胎儿窘迫妇产科学 PPT课件.ppt

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1、复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院叶旭萍叶旭萍 邵珺邵珺胎儿窘迫Fetal Distress病例1祝xx，28岁 住院号：495623 入院时间：2010-6-15G1P0 孕39+2周，自觉胎动减少1天入院。平素月经规则，14 7/30天，LMP：2009-9-13，EDC：2010-6-20。停经35天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕12+6周我院建卡产检。D筛查、B超大排畸、OGTT等检查未见明显异常。孕妇昨下午始自觉胎动减少，减少原1/3，,今来院产检，门诊行NST无反应，故以“胎儿窘迫？”收入院。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史

2、，无药物过敏史0-0-0-0病例病例1体格检查T:37 P:80次/分 R:19次/分 BP:110/70mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:36cm,胎儿估计：3400g骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm阴道检查：宫颈质软，容受60%，居中，宫口未开，S-3，评分5分。辅助检查B超（2010-6-15）：胎儿数：胎儿数：1 1，胎方位：，胎方位：LOALOA，BPD-HC-AC-FL:97-329

3、-338-74mm,BPD-HC-AC-FL:97-329-338-74mm,胎盘胎盘后壁：厚度：后壁：厚度：39mm39mm，胎盘成熟度：，胎盘成熟度：IIIaIIIa；羊水指数：；羊水指数：26-39-47-37mm26-39-47-37mm，AFI 149mmAFI 149mm；彩色；彩色多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。BishopBishop宫颈成熟度评分法宫颈成熟度评分法评分判 定 指 标宫口开大cm宫颈管消退（%)（未消退为23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置01230123

4、4560304050607080100321012硬中软后中前满分为满分为满分为满分为13131313分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于7 7 7 7分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗诊断？诊断？1.G1P01.G1P0孕孕39+239+2周，周，LOALOA，未临产，未临产 2.2.胎儿窘迫？胎儿窘迫？鉴别诊断鉴别诊断1.NST1.NST假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使用假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使用镇静药等可出现假阳性，可延长监护时镇静药等可出现假阳性，可延长监护时间、声刺激，或行间、声刺激，或行OCTOCT等

5、进一步明确。等进一步明确。2.2.胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消失，胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消失，电子监护异常：电子监护异常：NSTNST持续持续4040分钟无反应，分钟无反应，变异消失、变异消失、反复晚期或变异减速，心动反复晚期或变异减速，心动过缓过缓/过速，正弦波。过速，正弦波。OCTOCT：阳性。生物：阳性。生物物理评分：物理评分：33分。分。处理处理1.1.复查复查NSTNST2.2.完善检查完善检查处理处理2该病人该病人4040分钟分钟NSTNST无反应，下一步处理无反应，下一步处理？人工破膜术：羊水清人工破膜术：羊水清-定期复查胎心监定期复查胎心监护；护；羊水羊水I-III-I

6、I，行，行OCTOCT；羊水羊水IIIIII，行，行CSCS该病人人工破膜：羊水该病人人工破膜：羊水II，行，行OCTOCTOCT 1a处理处理3急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，3300gApgar3300gApgar评分：评分：9-99-9急性胎儿窘迫处理急性胎儿窘迫处理一般处理：左侧卧位，吸氧：一般处理：左侧卧位，吸氧：病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制宫缩；宫缩；脐带脱垂：上推胎头防止脐带脱垂：上推胎头防止脐带受压脐带受压尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘平尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘

7、平面以下面以下阴道助产；阴道助产；宫口未开全宫口未开全剖宫产剖宫产 同时做好新生儿窒息抢救准备同时做好新生儿窒息抢救准备 慢性胎儿窘迫处理慢性胎儿窘迫处理一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治疗一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治疗妊娠合并症及并发症；妊娠合并症及并发症；期待治疗：孕周小、存活率低期待治疗：孕周小、存活率低延长延长胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿科水平）科水平）终止妊娠：近足月终止妊娠：近足月图图1：正常的胎心监护曲线：正常的胎心监护曲线胎心监护（胎心监护（cardiotocograpgy,CTG）ACOG.2009.7ACOG.2009.7胎心胎心电

8、电子子监护监护指南指南二、主要指标二、主要指标内容内容宫缩宫缩基线基线变异性变异性加速加速减速减速宫缩宫缩宫缩频次：宫缩频次：单位：单位：1010分钟内的宫缩次数分钟内的宫缩次数方法：检查方法：检查3030分钟，取其平均值。分钟，取其平均值。强度强度收缩收缩/舒张的持续时间舒张的持续时间分类分类NormalNormal：=555次次/10min,over 30min/10min,over 30minFHR基线（Baseline）胎心率变化的平均值（胎心率变化的平均值（要求最小刻度为要求最小刻度为5bpm5bpm），要求要求时间要求时间要求1010分钟以上的监护。分钟以上的监护。在在1010分钟

