基本公共卫生培训 PPT课件.ppt

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1、国家基本公共卫生服务项目黄土镇卫生院公共卫生科PPT模板下载： 1 1 1 1居民健康档案居民健康档案 2 2 2 2老年人健康管理老年人健康管理 3 3 3 3慢性病管理慢性病管理 4 4 4 4严重精神障碍管理严重精神障碍管理 5 5 5 5健康教育健康教育 6 6 6 6中医药管理中医药管理 7 7 7 7结核患者管理结核患者管理 8 8 8 8儿童保健儿童保健 9 9 9 9预防接种预防接种 10 10 10 10孕产妇保健孕产妇保健 11 11 11 11 传染病管理传染病管理 12 12 12 12 卫生计生监督协管服卫生计生监督协管服务务（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档

2、案 为谁建？为谁建？为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识

3、别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息 主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他

4、医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案

5、的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录记录记录记录 （二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健

6、康体入户调查、疾病筛查、健康体入户调查、疾病筛查、健康体入户调查、疾病筛查、健康体检检检检 ，填写相应记录，填写相应记录，填写相应记录，填写相应记录 装档统一存放装档统一存放装档统一存放装档统一存放 （三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用 ：更新、补充更新、补充更新、补充更新、补充 服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务

7、对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集种信息采集种信息采集种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。持资料的连续性。

8、持资料的连续性。持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16161616位编码制，以国家统位编码制，以国家统位编码制，以国家统位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道街道街道街道)为范围，村（居）委为范围，村（居）委为范围，村（居）委为范围，村（居）委会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身

9、康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。础。础。础。（二）老年人管理（二）老年人管理n n n n掌握辖区掌握辖区掌握辖区掌握辖区65656565岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。n n n n每年为

10、每年为每年为每年为65656565岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行1 1 1 1次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1 1 1 1次次次次空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。n n n n老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到50%50%50%50%以上，以后逐年增加，

11、以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到80%80%80%80%以上。以上。以上。以上。n n n n对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。1 1 1 1、对辖区

12、内、对辖区内、对辖区内、对辖区内65656565岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。2 2 2 2、每年进行、每年进行、每年进行、每年进行1 1 1 1次健康检查。次健康检查。次健康检查。次健康检查。3 3 3 3、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食健康饮食健康饮食健康饮食、适度运动适度运动适度运动适度运动、避免伤害避免伤害避免伤害避免伤害、良好状态良好状态良好状态良好状态。4 4 4 4、体格检查。、体格检查。、体格检查。、体

13、格检查。5 5 5 5、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。6 6 6 6、干预。、干预。、干预。、干预。7 7 7 7、健康教育健康教育健康教育健康教育。1 1 1 1、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤

14、油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物。2 2 2 2、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病

15、）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有

16、害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。3 3 3 3、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。少量多餐。少量多餐。少量多餐。早餐应占总热量的早餐应占总热量的早餐应占总热量的早餐应占总热量的 30%30%30%30%午餐应占总热量的午餐应占总热量的午餐应占总热量的午餐应占总热量的 40

17、%40%40%40%晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的 25%25%25%25%加餐应占总热量的加餐应占总热量的加餐应占总热量的加餐应占总热量的 5%5%5%5%4 4 4 4、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生饮食清洁卫生饮食清洁卫生饮食清洁卫生 清淡、细软为宜清淡、细软为宜清淡、细软为宜清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌过冷过热忌过冷过热忌过冷过热忌过冷过热 适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目 (1)(1)(1)(1)散步散步散步散

18、步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)(2)(2)慢跑慢跑慢跑慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢(3)(3)(3)(3)太极拳太极拳太极拳太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)(4)(4)球类运动球类运动球

19、类运动球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、门球和高尔夫球门球和高尔夫球门球和高尔夫球门球和高尔夫球 (5)(5)(5)(5)跳舞跳舞跳舞跳舞 精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡 适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目 （三）慢性管理（三）慢性管理n n n n提供免提供免提供免提供免费费费费血血血血压测压测压测压测量服量服量服量服务务务务，并登，并登，并登，并登记记记记存档。存档。存档。存档。n n n n对对对对高血高血高血高血压压压压

