腹腔镜输尿管切开取石术2014 PPT课件.ppt

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1、腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，LU)复旦大学附属中山医院泌尿外科复旦大学附属中山医院泌尿外科孙立安孙立安2015.8.111输输尿尿管管腹腹腔腔段段的的解解剖剖21 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve;femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal ar

2、tery输输尿尿管管盆盆腔腔段段的的解解剖剖（男男性性）31 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to v

3、as deferens13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inferior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein4输输尿尿管管盆盆腔腔段段的的解解剖剖（女女性性）1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid a

4、rteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inferior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and veinGerotas fascia6输输尿尿管管的的血血供供7输输尿尿管管的的血

5、血供供1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus8输输尿尿管管的的分分段段输尿管结石的治疗方法输尿管结石的治疗方法1.ESWL2.URS3.PCNL(L4以上以上)4.4.开放手术开放手术5.5.腹腔镜手术（腹腔镜手术（LUL）6.6.药物治疗与等待观察药物治疗与等待观察（5mm）9影响治疗方法的因素影响治疗方法的因素结石因素结石因素1.部位2

6、.大小3.成分4.梗阻程度10影响治疗方法的因素影响治疗方法的因素临床临床因素因素1.疼痛症状2.是否合并感染3.患者的期望值4.是否孤立肾5.有无解剖异常11影响治疗方法的因素影响治疗方法的因素技术因素技术因素1.现有的设备2.外科技术1213BJU Int.2014 Mar;113(3):476-83腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术的定位的定位uESWL和输尿管镜仍是输尿管结石的一线治疗。和输尿管镜仍是输尿管结石的一线治疗。u输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL、URS、percutaneous URS有困难或失有困难或失败的

7、病人。败的病人。u腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。替代开放手术。设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis(2014)EAU guidelines on Urolithiasis(2014)AUA guideline on Ureteral Calculi(AUA guideline on Ureteral Calculi(2007)2007)14腹腔镜输尿管切开取石术历史腹腔镜输尿管切开取石术历史n1993年，年，Lipsky首次报道经腹途径

8、首次报道经腹途径LULn1994年，年，Gaur 首次报道经腹膜后途径首次报道经腹膜后途径LUL15腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜输尿管切开取石的开展的开展情况情况1.作为二线治疗，适用于作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜和输尿管镜失败失败或估计有困难的中、上段结石或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al.Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal.Br J Int,2002,89(4):339-432.大大的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗结石的一线治疗 Gaur DD,etal.Br J I

9、nt,2002,89(4):339-43163.可作为大可作为大的的、致密坚固的输尿管上段结石的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择一线治疗选择 Kijvikai K.Int J Urol.2006 Mar;13(3):206-2104.能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术腹途径手术时间短于经时间短于经腹膜后途径腹膜后途径 Urol J 2007;4:1381415.腹腔镜腹腔镜肾盂和输尿管切开取肾盂和输尿管切开取石大多数情况下石大多数情况下能能替代开放结石手术。替代开放结石手术。J Endourol 2009;23:1713171817腹

10、腔镜输尿管切开取石腹腔镜输尿管切开取石的开展的开展情况情况AUA guideline on Ureteral Calculi(2007)u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发的输尿管结石。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。18EAU guidelines on Urolithiasis（2014）u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚

11、固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。u经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。19腹腔镜输尿管切开取石术适应腹腔镜输尿管切开取石术适应证证CUA指南指南2014年版年版1.ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。2.合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。3.直径大于1.5cm,需行多

12、次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。201.未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。3.未控制的糖尿病和高血压。4.合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。21腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证CUA指南指南2014年版年版术前检查术前检查u尿细菌培养+药敏uKUBuIVU和CT平扫 或 CTUu其它术前常规检查22CTU2324腹腔镜腹腔镜输尿管切开取石术输尿管切开取石术的的手术途径手术途径经腹途径（经腹途径（

13、Transperitoneal）经腹膜后途径（经腹膜后途径（Retroperitoneal）25经腹途径与经腹膜后途径的比较经腹途径与经腹膜后途径的比较26经腹途径腹途径经腹膜后途径腹膜后途径操作空间大小套管位置选择多少解剖标志清楚不清楚腹腔干扰较大较小u经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。J Endourol.2009 Jun;23(6):953-7u经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。J Med Assoc Thai.2010 Jul;93(7):794-8u经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛(VA

14、S评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。J Urol.2013 Mar;189(3):940-527术前准备术前准备流质饮食1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片282930经腹膜后途径经腹膜后途径Retroperitoneal Retroperitoneal LULLUL31手术步骤手术步骤 1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出

