临床血液学检验 PPT课件.ppt

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1、临床血液学检验临床血液学检验第三临床医学院第三临床医学院程虹程虹一、教学目的：一、教学目的：掌握白血病定义的基础上，学习和掌握急掌握白血病定义的基础上，学习和掌握急性白血病的分类方法。性白血病的分类方法。二、教学要求：二、教学要求：1.1.掌握急性白血病的概念、掌握急性白血病的概念、FABFAB分型；分型；2.2.熟悉急性白血病的临床特征、免疫学分熟悉急性白血病的临床特征、免疫学分 型及细胞遗传学分型；型及细胞遗传学分型；3.3.了解了解WHOWHO急性白血病的分类建议。急性白血病的分类建议。急性白血病的实验室检查急性白血病的实验室检查教教 学学 内内 容容急性白血病的免疫学检验急性白血病的免

2、疫学检验急性白血病的其他检验急性白血病的其他检验急性白血病的诊断及分型急性白血病的诊断及分型4123急性白血病的血象及骨髓象急性白血病的血象及骨髓象白血病的概述白血病的概述 白血病白血病(leukemia)(leukemia)是造血干细胞克隆性疾是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病，其病，是具有高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。碍，并伴有凋亡减少。发发 病病 情情 况况 我国白血病的发病率为我国白血病的发病率为2.67/102.67/10万人，急性万人，急性白血病多于慢性白血病，在全国各年龄恶白

3、血病多于慢性白血病，在全国各年龄恶性肿瘤死亡率中白血病占第性肿瘤死亡率中白血病占第6 6位（男性）和位（男性）和第第8 8位（女性），在儿童和位（女性），在儿童和3535岁以下的人群岁以下的人群中占第中占第1 1位。白血病的病因尚不完全清楚，位。白血病的病因尚不完全清楚，许多因素与其发病有关。许多因素与其发病有关。临床表现临床表现 RBCRBC生成减少生成减少正常造血功能受抑制正常造血功能受抑制 PLTPLT生成减少生成减少 WBCWBC细胞功能异常细胞功能异常贫血贫血出血出血感染感染浸润浸润胸骨压痛及肝、脾、淋巴结肿大胸骨压痛及肝、脾、淋巴结肿大临临 床床 特特 点点 临床出现不同程度的贫血

4、；出血；发热及肝脾；临床出现不同程度的贫血；出血；发热及肝脾；淋巴结肿大；胸骨下段局部压痛，可出现关节、淋巴结肿大；胸骨下段局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛；眼部可见粒细胞肉瘤或绿色瘤；牙龈骨骼疼痛；眼部可见粒细胞肉瘤或绿色瘤；牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹；睾丸出增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹；睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性；中枢神经系统病变，现无痛性肿大，多为一侧性；中枢神经系统病变，如头痛、头晕、重者有呕吐、颈项强直，甚至抽如头痛、头晕、重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。搐、昏迷。血血 象象 特特 点点 大多数患者的白细胞数增多，甚至可高达大多数患者的白细胞数增多，甚至可高

5、达10010010109 9/L/L，亦可出现较多的原始及幼稚细，亦可出现较多的原始及幼稚细胞，此称为胞，此称为“白血性白血病白血性白血病”；部分患者白；部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为为“非白血性白血病非白血性白血病”。红细胞和血小板进。红细胞和血小板进行性减少，幼红细胞可见。行性减少，幼红细胞可见。骨骨 髓髓 象象 特特 点点 白血性原始细胞增生，多伴有恶性肿瘤细胞形态学白血性原始细胞增生，多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征，细胞大小相差较大，胞质量少，胞核大，形特征，细胞大小相差较大，胞质量少，胞核大，形态不规则，常有扭曲、折叠、切迹、分叶或

