《病毒性肝炎》 PPT课件.ppt

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1、患者女性，患者女性，16岁，因发热岁，因发热4天后皮肤巩膜黄染天后皮肤巩膜黄染7天，于天，于2012年年3月月15日扶行日扶行入院。患者于入院。患者于3月月4日受凉后发热，体温日受凉后发热，体温39左右，伴有头痛咽痛，身痛乏左右，伴有头痛咽痛，身痛乏力，食欲减退，恶心，上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为力，食欲减退，恶心，上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感上感”及胃及胃病，给以银翘片及胃舒平治疗，病，给以银翘片及胃舒平治疗，4天后热退，精神食欲稍好转，但旁人发现天后热退，精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无黏液，无明显里急后重，皮肤黄染，病后大便稀，无黏液，无明显里急后重，2天

2、前大便呈黄白色，天前大便呈黄白色，现已呈黄色，病后尿呈黄色，渐变为浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒及咳嗽现已呈黄色，病后尿呈黄色，渐变为浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒及咳嗽吐痰等症状，无出血倾向。吐痰等症状，无出血倾向。既往体健，其母既往体健，其母HBsAg（+），无长期服药史，未到过湖区，同学中有类），无长期服药史，未到过湖区，同学中有类似患者多人。似患者多人。体检：体温体检：体温37.9，脉搏，脉搏70/分，呼吸分，呼吸20/分，血压分，血压100/70mmHg，发育，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋

3、巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下浅淋巴结不大，颈软，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm质软，压痛，质软，压痛，表面光滑，脾可及表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无叩痛，质软，压痛，胆囊区无压痛，肾区无叩痛，膝反射存在，病理征（膝反射存在，病理征（）。实验室检查：血常规：血色素）。实验室检查：血常规：血色素124g/L，白，白细胞细胞5.8109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.62，淋巴细胞，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白；尿常规：尿蛋白（），镜检正常，胆红素（），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（），尿胆原（+）；粪常规正常）；粪常规正常问题：问题：主要的护理诊断

4、有哪些？主要的护理诊断有哪些？一 概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏 损害为主的一组全身性传染病。损害为主的一组全身性传染病。多种肝炎病毒多种肝炎病毒 多种传播途径多种传播途径 发病机制复杂发病机制复杂 病理改变多样病理改变多样 临床类型繁多临床类型繁多 疾病转归不一疾病转归不一病毒性肝炎病毒性肝炎病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点治疗要点预防预防护理要点护理要点单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）1 1单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容乙型肝炎病毒乙型肝

5、炎病毒(HBV)(HBV)2 2单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)(HCV)3 3单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)(HDV)4 4单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)(HEV)5 5病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）1HAV：属于小：属于小RNA病毒科的嗜肝病毒属病毒科的嗜肝病毒属感染后在肝脏内复制感染后在肝脏内复制,随胆汁经肠道排出随胆汁经肠道排出HAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDV病

6、毒不引起细胞病变，粪便排出HAV的抵抗力的抵抗力耐酸碱、耐低温对热和紫外线敏感病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HAV感染人的只有一个血清型，但是它有7个基因型人体被感染后可产生2种抗体特异性IgM：近期感染的标志（早期诊断）特异性IgG：既往感染的标志，可长期存在，有的甚至是终生HAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDV病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）属嗜肝DNA1963年澳抗1970年daneHAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDV病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）外衣壳由脂质双层与外衣壳由脂质双层与蛋白质组成蛋白质组成HBsAg无传染性

7、，无传染性，有抗原性有抗原性核心部分是病毒复制核心部分是病毒复制的主体，具有传染性的主体，具有传染性42nm22nmHBsAgHBcAgDNA100NMDNA-P病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HBsAgHBsAg有免疫性，无传染性，是感染的标志感染后1-2周可阳性HBsAg可见于体液和分泌物种，也可见于唾液、精液乳汁中抗-HBs保护性抗体，出现在HBsAg消失后病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HBcAgHBV复制的标志，血清中检测不出抗-HBcIgM病毒复制，急性期和慢性肝炎急性发作抗-HBcIgG低滴度-既往感染高滴度-病毒复制病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HBeAg阳

