侵袭性真菌感染诊断治疗 PPT课件.ppt

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1、侵袭性真菌感染诊断治疗策略 童卫杭童卫杭深部真菌感染的诊断与治疗临床常见真菌感染常见抗真菌药物及特点2Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss MThe Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000NEJM 2003;348:1546在美国导致全身性感染的真菌正在增加在美国导致全身性感染的真菌正在增加+300%+300%+600%3 3尸检中尸检中IFI的发生率的发生率 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 9202468曲霉菌曲霉菌念

2、珠菌念珠菌所有其他所有其他尸检时现患率尸检时现患率%Groll AH,Shah PM,Mentzel C,Schneider M,Just-Nuebling G,Huebner K.Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infections at a university hospital.J Infect.1996 Jul;33(1):23-32.4 4IFI的的病死率病死率 病死率病死率曲霉病曲霉病肺曲霉病肺曲霉病 50%75%脑曲霉病脑曲霉病 95%念珠菌病念珠菌病念珠菌血症念珠菌血症 40%5 5中国侵袭性真菌

3、感染中国侵袭性真菌感染（Invasive Fungal Infection Invasive Fungal Infection，IFI)IFI)侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)指真菌侵人人体，在组织、指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。症反应的疾病。引起引起IFIIFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是酵母菌：念珠菌属、隐球菌属酵母菌：念珠菌属、隐球菌属霉菌属：曲霉菌、接合菌（主要是毛霉菌）霉菌属：曲霉菌、接合菌（主要是毛霉菌）肺孢子菌肺孢子菌组织胞浆菌组织胞浆菌中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45

4、（8）：）：6977006医学重要的酵母菌分类医学重要的酵母菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌 毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌 酵母属酿酒酵母 红酵母属 光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌7 7医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 20

5、02;16:935-64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉杂色曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属 暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属8 8深部真菌感染的诊断与治疗9 9深部真菌感染的受累器官深部真菌感染的受累器官百百分分率率2 2 个或个或2 2 个以上脏器受累患者个以上脏器受累患者,肺部无一例外受累肺部无一例外受累共有共有70%70%的患者存在肺部真菌感染。的患者存在肺部真菌感染。中华医学杂志中华医学杂志.1996.1996；7676：352-354352-35410宿主因素宿主因素临

6、床特征临床特征微生物学检查微生物学检查11宿主因素宿主因素前前3030天内接受免天内接受免疫抑制治疗疫抑制治疗前前6060天内中性粒细天内中性粒细胞减少胞减少 10 10 天天GVHDGVHD慢性基础疾病慢性基础疾病 长期入住长期入住ICUICU 长期机械通气长期机械通气 体内导管体内导管 胃肠外营养胃肠外营养 长期广谱抗菌药物长期广谱抗菌药物IFIIFI病史病史AIDSAIDS持续应用类固醇持续应用类固醇激素激素 3 3周周1.1.外周血中性粒细胞外周血中性粒细胞计数计数 0.50.510109 9/L/L，且持续大于且持续大于1010天天2.T2.T 3838 C C或或 3636 C C

7、，伴以下情况之一：伴以下情况之一：中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770012临床特征临床特征1.1.肺部感染的症状肺部感染的症状和体征和体征1.1.侵袭性肺曲霉的象像学特征：侵袭性肺曲霉的象像学特征：结节影结节影 晕轮征晕轮征 新月征新月征3.3.持续发热持续发热9696小时，经小时，经积极抗菌治疗无效积极抗菌治疗无效2.2.影像学出现新的肺影像学出现新的肺部浸润影部浸润影2.2.肺孢子菌肺炎的影像学特征肺孢子菌肺炎的影像学特征 毛玻璃样间质病变毛玻璃样间质病变 低氧血症低氧血症主要特征主要特征次要特征次要特征中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：6

8、9770013微生物学检查微生物学检查1.1.合格痰液经直接镜检发现合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养菌丝，真菌培养2 2次阳性次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）接合菌）2.BALF2.BALF经直接镜检发现菌经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性丝，真菌培养阳性3.3.合格痰液或合格痰液或BALFBALF直接直接镜检或培养新生隐球镜检或培养新生隐球菌阳性菌阳性6.6.血液血液1,3-1,3-D D葡聚糖葡聚糖抗原抗原(G)(G)连续连续2 2次阳性次阳性5.5.血液半乳甘露聚糖抗原血液半乳甘露聚糖抗原（GMGM）连续连续2 2次阳性次阳性4.BALF4.BALF或痰液