6、双核等。态不规则，常有扭曲、折叠、切迹、分叶或双核等。核染色质粗糙、核仁明显、数目多，核质发育不平核染色质粗糙、核仁明显、数目多，核质发育不平衡，胞核发育往往落后于胞质。胞质内易见空泡，衡，胞核发育往往落后于胞质。胞质内易见空泡，出现出现AuerAuer小体有助于小体有助于AMLAML的诊断。核分裂象多见。的诊断。核分裂象多见。篮细胞等退行性变多见。篮细胞等退行性变多见。急性白血病的诊断急性白血病的诊断 原始细胞：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括胞。原始细胞包括型和型和型，型，型为典型型为典型原始细胞，原始细胞，型胞质可出现少许细小嗜天青型胞质

7、可出现少许细小嗜天青颗粒。核质比例稍低，其他同颗粒。核质比例稍低，其他同型原始细胞。型原始细胞。NECNEC：非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。有核红细胞的骨髓有核细胞计数。ANCANC：指所有有核细胞中的比例。指所有有核细胞中的比例。急性白血病的分型急性白血病的分型 由于白血病细胞起源、分化和生物学由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血病的全面、正确分型是因此急性白血病的全面、正确分型

8、是准确、及时治疗的前提。准确、及时治疗的前提。FAB FAB分型法依据白血病细胞的形态学将分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALLALL）和急性髓细胞白血病（）和急性髓细胞白血病（AMLAML）两大类型。两大类型。ALLALL根据细胞大小及形态又根据细胞大小及形态又分为分为L1L1L3L3三种亚型、三种亚型、AMLAML按细胞类型按细胞类型不同又分为不同又分为M0M0M7M7八个亚型。八个亚型。近年来，国际上在白血病的近年来，国际上在白血病的FABFAB形态学分形态学分型的基础上开展了大量免疫性及染色体的研型的基础上开展了大量免疫性

9、及染色体的研究工作，积累了大量的资料，组成了一个白究工作，积累了大量的资料，组成了一个白血病的血病的MICMIC研究协作组，并分别于研究协作组，并分别于19851985年、年、19861986年、年、19871987年提出了急性淋巴细胞白血病、年提出了急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病和骨髓异常增生综合征急性髓细胞白血病和骨髓异常增生综合征（MDSMDS）的）的MICMIC分型。分型。而而后，随着分子生物学技术的崛起和后，随着分子生物学技术的崛起和发展，尤其对染色体易位形成融合基因发展，尤其对染色体易位形成融合基因的检出更反映急性白血病的生物学本质，的检出更反映急性白血病的生物学本质，从而提

10、出了白血病的从而提出了白血病的MICMMICM分型方案。分型方案。表表1 1 急性白血病分型的三个发展阶段急性白血病分型的三个发展阶段FABFAB分型分型 19761976（M M）MICMIC分型分型 19861986（MICMIC）WHOWHO分型分型 20012001（MICMMICM）20012001年年3 3月里昂会议上，国际血液学及血月里昂会议上，国际血液学及血液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤WHOWHO新分型方案的建议。该分型应用了新分型方案的建议。该分型应用了MICMMICM分型技术，结合临床综合进行分型，力求反分型技术，结合临床综合

11、进行分型，力求反映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊断标准断标准 。FABFAB分型（分型（ALLALL）分型分型 分分 型型 标标 准准 ALL-L1ALL-L1以小细胞为主（直径以小细胞为主（直径12m12m），大小较一致，核），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。染质较粗，核仁小不清。ALL-L2ALL-L2以大细胞为主（直径以大细胞为主（直径12m12m），大小不一，核染），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，质较疏松，核仁较大，1 1至多个。至多个。ALL-L3ALL-L3以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核以大细胞为主，大小一致，核染质

12、细点状均匀，核仁仁1 1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。空泡。分型分型分分 型型 标标 准准 AMLAMLM0 M0 急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞3030，无，无T T、B B淋巴系标记，至少表达一种髓系淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜抗原，免疫细胞化学或电镜MPOMPO阳性。阳性。AMLAMLM1M1急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞细胞90%90%（NECNEC）。）。AMLAMLM2M2急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始急性粒