9、的片断中，分钟的片断中，至少有至少有2 2分钟的稳定分钟的稳定。除外除外:胎心率的加速或减速胎心率的加速或减速特殊的胎心率变化特殊的胎心率变化胎心率基线变化在胎心率基线变化在2525次以上次以上基线基线正常（Normal）110160 bpm心动过速（Tachycardia）FHRB=160 bpm心动过缓（Bradycardia)FHRB110 bpm短期变异图形短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)长期变异图像长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化基线变异性基线变异性消失Absent振幅 0 bpm低Min

10、imal25 bpm加速加速FHR突然加速，从开始到定点32w，加速15bpm，持续时间15s，但2min10bpm，持续时间10s，但10min早期减速早期减速对称的、逐渐的减速，与宫缩同时恢复。逐渐下降：开始到最低点的时间30s下降的幅度：从开始到最低点的距离FHR最低点与宫缩的峰在同一时间大部分情况下，起点、顶点和恢复同步对称、逐渐、同步晚期减速晚期减速对称、缓慢下降，与宫缩有关缓慢下降，从开始到最低点30sFHR的顶点比宫缩的顶点延缓一般情况下，开始、下降、顶点、恢复均延缓。对称、缓慢、延缓变异减速变异减速突然的减速开始到顶点的时间15bpm持续时间长 15s，but 2min不同步与

11、宫缩有关，但在后续的监护中不一致变异减速变异减速延长减速Prolonged deceleration胎心率出现低于基线的明显降低。减速幅度大于等于15BPM，持续长于等于2分钟，短于10分钟。如果持续时间常于等于10分钟，则为基线变化。正弦波图型Sinusoidal patternFHR基线出现明显，平滑，正弦波样波动，频率为每分种35次，持续20分钟或以上。CTG 的的 诊诊 断断 标标 准准 产产 科科 国国 际际 联联 合合 会会 (International(International Federation of Gynecology and Federation of Gynecol

12、ogy and Obstetrics,FIGO)Obstetrics,FIGO)把把 CTG CTG 的的 结结 果果 分分 成成 正正 常、常、可可 疑疑 和和 异异 常常 三三 类。类。正常波形：胎儿健康正常波形：胎儿健康可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠三、分类三、分类I I类（类（Category ICategory I）normalnormalIIII类（类（Category IICategory II）inditerminateinditermi

13、nateIIIIII类（类（Category IIICategory III）abnormalabnormal解读：解读：IIII类代表不确定类代表不确定仅代表当时的胎儿酸碱状态仅代表当时的胎儿酸碱状态以后可变，影响因素：临床处理和状态以后可变，影响因素：临床处理和状态I类类Normal特点基线：110160bpm基线变异性中等加速：可有/可无变异减速：无晚期减速：无早期减速:可有/可无临床意义表示当时胎儿酸碱平衡常规检查即可III类类Abnormal特征特征变异性消失变异性消失合并以下情况：合并以下情况：反复晚期减速反复晚期减速反复变异减速反复变异减速心动过缓心动过缓正弦波正弦波临床意义临床

14、意义酸中毒酸中毒需要紧急评估、处理需要紧急评估、处理紧急处理：紧急处理：吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速如果以上处理无效，及时终止妊娠如果以上处理无效，及时终止妊娠II类类indeterminate包括所有非包括所有非I I、非、非IIIIII类的图谱类的图谱胎心率基线：胎心率基线：心动过缓但变异性正常心动过缓但变异性正常心动过速心动过速基线变异性基线变异性FHRV5bpmFHRV5bpm变异性消失，不伴反复出现的减速变异性消失，不伴反复出现的减速变异性过大变异性过大加速加速刺激后仍缺乏加速刺激后仍缺乏加速周期性或偶发性减

15、速：反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。减速延长，大于2分钟，小于10分钟。反复晚期减速，但基线变异正常。变异减速伴恢复时间延长，减速幅度过大，肩峰征出现。II类类临床意义临床意义不能预测胎儿缺氧和酸中毒。不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足够尚无足够的证据说明是的证据说明是I I类还是类还是IIIIII类类需要评估需要评估-继续监测继续监测-再评估再评估结合临床，结合临床，综合判断综合判断结合其他方法结合其他方法，如，如BBPBBP、DoppleDopple、内监护、内监护如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：