9、中发现肺或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体孢子菌包囊、滋养体或囊内小体或囊内小体7.7.血液、胸液标本隐球血液、胸液标本隐球菌抗原阳性菌抗原阳性中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770014确定诊断确定诊断原发性原发性IPFIIPFI可无宿主因素可无宿主因素微生物学证据：肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（肺孢子菌除微生物学证据：肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（肺孢子菌除外）外）肺孢子菌：肺组织标本、肺孢子菌：肺组织标本、BALFBALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体体或囊内小体宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织组织病理病理微生微生

10、物学物学中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770015临床诊断临床诊断1 1项宿主因素项宿主因素1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征1 1项微生物学依据项微生物学依据宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生微生物学物学中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770016拟诊拟诊1 1项宿主因素项宿主因素1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征宿主宿主因素因素临床临床特征特征中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770017宿主因素宿主因素（血液病（血液病/恶性肿瘤肺部真菌感染）恶性肿瘤肺部真菌感染）中

11、性粒细胞中性粒细胞0.5103838 C C或或 3625分分加强监测阶段加强监测阶段 3039分分 1525分分维持和监护维持和监护 30分分 15分分22欧洲肿瘤研究和治疗组织欧洲肿瘤研究和治疗组织/侵袭性真菌感侵袭性真菌感染协作组染协作组/曲霉研究组（曲霉研究组（EORTC/MSGEORTC/MSG）共识共识201201例例IFIIFI患者患者118118例（例（5959）拟诊侵袭性曲霉菌病，诊断依据为宿主因）拟诊侵袭性曲霉菌病，诊断依据为宿主因素和典型的肺素和典型的肺CTCT所见所见8383例例（4141）符合微生物学诊断标准符合微生物学诊断标准仅仅8 8 例例(4%)(4%)无特异性

12、影像学及临床表现无特异性影像学及临床表现4545例（例（2222）GMGM阳性患者同时符合微生物学诊断标准阳性患者同时符合微生物学诊断标准3030例（例（1515）培养或组织病理学阳性）培养或组织病理学阳性8 8例（例（4 4）GM GM 及及 培养或组织病理学阳性培养或组织病理学阳性49/12849/128例（例（3838）基线）基线GMGM阳性（折点为阳性（折点为1 1）6060例（例（4747）GMGM阳性（如果折点为阳性（如果折点为0.50.5）Herbrecht,et al.ICAAC.2006;Abstract M-89623侵袭性曲霉菌病的诊断侵袭性曲霉菌病的诊断确诊确诊组织学染

13、色和来自组织学标本的曲霉菌培养组织学染色和来自组织学标本的曲霉菌培养血液、脑脊液、骨髓标本中罕见曲霉菌生长血液、脑脊液、骨髓标本中罕见曲霉菌生长经验性诊断经验性诊断宿主状态宿主状态临床表现临床表现HRCTHRCT半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GalactomannanGalactomannan)检测检测1 13 3D D葡聚糖检测葡聚糖检测微生物学证据微生物学证据24侵袭性肺曲菌病宿主因素侵袭性肺曲菌病宿主因素白血病白血病恶性肿瘤恶性肿瘤细胞毒药物化疗细胞毒药物化疗艾滋病艾滋病骨髓移植（干细胞）移植骨髓移植（干细胞）移植实体器官移植实体器官移植免疫抑制剂使用（包括激素）免疫抑制剂使用（包括激素）

14、免疫功能正常人群少见免疫功能正常人群少见25IDSAIDSA诊断标准诊断标准确定诊断（确定诊断（ProvenProven）组织学证据和正常无菌部位标本培养阳性组织学证据和正常无菌部位标本培养阳性临床（可能）诊断（临床（可能）诊断（probableprobable）满足以下三项条件：满足以下三项条件：宿主因素宿主因素临床表现（症状、体征、影像学表现）临床表现（症状、体征、影像学表现）微生物学证据微生物学证据Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276026IDSAIDSA诊断标准的补充情况诊断标准的补充情况确定诊断（确定诊断（ProvenProven）发现菌