13、细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占粒细胞占30-8930-89（NECNEC），早幼粒细胞及以），早幼粒细胞及以下阶段粒细胞下阶段粒细胞1010，单核细胞，单核细胞20%20%。FAB FAB 分分 型型（AMLAML）分型分型分分 型型 标标 准准 AMLAMLM3 M3 急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞细胞3030（NECNEC），胞质内有大量密集甚至），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（AuerAuer小体）。小体）。AMLAMLM4M4急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有急性

14、粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞3030,单核细胞为单核细胞为20208080，其余为粒细胞，其余为粒细胞;外周血单核系细胞外周血单核系细胞5 510109 9L L。M4EoM4Eo为伴嗜为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多5 5。FAB FAB 分分 型型（AMLAML）分型分型分分 型型 标标 准准 AMLAMLM5 M5 急性单核细胞白血病，据成熟程度分：急性单核细胞白血病，据成熟程度分：M5a

15、M5a 原始单核细胞型，骨髓原单核细胞原始单核细胞型，骨髓原单核细胞80 80 （NECNEC）。）。M5b M5b 单核细胞型，骨髓原单核细胞单核细胞型，骨髓原单核细胞80%80%（NECNEC），其余为幼稚及成熟单等。），其余为幼稚及成熟单等。AMLAMLM6M6急性红白血病，骨髓有核红细胞急性红白血病，骨髓有核红细胞5050，骨髓，骨髓原始细胞原始细胞3030（NECNEC）或周围血原始细胞）或周围血原始细胞3030。AMLAMLM7M7急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞3030，电镜电镜PPOPPO阳性，血小板膜蛋白阳性，血小板膜蛋白bb、bbaa、a

16、a或（或（vWFvWF）阳性。）阳性。FAB FAB 分分 型型（AMLAML）FABFAB分型标准明确，国内外分型基本统一，对急性分型标准明确，国内外分型基本统一，对急性白血病的诊断、治疗、预后及生物学特性的研究起白血病的诊断、治疗、预后及生物学特性的研究起到重要作用，是目前应用最多和最广的分型及诊断到重要作用，是目前应用最多和最广的分型及诊断方法，也是今后诊断白血病不可缺少的基本方法之方法，也是今后诊断白血病不可缺少的基本方法之一。但形态学诊断存在主观性，加上白血病细胞的一。但形态学诊断存在主观性，加上白血病细胞的异质性和多态性，判断符合率低（异质性和多态性，判断符合率低（64647777

17、）。）。细胞化学染色补充了单凭形态学对细胞辨认的不足，细胞化学染色补充了单凭形态学对细胞辨认的不足，对对ALLALL和和AMLAML的鉴别、尤其对的鉴别、尤其对AMLAML亚型之间的鉴别诊亚型之间的鉴别诊断较形态学更为可靠。断较形态学更为可靠。2.2.我国分型：我国分型：19801980年，以年，以FABFAB分型标准为模分型标准为模板，结合我国的特点制定了我国急性白血病板，结合我国的特点制定了我国急性白血病的分型标准。的分型标准。19861986年天津会议上又进行修改年天津会议上又进行修改（具体分型标准见以下章节），明确原粒细（具体分型标准见以下章节），明确原粒细胞形态分为两型，胞形态分为两

18、型，I I型及型及IIII型，原单核细胞型，原单核细胞和原淋巴细胞的形态分型同上。和原淋巴细胞的形态分型同上。强调分型的原始和幼稚细胞的百分比是相对强调分型的原始和幼稚细胞的百分比是相对的，也增设急性巨核细胞白血病（的，也增设急性巨核细胞白血病（M7M7），并），并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分成熟型（原粒细胞部分成熟型（M2bM2b），目前已被国外），目前已被国外一些学者认可并应用。一些学者认可并应用。急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型 免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细胞过程