20、患者患者患者患者实实实实施施施施规规规规范化管理：范化管理：范化管理：范化管理：每年至少随每年至少随每年至少随每年至少随访访访访4 4 4 4次，次，次，次，进进进进行分行分行分行分类类类类干干干干预预预预。有有有有转诊转诊转诊转诊指征及指征及指征及指征及时转诊时转诊时转诊时转诊。告知患者每年至少告知患者每年至少告知患者每年至少告知患者每年至少进进进进行行行行1 1 1 1次全面健康次全面健康次全面健康次全面健康检查检查检查检查。及及及及时时时时更新患者健康档案。更新患者健康档案。更新患者健康档案。更新患者健康档案。规规规规范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于40%40%4

21、0%40%，以后每年，以后每年，以后每年，以后每年递递递递增。增。增。增。高血压患者管理高血压患者管理 1 1、高血压患者发现。、高血压患者发现。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面对面随访（询问病情、进行血次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）等健康指导）。3 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血）、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查查 。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、（有条

22、件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、血脂、B B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情和情 感状态的初筛检查。）感状态的初筛检查。）4 4、信息记录。、信息记录。高危人群的识别高危人群的识别 具有下列一具有下列一具有下列一具有下列一项项项项及以上危及以上危及以上危及以上危险险险险因素者，因素者，因素者，因素者，视为视为视为视为高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：（1 1 1 1）血）血）血）血压压压压高高高高值值值值，收，收，收，收缩压缩压缩压缩压120120120120139mmHg139mmHg139mmHg139m

23、mHg和和和和/或舒或舒或舒或舒张压张压张压张压8080808089mmHg89mmHg89mmHg89mmHg；（2 2 2 2）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰）超重或肥胖（腰围围围围男性男性男性男性 85cm85cm85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm80cm80cm）；）；）；）；（3 3 3 3）高血）高血）高血）高血压压压压家族史（一、二家族史（一、二家族史（一、二家族史（一、二级亲级亲级亲级亲属）；属）；属）；属）；（4 4 4 4）长长长长期期期期过过过过量量量量饮饮饮饮酒（每日酒（每日酒（每日酒（每日饮饮饮饮白酒白酒白酒白酒 100m110

24、0m1100m1100m1且每周且每周且每周且每周饮饮饮饮酒酒酒酒 4 4 4 4次）；次）；次）；次）；（5 5 5 5）男性）男性）男性）男性 55555555岁岁岁岁，更年期后的女性；，更年期后的女性；，更年期后的女性；，更年期后的女性；（6 6 6 6）长长长长期膳食高期膳食高期膳食高期膳食高盐盐盐盐（食（食（食（食盐盐盐盐量量量量 10101010克克克克/日）。日）。日）。日）。高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少区卫生服务中

25、心（站）每年要提供至少4次面对面的次面对面的随访。随访。1.1.1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视

26、力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在

27、处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2.2.2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（

28、测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMIBMIBMI）。）。）。）。4.4.4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者发现。型糖尿病患者发现。

29、2 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。超和认

30、知功能、情感状态的初筛检查。4 4、信息记录。、信息记录。（四）严重精神障碍患者管理（四）严重精神障碍患者管理n n n n有有有有专业专业专业专业或接受或接受或接受或接受过过过过重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培重性精神病管理相关培训训训训的的的的专专专专（兼）（兼）（兼）（兼）职职职职人人人人员员员员，负责对辖负责对辖负责对辖负责对辖区内精神区内精神区内精神区内精神病患者病患者病患者病患者进进进进行分行分行分行分类类类类登登登登记记记记并并并并实实实实行行行行连续连续连续连续管理；有方便开展心理健康指管理；有方便开展心理健康指管理；有方便开展心理健康指管理；有方便

31、开展心理健康指导导导导的的的的场场场场所。所。所。所。n n n n管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到30%30%30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n n n n对对对对已确已确已确已确诊诊诊诊的在家居住的病情的在家居住的病情的在家居住的病情的在家居住的病情稳稳稳稳定和基本定和基本定和基本定和基本稳稳稳稳定患者定患者定患者定患者:纳纳纳纳入管理入管理入管理入管理时时时时1111次全面次全面次全面次全面评评评评估、建立健康档案。估、建立健康档案。估、建立健康档案。估、建立健康档案。纳纳纳纳入管理后入管理后入管理后入管理后在在在在专专