16、用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：胎儿头皮取样胎儿头皮取样胎儿头皮钳夹胎儿头皮钳夹声波刺激声波刺激数码头皮刺激数码头皮刺激后两者有创性小，较多采用，后两者有创性小，较多采用，若刺激之后能诱导出胎若刺激之后能诱导出胎心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续。胎儿头皮刺激胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮已逐渐取代胎儿头皮PHPH值或乳酸水平测值或乳酸水平测定用来评估胎儿状态。定用来评估胎儿状态。五、宫内复苏五、宫内复苏（intrauterine resuscitation）阴道检查阴道检查排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、

17、胎头下降过快改变体位改变体位，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。监测监测孕妇血压孕妇血压，特别是麻醉镇痛的患者。，特别是麻醉镇痛的患者。吸氧吸氧评估评估宫缩宫缩，以防宫缩过强，以防宫缩过强停止宫缩剂停止宫缩剂宫缩抑制剂（？）宫缩抑制剂（？）宫内复苏（宫内复苏（2）变异减速变异减速羊膜腔内注射液体羊膜腔内注射液体可降低可降低VDVD的发生率的发生率麻醉导致的孕妇低血压麻醉导致的孕妇低血压补液，补充血容量补液，补充血容量麻黄素麻黄素处理处理当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间

18、内娩出胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下：儿。具体步骤如下：持续持续3 3分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。持续持续6 6分钟，医生上台接生，分钟，医生上台接生，持续持续9 9分钟，开始产钳助产。分钟，开始产钳助产。持续持续1212分钟，胎儿分娩。分钟，胎儿分娩。一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后2020分钟内分娩者，分钟内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。围生儿的预后较好，无明显的并发症。异常分娩Abnormal Labor复旦大学附属妇产科医院叶旭萍病例病例2李娜 29岁 550497,

19、29岁,因“G1P0孕37+5周，不规则下腹痛半天”于2012-1-18入院。孕妇平素月经规则，5/30天。孕13+3周我院建产检卡，定期检查，唐氏筛查低危，胎儿畸形筛查及OGTT未见异常。晨7：00开始出现规律腹痛，5-6分钟1次，现来我院就诊，予收入院待产。估计胎儿体重3500g，骨盆测量无异常入院CST阴性。入院诊断：1.孕37+5周第1胎0产，已临产，胎方位头位病例病例212:15宫缩30s/3-4min，质中弱，宫口未开，S-3。14:20 宫缩20s/5-6min,质中弱，宫口1指，S-3，CST阴性。处理？14:30杜休18:30 杜休结束，宫缩30s/4-5min，质中弱，宫口

20、3cm，S-2，20:30 宫缩30s/3-4min，质中弱，宫口3cm，S-2处理？20:40人工破膜加速产程。羊水清.21:10,予以催产素加速产程22:30 宫缩30s/2-3min，质 中，宫口5-6cm，S 0，00:10 宫缩30s/2-3min，质中，宫口开全 LOT位，S+2 处理？徒手转胎位，指导用腹压01:05顺产娩一男婴，体重3390g，评分9-9分 产后诊断：1.G1P1,37+6周，LOA，顺产 2.脐带绕颈1周 潜伏期延长潜伏期延长16h 16h 活跃期延长活跃期延长8h 8h 第二产程延长第二产程延长初初2h2h经经1h1h 规律宫缩规律宫缩宫口宫口3cm 3cm

21、 宫口宫口3cm3cm开全开全 宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出 活跃期停滞活跃期停滞进入活跃期后宫口进入活跃期后宫口不再扩张达不再扩张达2 2小时小时胎头下降延缓胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，下降活跃期晚期及第二产程，下降2cm/h经，经，1cm/h初初胎头下降停滞胎头下降停滞：活跃期晚期，不下降达活跃期晚期，不下降达1h以上以上滞产滞产：总产程总产程24h急产急产：总产程总产程3h产程曲线异常产程曲线异常异常分娩处理异常分娩处理可能经阴道分娩潜伏期延长：治疗性休息潜伏期延长：治疗性休息活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点滴活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点滴加强，手转胎头加强，手转