19、中会出现一系列的免疫表型的变化。胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化。白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果，故白血病细分化阶段上并异常增殖的结果，故白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段，胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段，因此可以利用单克隆抗体检测相应白细胞表因此可以利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治的鉴别、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治疗，判断预后。疗，判断预后。目前较常用将目前较常用将ALLALL分为分

20、为T T细胞系细胞系ALLALL（占（占20%20%）和）和B B细胞细胞系系ALLALL（占（占80%80%）两大型，）两大型，T T细胞系细胞系ALLALL又分为又分为两亚型：两亚型：早早T T前体前体-ALL-ALL（early T-precursor ALLearly T-precursor ALL）和）和T T细胞细胞ALLALL（T-cell-ALLT-cell-ALL）；）；B B细胞系细胞系ALLALL分为四亚型：早分为四亚型：早B B前前体体-ALL-ALL（early B-precursor ALLearly B-precursor ALL）、普通型）、普通型-ALLALL

21、（C-ALLC-ALL）、前）、前B-ALLB-ALL（pre B-ALLpre B-ALL）和）和B B细胞细胞ALLALL（B cell-ALLB cell-ALL）。）。急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型 T T细胞：细胞表面分化抗原细胞：细胞表面分化抗原CD7CD7、CD2CD2、CD3CD3、CD4CD4、CD8CD8、CD5CD5为为T T细胞标记。细胞标记。CD7CD7为出现早、且贯穿表达整个为出现早、且贯穿表达整个T T细胞细胞分化发育过程中的抗原。分化发育过程中的抗原。急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型 B B细胞：细胞：B B细胞分化抗原细胞

22、分化抗原CD10CD10、CDl9CDl9、CD20CD20、CD21CD21和和CD22CD22。CDl9CDl9的反应谱系的反应谱系广，从早前广，从早前B B细胞至前浆细胞，是鉴别细胞至前浆细胞，是鉴别全全B B系的敏感而又特异的标记。系的敏感而又特异的标记。急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型 粒粒-单核细胞：粒单核细胞：粒-单核细胞有些共有的标记如单核细胞有些共有的标记如CD11bCD11b、CD31CD31CD36CD36、CD64CD64、CD68CD68等，这些标记在等，这些标记在淋系无交叉表达（个别除外）。淋系无交叉表达（个别除外）。CD33CD33、CDl3CD

23、l3反应谱反应谱系较广，亦可表达在细胞质中，且十分稳定。系较广，亦可表达在细胞质中，且十分稳定。CDl4CDl4为单核细胞特异的。髓过氧化物酶（为单核细胞特异的。髓过氧化物酶（MPOMPO）为髓系）为髓系所特有。所特有。急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型急性白血病分型-免疫学分型 巨核细胞：巨核细胞系分化发育过程中，巨核细胞：巨核细胞系分化发育过程中，其特异性标记主要有其特异性标记主要有CD41aCD41a（GPb/aGPb/a）、）、CD41bCD41b（bb）和）和CD61CD61（aa）以及血小板过氧化物酶）以及血小板过氧化物酶（PPOPPO）等。）等。急性白血病分型-免

24、疫学分型 干细胞和祖细胞：干细胞和祖细胞：CD34CD34为造血干细胞标为造血干细胞标记，无系的特异性。记，无系的特异性。CD38CD38为造血祖细为造血祖细胞的标记。胞的标记。HLA-DRHLA-DR属非特异性抗原，属非特异性抗原，它可表达于干细胞、祖细胞、各分化它可表达于干细胞、祖细胞、各分化阶段的阶段的B B细胞及激活的细胞及激活的T T细胞。细胞。亚型亚型 典型的免疫标记典型的免疫标记 亚型亚型 典型的免疫标记典型的免疫标记 M0M0CD34,CD33,CD13CD34,CD33,CD13M4M4MPO,CD33,CD15,CD14,MPO,CD33,CD15,CD14,CD13CD1