32、专专科机构指科机构指科机构指科机构指导导导导下每年至少随下每年至少随下每年至少随下每年至少随访访访访4 4 4 4次，至少次，至少次，至少次，至少进进进进行行行行1 1 1 1次次次次综综综综合合合合评评评评价。价。价。价。发现发现发现发现复复复复发发发发或加重征兆或加重征兆或加重征兆或加重征兆时时时时，给给给给予相予相予相予相应处应处应处应处理或指理或指理或指理或指导转诊导转诊导转诊导转诊，并，并，并，并进进进进行危机干行危机干行危机干行危机干预预预预。规规规规范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于范管理率不低于20%20%20%20%，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以

33、后逐年增加。n n n n为为为为病情病情病情病情稳稳稳稳定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复定的患者开展社区康复训练训练训练训练指指指指导导导导。服务对象 辖辖辖辖区内区内区内区内诊诊诊诊断明确、在家居住的断明确、在家居住的断明确、在家居住的断明确、在家居住的重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病患者。患者。患者。患者。重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：指以精神分裂症指以精神分裂症指以精神分裂症指以精神分裂症为为为为代表的，代表的，代表的，代表的，临临临临床表床表床表床表现现现现有幻有幻有幻有幻觉觉觉觉、妄想、妄想、妄想、妄想、严严严严

34、重思重思重思重思维维维维障碍、行障碍、行障碍、行障碍、行为为为为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严严严严重受重受重受重受损损损损的一的一的一的一组组组组精神疾病。精神疾病。精神疾病。精神疾病。精神疾病 主要包括：主要包括：主要包括：主要包括：精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 偏偏偏偏执执执执性精神病性精神病性精神病性精神病 双相障碍双相障碍双相障碍双相障碍等。等。等。等。服务内容（一）建立健康档

35、案（一）建立健康档案（一）建立健康档案（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者在将重性精神疾病患者在将重性精神疾病患者在将重性精神疾病患者纳纳纳纳入管理的入管理的入管理的入管理的时时时时候，除需要由家属提供来自原承担治候，除需要由家属提供来自原承担治候，除需要由家属提供来自原承担治候，除需要由家属提供来自原承担治疗疗疗疗任任任任务务务务的的的的专业专业专业专业医医医医疗疗疗疗机构的疾病机构的疾病机构的疾病机构的疾病诊疗诊疗诊疗诊疗相关信息外，相关信息外，相关信息外，相关信息外，还应为还应为还应为还应为患者患者患者患者进进进进行一次全面行一次全面行一次全面行一次全面评评评评估，估，估，估，为为为

36、为其建立居民健康档案。其建立居民健康档案。其建立居民健康档案。其建立居民健康档案。除除除除个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息外，外，外，外，还还还还需填写需填写需填写需填写重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补补补补充表充表充表充表，内，内，内，内容包括：容包括：容包括：容包括：患者的患者的患者的患者的监护监护监护监护人姓名、人姓名、人姓名、人姓名、监护监护监护监护人人人人电话电话电话电话、初次、初次、初次、初次发发发发病病病病时间时间时间时间、既往主要症状、既往主要症状、既往主要症状、既往主要症状、既往治既往治既往治既

37、往治疗疗疗疗情况、最近情况、最近情况、最近情况、最近诊诊诊诊断情况、最近一次治断情况、最近一次治断情况、最近一次治断情况、最近一次治疗疗疗疗效果、患病效果、患病效果、患病效果、患病对对对对家庭社会的影家庭社会的影家庭社会的影家庭社会的影响、关响、关响、关响、关锁锁锁锁情况情况情况情况等。等。等。等。（二）随（二）随（二）随（二）随访访访访 对对对对于于于于纳纳纳纳入健康管理的患者，入健康管理的患者，入健康管理的患者，入健康管理的患者，每年至少随每年至少随每年至少随每年至少随访访访访4 4 4 4次次次次。随随随随访访访访的主要目的的主要目的的主要目的的主要目的：提供精神：提供精神：提供精神：提

38、供精神卫卫卫卫生、用生、用生、用生、用药药药药和家庭和家庭和家庭和家庭护护护护理等方面的信息，督理等方面的信息，督理等方面的信息，督理等方面的信息，督导导导导患患患患者服者服者服者服药药药药，防止复，防止复，防止复，防止复发发发发，及，及，及，及时发现时发现时发现时发现疾病复疾病复疾病复疾病复发发发发或加重的征兆，或加重的征兆，或加重的征兆，或加重的征兆，给给给给予相予相予相予相应处应处应处应处置或置或置或置或转转转转诊诊诊诊，并，并，并，并进进进进行行行行紧紧紧紧急急急急处处处处理。理。理。理。1.1.1.1.危重情况危重情况危重情况危重情况紧紧紧紧急急急急处处处处理理理理：询问询问询问询问

