幽门螺杆菌根除治疗治疗失败的原因及其对策 PPT课件.ppt

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1、第四章 胃 炎Gastritis南华大学第二临床学院内科学教研室n n胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤（胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤（胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤（胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤（damagedamagedamagedamage）、）、）、）、粘膜炎症（粘膜炎症（粘膜炎症（粘膜炎症（inflammationinflammationinflammationinflammation）和上皮细胞再生）和上皮细胞再生）和上皮细胞再生）和上皮细胞再生（regenerationregenerationregenerationregeneration）等过程。）等过程。）等过程。）等过程。

2、n n胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。上皮损伤和细胞再生。上皮损伤和细胞再生。上皮损伤和细胞再生。n n某些病因引起的胃黏膜病变主要表现为上皮损伤某些病因引起的胃黏膜病变主要表现为上皮损伤某些病因引起的胃黏膜病变主要表现为上皮损伤某些病因引起的胃黏膜病变主要表现为上皮损伤和上皮细胞再生而胃黏膜炎症缺如或很轻，此种和上皮细胞再生而胃黏膜炎症缺如或很轻，此种和上皮细胞再生而胃黏膜炎症缺如或很轻，此种和上皮细胞再生而胃黏膜炎症缺如或很轻，此种胃黏

3、膜病变宜称为胃病（胃黏膜病变宜称为胃病（胃黏膜病变宜称为胃病（胃黏膜病变宜称为胃病（gastropathygastropathygastropathygastropathy），但习惯），但习惯），但习惯），但习惯上仍将本属于上仍将本属于上仍将本属于上仍将本属于“胃病胃病胃病胃病”的疾病归入的疾病归入的疾病归入的疾病归入“胃炎胃炎胃炎胃炎”中。中。中。中。n n一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。概 念 第一节 急性胃炎Acute gastritisn n概述概述概述概述 n n病因及发病机制病因

4、及发病机制病因及发病机制病因及发病机制n n临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断n n防治防治防治防治 概概 述述Introduction 概概 述述胃壁的组织学示意图n n概念：胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出概念：胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出概念：胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出概念：胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至一过性浅表性溃疡形成。血等改变，甚至一过性浅表性溃疡形成。血等改变，甚至一过性浅表性溃疡形成。血等改变，甚至一过性浅表性溃疡形成。n n急性糜烂出血性胃炎：糜烂和出血。急性糜烂出血性胃炎：糜烂和出血。急性糜烂

5、出血性胃炎：糜烂和出血。急性糜烂出血性胃炎：糜烂和出血。n n糜烂：黏膜破损不超过粘膜肌层。糜烂：黏膜破损不超过粘膜肌层。糜烂：黏膜破损不超过粘膜肌层。糜烂：黏膜破损不超过粘膜肌层。n n出血：黏膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏。出血：黏膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏。出血：黏膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏。出血：黏膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏。n n组织学特点：胃黏膜固有层中性粒细胞组织学特点：胃黏膜固有层中性粒细胞组织学特点：胃黏膜固有层中性粒细胞组织学特点：胃黏膜固有层中性粒细胞浸浸浸浸润为主的炎润为主的炎润为主的炎润为主的炎症。症。症。症。概概 述述病因及发病机制病因及发病机制

6、AetiologyAetiology and and PathogenesisPathogenesis 1.1.非甾体消炎药（阿斯匹林、吲哚美辛）非甾体消炎药（阿斯匹林、吲哚美辛）：抑制：抑制环氧化酶活性环氧化酶活性阻碍前列腺素合成阻碍前列腺素合成削弱对胃黏削弱对胃黏膜的保护膜的保护引起浅表黏膜损伤和黏膜下出血。引起浅表黏膜损伤和黏膜下出血。2.2.抗肿瘤药、铁剂、氯化钾、抗生素抗肿瘤药、铁剂、氯化钾、抗生素：刺激黏膜：刺激黏膜引起浅表损伤。引起浅表损伤。（一）药物（一）药物（一）药物（一）药物病因和发病机制（二）二）.应激：应激：1.1.原因：严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、原因：严重的

7、脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变、败血症。休克或颅内病变、败血症。2.2.机制：机制：前列腺合成不足前列腺合成不足前列腺合成不足前列腺合成不足应应应应激激激激生理性代偿功能不足生理性代偿功能不足生理性代偿功能不足生理性代偿功能不足胃黏膜微循环障碍胃黏膜微循环障碍胃黏膜微循环障碍胃黏膜微循环障碍黏膜相对缺氧黏膜相对缺氧黏膜相对缺氧黏膜相对缺氧血管强烈收缩血管强烈收缩血管强烈收缩血管强烈收缩刺激血小板活化因子刺激血小板活化因子刺激血小板活化因子刺激血小板活化因子黏膜屏障破坏和黏膜屏障破坏和黏膜屏障破坏和黏膜屏障破坏和H H H H反弥散反弥散反弥散反弥散黏黏黏黏膜膜膜膜pHpHpHpH

