常见呼吸系统疾病临床诊疗与进展 PPT课件.ppt

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1、内容摘要内容摘要一一、支气管哮喘支气管哮喘（BronchialAsthma）概述；诊断；冶疗；概述；诊断；冶疗；二二、慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述；诊断；冶疗；概述；诊断；冶疗；三、社区获得性肺炎（三、社区获得性肺炎（CAP）概述；诊断；冶疗；概述；诊断；冶疗；四、急性细菌咽扁桃体炎治疗及四、急性细菌咽扁桃体炎治疗及抗生素含理应用抗生素含理应用一、支气管哮喘一、支气管哮喘诊疗策略诊疗策略（一）概述（一）概述、定义定义；多种细胞及其组分参与多种细胞及其组分参与的气道慢性炎症性疾病。如无及时合的气道慢性炎症性疾病。如无及时合理防治，随病程延长，可发生气道狭理防治，随病程延长，

2、可发生气道狭窄与重塑。窄与重塑。如及时、合理防治可有效控制发作与如及时、合理防治可有效控制发作与发展。发展。“全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议（GINA）”为目前防治哮喘的重要为目前防治哮喘的重要指南。指南。、流行病学流行病学全球约全球约16亿病人，是呼吸糸统亿病人，是呼吸糸统常见病、多发病常见病、多发病各国患病率各国患病率1%13%我国患病率我国患病率1%4%,城市多于农村城市多于农村儿童儿童3%5%，老年比例上升。，老年比例上升。（二）（二）病因病因、遗传因素；、遗传因素；、激发因素：、激发因素：环境空气；环境空气；感染；感染；食物、药物；食物、药物；气侯、运动；气侯、运动；精神、情绪；精

3、神、情绪；月经、妊娠；月经、妊娠；（三）（三）诊断诊断、诊断标准：诊断标准：典型临床表现；典型临床表现；反复发作喘息（气促、反复发作喘息（气促、胸闷、咳嗽）多于夜间或凌晨发生，可有胸闷、咳嗽）多于夜间或凌晨发生，可有接触过敏原。发作时肺部闻及哮鸣音。症接触过敏原。发作时肺部闻及哮鸣音。症状经治疗或可自行缓解。排除相似疾病状经治疗或可自行缓解。排除相似疾病（心源性、肺癌、过敏性肺炎）（心源性、肺癌、过敏性肺炎）症状不典型症状不典型；激发试验、支气管舒张激发试验、支气管舒张试验、肺功能昼夜呼气峰值流试验、肺功能昼夜呼气峰值流速（速（PEFPEF）变异率变异率20%变异型；变异型；、哮喘分期与严重程

4、度哮喘分期与严重程度l分期；分期；急性发作期、慢性持续期、缓解期。急性发作期、慢性持续期、缓解期。急性发作期严重程度；轻、中、重、急性发作期严重程度；轻、中、重、危重。危重。l临床；临床；意识、体位、呼吸频率、语言、意识、体位、呼吸频率、语言、出汗、出汗、呼吸呼吸辅助肌参与、哮鸣音、心率、辅助肌参与、哮鸣音、心率、血压、奇脉血压、奇脉、SaO2。l检验检验；血、尿常规、血气分析、电介质、血、尿常规、血气分析、电介质、ECG及及X光胸片。光胸片。分析有否合并并发症和水电解质紊乱。分析有否合并并发症和水电解质紊乱。严重程度判断依据严重程度判断依据临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度

5、 危危 重重体体位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话讲话 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神精神 焦虑焦虑/尚安静尚安静 时有焦虑时有焦虑/烦躁烦躁 常有焦虑常有焦虑/烦躁烦躁 嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸呼吸 轻度增加轻度增加 增加增加 3030次次/分分辅助呼吸辅助呼吸 常无常无 有有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音 散在散在 呼气末响亮、弥漫呼气末响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率 100120120次次/分分 脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则 奇脉

