耳鼻咽喉部术后营养治疗总结 PPT课件.ppt

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1、耳鼻咽喉肿瘤耳鼻咽喉肿瘤术后患者营养治疗总结术后患者营养治疗总结聊城市人民医院营养科聊城市人民医院营养科 段晓萌段晓萌 2015.4.23营养与口咽部癌营养与口咽部癌n n口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、肉干

2、、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致营养障碍；肿

3、瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化疗都可以加重营养素缺乏症状。疗都可以加重营养素缺乏症状。疗都可以加重营养素缺乏症状。疗都可以加重营养素缺乏症

4、状。n n上颌窦癌n n鼻咽癌n n喉癌上颌窦癌上颌窦癌 n n上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%20%。多发生于。多发生于。多发生于。多发生于4040岁以上的男性。岁以上的男性。岁以上的男性。岁以上的男性。（一）早期症状（一）早期症状（一）早期症状（一）早期症状1 1鼻衄或血性鼻涕鼻衄或血性鼻涕鼻衄或血性鼻涕鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血

5、，色；常为一侧，量不多，或涕中带血，色；常为一侧，量不多，或涕中带血，色；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。2 2疼痛与麻木疼痛与麻木疼痛与麻木疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌

6、一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。窦癌的诊断有重要意义。窦癌的诊断有重要意义。窦癌的诊断有重要意义。（二）晚期症状（二）晚期症状（二）晚期症状（二）晚期症状1 1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形面部外形面部外形面部外形改变及各种症状改变及各种症状改变及各种症状改变及各种症状 2 2头痛头痛头痛头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。：癌肿侵犯神经和颅底，

7、引起剧烈头痛。3 3恶病质恶病质恶病质恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。：表现为衰竭、消瘦、贫血等。：表现为衰竭、消瘦、贫血等。：表现为衰竭、消瘦、贫血等。临床表现临床表现n n本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令保

8、证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。术、化疗在内的综合治疗方案。术、化疗在内的综合治疗方案。术、化疗在内的综合治疗方案。治疗治疗（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而或累及颅神经

9、而引起。至晚期、疼痛往往顽固而或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。剧烈。剧烈。剧烈。（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯进入颅内侵犯进入颅内侵犯进入颅内侵犯、颅神经时，颅神经时，颅神经时，颅神经时，引起眼肌瘫引起眼肌瘫引起眼肌瘫引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。痪，眼球运动障碍、复视、

10、眼球突出、视力下降。也可侵犯也可侵犯也可侵犯也可侵犯、颅神经，颅神经，颅神经，颅神经，引起神经性头痛，引起神经性头痛，引起神经性头痛，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结如颈深淋巴结如颈深淋巴结如颈深淋巴结转移压迫第转移压迫第转移压迫第转移压迫第、颅神经或交感神经受颅神经或交感神经受颅神经或交感神经受颅神经或交感神经受累，引起累，引起累，引起累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障

11、碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征综合征综合征综合征（HornerHorner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，（六）远处转移症状

12、：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。如胃、肝、肺等而出现相应症状。如胃、肝、肺等而出现相应症状。如胃、肝、肺等而出现相应症状。（一）放射击治疗：钴（一）放射击治疗：钴（一）放射击治疗：钴（一）放射击治疗：钴6060、电子加速器等。一般未分化癌及低、电子加速器等。一般未分化癌及低、电子加速器等。一般未分化癌及低、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感。分化癌对放射线较敏感。分化癌对放射线较敏感。分化癌对放射线较敏感。（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或

13、放疗后复发者（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗。可用化学药物治疗。可用化学药物治疗。可用化学药物治疗。（三）手术治疗（三）手术治疗（三）手术治疗（三）手术治疗 ：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌、级。级。级。级。一般认为上颌骨一般认为上颌骨一般认为上颌骨一般认为上颌骨鼻内翻进路综合效应

14、较优。对于放疗后鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。治疗治疗喉癌喉癌 n n喉癌（喉癌（喉癌（喉癌（carcinoma of larynxcarcinoma of larynx）发病率约占全身肿瘤）发病率约