22、胎头第二产程延长：检查、指导、器械助产第二产程延长：检查、指导、器械助产难以经阴道分娩终止阴道试产，终止阴道试产，CSCS子宫收缩乏力处理子宫收缩乏力处理协调性第一产程：一般处理，加强宫缩（破膜、催第一产程：一般处理，加强宫缩（破膜、催产素、安定）产素、安定）第二产程：催产素，指导用力，器械助产第二产程：催产素，指导用力，器械助产第三产程：催产素、抗生素第三产程：催产素、抗生素不协调性镇静、休息镇静、休息有胎儿窘迫尽早有胎儿窘迫尽早CSCS子宫收缩过强处理子宫收缩过强处理预防为主急产史入院待产，慎用产科处理急产史入院待产，慎用产科处理强直宫缩：宫缩抑制剂硫酸镁硫酸镁杜冷丁杜冷丁分娩方式阴道分娩

23、阴道分娩CSCS狭窄骨盆分娩的处理骨盆入口平面狭窄阴道试产、破膜、阴道试产、破膜、CSCS绝对狭窄，直接绝对狭窄，直接CSCS中骨盆平面狭窄手转胎头、阴道助产、手转胎头、阴道助产、CSCS骨盆出口平面狭窄：CSCS骨盆三个平面狭窄：试产、：试产、CSCS畸形骨盆：CSCS持续性枕后位、枕横位的处理第一产程：防止过早屏气用力，侧卧试：防止过早屏气用力，侧卧试产，人工破膜，必要时产，人工破膜，必要时CSCS第二产程：手转胎头，会阴切开，器械：手转胎头，会阴切开，器械助产，必要时助产，必要时CSCS第三产程：新生儿复苏、修补软产道、：新生儿复苏、修补软产道、催产素、抗生素催产素、抗生素臀先露的处理妊

24、娠期胸膝卧位胸膝卧位 激光、艾灸激光、艾灸外转胎位外转胎位分娩期：CS（不是剖宫产绝对指征）、阴道分娩难以经阴道分娩的异常分娩难以经阴道分娩的异常分娩胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露先露：终止阴道试产，行剖宫产术终止阴道试产，行剖宫产术明显头盆不称、肩先露：明显头盆不称、肩先露：择期剖宫产术择期剖宫产术病理性缩复环病理性缩复环：立即抑制宫缩，同时立即抑制宫缩，同时尽尽早行早行剖宫产术剖宫产术异常分娩处理示意图异常分娩处理示意图潜伏期延长潜伏期延长胎头下降延胎头下降延缓、停滞缓、停滞宫颈扩张延宫颈扩张延缓、停滞缓、停滞宫缩乏力宫缩乏力(无明显头盆不称无明显

25、头盆不称)不协调性不协调性协调性协调性人工破膜缩宫素人工破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展持续性枕持续性枕横横(后后)位位徒手转胎位徒手转胎位为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术经阴道经阴道自然分娩自然分娩强镇静剂强镇静剂无效伴无效伴胎儿窘迫胎儿窘迫剖宫术剖宫术骨盆明显狭窄骨盆明显狭窄&胎位异常胎位异常(肩先露、足先露、高直后肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位位、前不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫胎儿窘迫（SS2 2，宫口，宫口未开全）未开全）先兆先兆 子宫破裂子宫破裂 产程常用处理产程常用处理催产素催产素1引产的时候要小剂量为底线引产的时候要小剂量

26、为底线2.52.5单位加单位加5%5%糖糖500ml500ml静点配成静点配成0.5%0.5%的浓度。的浓度。每分钟每分钟8 8滴开始。滴开始。1515分调节一次，至有效宫缩。分调节一次，至有效宫缩。在调整滴速时每次递增在调整滴速时每次递增4 4滴。滴。不超过不超过4040滴。滴。如达到最大滴速仍无效可增加浓度，以剩余如达到最大滴速仍无效可增加浓度，以剩余mlml数计算一般每数计算一般每100ml100ml中在加中在加0.5iv0.5iv催产素，变成催产素，变成1%1%的浓度，先减速一半，再根据宫缩进展递增的浓度，先减速一半，再根据宫缩进展递增滴速。滴速。催产素应用时必须专人看护，每催产素应用

27、时必须专人看护，每1515分钟记一次分钟记一次宫缩频率，强度，持续时间，并注意羊水颜色宫缩频率，强度，持续时间，并注意羊水颜色及质量，生命体征。及质量，生命体征。催产素催产素2催产素引产适应症催产素引产适应症;早破水，过期妊娠，妊娠早破水，过期妊娠，妊娠并发症合并症，死胎。并发症合并症，死胎。引产禁忌症：骨盆狭窄，头盆不称。胎位异常，引产禁忌症：骨盆狭窄，头盆不称。胎位异常，子宫过渡彭隆，妊娠合并症，畸形子宫。子宫过渡彭隆，妊娠合并症，畸形子宫。催产适应症：催产的目的，加强宫缩防滞产催产适应症：催产的目的，加强宫缩防滞产禁忌症：子宫不协调收缩，胎儿窘迫。禁忌症：子宫不协调收缩，胎儿窘迫。OCT