15、丝的组织学证据（虽然曲菌培养结果为发现菌丝的组织学证据（虽然曲菌培养结果为阴性）阴性）临床（可能）诊断（临床（可能）诊断（probableprobable）半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖或或葡聚糖葡聚糖增高增高免疫妥协宿主免疫妥协宿主肺肺CTCT影像改变影像改变感染的临床表现感染的临床表现Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276027曲霉菌标本的采集曲霉菌标本的采集曲霉菌血培养的意义非常有限，即使发生曲霉菌血培养的意义非常有限，即使发生播散性感染时，培养结果也常为阴性。播散性感染时，培养结果也常为阴性。支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液、经皮细针穿刺标本经皮细

16、针穿刺标本、胸腔镜活检标本胸腔镜活检标本是获取标本的标准方法是获取标本的标准方法上述方法获取的标本可直接涂片镜检菌丝，上述方法获取的标本可直接涂片镜检菌丝，和和/或做曲菌的培养或做曲菌的培养Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276028半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）酶联免疫法测定半乳甘露聚糖已被确定为酶联免疫法测定半乳甘露聚糖已被确定为侵袭性曲霉菌病的侵袭性曲霉菌病的诊断标志物诊断标志物。GMGM不仅可在不仅可在血液血液中检测，还可在中检测，还可在脑脊液脑脊液和和支气管灌支气管灌洗液中检测。洗液中检测。GMGM水平的检测，还可用于治疗效果的监测

17、水平的检测，还可用于治疗效果的监测Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276029GMGM是早期诊断的特异性指标是早期诊断的特异性指标GMGM抗原检测在恶性血液病患者中具有很高的特异抗原检测在恶性血液病患者中具有很高的特异性，在非粒缺患者中特异性减低性，在非粒缺患者中特异性减低抗真菌治疗或预防，显著降低血中抗真菌治疗或预防，显著降低血中GMGM水平水平假阳性假阳性抗生素抗生素哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸双歧杆菌属定植双歧杆菌属定植其他霉菌感染其他霉菌感染青霉菌青霉菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌Clinical

18、Infectious Diseases.2008;46:32760301-3-1-3-D-D葡聚糖抗原葡聚糖抗原存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁阳性阳性侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病镰刀菌病镰刀菌病毛孢子菌病毛孢子菌病侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病阴性阴性口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病真菌定植真菌定植中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：697700美国美国FDAFDA批准用于批准用于侵袭性霉菌病的诊断侵袭性霉菌病的诊断311-3-1-3-D-D葡聚糖抗原检测假性结果葡聚糖抗原检测假性结果假阳性假阳性静脉使用白蛋白静脉使用白蛋白静脉使用静脉使用 球蛋白

19、球蛋白抗菌药物抗菌药物头孢类药物头孢类药物碳氢霉烯类药物碳氢霉烯类药物氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦假阴性假阴性隐球菌感染隐球菌感染接合菌感染接合菌感染中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770032侵袭性肺曲霉菌治疗侵袭性肺曲霉菌治疗两性霉素两性霉素B B：传统治疗传统治疗伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净危重患者危重患者中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770033侵袭性曲霉菌病的药物治疗侵袭性曲霉菌病的药物治疗在美国，伏立康唑和两性霉素在美国，伏立康唑和两性霉素B B是唯一获得是唯一获得批准的初始治疗药物批准的初始治疗药物脂质体

20、两性霉素脂质体两性霉素B B、伊曲康唑和卡泊芬净作、伊曲康唑和卡泊芬净作为补救治疗时使用。为补救治疗时使用。Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276034常用药物的抗曲霉菌谱大部分大部分烟曲菌烟曲菌对两性霉素对两性霉素B B、伏立康唑、泊沙康唑、伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑和卡泊芬净具有体外和体内敏感性伊曲康唑和卡泊芬净具有体外和体内敏感性但是，部分烟曲菌对伊曲康唑耐药但是，部分烟曲菌对伊曲康唑耐药大部分大部分土曲菌土曲菌对两性霉素对两性霉素B B耐药耐药杂色曲菌、杂色曲菌、lentuluslentulus曲菌、曲菌、nidulansnidulans曲