15、占全身肿瘤）发病率约占全身肿瘤）发病率约占全身肿瘤的的的的1 15%5%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发年龄为鼻窦癌，居第三位。好发年龄为鼻窦癌，居第三位。好发年龄为鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50507070岁。岁。岁。岁。男性男性男性男性较较较较女性多见，约为女性多见，约为女性多见，约为女性多见，约为8 8：1 1，以东北、华北和华东地区发，以东北、华北和华东地区发，以东北、华北和华东地区发，以东北、华北和华东地区发病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与病率

16、最高。喉癌的发生病因不明，可能与病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与长期过度长期过度长期过度长期过度烟、酒、有害化学气体刺激有关烟、酒、有害化学气体刺激有关烟、酒、有害化学气体刺激有关烟、酒、有害化学气体刺激有关。以鳞状细胞癌最。以鳞状细胞癌最。以鳞状细胞癌最。以鳞状细胞癌最为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。按癌肿所在部位分成三个不同类型按癌肿所在部位分成三个不同类型按癌肿所在部位分成三个不同类型按癌肿所在部位分成三个不同类型 （一）声门上型：位于喉室及其以

17、（一）声门上型：位于喉室及其以（一）声门上型：位于喉室及其以（一）声门上型：位于喉室及其以上的喉部各处，包括喉前庭、会上的喉部各处，包括喉前庭、会上的喉部各处，包括喉前庭、会上的喉部各处，包括喉前庭、会厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉室等处。因淋巴血管丰富，发展室等处。因淋巴血管丰富，发展室等处。因淋巴血管丰富，发展室等处。因淋巴血管丰富，发展快，淋巴结转移早，预后较差。快，淋巴结转移早，预后较差。快，淋巴结转移早，预后较差。快，淋巴结转移早，预后较差。（二）声门型：局限于声带的癌肿，（二）声门型：局限于声带的癌肿

18、，（二）声门型：局限于声带的癌肿，（二）声门型：局限于声带的癌肿，以前中段较多，分化较好，发展以前中段较多，分化较好，发展以前中段较多，分化较好，发展以前中段较多，分化较好，发展慢，由于淋巴管少，不易发生转慢，由于淋巴管少，不易发生转慢，由于淋巴管少，不易发生转慢，由于淋巴管少，不易发生转移。也可向上下、前后发展。移。也可向上下、前后发展。移。也可向上下、前后发展。移。也可向上下、前后发展。（三）声门下型：位于声带平面以（三）声门下型：位于声带平面以（三）声门下型：位于声带平面以（三）声门下型：位于声带平面以下部位的癌肿。癌肿可向前发展下部位的癌肿。癌肿可向前发展下部位的癌肿。癌肿可向前发展下

19、部位的癌肿。癌肿可向前发展侵犯甲状腺，向后到食管。此型侵犯甲状腺，向后到食管。此型侵犯甲状腺，向后到食管。此型侵犯甲状腺，向后到食管。此型发展较声带癌快，而转移此声门发展较声带癌快，而转移此声门发展较声带癌快，而转移此声门发展较声带癌快，而转移此声门上癌较慢。上癌较慢。上癌较慢。上癌较慢。临床分型临床分型喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：（一）（一）（一）（一）声音嘶

20、哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。（二）（二）（二）（二）咽喉部异物感和疼痛咽喉部异物感和疼痛咽喉部异物感和疼痛咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃：常为声门上癌比较早期出现的

21、症状，在癌破溃：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。（三）（三）（三）（三）咳嗽和痰中带血咳嗽和痰中带血咳嗽和痰中带血咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。（四）（四）（四）（四

22、）呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。（五）（五）（五）（五）颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。（六）（六）（六）（六）喉镜检查喉镜检查喉镜检查喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在：早期声带增厚，一

23、侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并或固定，晚期常

24、变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并有颈部淋巴结转移。有颈部淋巴结转移。有颈部淋巴结转移。有颈部淋巴结转移。临床表现临床表现n n早期诊断很重要。凡是早期诊断很重要。凡是早期诊断很重要。凡是早期诊断很重要。凡是4040岁以上的男性，如有声音嘶哑，岁以上的男性，如有声音嘶哑，岁以上的男性，如有声音嘶哑，岁以上的男性，如有声音嘶哑，经经经经3 3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用