15、结石：指套、标本袋 11.放置引流管32手术体位手术体位（右侧）（右侧）33后腹腔的建立后腹腔的建立u球囊扩张u手指分离u镜子分离34直视下进入后腹腔直视下进入后腹腔35取石取石36置双置双J J管管37病例一：右侧病例一：右侧经后经后腹腔腹腔38手术体位手术体位左侧左侧39病例二：左侧经后病例二：左侧经后腹腔腹腔40病例三：左侧上段高位病例三：左侧上段高位41经腹途径经腹途径Transperitoneal Transperitoneal LULLUL42手术步骤手术步骤 1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5

16、.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9.取出结石 10.放置引流管4344左侧经腹手术体位左侧经腹手术体位45经腹途径穿刺点（左侧）经腹途径穿刺点（左侧）VeressVeress针穿刺建立气腹针穿刺建立气腹46VeressVeress针穿刺建立气腹方法针穿刺建立气腹方法检查Veress 针及弹簧穿刺时2次弹响声及突破感连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test)开始气腹时，测腹压，7d）2-20%Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-3432.2.

17、输尿管狭窄输尿管狭窄 0-3%3.3.结石结石漂移漂移 2-4%4.4.严重的严重的出血出血及脏器损伤及脏器损伤68双双J管管缝合合尿漏尿漏时间尿漏延尿漏延长7.1d29.2%5.0d0%4.4d16.7%0%Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996.The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%-84%and 44%-56%,respectively,for stones smaller or larger tha

18、n 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4%and 11%,respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.69LUL与与SWL和和URS的比较的比较In 2001,analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes

19、provided a 90%to 100%stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74%stone-free rate for proximal ureteral calculi.95%of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure70LUL与与SWL和和URS的前瞻性临床随机对比研究的前瞻性临床随机对比研究71Prospective randomized study of treatment of large proximal

20、ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy.J Urol.2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石1cm)评价评价 与与 展望展望1.LUL微创、安全、有效，是开放手术的替代。微创、安全、有效，是开放手术的替代。2.2.作为二线治疗，作为二线治疗，LUL是是ESWL与与URS的有效补救的有效补救措施，但结石取净率更高。措施，但结石取净率更高。3.3.对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解对于大的致密的上段结石，

21、特别是孤立肾和伴解剖异常时，剖异常时，LUL可作为一线治疗。可作为一线治疗。4.4.腹腔镜及缝合技术的训练和经验腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗积累，是满意疗效的前提。效的前提。5.LUL的地位远未确立。的地位远未确立。72中山医院的经验中山医院的经验腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理临床泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志，2012，27（4），），291-293（通讯作者（通讯作者：孙立安）孙立安）摘要：摘要：目的目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。资料和方法资料和方法：回顾性分析2005-2010年间

22、，在我科行腹腔镜输尿管上段切开取石术的89例患者资料，其中，15例之前行输尿管镜碎石失败，22例行ESWL失败，其他52例结石大于1.5cm，伴有中重度积水，其中3例孤立肾结石平均大小1.7cm。均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。结果：结果：无中转开放，86例取出结石，结石清除率96.6%，3例结石漂移，其中一例最终未能处理，2例在输尿管软镜辅助下取出结石。3例尿漏，均保持引流通畅后自愈，一例严重血尿，保守治疗后缓解。结论：结论：腹腔镜输尿管切开取石术是体外震波碎石和输尿管镜碎石术失败后的有效补救术式，也可以作为较大的（1.5cm）、积水显著的嵌顿结石尤其是孤立肾结石的首选术式，结石

23、清除率高，也较为安全。73腹腔镜输尿管腹腔镜输尿管切开取切开取石石在中下段结石的应用在中下段结石的应用74手术步骤手术步骤75 1.平卧头低脚高位 2.建立气腹 3.髂血管水平打开侧腹膜，左侧需游离乙状结肠 4.寻找并游离输尿管，注意控制结石近端 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9.取出结石 10.放置引流管经腹途径穿刺点经腹途径穿刺点（左侧（左侧）76经腹途径穿刺点（右侧）经腹途径穿刺点（右侧）77病例六：病例六：右输尿管下段切开取石右输尿管下段切开取石78思思 考考?DJ管管?引流引流?冷刀或电刀冷刀或电刀?缝合输尿管缝合输尿管?下面下面2种情况首选什种情况首选什么治疗么治疗79808182