8、性病毒复制传染性强HBeAg(-)、抗-HBeA(+)、HBVDNA(-)：病毒复制减少或停止HBeAg(-)、抗-HBeA(+)、HBVDNA(+)病毒发生变异病毒仍在复制、仍有传染性病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HBVHBV的抵抗力的抵抗力 强强能耐受能耐受60,4h;,4h;一般浓度的消毒剂一般浓度的消毒剂 血清中血清中3030 32,保存保存6个月个月低温低温 -20可保存可保存15年年 耐干燥、紫外线耐干燥、紫外线煮沸煮沸10分、分、高压蒸气消毒高压蒸气消毒属黄病毒科，属黄病毒科，RNARNA病毒，病毒，6 6个主要的基因型个主要的基因型

9、 我国是我国是1b1b型型抵抗力较强，易变，不易被机体清除。抵抗力较强，易变，不易被机体清除。1001000 0C C，5 5分钟；分钟；60600 0C C，1010小时小时;10%;10%2020氯仿氯仿;1 1 甲醛甲醛6 6小时小时 高压蒸汽和紫外线照射可灭活病毒高压蒸汽和紫外线照射可灭活病毒病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）HAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDVHCVAg血清中含量很低，不易检出血清中含量很低，不易检出HCVAb不是保护性抗体，是感染的标志不是保护性抗体，是感染的标志病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）4丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒缺陷病毒缺陷

10、病毒，位于细胞核内，外壳，位于细胞核内，外壳HBsAg环形单股环形单股RNA病毒病毒依赖依赖HBV和其他嗜肝病毒才能复制和其他嗜肝病毒才能复制HAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDV病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）为无包膜的为无包膜的RNA病毒，主要在肝脏内复制，经胆道病毒，主要在肝脏内复制，经胆道随粪便排出随粪便排出早期在感染者的粪便和血液中存在早期在感染者的粪便和血液中存在在碱性环境中稳定，对热氯仿敏感在碱性环境中稳定，对热氯仿敏感HAVHAVHEVHEVHBVHBVHCVHCVHDVHDV病毒性肝炎病毒性肝炎(病原学）病原学）RNA病毒：病毒：HAVHCVHDV

11、HEVDNA病毒：病毒：HBV有缺陷无包膜病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点治疗要点预防预防护理要点护理要点流行病学 流行特点：流行特点：1.甲型和肝甲型和肝戊型的传染源：戊型的传染源：急性期病人和亚临床感染者急性期病人和亚临床感染者发病前发病前2周周起病后起病后1周排出的周排出的HAV最多最多传染性强传染性强多为散发性发病，也可因水和食物污染而多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行暴发流行秋冬季多见秋冬季多见,易感和高发病率人群易感和高发病率人群:以以6个月学龄期（个月学龄期（10岁）岁）儿童多见儿童多见 戊型戊型肝炎：儿童多为隐性感染肝炎：儿童多为隐性感染;成人多为

12、临床性感染成人多为临床性感染;免疫力不持久免疫力不持久2.HB、HC.、HD传染源：急性、慢性患者和病原携带传播途径1.甲型和戊型肝炎以消化道为主日常生活接触散发性发病（最常见的传播方式）水源和食物污染爆发流行水源污染（戊型肝肝炎）食物污染（甲型肝炎）2.乙型、丙型和丁型肝炎乙型、丙型和丁型肝炎(1)血液传播：是我国目前主要的传播途径血液传播：是我国目前主要的传播途径(2)日常生活密切接触：日常生活密切接触：是次要的传播途径，通过各种体液排出体外公用牙刷是次要的传播途径，通过各种体液排出体外公用牙刷和剃刀、纹身、文眉中的微量污血和剃刀、纹身、文眉中的微量污血(3)母婴传播：母婴传播：是导致婴幼

13、儿感染的主要途径宫内感染、是导致婴幼儿感染的主要途径宫内感染、围产期感染和分娩后感染围产期感染和分娩后感染医源性传播：被HBV污染的医疗器械（如手术刀、牙钻、内窥镜、腹腔镜等）均可传播HBV。（三）人群易感性（三）人群易感性甲型肝炎甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。婴儿在出生后主要发生于儿童及青少年。婴儿在出生后3个月内血清中抗个月内血清中抗-HAV约约60%呈阳性，主要是从母体呈阳性，主要是从母体中被动获得。中被动获得。6个月后抗个月后抗-HAV迅速下降。迅速下降。我国成人中抗我国成人中抗-HAV阳性率达阳性率达80%，感染后可获得持，感染后可获得持久免疫力久免疫力乙型肝炎乙型肝炎以婴幼儿、青