25、镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。n n喉正侧位喉正侧位喉正侧位喉正侧位X X线及线及线及线及CTCT断层片可了解癌的部位及范围。断层片可了解癌的部位及范围。断层片可了解癌的部位及范围。断层片可了解癌的部位及范围。诊断诊断1 1、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗 多倾向

26、于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括喉裂开声喉裂开声喉裂开声喉裂开声带切除术带切除术带切除术带切除术，垂直半喉切除术垂直半喉切除术垂直半喉切除术垂直半喉切除术，水平半喉切除术水平半喉切除术水平半

27、喉切除术水平半喉切除术，3/43/4喉切除术喉切除术喉切除术喉切除术，喉次全喉次全喉次全喉次全切除术切除术切除术切除术及及及及喉全切除术喉全切除术喉全切除术喉全切除术等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘0.5cm0.5cm处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的

28、喉、气管组织，脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，施行各种发音重建术。施行各种发音重建术。施行各种发音重建术。施行各种发音重建术。2 2、放射治疗、放射治疗、放射治疗、放射治疗 对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到82%82%98%98%的的的的5 5年治愈率，且可保留发音功能，故年治愈率，且可保留发音功能

29、，故年治愈率，且可保留发音功能，故年治愈率，且可保留发音功能，故期声带癌常用放射治疗。对于手期声带癌常用放射治疗。对于手期声带癌常用放射治疗。对于手期声带癌常用放射治疗。对于手术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。3 3、化学治疗、化学治疗、化学治疗、化学治疗 可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。可作为综合治疗

30、的一个组成部分酌情选用。4 4、其他疗法、其他疗法、其他疗法、其他疗法 早期声带癌也可行激光治疗。早期声带癌也可行激光治疗。早期声带癌也可行激光治疗。早期声带癌也可行激光治疗。治疗治疗病病 例例n n1.1.一般情况一般情况一般情况一般情况 张某，男性，张某，男性，张某，男性，张某，男性，6464岁。因岁。因岁。因岁。因”声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑4 4月月月月”入入入入院院院院n n2.2.体格检查体格检查体格检查体格检查 体温体温体温体温36.436.4，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏7878次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸2020次次次次/分，分，分，分，血压血压血压血压120/

31、80mmHg120/80mmHg，身高，身高，身高，身高165cm165cm，体重，体重，体重，体重70Kg70Kg。心肺无特。心肺无特。心肺无特。心肺无特殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。n n3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n4.4.入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断

32、 喉癌（声门型）喉癌（声门型）喉癌（声门型）喉癌（声门型）n n5.5.治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过 患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂开声带癌切除术。开声带癌切除术。开声带癌切除术。开声带癌切除术。【问题一】该患者术后是否需要营养支持【问题一】该患者术后是否需要营养支持n n手术后营养支持的指征包括

33、：手术后营养支持的指征包括：手术后营养支持的指征包括：手术后营养支持的指征包括：l l术前营养支持患者，术后继续营养支持；术前营养支持患者，术后继续营养支持；术前营养支持患者，术后继续营养支持；术前营养支持患者，术后继续营养支持；l l严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持；支持；支持；支持；l l手术后估计超过手术后估计超过手术后估计超过手术后估计超过1 1周以上不能进食的患者；周以上不能进食的患者；周以上不能进食的患者；周以上

34、不能进食的患者；l l术后出现严重并发症的患者，因其代谢需要量增加和禁食术后出现严重并发症的患者，因其代谢需要量增加和禁食术后出现严重并发症的患者，因其代谢需要量增加和禁食术后出现严重并发症的患者，因其代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。时间延长，需进行营养支持。时间延长，需进行营养支持。时间延长，需进行营养支持。n n目前该患者无法正常进食，符合营养支持的指征。目前该患者无法正常进食，符合营养支持的指征。目前该患者无法正常进食，符合营养支持的指征。目前该患者无法正常进食，符合营养支持的指征。【问题二】【问题二】采用何种方式维持患者的营养状况，如何实施？采用何种方式维持患者的营养状况