6、奇脉无无可有可有 常有常有 有有 SaOSaO2 2(吸空气吸空气)95%91)95%9195%95%90%90%（四）（四）治疗治疗目的目的：控制症状防治病情恶化，尽量维持控制症状防治病情恶化，尽量维持正常肺功能与活动功能，正常肺功能与活动功能，避免死亡。避免死亡。原则：原则：持续抗炎治疗、持续抗炎治疗、辅以支气管舒张治疗。辅以支气管舒张治疗。急性加重期急性加重期；两者并重。两者并重。急性重症治疗：急性重症治疗：全面治疗加特殊疗法。全面治疗加特殊疗法。、一般措施一般措施1.消除恶化诱因、脱离过敏源消除恶化诱因、脱离过敏源2.开通气道及氧疗、严密观察开通气道及氧疗、严密观察3.处理并发症：气胸

7、、纵膈气肿、处理并发症：气胸、纵膈气肿、纠正水电解质酸碱紊乱。纠正水电解质酸碱紊乱。、特异性治疗策略特异性治疗策略哮喘导致气道阻塞：哮喘导致气道阻塞：（1）支气管痉挛：支气管痉挛：2 2茶碱茶碱+抗胆碱药抗胆碱药 （2）粘膜水肿：粘膜水肿：糖皮质素糖皮质素（GCGC）抗炎剂控制抗炎剂控制（一）（一）支气管舒张剂支气管舒张剂药物治疗药物治疗目标目标；缓解症状。缓解症状。（1 1）首选首选2 2受体激动剂受体激动剂(2 2-AG)-AG)作用机制作用机制；直接作用气道直接作用气道2 2受体受体,激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶,使细胞内的使细胞内的 环磷腺苷环磷腺苷(CAMP)(CAMP)游离游

8、离CaCa2+2+支气管平滑肌支气管平滑肌松弛解除痉挛松弛解除痉挛。常用药常用药（口服、吸入）（口服、吸入）l短效（短效（）：舒喘灵（沙丁胺醇）：舒喘灵（沙丁胺醇）博利康尼（特布他林）博利康尼（特布他林）口服口服242.5mgTidl长效长效（1012h）：美普清（丙卡特罗）美普清（丙卡特罗）50 gBid或或QN班布特罗（邦备）班布特罗（邦备）10mgQN吸入：吸入：定量气雾剂、干粉、持续雾化、定量气雾剂、干粉、持续雾化、按需吸入。按需吸入。重症常用药重症常用药（吸入（吸入、静脉联用）静脉联用）吸入吸入；舒喘灵舒喘灵1mg+N.S5ml雾化吸入雾化吸入30分分钟重复，或用舒喘灵钟重复，或用舒

9、喘灵mg+N.S20ml持续吸入持续吸入45分钟。分钟。静脉静脉；舒喘灵舒喘灵0.5mg+N.S100ml 0.5mg+N.S100ml 滴速滴速2-4 2-4 ugug/min/min（2 2）茶碱类）茶碱类（静脉、口服序贯）（静脉、口服序贯）先负荷量：先负荷量：氨茶碱氨茶碱0.125-0.25+N.S40ml0.125-0.25+N.S40ml 缓慢静注后缓慢静注后，接静滴接静滴，滴速滴速202035mg/Kg/h35mg/Kg/h。症状缓解后症状缓解后，改口服缓释茶碱（长效）改口服缓释茶碱（长效）舒弗美舒弗美/多索多索茶碱茶碱0 02Bid2Bid注意事项注意事项；茶碱用量每天不超过茶碱

10、用量每天不超过1g1g。了解茶碱用药史。了解茶碱用药史。（）（）（3）抗胆碱药抗胆碱药（吸入）（吸入）l异丙托溴胺（异丙托平）异丙托溴胺（异丙托平）；胆碱能胆碱能(M)(M)受受体拮抗剂，阻断节后迷走神经通体拮抗剂，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管及减少痰液分泌。并能与气管及减少痰液分泌。并能与2 2激动剂联合吸入有协同作用。激动剂联合吸入有协同作用。l常用药常用药；可必特气雾剂可必特气雾剂、溶液，溶液，爱喘乐溶液及气雾剂爱喘乐溶液及气雾剂。（二）（二）抗炎治疗抗炎治疗1、糖皮质素（糖皮质素（G.CG.C）是当前控制哮喘最有是当前控制哮喘最有