28、OCT杜休：杜休：杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁100mg100mg东莨菪碱东莨菪碱0.3mg0.3mg肌注肌注一般用于潜伏期，宫缩一般用于潜伏期，宫缩6-86-8小时宫口扩张小时宫口扩张无进展、孕妇较烦躁。无进展、孕妇较烦躁。用药用药1 1小时或是小时或是4 4小时对胎儿呼吸抑小时对胎儿呼吸抑制作用小，制作用小，2 23 3小时作用最大。小时作用最大。安定安定安定安定10mg10mg稀释后静推稀释后静推2 2小时内分娩对胎儿呼吸有影响小时内分娩对胎儿呼吸有影响活跃期用药有加速宫颈扩张效果。也适活跃期用药有加速宫颈扩张效果。也适用于宫颈水肿用于宫颈水肿安定镇静药无止痛作用，可通过减轻产安定镇静药无止

29、痛作用，可通过减轻产妇的恐惧和焦虑达到减轻痛苦的目的。妇的恐惧和焦虑达到减轻痛苦的目的。人工破膜人工破膜1适应症适应症1 1、引产：宫颈、引产：宫颈7 7分以上，宫颈分以上，宫颈小等于小等于6 6分，可先予普贝生分，可先予普贝生/球囊促进宫球囊促进宫颈成熟。颈成熟。2 2、加速产程：产程进展慢或停、加速产程：产程进展慢或停滞。滞。3 3、了解羊水性状：宫颈、了解羊水性状：宫颈4 4分以分以上。上。人工破膜人工破膜2宫缩间歇期破膜。宫缩间歇期破膜。胎头高浮应慎用。胎头高浮应慎用。破膜后应立即听胎心音。破膜后应立即听胎心音。注意消毒外阴，防感染。注意消毒外阴，防感染。一般破膜一般破膜2 26 6小

30、时可出现宫缩，如破膜达小时可出现宫缩，如破膜达1212小小时仍未临产，可试用催产素引产，并加用抗菌时仍未临产，可试用催产素引产，并加用抗菌素。素。羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免发生胎盘早堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免发生胎盘早剥。剥。分娩期并发症复旦大学附属妇产科医院邵君 产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage病例病例1王某某，王某某，3535岁岁入院诊断：入院诊断：G G4 4P P1 1孕孕38382 2W LOA W LOA 未临产未临产 前置胎盘前置胎盘 上胎剖宫产上胎剖宫产诊疗经过：诊

31、疗经过：因因“G G4 4P P1 1孕孕38382 2W W，前置胎盘，前置胎盘”入院入院 。平。平素月经规律，素月经规律，LMP05-6-24LMP05-6-24，EDC06-4-1EDC06-4-1，停经，停经3131天查尿天查尿hCGhCG（），孕（），孕4 4月觉胎动，孕月觉胎动，孕19191 1W W至我院建卡，孕至我院建卡，孕29+29+及孕及孕3131周因阴道流血在我院住院治疗，周因阴道流血在我院住院治疗，B B超提示前超提示前置胎盘，胎盘植入可能，余检查无特殊。入院后置胎盘，胎盘植入可能，余检查无特殊。入院后3-21B3-21B超提示胎盘低置，距宫颈内口超提示胎盘低置，距宫颈

32、内口2.7mm2.7mm，胎盘植入剖宫产，胎盘植入剖宫产切口可能（右侧明显），当天科内讨论，切口可能（右侧明显），当天科内讨论，病例病例1拟于拟于06-3-2206-3-22行剖宫产，术前备血、备电刀及行剖宫产，术前备血、备电刀及MTXMTX。于于06-3-2206-3-22上午上午10:4510:45行剖宫产，术中见子宫下段血管行剖宫产，术中见子宫下段血管怒张、壁薄，胎盘广泛附着于子宫右前壁及子宫下段、怒张、壁薄，胎盘广泛附着于子宫右前壁及子宫下段、近子宫内口。近子宫内口。徒手剥离胎盘，子宫右前壁有部分粘连植入。徒手剥离胎盘，子宫右前壁有部分粘连植入。予催产素予催产素20u20u宫体注射，卡