25、3M1M1MPO,CD34,CD33,CD13MPO,CD34,CD33,CD13M5M5MPO,CD33,CD14,CD13MPO,CD33,CD14,CD13M2M2MPO,CD33,CD15,CD13MPO,CD33,CD15,CD13M6M6CD33,CD33,血型糖蛋白血型糖蛋白M3M3MPO,CD33,CD13MPO,CD33,CD13（HLA-DRHLA-DR阴性）阴性）M7M7CD33,CD41,CD42b,CD33,CD41,CD42b,CD61CD61急性白血病分型急性白血病分型-免疫学分型免疫学分型免疫学分型与免疫学分型与FABFAB分型相比，不仅更客观、准确、分型相比，

26、不仅更客观、准确、重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段及基因克隆的特点，提高了白血病的诊断，可将及基因克隆的特点，提高了白血病的诊断，可将9999的的AMLAML与与ALLALL鉴别开；可明确对鉴别开；可明确对ALLALL进行免疫分型；进行免疫分型；可确定形态学不能或很难区分的白血病类型及亚型，可确定形态学不能或很难区分的白血病类型及亚型，如如 M0M0、M7M7、混合细胞白血病。、混合细胞白血病。免疫表型补充了形态学的不足，提高了分型的正免疫表型补充了形态学的不足，提高了分型的正确性，已成为白血病诊断、治疗及基础研究的重确性，已成为白血病诊

27、断、治疗及基础研究的重要手段，但尚不能取代形态学分型。由于白血病要手段，但尚不能取代形态学分型。由于白血病细胞具有细胞具有“异质性异质性”和和“非同步性非同步性”，且常伴有抗原，且常伴有抗原表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗原在单抗表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗原在单抗表达上会出现一些差异，故免疫标记诊断需要综表达上会出现一些差异，故免疫标记诊断需要综合分析。合分析。特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的重要环节，更代表疾病的本质，细胞染色体分析重要环节，更代表疾病的本质，细胞染色体分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一。近年已成为研究和诊断

28、白血病的重要方法之一。近年来，细胞培养和染色体分带技术的研究，特别是来，细胞培养和染色体分带技术的研究，特别是采用采用FISHFISH技术、多元技术、多元FISHFISH和多色频谱核型和多色频谱核型（SKYSKY）检测技术，克隆性染色体异常的检出率）检测技术，克隆性染色体异常的检出率明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚。间的关系愈来愈清楚。细胞遗传学分型细胞遗传学分型AMLAML核型异常检出率达核型异常检出率达9393，AMLAML核型异常可分为两核型异常可分为两类，一类是平衡型畸变，是和类，一类是平衡型畸变，是和FABFAB亚

29、型相关的特异亚型相关的特异性染色体结构重排，主要是相互易位或倒位，其结性染色体结构重排，主要是相互易位或倒位，其结果产生融合基因，约占果产生融合基因，约占6060；另一类是和；另一类是和FABFAB亚型亚型不相关的异常，多数为数目异常的不平衡畸变，表不相关的异常，多数为数目异常的不平衡畸变，表现为染色体整条或部分增加或丢失，最多见是现为染色体整条或部分增加或丢失，最多见是+8+8，其次为其次为-5/del-5/del（5q5q），），-7/del-7/del（7q7q）和）和+21+21。细胞遗传学分型细胞遗传学分型 大约大约9090以上以上ALLALL可检出克隆性核型异常，其中可检出克隆性核

30、型异常，其中6666为特异性染色体重排，并和其免疫学亚型相关。数为特异性染色体重排，并和其免疫学亚型相关。数目异常以超二倍体、亚二倍体及假二倍体常见。有目异常以超二倍体、亚二倍体及假二倍体常见。有2222及及1414号染色体异常的男性可有号染色体异常的男性可有XXYXXY，少数可出现单，少数可出现单倍体。倍体。细胞遗传学分型细胞遗传学分型细胞遗传学的改变往往与预后有关：细胞遗传学的改变往往与预后有关：预后较好的有预后较好的有 t(8;21)t(8;21)、inv(6)inv(6)、t(15;7)t(15;7)。特征性的染色体特征性的染色体5q5q、7q7q缺失或单倍体，缺失或单倍体，3 3号染