11、效的治本药物。效的治本药物。l作用机制：作用机制：抑制炎症细胞迁移和活化抑制炎症细胞迁移和活化 抑制细胞因子的生成与释放抑制细胞因子的生成与释放 抑制炎症介质合成与释放抑制炎症介质合成与释放 增强平滑肌细胞对增强平滑肌细胞对2 2受体受体的反应性的反应性。治疗哮喘作用机制治疗哮喘作用机制*抗炎：抗炎：抑制哮喘发作时气管炎症中抑制哮喘发作时气管炎症中每一个环节。每一个环节。抑制气道黏膜中炎症细胞趋化聚集；抑制气道黏膜中炎症细胞趋化聚集；抑制炎症细胞活性与炎症介质释放，抑制炎症细胞活性与炎症介质释放，减少气道上皮细胞损伤。减少气道上皮细胞损伤。抑制炎症介质致炎活性抑制炎症介质致炎活性减少速激肽受体

12、表达，减少速激肽受体表达，N原性炎症原性炎症反应反应治疗哮喘作用机制治疗哮喘作用机制*抗过敏：抗过敏：抑制细胞免疫；抑制细胞免疫；减少气道中肥大细胞数；减少气道中肥大细胞数；抑制抑制型变态反应，使型变态反应，使IgG、IgA和和IgM合成合成*抗渗漏抗渗漏：气道微血管通透性气道微血管通透性上皮细胞黏液分泌上皮细胞黏液分泌治疗哮喘作用机制治疗哮喘作用机制*松弛气道平滑肌：松弛气道平滑肌：气道平滑肌细胞膜流动性气道平滑肌细胞膜流动性受体表达受体表达，防止受体下调，防止受体下调抑制磷脂酶抑制磷脂酶AA、收缩平滑肌介质合成收缩平滑肌介质合成*降低气道高反应性（降低气道高反应性（BHRBHR）；对不同刺

13、激物所致对不同刺激物所致BHR均有效。均有效。GCGC哮喘治疗哮喘治疗l 制剂选择：制剂选择：重症病例宜早静脉全身用药。重症病例宜早静脉全身用药。重度发作：重度发作：首选首选甲强龙甲强龙作用快，作用快，1h1h起效，起效，4 46h6h达高峰。达高峰。l 用法与用量：用法与用量：疗效呈剂量依赖疗效呈剂量依赖，首剂甲强首剂甲强龙龙125mg+N125mg+NS100mldripS100mldrip/30min/30min维持量维持量：404080mg q4-8h80mg q4-8h，2 23 3天天症状援解症状援解，改口服改口服美卓乐美卓乐后渐减后渐减剂量，一个月后改表面激素。剂量，一个月后改表

14、面激素。第第4天天美卓乐美卓乐16-12mg/d2-3d8mg/d3-5d4mg/d7d4mg/god7d，不超过不超过7天天表面激素表面激素（激素依赖者延长减激素依赖者延长减量时间，递减量时间，递减20至停药至停药）如减量过程中复发，重加大量剂如减量过程中复发，重加大量剂为复发前加倍量。为复发前加倍量。改口服用法与用量改口服用法与用量 中度发作期中度发作期GC用法与用量用法与用量l口服法；口服法；强的松强的松303060mg/d 10mg 60mg/d 10mg 加吸入剂加吸入剂 美卓乐美卓乐161632mg/d 4mg 32mg/d 4mg 加吸入剂加吸入剂 吸入剂：吸入剂：规则使用规则使

15、用1 1周才明显见效，推荐长期周才明显见效，推荐长期使用抗炎治疗最有效。使用抗炎治疗最有效。用法：用法：BidBid吸入吸入 必可酮必可酮（倍氯米松）（倍氯米松）布地奈德布地奈德（普米克都保）（普米克都保）辅舒酮辅舒酮（氟地卡松）（长效）（氟地卡松）（长效）舒利迭舒利迭（干粉吸入）（沙美特罗（干粉吸入）（沙美特罗5050gg 氟地氟地卡卡松松(250g(250g 500500 g)2、白三烯受体白三烯受体 拮抗剂（拮抗剂（LTRALTRA）LTRA分泌分泌平滑肌收缩平滑肌收缩细胞因子细胞因子 黏液分泌黏液分泌细胞趋化细胞趋化血管渗漏血管渗漏药物药物LT调节剂：调节剂：调节调节L.T的生物活性发