14、少年多见，新生儿不具备来自以婴幼儿、青少年多见，新生儿不具备来自母体的抗体而易感，随着年龄的增长易感性会降低母体的抗体而易感，随着年龄的增长易感性会降低丙型肝炎：对各年龄组普遍易感丙型肝炎：对各年龄组普遍易感戊型肝炎：青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇戊型肝炎：青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇感染后病情重，病死率高感染后病情重，病死率高甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎戊型肝炎戊型肝炎好好发发年年龄龄段段主要儿童主要儿童其次青少年其次青少年婴婴幼儿、青少幼儿、青少年多年多见见，随着，随着年年龄龄的增的增长长，易感性降低易感性降低各个年各个年龄组龄组青壮年青壮年是否从母是否从

15、母体中体中获获得得抗体抗体从母体中从母体中获获得得抗体，抗体，6个月后个月后抗体迅速下降抗体迅速下降通常不具通常不具备备来来自母体的抗体自母体的抗体未未发现发现有保有保护护性抗体性抗体流行特征流行特征有明有明显显季季节节性性秋冬秋冬为发为发病高病高峰峰主要流行于主要流行于发发展中国家展中国家无明无明显显季季节节性性以散以散发为发为主主有家庭聚集有家庭聚集现现象象无明无明显显季季节节性性以散以散发为发为主主多多发发生于雨季生于雨季或洪水后，以或洪水后，以亚亚洲和非洲多洲和非洲多见见病毒性肝炎发病机制病毒性肝炎发病机制 HAHA免疫损伤免疫损伤粪便最大排毒期在粪便最大排毒期在ALTALT升高之前升

16、高之前细胞培养细胞培养HAVHAV不出现细胞病变不出现细胞病变血和肾出现血和肾出现CICCIC，补体下降，补体下降HB免疫损伤HBV不直接引起受感染的肝细胞损伤免疫损伤的程度和临床的病程有关抗-HBs可以清除病毒细胞毒T细胞介导的细胞免疫反应清除受感染的肝细胞病原体病原体临临床表床表现现转归转归机体免疫功能正常机体免疫功能正常大多数被清除大多数被清除急性感染急性感染过过程程痊愈痊愈免疫耐受免疫耐受机体免疫功能机体免疫功能机体免疫功能超机体免疫功能超强强难难以清除以清除急性期感染症状急性期感染症状无无临临床症状床症状无症状携无症状携带带慢性肝炎，肝硬化慢性肝炎，肝硬化重型肝炎重型肝炎 可能可能肝

17、细胞病变主要取决于机体的免疫状况，即机体在清除HBV的过程中可造成肝细胞损伤。乙型肝炎的发病机制发病机制发病机制HC-免疫损伤免疫损伤HCV也可以直接引起肝细胞受损也可以直接引起肝细胞受损感染后易转为慢性感染后易转为慢性病理改变病理改变肝细胞变性肝细胞变性肝细胞坏死肝细胞坏死炎性细胞浸润炎性细胞浸润肝细胞再生（和其它的病原体感染不同的地方）肝细胞再生（和其它的病原体感染不同的地方）纤维化纤维化以肝损害为主，主要表现弥漫性肝细胞变性坏死伴有不以肝损害为主，主要表现弥漫性肝细胞变性坏死伴有不同程度的炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。同程度的炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。病理改病理改变变急性

18、肝炎（急性肝炎（变变性性为为主）主）肝肝脏肿脏肿大，肝大，肝细细胞气球胞气球样变样变和嗜酸性和嗜酸性变变，局灶性坏死与，局灶性坏死与肝肝细细胞再生，胞再生，汇汇管区有炎性管区有炎性细细胞浸胞浸润润慢性肝炎慢性肝炎肝肝细细胞胞变变性、啐屑性、啐屑样样及及桥桥状坏死，肝小叶及状坏死，肝小叶及汇汇管区胶原管区胶原及及纤维组织纤维组织增生，肝增生，肝细细胞再生胞再生结节现结节现成成急性重型急性重型病毒性肝炎病毒性肝炎肝肝脏缩脏缩小、大量肝小、大量肝细细胞坏死、网状胞坏死、网状纤维纤维支架塌陷及肝支架塌陷及肝细细胞、胆小管胆汁淤胞、胆小管胆汁淤积积 无无纤维组织纤维组织增生增生亚亚急性急性重型肝炎重型肝

