颅脑损伤护理查房 PPT课件.ppt

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1、颅脑损伤护理查房颅脑损伤护理查房 EICU 陈丽娟 一一 概述概述 颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部分颅底骨骨折颅底骨骨折(fracture of skill base)(fracture of skill base)(fracture of skill base)(fracture of skill base)常常合合并并脑脑组组织织损损伤伤和和脑脑脊脊液液外外漏漏，诊诊诊诊断断断断依依依依靠靠靠靠临临临临床床床床表表表表现现现现，线线意意义义不不太太大

2、大，有有经经验验者者CTCT扫扫描描及及MRIMRI可可协协助助论论据据诊诊断断。主主要要从从软软组组织织出出血血情情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面：况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面：骨折部位骨折部位骨折部位骨折部位软组织出血部位软组织出血部位软组织出血部位软组织出血部位脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏颅损伤颅损伤颅损伤颅损伤颅前窝颅前窝颅前窝颅前窝眼眶青紫，球结眼眶青紫，球结膜下出血膜下出血 从从鼻鼻腔腔或或口口腔腔流流出出嗅、视嗅、视 颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝耳后乳突区皮下耳后乳突区皮下瘀血瘀血 从从耳道耳道或咽部流或咽部流出出 面面 、听听颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝耳后枕区皮下瘀耳后枕区皮下

3、瘀血，咽后壁血肿血，咽后壁血肿 漏至胸锁乳突肌漏至胸锁乳突肌或或乳突后乳突后皮下皮下 少见少见 二二.病情介绍病情介绍（一）入院情况：EICU7床，贺XX，女性，42岁，因车祸伤后意识障碍，头部流血2+小时于2011年11月25日4：00入EICU。入院查：入院查：T37.0T37.0，P86P86次次/分，分，R19R19次次/分，分，BP109/79mmHgBP109/79mmHg，Spo96%Spo96%，神志昏迷，神志昏迷，GCS=E1V1M4=6GCS=E1V1M4=6分，已备头分，已备头皮，左额顶部可见两处挫裂伤，每处长约皮，左额顶部可见两处挫裂伤，每处长约5cm5cm，已，已清创

4、缝合，伤口敷料被血淡染，双瞳孔等大等圆清创缝合，伤口敷料被血淡染，双瞳孔等大等圆约约2cm2cm，对光反射迟钝，左眼眶青紫肿胀，耳鼻口，对光反射迟钝，左眼眶青紫肿胀，耳鼻口腔无溢血，颈稍抗，左大腿外侧皮肤可见大片瘀腔无溢血，颈稍抗，左大腿外侧皮肤可见大片瘀斑，双上肢可见自主肢动，肌张力不高，四肢肌斑，双上肢可见自主肢动，肌张力不高，四肢肌力约力约3 3级，双巴氏征（级，双巴氏征（+）。）。二二.辅助检查辅助检查（1 1）入院各项化验检查：）入院各项化验检查：常规化验：血常规常规化验：血常规WBC9.8X109/L,NEU0.47WBC9.8X109/L,NEU0.47 Hb118g/L Hb1

5、18g/L，PLT245X107/LPLT245X107/L凝血常规正常凝血常规正常生化：生化：TP64.8g/L,ALT52.6U/L,GLU7.36mmol/L,CK210.5UTP64.8g/L,ALT52.6U/L,GLU7.36mmol/L,CK210.5U/L,CK-MB28.76U/L.Mb273ng/ml/L,CK-MB28.76U/L.Mb273ng/ml肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常大便大便OBOB（）胃液胃液OBOB（）（2）CT：1.蛛网膜下腔出血：左侧颞部少量硬膜下出血？左颞顶部头皮血肿 2.颈椎，肺部CT扫描未见明显异常 3.腰5右侧横突，骶椎及左侧耻骨上.下支骨折 4.

6、腹部实质脏器CT平扫未见血肿及挫裂伤 5.盆腔少量积液（3）B超 1.肝脂肪沉积 2.盆腔少量积液 3.肝脾胰双肾输尿管腹腔胸腔暂未见明显异常声像（三）入院后治疗（三）入院后治疗 患者于2011年11月25日4:00入EICU，神志昏迷，双瞳孔等大等圆约2cm，对光反射迟钝，带入经口气管插管，入科后医嘱予告病危，禁食，中心吸氧，持续冰帽及亚低温，化痰，止血，护胃，抗炎，降颅压，静脉营养等对症支持处理，完善各项检查，予复方甘露醇125ml静滴Q8h，苯巴比妥0.1肌注Q8h。（四）病情发展过程（四）病情发展过程1.患者于2011年11月25日4:00入EICU神志深昏迷，双瞳孔等大等圆，约2cm

7、，对光反射迟钝，GCS=E1VIM4=6分2.2011年11月25日9:00，GCS=E1V1M5=7分3.2011年11月29日行经皮气管切开术4.2011年11月30日，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，约2cm5.2011年12月2日，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，约3cm四四.主要诊断主要诊断（1）特重型颅脑外伤：外伤性蛛网膜下腔出 血，脑挫裂伤，左侧颞部少量硬膜下出血？弥漫性轴索损伤？左颞顶部头皮血肿（2）腰5左侧横突骨折（3）骶椎骨折（4）左侧耻骨上.下支骨折（5）左大腿外侧皮肤软组织挫伤五五.处理原则处理原则（1）密切观察神志瞳孔，监测生命体征。（2）完善相关检查，动态复查头部CT，