39、和和和和检查检查检查检查有无出有无出有无出有无出现现现现暴力、自暴力、自暴力、自暴力、自杀杀杀杀自自自自伤伤伤伤等危等危等危等危险险险险行行行行为为为为，以及急性，以及急性，以及急性，以及急性药药药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应应应和和和和严严严严重躯体疾病。若有，重躯体疾病。若有，重躯体疾病。若有，重躯体疾病。若有，对对对对症症症症处处处处理后立即理后立即理后立即理后立即转诊转诊转诊转诊，2 2 2 2周内随周内随周内随周内随访转诊访转诊访转诊访转诊情况。情况。情况。情况。2.2.2.2.分分分分类类类类干干干干预预预预：若无上述危重情况，若无上述危重情况，若无上述危重情况，若无上述

40、危重情况，则进则进则进则进一步一步一步一步对对对对患者原有的病情患者原有的病情患者原有的病情患者原有的病情进进进进行行行行评评评评估。估。估。估。A:A:A:A:检查检查检查检查患者的精神状况，包括感患者的精神状况，包括感患者的精神状况，包括感患者的精神状况，包括感觉觉觉觉、知、知、知、知觉觉觉觉、思、思、思、思维维维维、情感和意志行、情感和意志行、情感和意志行、情感和意志行为为为为、自、自、自、自知力等；知力等；知力等；知力等；B:B:B:B:询问询问询问询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服患者的躯体疾病、社会功能情况、服患者的躯体疾病、社会功能情况、服患者的躯体疾病、社会功能情况、服药药药

41、药情况及各情况及各情况及各情况及各项实验项实验项实验项实验室室室室检查结检查结检查结检查结果等；果等；果等；果等；C:C:C:C:根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在是否恢复，以及患者是否存在是否恢复，以及患者是否存在是否恢复，以及患者是否存在药药药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应应应或躯体疾病情况。或躯体疾病情况。或躯体疾病情况。或躯体疾病情况。随访具

42、体内容随访具体内容:3.3.3.3.每次随每次随每次随每次随访访访访根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，根据患者病情的控制情况，对对对对患者及其家属患者及其家属患者及其家属患者及其家属进进进进行有行有行有行有针对针对针对针对性的健康性的健康性的健康性的健康教育和生活技能教育和生活技能教育和生活技能教育和生活技能训练训练训练训练等方面的康复指等方面的康复指等方面的康复指等方面的康复指导导导导，对对对对家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及家属提供心理支持和帮助，并及时时时时填写填写填写填写重性精神疾病患者随重性精神

43、疾病患者随重性精神疾病患者随重性精神疾病患者随访访访访服服服服务记录务记录务记录务记录表表表表。4.4.4.4.重性精神疾病患者每年重性精神疾病患者每年重性精神疾病患者每年重性精神疾病患者每年应应应应至少至少至少至少进进进进行行行行1 1 1 1次健康次健康次健康次健康检查检查检查检查，可与随，可与随，可与随，可与随访访访访相相相相结结结结合。合。合。合。内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：血血血血压压压压、体重、空腹血糖，一般体格、体重、空腹血糖，一般体格、体重、空腹血糖，一般体格、体重、空腹血糖，一般体格检查检查检查检查和和和和视视视视力、听力、活力、听力、活力、听力、活力、听力、活动

44、动动动能力能力能力能力的一般的一般的一般的一般检查检查检查检查。有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：建建建建议议议议增加血常增加血常增加血常增加血常规规规规、尿常、尿常、尿常、尿常规规规规、大便潜血、血脂、眼底、心、大便潜血、血脂、眼底、心、大便潜血、血脂、眼底、心、大便潜血、血脂、眼底、心电图电图电图电图、超等超等超等超等检查检查检查检查。5.5.5.5.建建建建议议议议有条件的地区增加有条件的地区增加有条件的地区增加有条件的地区增加对对对对患者的随患者的随患者的随患者的随访访访访次数。次数。次数。次数。（五）健康教育（五）健康教育n n n n健康教育宣健康教育宣健康教