19、炎在急性重型基在急性重型基础础上有肝上有肝细细胞的再生、胶原及胞的再生、胶原及纤维组织纤维组织增增生、一生、一级级再生再生结节结节的形成的形成瘀胆型肝炎瘀胆型肝炎有急性肝炎病有急性肝炎病变变外，可外，可见见肝肝细细胞内胆色素潴留、毛胞内胆色素潴留、毛细细血血管内胆栓形成、管内胆栓形成、汇汇管区水管区水肿肿和胆小管和胆小管扩张扩张病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点治疗要点预防预防护理要点护理要点潜伏期潜伏期甲型肝炎甲型肝炎1545d（平均（平均30d）乙型肝炎乙型肝炎30d180d（平均（平均70d）丙型肝炎丙型肝炎15d150d（平均（平均50日）日）丁型肝炎丁型肝炎10d7

20、0d（平均（平均40d）戊型肝炎戊型肝炎29周（平均周（平均6周）周）临床表现临床表现分类分类急性肝炎急性肝炎（黄疸和无黄疸型）（黄疸和无黄疸型）慢性肝炎慢性肝炎（轻度、中度、重度）（轻度、中度、重度）重型肝炎重型肝炎（急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎）（急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎）瘀胆型肝炎瘀胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化（活动性、静止性肝硬化）（活动性、静止性肝硬化）1.急性黄疸型肝炎的临床表现急性黄疸型肝炎的临床表现黄疸前期：本期持续黄疸前期：本期持续121日，平均日，平均57日。日。HA和和HE急性发病，多伴有发热急性发病，多伴有发热HB和和HC发病隐匿发病隐匿一般感染中毒症状

21、一般感染中毒症状期末出现尿色加深（唯一的特点）期末出现尿色加深（唯一的特点）黄疸期黄疸期 (2-6周周):黄疸加深，约黄疸加深，约2周达高峰周达高峰 黄疸前期症状缓解黄疸前期症状缓解 体检常见肝大，质地软，有压痛叩击痛体检常见肝大，质地软，有压痛叩击痛 部分轻度脾大部分轻度脾大恢复期（平均持续恢复期（平均持续4周）周）黄疸逐渐消退黄疸逐渐消退症状减轻症状减轻肝脾回缩肝脾回缩肝功能逐渐恢复正常肝功能逐渐恢复正常10%左右的左右的HB和和50%以上的以上的HC将转为慢性肝炎将转为慢性肝炎 慢性肝炎 在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可 引起慢引起慢 性肝炎性

22、肝炎 肝炎症状持续或反复发作病程超过肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者个月者 病情轻重不一病情轻重不一,可分为轻、中、重度可分为轻、中、重度 1.轻度：反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适等症状，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适等症状，肝脾轻度肿大，肝功能肝脾轻度肿大，肝功能1-2项异常项异常2.中度：病程超过半年，消化道症状和神经症状明显，肝大，进行病程超过半年，消化道症状和神经症状明显，肝大，进行性脾大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变性脾大，肝功能持续异常，血浆蛋白改变3.重度：有明显或持续的乏力、纳差、腹胀、慢性肝病体征明显有明显或持续的乏力、纳差、腹胀、慢性肝病体征明显（三）重型（三

23、）重型肝炎肝炎 发生率为发生率为0.2%0.5%，各型肝炎都可引起，是病毒性肝炎，各型肝炎都可引起，是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高，中最严重的一种类型，病死率高，但但HAV和和HEV感染导致感染导致的重型肝炎较少见。的重型肝炎较少见。（1）急性重型肝炎亦称暴发型肝炎常有劳累、嗜酒、妊娠、服用损害肝脏药物、合并感染等诱因，以急性黄疸肝炎起病，起病10d内病情迅速加重黄疸迅速加深，呈“酶胆分离”肝脏进行性缩小，肝臭有出血倾向，凝血酶原活动度40%中毒性鼓肠，腹水迅速增多不同程度的肝性脑病，早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等