35、，如何实施？n n患者一般在术中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，患者一般在术中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，患者一般在术中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，患者一般在术中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，接受肠内营养支持时间为接受肠内营养支持时间为接受肠内营养支持时间为接受肠内营养支持时间为2 23 3周，因此首选的营养支持方周，因此首选的营养支持方周，因此首选的营养支持方周，因此首选的营养支持方式为肠内途径。式为肠内途径。式为肠内途径。式为肠内途径。n n该患者在术后第该患者在术后第该患者在术后第该患者在术后第2 2天，胃肠减压引流液减少，停用胃肠减天，胃肠减压引流液减

36、少，停用胃肠减天，胃肠减压引流液减少，停用胃肠减天，胃肠减压引流液减少，停用胃肠减压，联系我科开始给予肠内营养支持。压，联系我科开始给予肠内营养支持。压，联系我科开始给予肠内营养支持。压，联系我科开始给予肠内营养支持。n n胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食，正常摄食，正常摄食，正常摄食，需经管饲方法来维持营养的患者。需经管饲方法来维持营养的患者。需经管饲方法来维持营养的患者。需经管饲方法来维持营养的患者。n n如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损如：昏迷、

37、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损伤等。伤等。伤等。伤等。并发症的预防“7度”“三冲洗”安全度、角度(30-45度)、温度(室温/37-38)、速度(慢快)、浓度(稀浓)、耐受度、洁净度 EN前后冲洗 给药前后冲洗 定时冲洗（每6-8小时）【问题三】【问题三】具体营养物质的需要量是多少？具体营养物质的需要量是多少？n n手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗

38、能量及疾给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗。病应激时能量消耗。病应激时能量消耗。病应激时能量消耗。基础能量的消耗（基础能量的消耗（基础能量的消耗（基础能量的消耗（BEEBEE）男性男性男性男性BEEBEE66.5+13.8W+5H-6.76A66.5+13.8W+5H-6.76A 女性女性女性女性BEEBEE655.1+9.56W+1.85H655.1+9.56W+1.85H4.6A4.6A 全天能量消耗全天能量消耗全天能量消耗全天能量消耗BEEBEE活动系数活动系数活动系数活动系数 应

39、激系数应激系数应激系数应激系数 活动系数：卧床活动系数：卧床活动系数：卧床活动系数：卧床1.21.2，轻度活动为，轻度活动为，轻度活动为，轻度活动为1.31.3n n该患者所需能量约为该患者所需能量约为该患者所需能量约为该患者所需能量约为1840Kcal/d1840Kcal/d，蛋白质是更新，蛋白质是更新，蛋白质是更新，蛋白质是更新和修补创伤组织的原料，术后患者可给予和修补创伤组织的原料，术后患者可给予和修补创伤组织的原料，术后患者可给予和修补创伤组织的原料，术后患者可给予8080100g/d100g/d，并注意蛋白质的质与量。，并注意蛋白质的质与量。，并注意蛋白质的质与量。，并注意蛋白质的质

40、与量。表1 不同手术或创伤时应激系数手术手术应激系数应激系数手术手术应激系数应激系数外科小手术外科小手术外科小手术外科小手术1.0-1.11.0-1.1复合性损伤复合性损伤复合性损伤复合性损伤1.61.6外科大手术外科大手术外科大手术外科大手术1.1-1.21.1-1.2癌症癌症癌症癌症1.1-1.451.1-1.45感染（轻度）感染（轻度）感染（轻度）感染（轻度）1.0-1.21.0-1.2烧伤（小于烧伤（小于烧伤（小于烧伤（小于2020）1.0-1.51.0-1.5感染（中度）感染（中度）感染（中度）感染（中度）1.2-1.41.2-1.4烧伤（烧伤（烧伤（烧伤（20203939）1.5-

41、1.851.5-1.85感染（重度）感染（重度）感染（重度）感染（重度）1.4-1.81.4-1.8烧伤（大于烧伤（大于烧伤（大于烧伤（大于4040）1.85-2.01.85-2.0骨折骨折骨折骨折1.2-1.351.2-1.35脑外伤（激素治疗）脑外伤（激素治疗）脑外伤（激素治疗）脑外伤（激素治疗）1.61.6挤压伤挤压伤挤压伤挤压伤1.15-1.351.15-1.35维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏者，应立即补充。本来营养状