16、挥的生物活性发挥抗炎及舒张支气管平滑肌。抗炎及舒张支气管平滑肌。孟鲁司特孟鲁司特10mg q.dmg q.d 安可来安可来20mgq.d顺尔宁顺尔宁10mgq.n3 3、其他用药、其他用药色甘酸色甘酸钠：钠：非非G.CG.C抗炎药，部分抑制炎症抗炎药，部分抑制炎症 细胞释放介质，预防过性哮喘细胞释放介质，预防过性哮喘 发作。发作。其他其他 ：酮替芬酮替芬及及H H1 1受体拮抗剂（氯雷它受体拮抗剂（氯雷它定定）对轻症哮喘有一定疗效。对轻症哮喘有一定疗效。基因治疗：个体基因变异会影响哮喘患基因治疗：个体基因变异会影响哮喘患者对药物的反应性者对药物的反应性（三）其他救治措施（三）其他救治措施l肾上

17、腺素应用：肾上腺素应用：l 氯氨酮、利多卡因氯氨酮、利多卡因l 硫酸镁硫酸镁l 碳酸氢钠碳酸氢钠l 人工通气人工通气预防预防哮喘发作与下列因素密切有关；哮喘发作与下列因素密切有关；l突然仃药；突然仃药；l呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒l过敏源：过敏源：l吸烟与被动吸烟：吸烟与被动吸烟：l气侯突变、情绪激动：气侯突变、情绪激动：二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗策略诊疗策略（一）概述一）概述1、定义：定义：COPDCOPD是一种呈进行性加重是一种呈进行性加重气流受限，不完全可逆的慢性呼气流受限，不完全可逆的慢性呼 吸系统常见病。与慢性支气管吸系统常见病。与慢性支气管

18、炎和肺气肿密切相关。随病程炎和肺气肿密切相关。随病程 进展肺功能进行性减退。严重进展肺功能进行性减退。严重 影响患者的生产力和生活质量。影响患者的生产力和生活质量。2 2、流行病学特点、流行病学特点l患病率，死亡率高。患病率，死亡率高。l成为全球性健康问成为全球性健康问题。题。lWHO统计常见病死因统计常见病死因4位。位。l中国城市第中国城市第4位。农村第位。农村第1位。位。l沉默杀手，中到重度才被发现。沉默杀手，中到重度才被发现。l反复加重进行性发展。反复加重进行性发展。3、发病机制：未完全清楚发病机制：未完全清楚多数观点：多数观点：气道、肺组织、肺血管慢性炎症气道、肺组织、肺血管慢性炎症激

19、活：激活：肺巨噬细胞肺巨噬细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞中性粒细胞介介质质释释放放：LTB4LTB4、IL-8IL-8、TNF-aTNF-a破破坏坏肺肺组组织织促进持续炎症发展。促进持续炎症发展。环环境境与与生生活活方方式式：大大气气污污染染，长长期期吸吸烟烟，损伤肺组织。损伤肺组织。4 4、诊断、诊断1)高危病史：吸烟史高危病史：吸烟史2)临床症状体征：临床症状体征：3)不完全可逆气流受限不完全可逆气流受限肺功能检测：肺功能检测：吸入支气管舒张药，第吸入支气管舒张药，第1 1秒用秒用 力呼气量力呼气量/用力肺活量用力肺活量（FEVFEV1 1/FVC/FVC）70%70%及及FE

20、VFEV1 1 80%80%（预计值）（预计值）（COPDCOPD程度）。程度）。目前用目前用6 6秒用力呼气量代替秒用力呼气量代替FVCFVC，即即FEVFEV1 1/FEV/FEV6 6诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l慢性支气管炎：慢性支气管炎：支气管壁慢性支气管壁慢性非特异性炎症非特异性炎症l肺气肿：肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔异肺部终末细支气管远端气腔异 常，持久扩张，伴肺泡壁及细常，持久扩张，伴肺泡壁及细 支气管破坏。支气管破坏。lCOPD：肺功能出现气流受限不完全可逆肺功能出现气流受限不完全可逆l鉴诊：鉴诊：支哮、支扩、肺结核、肺癌、代偿支哮、支扩、肺结核、肺癌、代偿性肺气肿、老