24、，体检可见扑翼样震颤。急性肾功能衰竭：少尿、无尿，血尿素氮增高，病程一般不超过3周。（2）亚急性重型肝炎亦称亚急性肝坏死起病15d至24周出现急性重症肝炎的症状，易转化为肝硬化，病程可达3周数月，一旦出现肝肾综合症，预后差。3）慢性重型肝炎）慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的重型肝炎，同时在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的重型肝炎，同时有慢性肝病的症状、体征和实验室检查的改变及重型有慢性肝病的症状、体征和实验室检查的改变及重型肝炎的临床表现，预后差，病死率高肝炎的临床表现，预后差，病死率高（四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症

25、状较轻。主要表现起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。主要表现为肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变为肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接浅，肝肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。大多预后良好。少数发展为胆汁性肝硬化。胆红素为主。大多预后良好。少数发展为胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化五）肝炎肝硬化根据病情分为活动性与静止性两型。根据病情分为活动性与静止性两型。（1）活动性肝硬化）活动性肝硬化（2）静止性肝硬化）静止性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，如疲乏、恶心、纳差、黄疸，伴腹壁静脉曲张、腹水、肝脏缩小质地变硬

26、、脾脏增大等表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿性两型。病毒性肝炎的临床表现 各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点 甲、戊型急性肝炎甲、戊型急性肝炎:起病相对较急起病相对较急,有明显发热等感染症状有明显发热等感染症状 急性黄疸型肝炎相对较多急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深戊型肝炎黄疸较深,病情病情 较重较重,特别是妊娠后期和老年人特别是妊娠后期和老年人 不转化为慢性肝炎不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎乙、丙、丁型急性肝炎 起病相对较慢起病相对较慢,无明显发热等感染症状无

27、明显发热等感染症状 黄疸发生率相对较低黄疸发生率相对较低 可转化为慢性可转化为慢性 各型肝炎各型肝炎临床转归临床转归 急性肝炎急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化无慢性化,个别可转化个别可转化 为重型肝炎为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并妊娠后期合并 急性戊急性戊型病毒性肝炎病死率高型病毒性肝炎病死率高,10%20%,10%20%,最高达最高达39%39%急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归:痊愈、慢性肝炎、重型肝炎痊愈、慢性肝炎、重型肝炎 各型肝炎临床转归各型肝炎临

28、床转归 慢性肝炎病毒感染:无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动 者者,预后良好预后良好,一般不会发展至肝硬化一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可发展至肝硬化和肝癌可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:预后差预后差,病死率达病死率达70%以上以上 淤胆型肝炎:预后良好预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化慢性者可至胆汁性肝硬化 实验室检查 一一.肝功能检查肝功能检查 1 AST/ALT:临床上判断肝功能损害最敏感、最常用的指标临床上判断肝功能损害最敏感、最常用的指标.

29、与肝坏死与肝坏死 的严重的严重 程程 度不成正比度不成正比 AST/ALT增加增加,说明肝脏病变较明显说明肝脏病变较明显,或有慢性或有慢性 肝炎肝硬化肝炎肝硬化.血清酶血清酶急性肝炎急性肝炎黄疸出黄疸出现现前前3周开始周开始，黄疸消退后开始，黄疸消退后开始慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化可持可持续续或反复或反复，AST/ALT1,T1,比比值值越大越大预预后越差后越差重型肝炎重型肝炎ALT随黄疸加深反而下降，呈随黄疸加深反而下降，呈“酶酶胆分离胆分离”提示肝提示肝细细胞大量坏死胞大量坏死2.血清蛋白血清蛋白肝功能损害，肝脏合成白蛋白减少同时因较多的抗原物质进入血液刺激免疫系统白蛋白白蛋白(A)降低

30、降低,球蛋白球蛋白(G)增加增加,A/G倒置倒置,见于见于慢性慢性肝炎肝硬化肝炎肝硬化.血清白蛋白血清白蛋白:降低程度与肝功能衰竭程度成正比降低程度与肝功能衰竭程度成正比 3.血清和尿胆红素血清和尿胆红素 血清总胆红素血清总胆红素:血总胆红素血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死升高代表肝细胞有坏死,其升其升 高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝重型肝 炎患者炎患者TBIL171mol/L.mol/L.黄疸型肝炎：总胆红素，直接间接、尿胆原和尿黄疸型肝炎：总胆红素，直接间接、尿胆原和尿 胆红素均胆红素均淤胆型肝炎直接胆红素、尿胆红素增高为主，尿胆原减