42、况良好的患者，术后脂溶性维者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量2 23 3倍较倍较倍较倍较为合适。维生素为合适。维生素为合适。维生素为合适。维生素C C是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，

43、术后每天术后每天术后每天术后每天1 12g2g。B B族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所增加。增加。增加。增加。该患者术后临床常规给予水溶性维生素该患者术后临床常规给予水溶性维生素该患者术后临床常规给予水溶性维生素该患者术后临床常规给予水溶性维生素10ml10ml。脂溶性维

44、生素过多。脂溶性维生素过多。脂溶性维生素过多。脂溶性维生素过多有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补充。因此，该患者在充。因此，该患者在充。因此，该患者在充。因此，该患者在ENEN第第第第4 4天后未再给予添加脂溶性维生素。天后未再给予添加脂溶性维生素。天后未再给予添加脂溶性维生素。天后未再给予添加脂溶性维生素。n n矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物矿物质是维持正常生

45、理功能和代谢不可缺少的物矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特别注意钾补充，因为别注意钾补充

46、，因为别注意钾补充，因为别注意钾补充，因为缺钾缺钾缺钾缺钾常见于慢性消耗性疾病、常见于慢性消耗性疾病、常见于慢性消耗性疾病、常见于慢性消耗性疾病、营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结合生化测定进行补充。合生化测定进行补充。合生化测定进行补充。合生化测定进行补充。n n该患者在接受该患者在接受该患者在接受该患者在接受ENEN第第第第4 4天复查电解质示：钠天复查电解质示：钠天复查电解质示：钠天复查电解质示：钠131mmol/L131mmol/L，钾，钾，钾，钾3.3

47、mmol/L3.3mmol/L，结合临床补液量，结合临床补液量，结合临床补液量，结合临床补液量，ENEN给予增加食盐给予增加食盐给予增加食盐给予增加食盐4g4g。【问题四】该患者肠内营养时营养制剂的选择【问题四】该患者肠内营养时营养制剂的选择n n该患者在成功实施肠内营养支持后，采用要素膳与非要素该患者在成功实施肠内营养支持后，采用要素膳与非要素该患者在成功实施肠内营养支持后，采用要素膳与非要素该患者在成功实施肠内营养支持后，采用要素膳与非要素膳相结合的方式（短肽类及整蛋白型肠内营养制剂），膳相结合的方式（短肽类及整蛋白型肠内营养制剂），膳相结合的方式（短肽类及整蛋白型肠内营养制剂），膳相结合

48、的方式（短肽类及整蛋白型肠内营养制剂），ENEN从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高营养液从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高营养液从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高营养液从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高营养液浓度，逐渐增至全量（浓度，逐渐增至全量（浓度，逐渐增至全量（浓度，逐渐增至全量（1400ml/d1400ml/d）。）。）。）。n n根据患者胃肠道耐受情况，在根据患者胃肠道耐受情况，在根据患者胃肠道耐受情况，在根据患者胃肠道耐受情况，在ENEN第第第第3 3天时给予添加食物，天时给予添加食物，天时给予添加食物，天时给予添加食物，在在在在ENEN第第第第7 7天时不

49、再添加要素膳，完全过渡到食物与非要素天时不再添加要素膳，完全过渡到食物与非要素天时不再添加要素膳，完全过渡到食物与非要素天时不再添加要素膳，完全过渡到食物与非要素膳相结合。膳相结合。膳相结合。膳相结合。n n但当但当但当但当ENEN容量增至容量增至容量增至容量增至1000ml1000ml左右时（左右时（左右时（左右时（ENEN第第第第5 5天）患者出现胃天）患者出现胃天）患者出现胃天）患者出现胃饱胀感等消化道症状，与患者沟通，诉自术后饱胀感等消化道症状，与患者沟通，诉自术后饱胀感等消化道症状，与患者沟通，诉自术后饱胀感等消化道症状，与患者沟通，诉自术后5 5天未解大天未解大天未解大天未解大便，

50、我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失。便，我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失。便，我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失。便，我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失。【问题四】肠内营养并发便秘的处理【问题四】肠内营养并发便秘的处理n n增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的