31、色体的易号染色体的易位或倒位，位或倒位，t(6;9)t(6;9)，t(9;22)t(9;22)及染色体及染色体11q2311q23异常，均异常，均提示提示AMLAML病人化疗后的预后特别差。病人化疗后的预后特别差。儿童儿童AMLAML，t(1;22)t(1;22)预后很差。预后很差。白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性染白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性染色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标。色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标。细胞遗传学分型细胞遗传学分型白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发

32、病机制有关的基因重排及各种融表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。标志。ALLALL为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，产生大为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，产生大量单一和特定的量单一和特定的DNADNA重排片段，故可显示与胚系带重排片段，故可显示与胚系带位置不同的独特的重排带型，成为该恶性克隆的分位置不同的独特的重排带型，成为该恶性克隆的分子基因标志。子基因标志。特异性特异性IgHIgH及轻链基因重排可作为及轻链基因重排可作为B B系系ALLALL的特异性克的特异性克隆标志，并可对隆标志，并可对B B系系

33、ALLALL进行分型，如早进行分型，如早B B前体前体-ALL-ALL型型的婴幼儿白血病中，染色体的婴幼儿白血病中，染色体11q2311q23上存在一个与白血上存在一个与白血病发生相关的重要基因病发生相关的重要基因HRXHRX又称又称MLLMLL基因，故基因，故11q2311q23染染色体易位引起色体易位引起MLLMLL基因重排；前基因重排；前B-ALLB-ALL有有IgHIgH蛋白表达，蛋白表达，并有并有t t（1;191;19）所致的）所致的PBX-E2APBX-E2A融合基因；而融合基因；而B-ALLB-ALL则则有有IgHIgH和轻链在细胞膜表面的表达。和轻链在细胞膜表面的表达。分子生

34、物学分型分子生物学分型 AML-M3AML-M3型，型，9090以上患者可见到以上患者可见到t(15;17)t(15;17)(q22;q12)(q22;q12)的特异性染色体异常，的特异性染色体异常，17q17q上的维甲酸上的维甲酸受体（受体（RARRAR）基因和）基因和15q15q上的早幼粒细胞白血上的早幼粒细胞白血病（病（promyeloblastic leukemiapromyeloblastic leukemia，PMLPML）基因发）基因发生互相易位，形成生互相易位，形成PML-RARPML-RAR及及RAR-PMLRAR-PML两种融两种融合基因，是合基因，是M3M3型的特异性分子

35、基因标志，不但有型的特异性分子基因标志，不但有助于助于M3M3确诊，且便于及早采用维甲酸治疗。确诊，且便于及早采用维甲酸治疗。急性白血病分型急性白血病分型-分子生物学分型分子生物学分型 也有少数核型正常未检出也有少数核型正常未检出t t（1515；1717）而）而发现有发现有PML-RARPML-RAR融合基因，提示融合基融合基因，提示融合基因检测更敏感，更具特异性。因检测更敏感，更具特异性。约约90%90%的的AML-M2bAML-M2b有有t t（8 8；2121）（）（q22q22；q22q22），这），这种易位导致种易位导致21q21q的急性粒细胞白血病基因（的急性粒细胞白血病基因（A

36、ML1AML1）重排和重排和8q8q上的上的MTG8(ETO)MTG8(ETO)基因融合形成基因融合形成AML1-MTG8AML1-MTG8融合基因，有些核型正常的融合基因，有些核型正常的M2bM2b型病例也可检出上型病例也可检出上述融合基因，故述融合基因，故AML1AML1基因重排是基因重排是M2bM2b型的基因标志，型的基因标志，以此可与形态学上易混淆的以此可与形态学上易混淆的M4EoM4Eo相区别，这种白相区别，这种白血病细胞有一定分化能力，对化疗反应较好。血病细胞有一定分化能力，对化疗反应较好。WHOWHO急性白血病分类建议急性白血病分类建议 20012001年，造血组织肿瘤新的年，造