31、少或阴性 血清胆红素血清胆红素:肝细胞性黄疸时血总胆红素肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程升高程 度度 与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA):降低程度与肝细胞坏死严重程降低程度与肝细胞坏死严重程 度相关度相关.PTA40%，提示肝功能严重受损。，提示肝功能严重受损。PTA越低，预后越差越低，预后越差 （二）肝炎病毒标志物检测（二）肝炎病毒标志物检测1.甲型肝炎甲型肝炎抗抗-HAVIgM（+）表示近期感染）表示近期感染抗抗-HAVIgG（+）表示已产生了免疫力）表示已产生了免疫力是一种是一种是

32、一种是一种保护性抗保护性抗保护性抗保护性抗体体，一般在感染后，一般在感染后312周出现，至周出现，至6个月时达个月时达高峰高峰.2.乙型肝炎血清标志物临床意义乙肝表面抗原乙肝表面抗原（HBsAg）为为已已经经感染病毒的感染病毒的标标志，志，并不反映病毒有无复制、复制程并不反映病毒有无复制、复制程度、度、传传染性染性强强弱；弱；如无临床表现，肝功能正常HbsAg持持续续6个月阳性个月阳性为为慢性乙慢性乙肝病毒携肝病毒携带带乙肝表面抗体乙肝表面抗体（HbsAb）为为保保护护性抗体性抗体标标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标标志。志。乙肝疫苗接种者，若乙肝疫苗接种

33、者，若仅仅此此项项阳性，阳性，应视为应视为乙肝疫苗接种后正乙肝疫苗接种后正常常现现象；象；乙肝乙肝e抗原抗原（HbeAg）为为病毒复制病毒复制标标志。持志。持续续阳性阳性3个月以上个月以上则则有慢性化有慢性化倾倾向；向；乙肝乙肝e抗体抗体（HbeAb）为为病毒复制停止病毒复制停止标标志。病毒复制减少，志。病毒复制减少，传传染性染性较较弱，但并非弱，但并非完全没有完全没有传传染性；染性；乙肝核心抗原乙肝核心抗原（HbcAg）一般方法不易检出，阳性表示病毒呈复制状态，有传染性乙肝核心抗体乙肝核心抗体（HbcAb）核心抗体核心抗体IgG阳性表示阳性表示过过去感染或近期地水平感染；高滴度去感染或近期地

34、水平感染；高滴度核心抗体核心抗体IgM阳性提示阳性提示HBV有活有活动动性复制性复制抗-HBsAg10mIU/ml时无免疫性3.丙型肝炎丙型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物:抗-HCV(IgG,IgM)抗-HCV(IgM)阳性：急性期和慢性HCV感染病毒活动期高滴度抗-HCV(IgG)提示病毒复制活跃低滴度抗-HCV(IgG)提示病毒处于静止状态 4.丁型肝炎丁型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物:HD-Ag（+）抗抗HDV IgG 5.戊型肝炎戊型肝炎 血清标志物血清标志物 抗抗HEV IgG;抗抗HEV TgG 表1 慢性肝炎实验室检查

35、异常程度参考指标 项项 目目 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 ALTALT或或/或或AST(IU/L)AST(IU/L)正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 胆红素胆红素(Bil)(mol/L)34.2 34.3-85.5 (Bil)(mol/L)34.2 34.3-85.5 85.5 85.5 白蛋白白蛋白(A)(g/L)35 (A)(g/L)35 35-35-32 32 32 32 A/G 1.4 A/G 1.4 1.4-1.0 1.0 1.4-1.0 1.0 电泳电泳r r球蛋白球蛋白(rEP)(%)21 (rEP)(%)21 21-21-26 26 26 26

36、 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(%)(PTA)(%)71 71 71-71-60 60-40 60 60-40 *胆碱酯酶胆碱酯酶(CHE)(U/L(CHE)(U/L 5400 5400-5400 5400-4500 4500 4500 4500 注：注：*有条件开展有条件开展CHECHE检测的单位，可参考本项指标。检测的单位，可参考本项指标。病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点治疗要点预防预防护理要点护理要点 治疗原则治疗原则 以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物

37、 急性肝炎急性肝炎 一般治疗和对症治疗为主一般治疗和对症治疗为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后周；戊型肝炎至起病后2周）周）恢复期可逐步增加活动量恢复期可逐步增加活动量清淡易消化饮食，注意营养，适当补充维生素，选用保清淡易消化饮食，注意营养，适当补充维生素，选用保肝药物肝药物 恰当的对症治疗恰当的对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗病毒治疗慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）（适当休息、合理饮食、心理辅