8、值下降损伤血管和值下降损伤血管和值下降损伤血管和值下降损伤血管和黏黏黏黏膜膜膜膜引起糜烂和出血引起糜烂和出血引起糜烂和出血引起糜烂和出血黏液分泌减少黏液分泌减少黏液分泌减少黏液分泌减少病因和发病机制乙醇有亲脂性和溶脂性破坏黏膜屏障引起上皮细胞损害黏膜内出血和水肿。（三）乙醇三）乙醇三）乙醇三）乙醇病因和发病机制3.3.胆汁反流胆汁反流：内源性化学性炎症：内源性化学性炎症 胆盐、磷脂酶胆盐、磷脂酶A A、胰酶破坏粘膜胰酶破坏粘膜糜烂。糜烂。4.4.留置胃管、胃内异物、胰腺癌放疗后留置胃管、胃内异物、胰腺癌放疗后。（四）理化因素（四）理化因素（四）理化因素（四）理化因素病因和发病机制临床表现和诊断

9、Clinical presentation and Diagnosis 1.1.多数症状轻微（如上腹不适或隐痛）或无症状多数症状轻微（如上腹不适或隐痛）或无症状,或或症状被原发病掩盖。症状被原发病掩盖。2.2.急性糜烂出血性胃炎患者多以突然发生呕血和急性糜烂出血性胃炎患者多以突然发生呕血和（或）黑便的上消化道出血症状而就诊。占上消化（或）黑便的上消化道出血症状而就诊。占上消化道出血病例的道出血病例的101025%25%。3 3.贫血。贫血。4 4.体检：上腹部轻压痛。体检：上腹部轻压痛。临床表现和诊断临床表现和诊断5.5.急诊胃镜检查：大出血后急诊胃镜检查：大出血后24244848小时内进行，

10、小时内进行，多发性糜烂出血、浅表溃疡多发性糜烂出血、浅表溃疡6.6.应激应激胃体或胃底胃体或胃底 NSAIDNSAID或乙醇或乙醇胃窦胃窦临床表现和诊断临床表现和诊断防 治Prevention and Therapy1.1.针对原发病和病因采取措施针对原发病和病因采取措施2.2.常规应用抑制胃酸分泌的药物常规应用抑制胃酸分泌的药物3.3.胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂4.NSAID:4.NSAID:抑酸剂或米索前列醇抑酸剂或米索前列醇5.5.上消化道出血：综合措施上消化道出血：综合措施防防 治治第二节 慢性胃炎Chronic gastritisn n概述概述概述概述n n病因及发病机制病因及发病机制

11、病因及发病机制病因及发病机制n n病理病理病理病理n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n实验室和其他实验室和其他实验室和其他实验室和其他检查检查检查检查n n诊断诊断诊断诊断n n治疗治疗治疗治疗n n预后预后预后预后 概概 述述Introductionn n概念：各种原因引起的胃黏膜慢性炎症。概念：各种原因引起的胃黏膜慢性炎症。概念：各种原因引起的胃黏膜慢性炎症。概念：各种原因引起的胃黏膜慢性炎症。n n类型：非萎缩性、萎缩性和特殊类型。类型：非萎缩性、萎缩性和特殊类型。类型：非萎缩性、萎缩性和特殊类型。类型：非萎缩性、萎缩性和特殊类型。n n非萎缩性：无胃黏膜萎缩，黏膜以淋巴细胞和浆

12、非萎缩性：无胃黏膜萎缩，黏膜以淋巴细胞和浆非萎缩性：无胃黏膜萎缩，黏膜以淋巴细胞和浆非萎缩性：无胃黏膜萎缩，黏膜以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。细胞浸润为主。细胞浸润为主。细胞浸润为主。n n萎缩性：多灶萎缩性（胃窦为主）和自身免疫性萎缩性：多灶萎缩性（胃窦为主）和自身免疫性萎缩性：多灶萎缩性（胃窦为主）和自身免疫性萎缩性：多灶萎缩性（胃窦为主）和自身免疫性（胃体为主）。（胃体为主）。（胃体为主）。（胃体为主）。概概 述述病因及发病机制病因及发病机制AetiologyAetiology and and PathogenesisPathogenesis 病因和发病机制病因和发病机制n n幽门螺杆菌（