21、年性肺气肿、性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿。先天性肺气肿。COPD严重程度分级及治疗分级分级特征特征治疗治疗0级级慢性咳嗽咳痰，接触危险因素慢性咳嗽咳痰，接触危险因素避危险因素避危险因素肺功能正常肺功能正常防治防治一级一级FEV1/FVC=80%预计值预计值按需给短效支按需给短效支轻轻气管扩张剂气管扩张剂二级二级FEV1/FVC70%,50%=FEV180%给一种或多种长给一种或多种长中中可有或无症状可有或无症状效支气管扩张剂效支气管扩张剂规律治疗规律治疗+康复治疗康复治疗三级三级FEV1/FVC70%，30%=FEV150%二级治疗二级治疗+吸入糖皮吸入糖皮重重预计值，可有或无症状预计

22、值，可有或无症状质激素质激素四级四级FEV1/FVC70%,FEV130%预计值预计值三级治疗三级治疗+氧疗氧疗极重极重 或或FEV150%预计值，预计值，伴呼吸衰竭或右心衰。伴呼吸衰竭或右心衰。（二）（二）COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗目标：延缓病情进展，延长寿命，目标：延缓病情进展，延长寿命，减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量1、防诱因：防诱因：教育劝导戒烟，教育劝导戒烟，离开污染环境，离开污染环境，重视营养；（呼吸功能重视营养；（呼吸功能 耗耗能能 厌食、营养状态差）厌食、营养状态差）预防感染；接种流感或肺炎预防感染；接种流感或肺炎球菌疫苗。球菌疫苗。2、对症治疗对症治疗

23、支气管扩张剂支气管扩张剂l2 2 肾上腺素受体激动剂；肾上腺素受体激动剂；可必特可必特气雾剂气雾剂200g/200g/喷喷 规律给药规律给药1-21-2喷喷/次次qidqid，按需按需8-128-12次次/24h/24h l支气管扩张剂支气管扩张剂抗胆碱药：抗胆碱药：异丙托溴胺（爱喘乐）异丙托溴胺（爱喘乐）气雾剂气雾剂 200 g/200 g/喷喷/次次 3-43-4次次/天天 茶碱类：茶碱类：舒弗美：舒弗美：0.2Bid0.2Bid 多索茶碱：多索茶碱：0.2Bid0.2Bid氨茶碱：氨茶碱：o.1Tido.1Tid 祛痰药：祛痰药：中西药中西药稳定期稳定期COPDCOPD中中支气管扩张剂的

24、应用支气管扩张剂的应用支气管扩张剂是支气管扩张剂是COPDCOPD疾病治疗和管理的核心疾病治疗和管理的核心按需或常规使用可以预防或减少症状的发按需或常规使用可以预防或减少症状的发生生优先应用吸入性治疗优先应用吸入性治疗。使用原则是：使用原则是：抗胆碱能类药物，抗胆碱能类药物，2 2受体激受体激动剂，茶碱。单一或联合使用。动剂，茶碱。单一或联合使用。常规使用长效支气管扩张剂更有效常规使用长效支气管扩张剂更有效，更方更方便便。支气管扩张剂的选用支气管扩张剂的选用，取决于病人取决于病人个体的反应。个体的反应。抗胆碱能药物抗胆碱能药物l作用机制作用机制：通过抑制正常的胆碱能介导的支气通过抑制正常的胆碱

25、能介导的支气管收缩，发挥支气管舒张作用管收缩，发挥支气管舒张作用，适用于长期的适用于长期的COPD治疗治疗和缓解和缓解急急性支气管痉挛性支气管痉挛。l异丙托溴铵异丙托溴铵作为吸入型抗胆碱能药而普遍应作为吸入型抗胆碱能药而普遍应用用，作为四元铵复合物，很少吸作为四元铵复合物，很少吸收，不损害粘液纤毛清除功收，不损害粘液纤毛清除功能，几乎无副反应。能，几乎无副反应。l安全性评价安全性评价:耐受性好。主要不良反应为口苦耐受性好。主要不良反应为口苦抗胆碱能药物抗胆碱能药物l异丙托溴铵异丙托溴铵（商品名：爱全乐（商品名：爱全乐）起效时间：起效时间：1515分钟分钟-30-30分钟分钟，作用时间长，作用时