38、导）抗病毒为主抗病毒为主 保护肝细胞，减轻肝炎症状、保护肝细胞，减轻肝炎症状、抗纤维化治疗抗纤维化治疗 慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 干扰素干扰素 用药指征：有用药指征：有HBVHBV复制活跃，复制活跃，ALTALT升高的慢性乙型肝炎病人升高的慢性乙型肝炎病人 禁禁 忌忌 症：症：TBILTBIL正常值上限的正常值上限的2 2倍，倍，失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 有自身免疫性疾病有自身免疫性疾病 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：较多不良反应：较多拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine）用

39、用 法：法：100mg Qd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定 用用 药药 指指 征：有征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人复制活跃的慢性乙型肝炎病人 相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者 有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性 糖尿病、神经精神异常等）糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女妊娠妇女 不不 良良 反反 应：应：少见，少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病 情加重情加重免疫调节剂免疫调节剂 胸腺素：胸腺素：胸腺素：胸腺素：1.

40、6mg,im，TIW 24 周周 胸腺素：胸腺素：100 160mg/d,iv by drip 12周周 其他免疫调节剂其他免疫调节剂 转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖猪苓多糖、香姑多糖重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗 采取支持采取支持,对症对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施促进肝细胞再生等综合治疗措施 一一,支持疗法支持疗法:高热量高热量,充足维生素充足维生素,高蛋白高蛋白,输血浆输血浆,白蛋白和白蛋白和 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 二二,对症治疗对症治疗 肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗:氨中毒的防治氨中毒的防治:

41、减少氨的吸收减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食低蛋白或无蛋白饮食,口服不口服不 吸收的抗生素吸收的抗生素,乳果糖乳果糖,食醋灌肠食醋灌肠)降低血氨降低血氨:精氨酸精氨酸,鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴左旋多巴,支链氨基酸支链氨基酸 防治脑水肿防治脑水肿:甘露醇甘露醇,速尿速尿,高渗糖等高渗糖等 出血的防治出血的防治:输新鲜血输新鲜血,血小板血小板,血浆血浆 消化道出血可用络赛克消化道出血可用络赛克,雷尼替丁雷尼替丁,善得定等止善得定等止 血药物的应用血药物的应用 腹水的治疗腹水的治疗:补充白蛋白补充白蛋白,利尿利尿,抗感染抗感染 不主张快速

42、大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗但可腹水回收治疗 肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗:扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量补充血容量 利尿利尿 不用对肾有损害的药物不用对肾有损害的药物 必要时血液透析治疗必要时血液透析治疗 继发感染的防治继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据或根据 药敏结果选择药敏结果选择 三、人工肝支持系统三、人工肝支持系统 血浆交换血浆交换 灌流灌流 胆红素吸附等胆红素吸附等 生物人工肝生物人工肝 四、肝移植四、肝移植 肝细胞移植肝细胞移植 肝器官移植肝器官移植)淤胆型病毒性肝炎的治疗淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持一般支持,对

43、症处理对症处理 必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点治疗要点预防预防护理要点护理要点 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防 经胃肠道传播的病毒性肝炎（经胃肠道传播的病毒性肝炎（A A、E)E)早期发现早期发现,隔离和治疗病人隔离和治疗病人 切断传播途径切断传播途径:重要重要 保护易感人群保护易感人群 免疫球蛋白免疫球蛋白 甲型肝炎病毒疫苗甲型肝炎病毒疫苗 接种二次接种二次,间隔间隔 6 12个月个月 预防预防 经胃肠道外传播的病毒性肝炎（经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D)控制传染源控制传染源:筛选献血员筛选献血员,不从事有关职业不从事有

44、关职业 切断传播途径切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次 性医疗用品性医疗用品 保护易感人群保护易感人群:母婴传播的预防母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗联合应用抗HBV高效价免疫球蛋高效价免疫球蛋 白白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗 暴露前的预防暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗(5-10g;0,1,3)暴露后的预防暴露后的预防:联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗病原学病原学流行病学流行病学临床表现临床表现治疗要点

45、治疗要点预防预防护理要点护理要点常见的护理诊断及医护合作性问题常见的护理诊断及医护合作性问题1.1.活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关与肝功能受损、能量代谢障碍有关2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、摄入量减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关与食欲减退、摄入量减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关 3.3.焦虑焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关4.4.潜在并发症潜在并发症 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般