33、贝催产素一支宫体注射，卡贝催产素一支ivgttivgtt，欣母，欣母沛宫体注射，肠线缝合切口血窦，见子宫出血渐少，沛宫体注射，肠线缝合切口血窦，见子宫出血渐少，此时共计出血此时共计出血2000ml,BP80/50mmHg2000ml,BP80/50mmHg。病例病例1我们还应做些什么？我们还应做些什么？病例病例1同时，予输血，加快补液治疗，血压有所回升，考虑有保留子宫同时，予输血，加快补液治疗，血压有所回升，考虑有保留子宫的希望，予宫腔填塞纱条，缝合子宫切口，结扎两侧输卵管，准的希望，予宫腔填塞纱条，缝合子宫切口，结扎两侧输卵管，准备关腹。备关腹。此时发现阴道内纱条滴血，子宫此时发现阴道内纱条

34、滴血，子宫切口活跃渗血，此时出血量切口活跃渗血，此时出血量1500ml1500ml，子宫软、无张力，血压下降至，子宫软、无张力，血压下降至74/46mmHg74/46mmHg，心，心率率130130次次/分，予热纱布敷子宫，输血及加快补液，经分，予热纱布敷子宫，输血及加快补液，经抢救小组讨论，于家属谈话，决定行全子宫切除。抢救小组讨论，于家属谈话，决定行全子宫切除。病例病例1全子宫切除术中出血全子宫切除术中出血5750ml5750ml，尿量，尿量380ml380ml，输去白少浆血，输去白少浆血20u20u、血、血浆浆1000ml1000ml、低温沉淀物、低温沉淀物20u20u、血定安、血定安2

35、500ml2500ml、万汶、万汶1000ml1000ml、平衡液、平衡液5000ml5000ml、纤维蛋白原、纤维蛋白原2.0g2.0g、凝血酶原复合物、凝血酶原复合物600u600u、因子因子400u400u。术后予抗炎、补液止血等治疗。术后予抗炎、补液止血等治疗。手术当天，生命体征平稳，术后第一天波动于手术当天，生命体征平稳，术后第一天波动于101101111/49111/4952mmHg52mmHg，电解质示，电解质示K3.0mmol/LK3.0mmol/L，血，血RtRt示示Hb44g/LHb44g/L，PLT59PLT5910109 9/L/L，予输血。输白蛋白、补钾及纠正贫血等治

36、疗。予输血。输白蛋白、补钾及纠正贫血等治疗。产妇恢复良好，产后产妇恢复良好，产后8 8天出院。天出院。病例病例2入院诊断：入院诊断：G G1 1P P0 0孕孕37372 2W RSA W RSA 未临产，臀位，重度未临产，臀位，重度 子痫前期子痫前期诊疗经过：因双下肢浮肿一周，血压升高诊疗经过：因双下肢浮肿一周，血压升高1 1天入院。天入院。2.232.23日入院时血压日入院时血压140/100mmHg140/100mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（）,予予MgSOMgSO4 4解痉，柳胺苄心定降压治疗。解痉，柳胺苄心定降压治疗。完善相关检查后，于完善相关检查后，于2.242.24手术终止妊娠。术

37、中见双子手术终止妊娠。术中见双子宫畸形，右侧子宫妊娠，手术顺利。术中出血宫畸形，右侧子宫妊娠，手术顺利。术中出血300ml300ml。病例病例2术后术后24h24h内阴道持续出血，累计出血量内阴道持续出血，累计出血量700ml700ml，测血，测血RtRt示示Hb70g/LHb70g/L、PLT7610PLT76109 9/L/L。根据休克指数估计出血量根据休克指数估计出血量1000ml1000ml，予输少浆，予输少浆2u2u，低温沉淀物，低温沉淀物2u2u，米索、，米索、欣母沛促宫缩后出血渐止。测凝血功能提示欣母沛促宫缩后出血渐止。测凝血功能提示PT14sPT14s、APTT38sAPTT3

38、8s、Fbg1.6g/LFbg1.6g/L，予输纤维蛋白原，予输纤维蛋白原3g3g、凝血酶原复合物、凝血酶原复合物300IU300IU。2-252-25日复查凝血功能正常。查日复查凝血功能正常。查Hb62g/LHb62g/L、PLT5810PLT58109 9/L/L、WBC23.810WBC23.8109 9/L/L，N90N90，考虑贫血未纠正，予输去白少浆血，考虑贫血未纠正，予输去白少浆血2u2u、血浆、血浆200ml200ml。并予肌注。并予肌注甲基强地松龙甲基强地松龙40mg q8h40mg q8h后血小板上升，此后渐减量。后血小板上升，此后渐减量。术后予解痉降压治疗。恢复好，于术后