37、血组织肿瘤新的WHOWHO分类方案分类方案建议中将骨髓原始细胞数建议中将骨髓原始细胞数20%20%作为诊断作为诊断急性白血病的标准，并且将骨髓原始细胞急性白血病的标准，并且将骨髓原始细胞20%20%，但伴有重现性遗传学异常者均诊，但伴有重现性遗传学异常者均诊断为急性白血病。断为急性白血病。新分型方案结合临床、结合染色体核型改变及其新分型方案结合临床、结合染色体核型改变及其受累基因的异常表达，将急性白血病分类与发病受累基因的异常表达，将急性白血病分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。新方案比究价值。新方案比FABFAB分型更为全面、

38、合理，对治分型更为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义。开展新疗的选择与预后判断有更大的指导意义。开展新方案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检方案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检验，全面普及有一定难度，此外还有些看法，专验，全面普及有一定难度，此外还有些看法，专家们尚未统一，值得进一步商榷。家们尚未统一，值得进一步商榷。急性白血病的诊断急性白血病的诊断 急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验的检验的MICMMICM综合性诊断方法。综合性诊断方法。1.1.临床起病

39、多急骤，常见症状为发热，进行临床起病多急骤，常见症状为发热，进行性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关节疼痛，较明显的肝、脾、淋巴结肿大，节疼痛，较明显的肝、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。甚至中枢神经系统浸润的表现。2.2.形态学诊断：形态学诊断：血象：大多数患者的白血病数增多，甚至可高达血象：大多数患者的白血病数增多，甚至可高达100100109/L109/L，亦出现较多的原始及幼稚细胞，此称，亦出现较多的原始及幼稚细胞，此称为为“白血性白血病白血性白血病”（leukemic leukemialeukemic leukemia）；部）；部分患者

40、白血病数正常或减少，未发现幼稚细胞可称分患者白血病数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为为“非白血性白血病非白血性白血病”（aleukemic leukemiaaleukemic leukemia）。）。红细胞和血小板进行性减少，幼红细胞可见。红细胞和血小板进行性减少，幼红细胞可见。骨髓象：是诊断本病的主要依据。骨髓骨髓象：是诊断本病的主要依据。骨髓增生明显活跃或极度活跃，白血病性原增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞始细胞30%30%（NECNEC），多伴有恶性肿瘤），多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征。出现细胞形态学特征。出现AuerAuer小体有助于小体有助于AMLAML的诊断。细胞化学染色有

41、助鉴别各种的诊断。细胞化学染色有助鉴别各种类型的白血病。类型的白血病。AuerAuer小体小体3.3.免疫学检验：免疫标记诊断及鉴别免疫学检验：免疫标记诊断及鉴别T T系系-ALLALL、B B系系-ALL-ALL和和AMLAML，并可进一步鉴别亚，并可进一步鉴别亚型。型。4.4.遗传及分子生物学检验：某些类型的急遗传及分子生物学检验：某些类型的急性白血病亚型之间与免疫表型、染色体核性白血病亚型之间与免疫表型、染色体核型及分子基因标志的关系密切，有助于类型及分子基因标志的关系密切，有助于类型诊断和鉴别诊断。型诊断和鉴别诊断。1.1.缓解标准：缓解标准：1 1）完全缓解（）完全缓解（CRCR）：

42、）：骨髓象：原粒细胞骨髓象：原粒细胞型型+型（原型（原单单+幼单或原淋幼单或原淋+幼淋）小于或等于幼淋）小于或等于5%5%，红细胞及巨核细胞正，红细胞及巨核细胞正常。常。血象：男性血红蛋白大于或等于血象：男性血红蛋白大于或等于100g/L100g/L，女性及儿童，女性及儿童血红蛋白大于或等于血红蛋白大于或等于90g/L90g/L，中性粒细胞绝对值大于或等于，中性粒细胞绝对值大于或等于l.5l.5109/L109/L，血小板大于或等于，血小板大于或等于100100109/L109/L，外周血分类中，外周血分类中无白血病细胞。无白血病细胞。临床：无白血病浸润所致的症状和体征，临床：无白血病浸润所致