21、菌、曲菌、UstusUstus曲菌对两性霉素曲菌对两性霉素B B耐药耐药在土曲菌感染的治疗药物选择上，三唑类药物应在土曲菌感染的治疗药物选择上，三唑类药物应取代两性霉素取代两性霉素B B作为首选（作为首选（A-IIA-II）。）。Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276035侵袭性曲菌病经验治疗侵袭性曲菌病经验治疗两性霉素两性霉素B B脂质体：脂质体：3mg/k/d,3mg/k/d,静点静点卡泊芬净：卡泊芬净：70mg/d1,50mg/d,70mg/d1,50mg/d,静点静点伊曲康唑：伊曲康唑：200mg/d,200mg/d,静点静点伏立康唑：伏立康

22、唑：第一天，第一天，6mg/kg,q12h6mg/kg,q12h，静点；，静点；随后每天，随后每天，3mg/kg3mg/kg，q12hq12h，静点；，静点；或或200mg,Q12h,200mg,Q12h,口服口服Clinical Infectious Diseases.2008;46:3276036侵袭性曲菌病的外科治疗适应症临近大血管或心包的病灶临近大血管或心包的病灶单个空洞病灶引起的咯血单个空洞病灶引起的咯血侵犯胸壁侵犯胸壁单一肺内病灶单一肺内病灶皮肤软组织感染皮肤软组织感染心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎鼻窦炎鼻窦炎颅内病灶颅内病灶Clinical Infectious Diseases.

23、2008;46:3276037常见致病念珠菌属常见致病念珠菌属白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌38原发念珠菌肺炎的临床表现原发念珠菌肺炎的临床表现发热发热呼吸加快呼吸加快大多数为支气管和肺泡受累大多数为支气管和肺泡受累不侵犯血管不侵犯血管部分病例合并念珠菌性食管炎部分病例合并念珠菌性食管炎病因可能为念珠菌的吸入病因可能为念珠菌的吸入无特异性影像学所见无特异性影像学所见确诊念珠菌肺炎的唯一可接受的标准是组织学所见确诊念珠菌肺炎的唯一可接受的标准是组织学所见Medicine(Ba

24、ltimore).1993 May;72(3):137-42 39痰培养显示念珠菌生长的意义痰培养显示念珠菌生长的意义念珠菌是共栖菌念珠菌是共栖菌,健康人痰中约健康人痰中约20%20%30%30%可见到念珠菌可见到念珠菌痰培养出念珠菌并不一定表明已发生侵袭痰培养出念珠菌并不一定表明已发生侵袭性念珠菌感染性念珠菌感染需结合临床表现、受侵组织的组织病理学需结合临床表现、受侵组织的组织病理学证据证据或排除其他病因或排除其他病因中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29:293-294.2006;29:293-29440念珠菌病宿主因素念珠菌病宿主因素白血病白血病恶性肿瘤恶性肿瘤细胞毒药物化

25、疗细胞毒药物化疗艾滋病艾滋病骨髓移植（干细胞）移植骨髓移植（干细胞）移植实体器官移植实体器官移植免疫抑制剂使用（包括激素）免疫抑制剂使用（包括激素）长期禁食（肠外营养）长期禁食（肠外营养）长期广谱抗菌药物使用长期广谱抗菌药物使用免疫功能正常人群可见免疫功能正常人群可见41念珠菌属对常用药物的敏感性念珠菌属对常用药物的敏感性(S:敏感，敏感，R:耐药，耐药，I:中介，中介，DD:剂量依赖剂量依赖)种种氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B卡泊芬净卡泊芬净白色白色SSSSSS热带热带SSSSSS近平滑近平滑SSSSSS(to I?)光滑光滑S-DD to R

26、S-DD to RS to ISS to IS克柔克柔RS-DD to RS to II to RS to IS葡萄牙葡萄牙SSSSS to RSIDSA.CID,2004;38:161-8942念珠菌感染的抗真菌药物选择念珠菌感染的抗真菌药物选择种种氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康伏立康唑唑两性霉素两性霉素B卡泊芬净卡泊芬净白色白色热带热带近平滑近平滑光滑光滑S-DDS-DD克柔克柔S-DD葡萄牙葡萄牙中华内科杂志；中华内科杂志；2006；45（8）：）：69770043念珠菌病治疗指南（念珠菌病治疗指南（1）（AmBAmB:两性霉素两性霉素B;Flu:B;Flu:氟康唑氟康唑;CaspC