13、helicobacter pylori,Hp）感染n n饮食和环境因素 n n自身免疫n n其他因素n n壁细胞损伤后其能作为自身抗原刺激机体的免疫系统壁细胞损伤后其能作为自身抗原刺激机体的免疫系统而产生相应的而产生相应的壁细胞抗体（壁细胞抗体（PCAPCA）和和内因子抗体内因子抗体（IFAIFA），终致壁细胞减少，胃酸分泌减少乃至缺失，终致壁细胞减少，胃酸分泌减少乃至缺失，以及维生素以及维生素B12B12吸收不良，导致恶性贫血。吸收不良，导致恶性贫血。n n萎缩性胃炎患者可伴有桥本甲状腺炎、白癜风等。萎缩性胃炎患者可伴有桥本甲状腺炎、白癜风等。病因和发病机制病因和发病机制n n由于幽门括约肌

14、功能不全，引起胆汁、胰液和肠液大由于幽门括约肌功能不全，引起胆汁、胰液和肠液大量反流入胃，削弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜受胃液量反流入胃，削弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜受胃液-胃蛋白酶等消化液的损害作用，产生炎症、糜烂、胃蛋白酶等消化液的损害作用，产生炎症、糜烂、出血和粘膜上皮化生性变化。出血和粘膜上皮化生性变化。n n吸烟也可影响幽门括约肌功能，引起反流。吸烟也可影响幽门括约肌功能，引起反流。病因和发病机制病因和发病机制n n幽门括约肌功能不全，胆汁和胰液返流入胃，损害胃黏膜屏障。n n外源性因素如刺激性食物、酗酒、高盐饮食、长期服用NSAID等药物。病因和发病机制病因和发病机制n n慢性胃窦炎

15、慢性胃窦炎慢性胃窦炎慢性胃窦炎十分常见。绝大多数（十分常见。绝大多数（9090）由）由HpHp感感染引起，仅少数由于其他原因如胆汁反流、染引起，仅少数由于其他原因如胆汁反流、NSAIDNSAID、吸烟和饮酒等所致。吸烟和饮酒等所致。n n慢性胃体炎慢性胃体炎慢性胃体炎慢性胃体炎少见。主要由自身免疫反应引起。病少见。主要由自身免疫反应引起。病变主要累及胃体和胃底。变主要累及胃体和胃底。n n慢性胃炎有时累及全胃。常由慢性胃窦炎向上蔓慢性胃炎有时累及全胃。常由慢性胃窦炎向上蔓延所致。延所致。临床分类临床分类病病 理理Pathology 病病 理理n n主要病理学特征是：炎症、萎缩、肠化生。n n黏

16、膜层淋巴细胞和浆细胞浸润。n n进一步发展时腺体破坏、萎缩、消失，黏膜变薄，黏膜固有腺体数量减少。n n组织学上分为化生性萎缩和非化生性萎缩。病病 理理n n非化生性萎缩：胃黏膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织代替或炎症细胞浸润引起固有腺体减少；n n化生性萎缩：胃黏膜固有腺体被肠化生或假幽门腺化生；n n异型增生：细胞异型性和腺体结构紊乱。慢性非萎缩胃炎慢性非萎缩胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎临床表现临床表现Clinical presentation 临床表现临床表现 n n病程迁延，病程迁延，病程迁延，病程迁延，7070707080808080无明显症状，部分有消化不良的表现。无明显症状

17、，部分有消化不良的表现。无明显症状，部分有消化不良的表现。无明显症状，部分有消化不良的表现。n n可有上腹部饱胀不适，以进餐后为甚，和无规律性隐痛、嗳可有上腹部饱胀不适，以进餐后为甚，和无规律性隐痛、嗳可有上腹部饱胀不适，以进餐后为甚，和无规律性隐痛、嗳可有上腹部饱胀不适，以进餐后为甚，和无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。n n这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病这些症状的有无和

18、严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学分级无明显的相关性。理学分级无明显的相关性。理学分级无明显的相关性。理学分级无明显的相关性。n n自身免疫性胃炎可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现自身免疫性胃炎可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现自身免疫性胃炎可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现自身免疫性胃炎可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别是在两舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别是在两舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别是在两舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别

19、是在两足等维生素足等维生素足等维生素足等维生素B12B12B12B12缺乏的表现。缺乏的表现。缺乏的表现。缺乏的表现。实验室及其他检查实验室及其他检查Laboratory tests and investigations实验室和其他检查实验室和其他检查 n n胃镜及活组织检查n nHp检测n n自身免疫性胃炎的相关检查胃镜及活组织检查胃镜及活组织检查 n n最可靠的诊断方法。最可靠的诊断方法。n n按新悉尼标准分类有七种：充血渗出性、平坦按新悉尼标准分类有七种：充血渗出性、平坦糜烂性、隆起糜烂性、萎缩性、出血性、反流糜烂性、隆起糜烂性、萎缩性、出血性、反流性及皱襞增生性胃炎。性及皱襞增生性胃炎