8、腹部B超，必要时行开颅血肿清除术。（3）脱水降颅压，止血，护脑，护胃，化痰等其他对症支持治疗。六六.护理问题护理问题意识障碍：与脑外伤.脑水肿有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关营养失调：低于机体需要量有体液不足的危险：与脱水治疗有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：感染，再出血，脑疝，癫痫发作 等七七.护理措施护理措施（1 1）监监测测意意识识状状态态、生生命命体体征征及及神神经经系系统统症症状状并并及及时记录，随时发现病情变化并及时报告。时记录，随时发现病情变化并及时报告。格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（GCSGCS）睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 计分计分计分计分

9、言语反应言语反应言语反应言语反应 计分计分计分计分 运动反应运动反应运动反应运动反应 计分计分计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次 3 3 躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛 4 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼 1 1 只能发音只能发音只能发音只能发音 2 2 刺痛肢曲刺痛肢曲刺痛肢曲刺痛肢曲 3 3

10、不能发声不能发声不能发声不能发声 1 1 刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸 2 2 不能活动不能活动不能活动不能活动 1 1（2 2）降低颅压）降低颅压 抬高床头抬高床头3030度，使病人处于头高脚低位。当病度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。位。安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。避免胸内压及腹压增高。避免胸内压及腹压增高。避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及避免血压突然上升，如吸痰或做完物理

11、治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。避免因疼痛不适导致的血压升高。正确应用脱水药物以降低颅内压。适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为10001500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物，应有冬眠及亚低温治疗。（3 3）保持呼吸道的通畅，避免缺氧。）保持呼吸道的通畅，避免缺氧。（4 4）维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特）维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别

12、是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。入。（5 5）维持营养供给：昏迷的病人早期维持营养供给：昏迷的病人早期3 34d4d内应内应禁食，禁食，3 34d4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。般少量多次给予清淡流食。（6）预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。及时吸痰并叩击背部，机械排痰，以利痰液咳出，避免肺

13、部并发症发生。（7）注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。（8）做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠（9）给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。并发症的观察护理的观察护理 1 1、再再出出血血（颅颅内内及及蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血）应应立立即即报报告告医医生生，输输血血、止止血血剂剂，并并做做再再次次手手术术准准备或行腰穿抽出血性脑脊液。备或行腰穿抽出血性脑脊液。2 2、感感染染（

14、切切口口、颅颅内内、肺肺部部，泌泌尿尿系系）注注意意无无菌菌操操作作，应应用用大大量量抗抗菌菌素素、提提高高抵抵抗抗力力,正正确确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。3 3、中枢性高热、中枢性高热冬眠、低温。冬眠、低温。4 4、废废用用综综合合征征保保持持功功能能位位，每每天天功功能能锻锻炼，按摩等，防止肌萎缩。炼，按摩等，防止肌萎缩。5 5、应应激激性性溃溃疡疡 呕呕血血、黑黑便便。抗抗酸酸、冰冰水洗胃、止血剂、补充血容量。水洗胃、止血剂、补充血容量。6 6、外外伤伤性性癫癫痫痫守守护护防防意意外外、吸吸氧氧、抗抗癫痫药、镇静药。癫痫药、镇静药。小结小结

15、颅颅脑脑损损伤伤按按部部位位分分头头头头皮皮皮皮损损损损伤伤伤伤、颅颅颅颅骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折和和脑脑脑脑 损损损损伤伤伤伤；其其病病情情的的轻轻重重，关关键键是是否否伴伴有有脑脑损损伤伤，脑脑损损伤伤按按病病情情分分脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡、脑脑脑脑挫挫挫挫裂裂裂裂伤伤伤伤和和颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿。脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡是是暂暂时时性性脑脑功功能能障障碍碍，一一般般无无脑脑器器质质性性损损伤伤，处处理理主主要要是是对对症症、观观察察，防防止止继继发发颅颅内内血血肿肿发发生生。脑脑脑脑挫挫挫挫伤伤伤伤应应采采取取脱脱水水等等措措施施控控制制脑脑水水肿肿发发生生，配配合合抗抗炎炎、对对症症等等处处理理，严严密密观观察察防防止止脑脑疝疝发发生生。颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿一一旦旦确确诊诊应应尽尽早早手手术术，清清除除血血肿肿、止止住住出出血血。颅颅脑脑损损伤伤护护护护理理理理：着着重重观观察察神神志志、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征和和肢肢体体活活动动等等情情况况；注注意意体体位位；控控制制脑脑水水肿肿、加加强强营营养养；重重症症按按昏昏迷迷病病人人的的护护理理；防防止止出出血血、感感染染、中中枢枢性性高高热热、废废用用综综合合征征、应应激激 性性溃溃疡疡、外伤性癫痫外伤性癫痫等并发症的发生。等并发症的发生。