27、asp:卡泊芬净卡泊芬净;LF:;LF:酯质体）酯质体）初始治疗初始治疗替换治疗替换治疗疗程疗程念珠菌血症念珠菌血症 非粒缺非粒缺氟康唑氟康唑首剂首剂800 mg(12mg/kg)；维持剂量维持剂量 400 mg(6 mg/kg)或或 棘白菌素类抗真菌药物棘白菌素类抗真菌药物LFAmB 35 mg/kg/d；AmB 0.51 mg/kg/d；伏立康唑伏立康唑首日首日400 mg(6 mg/kg)bid,之后之后 200 mg(3 mg/kg)bid(A-I)最后一次阳性血培养最后一次阳性血培养后后1414天天,并且症状和体并且症状和体征缓解征缓解 粒缺粒缺棘白菌素类抗真菌药物或棘白菌素类抗真菌

28、药物或 LFAmB 35 mg/Kg/d(A-II).氟康唑氟康唑 首剂首剂800-mg(12mg/kg)；维持量维持量400mg(6mg/kg)/d;伏立康唑伏立康唑 首日首日400 mg(6mg/kg)bid，之后之后 200mg(3 mg/kg)bid(B-III)最后一次阳性血培养最后一次阳性血培养后后1414天天,并且症状和体并且症状和体征缓解，粒缺缓解征缓解，粒缺缓解IDSA.CID,2009;4:161-8944念珠菌病治疗指南（念珠菌病治疗指南（2）（CloClo:克霉唑克霉唑;NysNys:制霉菌素制霉菌素;ItrItr:伊曲康唑）伊曲康唑）初始治疗初始治疗替换治疗替换治疗说

29、明说明疑似念珠菌菌疑似念珠菌菌血症非粒细胞血症非粒细胞减少者减少者氟康唑氟康唑 首剂首剂800-mg 800-mg(12-(12-mg/kg)mg/kg)；维持剂量；维持剂量 400 400 mg(6 mg/kg)mg(6 mg/kg)；棘白菌素类抗真菌药物棘白菌素类抗真菌药物(B-III).(B-III).LFAmBLFAmB 35 mg/kg daily 35 mg/kg daily or or AmBAmB 0.51 mg/kg 0.51 mg/kg daily(B-III)daily(B-III)疑似念珠菌菌疑似念珠菌菌血症粒细胞减血症粒细胞减少者少者 LFAmBLFAmB 35 mg

30、/kg/d 35 mg/kg/d；卡泊芬净首剂卡泊芬净首剂70mg70mg，之后之后50 mg/d(A-I)50 mg/d(A-I)；伏立康唑首日伏立康唑首日400 mg 400 mg(6mg/kg)bid(6mg/kg)bid，之后之后 200 mg(3 mg/kg 200 mg(3 mg/kg)bid(B-Ibid(B-I）氟康唑氟康唑 首剂首剂800mg(12mg 800mg(12mg/kg)/kg)；400 mg(6 400 mg(6 mg/kg)/d;mg/kg)/d;或伊曲康唑或伊曲康唑 200 mg(3 200 mg(3 mg/mg/kg)bid(B-I)kg)bid(B-I)4

31、52009年年IDSA侵袭性念珠菌感染的临侵袭性念珠菌感染的临床指南修订床指南修订 1.确立了棘白菌素和三唑类抗菌药物的临床使用地位，指南强调了正确使确立了棘白菌素和三唑类抗菌药物的临床使用地位，指南强调了正确使用棘白菌素和广谱唑类抗真菌药治疗念珠菌菌血症和粘膜念珠菌病。用棘白菌素和广谱唑类抗真菌药治疗念珠菌菌血症和粘膜念珠菌病。2.对疑似侵袭性念珠菌感染的经验性治疗提出了建议，即使用棘白菌素类对疑似侵袭性念珠菌感染的经验性治疗提出了建议，即使用棘白菌素类抗真菌药物进行经验性治疗。抗真菌药物进行经验性治疗。3.明确提出单纯下呼吸道标本中发现念珠菌不推荐进行抗真菌治疗（明确提出单纯下呼吸道标本中