26、间长可维持可维持6 68 8小时小时副作用小副作用小长期吸入可提高长期吸入可提高COPDCOPD患者生活质量患者生活质量l噻托溴铵噻托溴铵长效，作用时间长达长效，作用时间长达2424小时以上小时以上已在某些国家上市已在某些国家上市摘自中国COPD治疗指南老年老年COPDCOPD患者用药策咯患者用药策咯（一）老年人生理功能特点：（一）老年人生理功能特点：生理性老化改变：胸部、膈肌、肺泡结构。生理性老化改变：胸部、膈肌、肺泡结构。环境污染刺激；病理性损害。环境污染刺激；病理性损害。免疫功能下降：肺泡巨噬细胞吞噬功能下免疫功能下降：肺泡巨噬细胞吞噬功能下 降降，易呼吸道感染不易易呼吸道感染不易局限局

27、限MOF药代动力学特点：药代动力学特点：给药途径药物吸收；给药途径药物吸收；口服吸收口服吸收-药效下降，缓释片药效下降，缓释片疗效保证。疗效保证。皮下或肌注血药浓度下降，起效慢。皮下或肌注血药浓度下降，起效慢。选用静脉或雾化吸入。选用静脉或雾化吸入。药物分布药物分布：l老老年年人人水水分分及及肌肌肉肉组组织织下下降降，脂脂肪肪比例升高比例升高l水水溶溶性性药药物物浓浓度度升升高高，脂脂溶溶性性效效应应延长。延长。l如镇静安眠药持久作用，对哮喘、如镇静安眠药持久作用，对哮喘、COPD使用镇静剂尤应慎重。使用镇静剂尤应慎重。药物代谢与排泄：药物代谢与排泄：l肝代谢下降、肾血流下降肝代谢下降、肾血流

28、下降l半衰期长，应适当减少剂量及延长给药半衰期长，应适当减少剂量及延长给药间隔时间。间隔时间。l临床用药注意事项：临床用药注意事项：l多数有基础疾病，生理性功能低下。多数有基础疾病，生理性功能低下。l用药问题复杂性：药物不良反应，用药问题复杂性：药物不良反应，药物间的相互作用。药物间的相互作用。l合理用药：安全有效、恰倒好处合理用药：安全有效、恰倒好处。抗胆碱能药物抗胆碱能药物+2 2激动剂激动剂l异丙托溴铵异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇（商品名：（商品名：可必特可必特）不同作用机制与作用时间的药物联合使用，可不同作用机制与作用时间的药物联合使用，可增强支气管舒张作用，减少副作用增强支气管舒张作

29、用，减少副作用治疗治疗COPD(COPD(中中-重度）稳定期重度）稳定期/急性发作期的核心急性发作期的核心治疗药物治疗药物。可作为缓解哮喘急性发作的首选药可作为缓解哮喘急性发作的首选药物替代沙丁胺醇物替代沙丁胺醇起效更快（起效更快（5 5分钟起效）分钟起效）作用时间更长（作用时间更长（6-86-8小时）小时）临床作用更强临床作用更强(对对FEV1FEV1的改善优于其中的单一成的改善优于其中的单一成分分)摘自中国COPD治疗指南抗胆碱能支气管扩张剂的优势抗胆碱能支气管扩张剂的优势l起效虽略慢于起效虽略慢于 2 2受体激动剂受体激动剂，但对但对FEV1FEV1改善改善优优于于 2 2受体激动剂受体

30、激动剂，且持续时间长且持续时间长。l安全性好安全性好，敏感性不随年龄变化敏感性不随年龄变化。l无明显心血管副作用无明显心血管副作用。l急性加重期必不可少，稳定期维持治疗急性加重期必不可少，稳定期维持治疗的基础用药的基础用药。l适合长期使用适合长期使用，改善肺功能改善肺功能。l与与 受体激动剂联合治疗受体激动剂联合治疗，效果加成效果加成 ，不增加副作用不增加副作用。l应为应为COPDCOPD治疗的首选支气管扩张剂治疗的首选支气管扩张剂。长期康复氧疗（长期康复氧疗（LTOTLTOT）：）：并呼衰患者可提高生活质量和生存时间并呼衰患者可提高生活质量和生存时间 适应症：适应症：低氧血症低氧血症（PaO