45、育宣健康教育宣传栏传栏传栏传栏：在：在：在：在辖辖辖辖区内按照区内按照区内按照区内按照标标标标准准准准设设设设置，村置，村置，村置，村卫卫卫卫生室每年生室每年生室每年生室每年6 6 6 6期期期期1 1 1 1个个个个宣传栏宣传栏宣传栏宣传栏，卫卫卫卫生院每年生院每年生院每年生院每年6 6 6 6期期期期2 2 2 2个宣传栏个宣传栏个宣传栏个宣传栏。n n n n健康知健康知健康知健康知识讲识讲识讲识讲座：座：座：座：卫卫卫卫生院每月生院每月生院每月生院每月1 1 1 1次，村次，村次，村次，村卫卫卫卫生室每两月生室每两月生室每两月生室每两月1 1 1 1次。次。次。次。n n n n健康教

46、育咨健康教育咨健康教育咨健康教育咨询询询询服服服服务务务务：每年：每年：每年：每年 9 9 9 9次次次次/年（利用各种健康主年（利用各种健康主年（利用各种健康主年（利用各种健康主题题题题日或日或日或日或节节节节假假假假日）。日）。日）。日）。n n n n健康教育年度健康教育年度健康教育年度健康教育年度计计计计划。划。划。划。n n n n每每每每项项项项健教活健教活健教活健教活动动动动要有完整的健教活要有完整的健教活要有完整的健教活要有完整的健教活动记录动记录动记录动记录和和和和资资资资料，并存档保存。每料，并存档保存。每料，并存档保存。每料，并存档保存。每年做好健教工作的年做好健教工作的

47、年做好健教工作的年做好健教工作的总结评总结评总结评总结评价。价。价。价。服务内容 （一）（一）（一）（一）中国公民健康素养中国公民健康素养中国公民健康素养中国公民健康素养基本知基本知基本知基本知识识识识与技能（与技能（与技能（与技能（试试试试行）行）行）行）（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干（三）开展健康生活方式和可干（三）开展健康生活方式和可干（三）开展健康生活方式和可干预预预预危危危危险险险险因素的健康教育。因素的健康教育。因素的健康教育。因素的健康教育。（四）开展高血（四）开展高血（四）开展高血（四

48、）开展高血压压压压、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、冠心病、冠心病、冠心病、冠心病、结结结结核病等重点核病等重点核病等重点核病等重点 疾病健康教育。疾病健康教育。疾病健康教育。疾病健康教育。（五）开展公共（五）开展公共（五）开展公共（五）开展公共卫卫卫卫生生生生问题问题问题问题健康教育。健康教育。健康教育。健康教育。（六）服（六）服（六）服（六）服务务务务形式及要求形式及要求形式及要求形式及要求1.1.1.1.提供健康教育提供健康教育提供健康教育提供健康教育资资资资料：印刷料：印刷料：印刷料：印刷资资资资料（每年不少于料（每年不少于料（每年不少于料（每年不少于12121212种）、种）、种）、

49、种）、音像音像音像音像资资资资料（每年不少于料（每年不少于料（每年不少于料（每年不少于6 6 6 6种）种）种）种）2.2.2.2.设设设设置健康教育宣置健康教育宣置健康教育宣置健康教育宣传栏传栏传栏传栏：不少于：不少于：不少于：不少于1 1 1 1个个个个 3.3.3.3.开展公众健康咨开展公众健康咨开展公众健康咨开展公众健康咨询询询询活活活活动动动动：1 1 1 1月月月月举办举办举办举办1 1 1 1次次次次 4.4.4.4.举办举办举办举办健康知健康知健康知健康知识讲识讲识讲识讲座：村座：村座：村座：村卫卫卫卫生室每两个月生室每两个月生室每两个月生室每两个月举办举办举办举办1 1 1

50、1次次次次 ，卫卫卫卫生院每个月生院每个月生院每个月生院每个月举办举办举办举办1 1 1 1次。次。次。次。（六）中医药管理（六）中医药管理结结结结合重点人群（老年人，糖尿病，高血合重点人群（老年人，糖尿病，高血合重点人群（老年人，糖尿病，高血合重点人群（老年人，糖尿病，高血压压压压，孕，孕，孕，孕产妇产妇产妇产妇，0-60-60-60-6岁岁岁岁儿童）通儿童）通儿童）通儿童）通过过过过宣宣宣宣传传传传教育或教育或教育或教育或讲讲讲讲座的形式座的形式座的形式座的形式进进进进行宣行宣行宣行宣传传传传，并且，并且，并且，并且发发发发放放放放传资传资传资传资料，解答群众提出的料，解答群众提出的料，解