20、。实验室和其他检查实验室和其他检查 n n内镜下可见糜烂、出血、胆汁反流；内镜下可见糜烂、出血、胆汁反流；内镜下可见糜烂、出血、胆汁反流；内镜下可见糜烂、出血、胆汁反流；n n非萎缩性胃炎的诊断依据是红斑（点、片状、条状），黏非萎缩性胃炎的诊断依据是红斑（点、片状、条状），黏非萎缩性胃炎的诊断依据是红斑（点、片状、条状），黏非萎缩性胃炎的诊断依据是红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点膜粗糙不平，出血点膜粗糙不平，出血点膜粗糙不平，出血点/斑；斑；斑；斑；n n单纯萎缩性胃炎的依据是胃黏膜红包相间单纯萎缩性胃炎的依据是胃黏膜红包相间单纯萎缩性胃炎的依据是胃黏膜红包相间单纯萎缩性胃炎的依据

21、是胃黏膜红包相间/白相为主、血白相为主、血白相为主、血白相为主、血管显露，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失；管显露，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失；管显露，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失；管显露，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失；n n萎缩性胃炎伴增生：黏膜呈颗粒状或结节状；萎缩性胃炎伴增生：黏膜呈颗粒状或结节状；萎缩性胃炎伴增生：黏膜呈颗粒状或结节状；萎缩性胃炎伴增生：黏膜呈颗粒状或结节状；n n要描述病变的范围（胃窦、胃体或全胃）及是否有要描述病变的范围（胃窦、胃体或全胃）及是否有要描述病变的范围（胃窦、胃体或全胃）及是否有要描述病变的范围（胃窦、胃体或全胃）及是否有HpHpHpHp感染。感染。感染。感染。慢

22、性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎Hp检查检查 l l侵入性试验侵入性试验包括快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜包括快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需养培养和聚合酶链反应（涂片染色镜检、微需养培养和聚合酶链反应（PCRPCR）。）。l l非侵入性试验非侵入性试验主要有主要有13C13C或或14C-14C-尿素呼吸试验和血清学尿素呼吸试验和血清学试验。试验。实验室和其他检查实验室和其他检查 自身免疫性胃炎的相关检查自身免疫性胃炎的相关检查 n n壁细胞抗体（壁细胞抗体（PCAPCA）和内因子抗体（）和内因子抗体（IFAIFA）n n血清维生素血清维生素B B

23、1212浓度测定与维生素浓度测定与维生素B B1212吸收试验吸收试验n n空腹血清胃泌素水平的检测空腹血清胃泌素水平的检测实验室和其他检查实验室和其他检查 诊诊 断断Diagnosisn n确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活检。n n应用上述各种方法检测有无Hp感染。n n如怀疑为自身免疫性胃炎，应检测血中抗壁细胞抗体、内因子抗体及血清胃泌素。诊诊 断断 治治 疗疗Treatment一、Hp感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除。适用于下列患者：伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；有胃癌家族史者；有消化不良症状者。根除方案可归纳为以质子泵抑制剂和胶体铋剂为基础的两大类。治治 疗疗

24、二、消化不良症状的治疗 适用于有胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。根据病情或症状严重程度，选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、促胃肠动力药物、胃黏膜保护药物等。治治 疗疗 三、自身免疫性胃炎无特异治疗。有恶性贫血时，注射维生素B12后可很快得到纠正。四、异型增生的治疗。轻度异型增生关键在于定期随访，重度异型增生则宜预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。治治 疗疗 预预 后后Prognosisn n总体来说，慢性胃炎的预后良好，仅少数发展成为慢性萎缩性胃炎。n n慢性多灶萎缩性胃炎可发展为胃癌。n n幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎偶可发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。预预 后后 第三节 特殊类型胃炎n n感染性胃炎感染性胃炎感染性胃炎感染性胃炎n n化学性胃炎化学性胃炎化学性胃炎化学性胃炎n nMenetrierMenetrierMenetrierMenetrier病病病病n n嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎n n非感染性肉芽肿性胃炎非感染性肉芽肿性胃炎非感染性肉芽肿性胃炎非感染性肉芽肿性胃炎n n放射性胃炎放射性胃炎放射性胃炎放射性胃炎n n充血性胃炎充血性胃炎充血性胃炎充血性胃炎n n痘疮样胃炎痘疮样胃炎痘疮样胃炎痘疮样胃炎