39、予解痉降压治疗。恢复好，于3-23-2出院，出院时血出院，出院时血RtRt Hb76g/L Hb76g/L，WBC18.710WBC18.7109 9/L/L，PLT19410PLT194109 9/L/L，子宫复旧好。，子宫复旧好。高危因素时的注意事项高危因素时的注意事项前置胎盘：前置胎盘：（凶险型凶险型前置胎盘！前置胎盘！）胎盘早剥胎盘早剥死胎死胎上胎剖宫产上胎剖宫产 注意注意 HELLPHELLP综合征综合征诊断诊断寻找出血原因及时进行止血输血治疗寻找出血原因及时进行止血输血治疗腹部检查腹部检查阴道检查：阴道检查：注意阴道后穹隆、宫颈的撕注意阴道后穹隆、宫颈的撕裂裂穿刺点出血：穿刺点出血

40、：凝固实验凝固实验及早发现早期休克：及早发现早期休克：休克指数休克指数临床表现临床表现ClassClass失血量失血量 （占循环血量比例）（占循环血量比例）（MlMl）151510001000202010001000125012503030353515001500404020002000心率（次心率（次/分）分）正常正常100100120120140140血压（收缩压）（血压（收缩压）（mmHgmmHg）正常正常正常正常707080806060休克指数休克指数休克指数休克指数(脉率脉率/收缩压收缩压):):正常为正常为0.50.5休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 占循环比例占循环比例 1

41、 10 1000 23%0 1000 23%1 15 1500 33%5 1500 33%2 20 2000 43%0 2000 43%收缩压：收缩压：8ommHg8ommHg，估计失血量，估计失血量 1000ml1000ml。中心静脉压：正常中心静脉压：正常9-12cm9-12cm水柱，最理想水柱，最理想的方法的方法HCT 30%HCT 30%或或HbHb7g7g表示出血量超过表示出血量超过1000ml1000ml，或，或HCTHCT减少减少10%10%以上，有出血需以上，有出血需输血治疗者；输血治疗者；治疗总则治疗总则R E A C TR E A C TR R 复苏：吸氧，开放两路静脉复苏

42、：吸氧，开放两路静脉E E 生命体征评估：生命体征评估：两个两个3030，两个，两个100100A A 止血止血C C 会诊会诊T T 并发症的治疗：肾衰、并发症的治疗：肾衰、ARDSARDS、感染、感染血压、中心静脉压及输血输液的关系血压、中心静脉压及输血输液的关系 血压血压 中心静脉压中心静脉压 输血输液输血输液 处理处理 上升上升 正常正常 足够足够 维持维持 不升不升 低于正常低于正常 不够不够 加快输入加快输入 不升不升 高于正常高于正常 治疗心衰治疗心衰治疗方法治疗方法促进子宫收缩促进子宫收缩催产素催产素 具体应用及注意事项具体应用及注意事项麦角新碱麦角新碱 具体应用及注意事项具体

43、应用及注意事项PGFPGF2 2(欣母沛欣母沛)具体应用及注意事项具体应用及注意事项垂体后叶素垂体后叶素 具体应用及注意事项具体应用及注意事项手术手术软产道撕裂缝合：方法及手法软产道撕裂缝合：方法及手法双手压迫法：双手压迫法：方法及手法方法及手法结扎子宫血管：结扎子宫血管：方法及评估方法及评估宫腔纱布填塞：宫腔纱布填塞：方法及评估方法及评估 子宫切除：子宫切除：方法及评估方法及评估结扎髂内动脉：结扎髂内动脉：方法及评估方法及评估子宫动脉凝堵：子宫动脉凝堵：方法及评估方法及评估宫腔纱条填塞填塞宫腔：24小时后取出，取前先用宫缩剂，注意止血假象BLynch缝合术简易图动脉栓塞术成分输血及临床意义成

44、分输血及临床意义库血：国内库血：国内ACDACD保存液可保存保存液可保存2121天天 国外国外CPDACPDA保存液可保存保存液可保存3535天天新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆少浆血少浆血冷冻血浆冷冻血浆冷凝物质冷凝物质浓缩血小板浓缩血小板单采血小板单采血小板药物：纤维蛋白原药物：纤维蛋白原 凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PPSBPPSB）具体注意事项具体注意事项寻求支援寻求支援所需输血量要求快速输入所需输血量要求快速输入 800ml800ml为冲击剂量为冲击剂量血液要求加温至接近体温血液要求加温至接近体温两血之间用平衡液隔开两血之间用平衡液隔开每输入每输入1000ml1000ml用用1010葡萄

