻导管,面罩面罩,机

7、械通气机械通气支气管支气管扩张剂p短效短效2受体激受体激动剂通常是通常是AECOPD的首的首选治治疗(A级证据据)p若若疗效不效不显著，建著，建议加用抗胆碱能加用抗胆碱能药物（物（为异丙异丙托溴托溴铵，噻托溴托溴铵等）等）p2受体激受体激动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药物由于作用机制不同，物由于作用机制不同，且分且分别作用于不同大小的气道，所以作用于不同大小的气道，所以联合合应用可用可获得更大的支气管舒得更大的支气管舒张作用作用p沙美特沙美特罗/替卡松替卡松50/250ug 1吸吸Q12h1.Global strategy for the diagnosis,management,and reven

8、tion of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)2.中华结核和呼吸杂志。中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合化吸入更适合AECOPD患者患者p无须技术配合，只要具有无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量主动呼吸及一定潮气量p比静脉比静脉/口服起效快口服起效快,疗效疗效好好p无需特殊配合，潮式呼吸无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆即可，各种年龄和病情皆可应用可应用p吸入肺部的药量高，药物吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少存留

9、时间长，口腔沉积少p可以混合用药可以混合用药雾化吸入疗法的优点雾化吸入疗法的优点u 药物直达靶器官药物直达靶器官u 起效迅速起效迅速u 局部药物浓度高局部药物浓度高u 全身副作用最小全身副作用最小u 所用药物剂量小所用药物剂量小353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势联合支气管扩张剂：三大优势Chest.1994.105(5):1411-1419时间(小时)起效更迅

10、速糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素建议建议:强的松龙强的松龙30-40mg/d,7-10天天延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用p雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近疗效与全身用药相近,快速改善肺功能快速改善肺功能,改善低氧血症改善低氧血症 治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全身糖皮质激素的副作用炎炎 症症小气道病变小气道病变气道炎症气道

11、炎症气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡附着丧失肺泡附着丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱气流受限气流受限舒利迭舒利迭ICS+LABAICS+LABA直击直击COPDCOPD病因舒张支气管病因舒张支气管www.goldcopd.orgICS ICS 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松LABALABA 沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+12抗生素治疗的标准抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准I类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰有脓性痰,推荐使用抗生素推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生

12、素不推荐使用抗生素III类患者类患者仅具有一项标准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰AECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略 应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则的总体治疗原则:p减少减少AECOPD的发病次数的发病次数p延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期p迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能p早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌分患者急性加重期病原菌分层层

13、分组分组定义定义病原微生物病原微生物A轻度轻度COPD流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌,肺炎衣原肺炎衣原体体,肺炎支原体肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染高危因无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDA组组+肠杆菌科肠杆菌科,肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌,大肠杆菌大肠杆菌,变形杆变形杆菌菌,肠杆菌属等肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染高危因有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDB组组+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C组）可能为难治性病原菌感染组）可能为难治性病原菌感染(铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌)或对抗生

14、素耐药或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过长，每年急性加重超过4次，次，FEV130%）推荐进行推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌致病菌及药敏，有针对性选用抗生素及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗入院患者抗生素经验治疗分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西

15、林、替卡西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中-重度重度COPDCOPD无铜绿假单胞菌感无铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林-克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPDCOPD有铜绿假单胞菌感有铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素感染铜绿假单胞菌的危险因素感染铜绿假

16、单胞菌的危险因素p近期住过院近期住过院p频繁应用抗生素频繁应用抗生素(4次次/年年)或者近期或者近期3月内用过抗生月内用过抗生素素p重度重度COPD(FEV1 45mmHg45mmHg)p呼吸呼吸2525次次/min/min禁忌证禁忌证 p呼吸暂停呼吸暂停p心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）p精神状态改变，不能合作精神状态改变，不能合作p易误吸者易误吸者p分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大p最近的面部或胃食管手术最近的面部或胃食管手术p颅面部外伤颅面部外伤p固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常p烧伤烧伤p过度肥胖过度肥胖 AECOPD合并急性呼吸衰竭时合

17、并急性呼吸衰竭时有创通气指征有创通气指征 p不能耐受不能耐受NIV或或NIV治疗失败（或不适合治疗失败（或不适合NIV）p严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动p呼吸频率呼吸频率35次次/minp威胁生命的低氧血症威胁生命的低氧血症p严严重重酸酸中中毒毒（pH60 mm Hg）p呼吸暂停呼吸暂停p 嗜睡，精神状态受损嗜睡，精神状态受损p心血管并发症（低血压，休克）心血管并发症（低血压，休克）p其其他他并并发发症症（代代谢谢异异常常、败败血血症症、肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、气气压压伤伤、大大量量胸胸腔腔积液）积液）主要内容主要内容pAECOPD

18、的临床评估pAECOPD的治疗p经常遇到的问题经常遇到的问题不建议应用呼吸兴奋剂不建议应用呼吸兴奋剂 2009年年版版“慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病全全球球倡倡议议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：关于呼吸兴奋剂使用的论述：COPD患患者者发发生生急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时不不建建议议使使用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，只只有有在在无无条条件件使使用用或或不不建建议议使使用用无无创创通通气气时时，可可使使用用多多沙沙普普伦伦(Doxapram)利尿剂利尿剂pAECOPD合合并并右右心心衰衰竭竭时时用用缓缓慢慢或或中中速速利利尿尿剂剂，减减少少血血容量及减容量及减轻轻肺水肺水肿肿，改善肺泡

19、通气及，改善肺泡通气及动动脉血氧脉血氧张张力力p应应用用利利尿尿剂剂时时，不不应应过过快快及及过过猛猛，以以避避免免血血液液浓浓缩缩，痰痰粘粘稠而不易咳出稠而不易咳出p应应用用利利尿尿剂剂可可产产生生低低钾钾血血症症，促促进进肾肾对对碳碳酸酸氢氢盐盐的的再再吸吸收收，产产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭p目目前前有有些些学学者者已已不不主主张张在在AECOPD合合并并右右心心衰衰竭竭时时应应用用利尿利尿剂剂强心剂强心剂pAECOPD 合合并并有有左左心心衰衰时时可可适适当当应应用用强强心心剂剂，但但需需十十分分小小心心pAECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂

20、的指征：合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收肺血管收缩导缩导致肺血管阻力增加；致肺血管阻力增加；右心室前右心室前负负荷降低，荷降低，导导致心致心输输出量下降。出量下降。强强心心剂剂增加心律失常的危增加心律失常的危险险。应应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动动耐量。耐量。pCOPD 合并右心衰不主合并右心衰不主张张常常规应规应用用强强心心剂剂抗凝药物抗凝药物pAECOPDAECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂时应使用抗凝剂p对卧床、红细胞增多症（红细胞压积对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%55%

21、）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 总总 结结pCOPD发病率和死亡率都在不断攀升，带来发病率和死亡率都在不断攀升，带来沉重的经济负担沉重的经济负担p气流受限、气体陷闭是气流受限、气体陷闭是COPD的重要特征的重要特征p认识认识AECOPDp确定确定COPD急性加重的原因急性加重的原因 pCOPD急性加重严重程度的评估急性加重严重程度的评估 p支气管舒张剂支气管舒张剂、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物p生命支持（无创、有创机械通气）生命支持（无创、有创机械通气）COPD稳定期治疗稳定期治疗 谢谢 谢！谢！