31、PaO2 255mmHg55mmHg）、）、肺动肺动 脉高压、心衰、脉高压、心衰、RBCRBC（HCTHCT 55%55%）方法：方法：鼻导管吸氧鼻导管吸氧1-2L/min1-2L/min 时间：时间：15h/d 15h/d 目标：目标：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，SaOSaO2 2 90%90%3 3、康复治疗、康复治疗体育锻炼；体育锻炼；呼吸锻炼；呼吸锻炼；呼吸肌锻炼；呼吸肌锻炼；心理治疗；心理治疗；（三）（三）COPDCOPD急性加重急性加重 （AECOPDAECOPD）治疗治疗1、临床表现：临床表现：气流受限基础病史气流受限基础病史 咳嗽加剧、痰量增多咳嗽加剧、痰量增多

32、 出现脓痰、粘痰出现脓痰、粘痰 呼吸急促加重（气喘）呼吸急促加重（气喘）胸部胸部发紧发紧2、加重原因加重原因气管气管支气管感染支气管感染 病毒或细菌感染病毒或细菌感染 细菌感染：细菌感染：痰量明显增加，呈脓性。痰量明显增加，呈脓性。鉴别并发症：鉴别并发症：肺炎、充血性心衰、肺炎、充血性心衰、气胸、胸积液，肺血栓气胸、胸积液，肺血栓栓塞，心律失常。栓塞，心律失常。3 3 、诊断与严重性评价诊断与严重性评价l(1)(1)诊断诊断：l临床表现：临床表现：气促加重伴喘息、气促加重伴喘息、咳嗽加剧，可发热，胸闷。咳嗽加剧，可发热，胸闷。痰：痰：量，黏度，色。量，黏度，色。耐力降低，耐力降低，X X线异常

33、。线异常。(2)严重程度评价严重程度评价体征：体征：神志变化神志变化发绀，外周水肿，体循环淤血，发绀，外周水肿，体循环淤血，呼吸辅助肌运动，胸腹矛盾运动。呼吸辅助肌运动，胸腹矛盾运动。血气血气：PaO270mmHg,PH风湿热风湿热、肾小球肾炎肾小球肾炎l抗菌素：抗菌素：青霉素青霉素G G、V V（口服）、口服）、阿莫西林阿莫西林 红霉素（口服），头孢红霉素（口服），头孢1 12 2代代l病灶治疗：病灶治疗：疗程疗程1010天天 l忌用：忌用：磺胺、四环素磺胺、四环素二、抗菌素合理应用二、抗菌素合理应用（一）抗菌素临床使用误区（一）抗菌素临床使用误区；门诊感冒患者约有门诊感冒患者约有75%75

34、%，外科手术高达，外科手术高达95%95%，住院病人高达，住院病人高达80%80%，且广谱或联合，且广谱或联合达达58%58%，把抗生素视为万能药。不合理使，把抗生素视为万能药。不合理使用抗生素达用抗生素达63%63%。l抗菌素可以预防感染抗菌素可以预防感染l抗菌素可以外用抗菌素可以外用l对抗菌素期望值过高对抗菌素期望值过高（一）抗菌素临床使用误区；（一）抗菌素临床使用误区；l新抗菌素比老抗菌素好新抗菌素比老抗菌素好l抗菌素是消炎药，万能退热药抗菌素是消炎药，万能退热药l普通感冒或流感使用抗菌素普通感冒或流感使用抗菌素l使用广谱、高效抗菌素使用广谱、高效抗菌素治疗轻微感治疗轻微感 染染（二）（

35、二）目前临床抗菌药不合理目前临床抗菌药不合理应用主要表现应用主要表现无指征的预防用药无指征的预防用药 无指征的治疗用药无指征的治疗用药l抗菌药物品种、剂量的选择错误抗菌药物品种、剂量的选择错误l给药途径、给药次数及疗程不合理给药途径、给药次数及疗程不合理l不合理的联合用药不合理的联合用药（三）（三）抗菌药物使用的基本原则抗菌药物使用的基本原则l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l此原则由中华医学会、中华医院管此原则由中华医学会、中华医院管理协会药事专业委员会与中国药学会理协会药事专业委员会与中国药学会医院药学专业委员会三学术团体联合医院药学专业委员会三学术团体联合发表发表指导原则基本内容指导原则基本内容l抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则l抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理l各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项l各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗l上述四大方面内容中上述四大方面内容中抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则在指导原则明确规定为基本原则在指导原则明确规定为必须遵循必须遵循