46、护理1.休息与隔离休息与隔离急性肝炎在发病急性肝炎在发病1个月内个月内慢性肝炎：根据病情和肝功能状况慢性肝炎：根据病情和肝功能状况重型肝炎绝对卧床休息，做好口腔和皮肤重型肝炎绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理护理饮食护理饮食护理改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有利于改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有利于肝功能恢复。肝功能恢复。各型肝炎病人均戒烟和禁酒：各型肝炎病人均戒烟和禁酒：急性期病人：清淡、易消化、维生素丰富的可口饮食急性期病人：清淡、易消化、维生素丰富的可口饮食慢性肝炎病人：适当的高蛋白、高热量、高维生素且易消慢性肝炎病人：适当的高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。

47、化的食物。重症肝炎：低脂、低盐、高热量、高维生素易消化的流汁重症肝炎：低脂、低盐、高热量、高维生素易消化的流汁或半流质或半流质饮食护理饮食护理（二）病情观察1.注意发热、消化道症状和黄疸程度注意发热、消化道症状和黄疸程度2.有无心悸、呼吸困难等症状有无心悸、呼吸困难等症状3.了解腹水消长情况了解腹水消长情况4.观察有无皮肤粘膜出血观察有无皮肤粘膜出血5.密切监测生命体征密切监测生命体征6.及时发现并发症及时发现并发症7.重型肝炎和肝衰竭病人严格记录重型肝炎和肝衰竭病人严格记录24小时出入量小时出入量（三）用药护理1.注射干扰素24小时候后出现发热、头痛、面色潮红全身乏力、肌肉酸痛等“流感样综合

48、症”，体温常随剂量增大为升高，反应随治疗次数增加而减轻措施：做好解释，鼓励病人多饮水，卧床休息，必要时按医嘱对症处理2.因干扰素有骨髓抑制作用，应定时检测肝功能和血常规，出现粒细胞减少和血小板减少要及时报告3.用药过程中部分病人可能会出现恶心、呕吐、食欲减退、ALT升高等症状，一般不需要停药，治疗结束后症状可逐好转4.大剂量皮下注射室，少数病人会出现局部触痛性红斑一般23填可自行消失5.用药时可适当增加溶媒的量，并缓慢推注以减轻或避免药物的不良反应拉米夫定拉米夫定注意停药反跳及骨髓抑制等现象注意停药反跳及骨髓抑制等现象（四）心理护理（四）心理护理1.缺乏基本知识的病人：有要针对性的介绍基本的相

49、关知识、预后缺乏基本知识的病人：有要针对性的介绍基本的相关知识、预后隔离意义及主要的治疗护理措施，指导病人看有关肝病的科普书隔离意义及主要的治疗护理措施，指导病人看有关肝病的科普书2.有抑郁感的病人：应增加与别人交谈的时间，随时了解被的心理有抑郁感的病人：应增加与别人交谈的时间，随时了解被的心理活动，以热情友好诚恳的态度鼓励别人说出所关心的问题并耐心活动，以热情友好诚恳的态度鼓励别人说出所关心的问题并耐心解答解答3.有消极悲观情绪的病人：要理解病人的处境，多与病人沟通，进有消极悲观情绪的病人：要理解病人的处境，多与病人沟通，进行心理疏导和劝解，还可以与家属联系和家属一起安慰病人，使行心理疏导和

50、劝解，还可以与家属联系和家属一起安慰病人，使其保持生活和心理上的愉快其保持生活和心理上的愉快（五）健康教育（五）健康教育疾疾病病知知识识宣宣教教1.疾病的病因、传播途径、临床表现和转归疾病的病因、传播途径、临床表现和转归2.各项检查和治疗的目的和意义各项检查和治疗的目的和意义3.强调急性肝炎彻底治愈的重要性及早期隔离的必要性强调急性肝炎彻底治愈的重要性及早期隔离的必要性4.保持空气流通，减少陪护和探视，以避免交叉感染保持空气流通，减少陪护和探视，以避免交叉感染2.心理指导创建整洁、舒适的修养环境；正确对待疾病创建整洁、舒适的修养环境；正确对待疾病消除不良消除不良情绪；指导病人保持豁达、乐观的心