32、发现念珠菌不推荐进行抗真菌治疗（AIII）。）。4.推荐棘白菌素抗真菌药用于治疗中重度疾病患者和近期接受唑类治疗的推荐棘白菌素抗真菌药用于治疗中重度疾病患者和近期接受唑类治疗的患者患者5.指出对既往接受唑类预防和治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗。指出对既往接受唑类预防和治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗。6.推荐卡泊芬净作为下列情况的一线治疗选择：念珠菌血症（中性粒细胞推荐卡泊芬净作为下列情况的一线治疗选择：念珠菌血症（中性粒细胞减少或非中性粒细胞减少）；可疑念珠菌的经验性治疗（中性粒细胞减少减少或非中性粒细胞减少）；可疑念珠菌的经验性治疗（中性粒细胞减少或非中性粒细胞减少）；或非中

33、性粒细胞减少）；7.推荐卡泊芬净是化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗的一线推荐卡泊芬净是化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗的一线用药。用药。8.对念珠菌菌血症患者，抗真菌治疗同时应尽量拔除所有静脉导管。对念珠菌菌血症患者，抗真菌治疗同时应尽量拔除所有静脉导管。46常见抗真菌药物及特点47常用抗真菌药物常用抗真菌药物多多 烯烯 类类：两两 性性 霉霉 素素 B(AmBB(AmB)、两两 性性 霉霉 素素 B B脂脂 质质 体体 （AmBisomeAmBisome）、两两性性霉霉素素B B脂脂质质复复合合物物（AbelcetAbelcet）两两性性霉霉素素 B B胶胶 体体 溶溶

34、液液(ABCD,(ABCD,amphotericinamphotericin B B colloidal colloidal dispersion)dispersion)吡吡咯咯类类：酮酮康康唑唑(ketoconazoleketoconazole)、氟氟康康唑唑（fluconazolefluconazole）、伊伊曲曲康康唑唑(itraconazoleitraconazole）、伏伏立立康康唑唑（voriconazolevoriconazole）、泊沙康唑（泊沙康唑（posaconazoleposaconazole）棘白菌素类棘白菌素类 ：卡泊芬净（卡泊芬净（CaspofunginCaspof

35、ungin）其他其他：氟胞嘧啶（：氟胞嘧啶（flurocysineflurocysine）48常用抗真菌药物常用抗真菌药物作用机理作用机理ScienceScience.1994;264:371-373.1994;264:371-373.破坏细胞膜功能破坏细胞膜功能破坏细胞膜功能破坏细胞膜功能两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B脂质体两性霉素脂质体两性霉素脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B B B抑制抑制抑制抑制麦角固醇的合成麦角固醇的合成麦角固醇的合成麦角固醇的合成氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑泊沙康唑泊沙康

36、唑 干扰细胞壁的合成干扰细胞壁的合成干扰细胞壁的合成干扰细胞壁的合成卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净 干扰核酸合成干扰核酸合成干扰核酸合成干扰核酸合成5 5 5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶49两性霉素两性霉素B(AmBB(AmB）：）：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌。织胞浆菌。氟康唑：氟康唑：念珠菌属念珠菌属(对对光滑念珠菌光滑念珠菌为剂量依赖敏感、对为剂量依赖敏感、对克克柔念珠菌柔念珠菌无活性无活性)、新生隐球菌，对、新生隐球菌，对曲霉菌曲霉菌无效。无效。伊曲康唑：伊曲康唑：曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属和

37、组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，毛霉菌毛霉菌无效。无效。伏立康唑：伏立康唑：念珠菌属、新型隐球菌、曲霉菌属、镰刀霉属念珠菌属、新型隐球菌、曲霉菌属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对和荚膜组织胞浆菌，对接合菌接合菌无活性。无活性。卡泊芬净：卡泊芬净：念珠菌属和曲霉菌属，对念珠菌属和曲霉菌属，对新型隐球菌和镰刀霉新型隐球菌和镰刀霉属、毛霉菌属、毛霉菌等无活性。等无活性。氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：念珠菌属、新型隐球菌和部分暗色真菌。念珠菌属、新型隐球菌和部分暗色真菌。50使用抗真菌药物的起始时间与使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系医院病死率的关系51总结总结常见临床感染真菌分类常见临床感染真菌分类常用临床抗真菌药物分类及机制常用临床抗真菌药物分类及机制5253