45、糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml以防枸橼酸中毒以防枸橼酸中毒出血性休克输入少浆血出血性休克输入少浆血2000ml2000ml后需注意血凝情况后需注意血凝情况DICDIC时的具体应用时的具体应用 新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆 冷凝物质冷凝物质 纤维蛋白原纤维蛋白原 单采血小板单采血小板产科产科DICDIC时禁用肝素时禁用肝素 强调正确估计出血量称重法：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重（血液比重为1.05g 1ml）容积法：专用产后接血容器收集血液面积法：10cm10cm10ml，即1cm2为1ml小结产后出血按原因分四大类，出血是其共同表现，但不同病因引起的出血有各自临床特点。在诊断上关键在于找出病因

46、治疗原则：针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克、防治感染羊水栓塞Amniotic fluid embolism病例病例41.1.患者，女，患者，女，3939，因，因“G3P1G3P1孕孕4141周，入院待产周，入院待产”而入院。而入院。2.2.该孕妇平素月经规则，该孕妇平素月经规则，4/304/30天，天，LMPLMP：2011-04-202011-04-20，EDCEDC：2012-01-272012-01-27。停经。停经3030余天测尿余天测尿HCGHCG（），早孕反应轻，孕早期无发热、感染及放射线接触史。孕（），早孕反应轻，孕早期无发热、感染及放射线接触史。孕4 4月月余有胎动，活

47、跃至今。孕余有胎动，活跃至今。孕30+630+6周本院建卡，定期检查，周本院建卡，定期检查，D D筛查、筛查、B B超筛查未做，糖超筛查未做，糖耐量未见异常。孕中晚期无明显头昏胸闷，无明显皮肤瘙痒。今日孕耐量未见异常。孕中晚期无明显头昏胸闷，无明显皮肤瘙痒。今日孕4141周，予收周，予收入院待产。孕妇现一般情况好，无腹痛、腹胀及阴道流血、流液等不适，食欲睡入院待产。孕妇现一般情况好，无腹痛、腹胀及阴道流血、流液等不适，食欲睡眠正常，大小便如常，自计胎动正常。眠正常，大小便如常，自计胎动正常。3.3.既往体健，否认传染病史、手术史，双眼近视既往体健，否认传染病史、手术史，双眼近视800800度。

48、度。1-0-1-11-0-1-1，20022002年足月顺产年足月顺产一男婴，出生体重一男婴，出生体重3000g3000g。4.4.查体：查体：T T：37.0P37.0P：8484次次/分分R R：2020次次/分分BpBp：125/80mmHgBp(125/80mmHgBp(基础血压基础血压)：90/60mmHg90/60mmHg。营养好，贫血貌无，浮肿无，五官端正，其他身高：。营养好，贫血貌无，浮肿无，五官端正，其他身高：158cm158cm。胸部：。胸部：心率心率8484次次/分，心音有力，肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部：肝肋下未及，分，心音有力，肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

49、腹部：肝肋下未及，脾肋下未及，形状圆隆，宫缩间隔脾肋下未及，形状圆隆，宫缩间隔-，持续，持续-，性质，性质-，胎位头位，胎心位置左下腹，胎位头位，胎心位置左下腹，胎心次数胎心次数133bpm133bpm，胎动存在，腹围，胎动存在，腹围108cm108cm，子宫底，子宫底33cm33cm，胎儿估计，胎儿估计3200g3200g。骨盆异。骨盆异常情况：常情况：ISIS：24cm24cm，ICIC：25cm25cm，ECEC：20cm20cm，ITIT：9.5cm9.5cm，肛查，肛查/阴道：先露头，高阴道：先露头，高位位S-3S-3，胎膜情况：未破，羊水情况，胎膜情况：未破，羊水情况/，子宫口扩张

50、情况未开。子宫颈容受情况，子宫口扩张情况未开。子宫颈容受情况40%40%，膝反射存在。，膝反射存在。入院后予欣普贝生引产，宫缩入院后予欣普贝生引产，宫缩2-32-3分钟，质弱，欣普贝生已拉至阴分钟，质弱，欣普贝生已拉至阴道口，监护道口，监护2020分钟，见两阵变异减速，分钟，见两阵变异减速，1818：0505取出欣普贝生。取出欣普贝生。1818：1010羊水自破，患者突然发生胸闷，脸色发紫，呼之不应，测羊水自破，患者突然发生胸闷，脸色发紫，呼之不应，测BP 121/84mmHg,BP 121/84mmHg,心率心率110110次次/分，胎心分，胎心123123次次/分。分。18:1818:18