43、的症状和体征，生活正常或接近正常。生活正常或接近正常。急性白血病疗效标准急性白血病疗效标准2 2）部分缓解（）部分缓解（PRPR）：大于）：大于5%5%又小于或等于又小于或等于20%20%；或临床、血象；或临床、血象2 2项中有一项未达上述标准项中有一项未达上述标准者。者。3 3）未缓解（）未缓解（NRNR）：骨髓象、血象及临床）：骨髓象、血象及临床3 3项均项均未达上述标准者。未达上述标准者。2.2.复发标准：有下列三者之一者称为复发。复发标准：有下列三者之一者称为复发。1 1）骨髓原粒细胞（原单、幼单、原淋）骨髓原粒细胞（原单、幼单、原淋+幼淋）大于幼淋）大于5%5%且小于且小于20%20

44、%，经过抗白血病治疗一个疗程仍未达，经过抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者。骨髓完全缓解者。2 2）骨髓原粒（原单、幼单、原淋）大于）骨髓原粒（原单、幼单、原淋）大于20%20%者。者。3 3）骨髓外白血病细胞浸润者。）骨髓外白血病细胞浸润者。思考题思考题1.1.急性白血病导致临床出血症状的主要原因是什么？急性白血病导致临床出血症状的主要原因是什么？A.A.血小板减少和功能异常血小板减少和功能异常 B.B.血管壁功能异常血管壁功能异常 C.C.凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍 D.D.纤溶系统受阻抑纤溶系统受阻抑 E.E.红细胞和白细胞数均减少红细胞和白细胞数均减少 2.M32.M3易并

45、发易并发DICDIC，其原因是什么？，其原因是什么？A.A.M3M3易合并感染易合并感染 B.M3B.M3合并溶血合并溶血 C.M3C.M3中早幼粒细胞释放组织促凝物质中早幼粒细胞释放组织促凝物质 D.M3D.M3细胞的广泛浸润细胞的广泛浸润 E.M3 E.M3 引起其他细胞的生长抑制引起其他细胞的生长抑制 3.3.急性白血病骨髓象最主要特征是什么？急性白血病骨髓象最主要特征是什么？A.A.红细胞系统常显著减少红细胞系统常显著减少 B.B.有核细胞增生极度活跃有核细胞增生极度活跃 C.C.巨核细胞减少巨核细胞减少 D.D.骨髓原始或和幼稚白血病细胞骨髓原始或和幼稚白血病细胞30%30%E.E.

46、涂抹细胞易见涂抹细胞易见 4.4.白血性白血病与非白血性白血病是根据外周血白细胞计数来确定，以下列白血性白血病与非白血性白血病是根据外周血白细胞计数来确定，以下列哪个值为界线？哪个值为界线？A.1010A.10109 9/L/L B.1510 B.15109 9/L C.2010/L C.20109 9/L /L D.2510D.25109 9/L E.2510/L E.25109 9/L/L 5.5.出现出现AuerAuer小体说明了什么？小体说明了什么？A.A.急淋急淋 B.B.急粒急粒 C.C.急粒单急粒单 D.D.红白血病红白血病 E.E.急非淋急非淋 6.M16.M1初诊的患者骨髓中

47、原始细胞所占的百分比为多少？初诊的患者骨髓中原始细胞所占的百分比为多少？A.90A.90 B.80B.80 C.30C.30（NECNEC）D.90D.90（NECNEC）E.80E.80（NECNEC）7.7.急性单核细胞白血病未分化型，其骨髓中原始单核细胞比例是多少？急性单核细胞白血病未分化型，其骨髓中原始单核细胞比例是多少？A.80%A.80%B.80%B.80%（NECNEC）C.90%D.90%C.90%D.90%（NECNEC）E.E.以上均不是以上均不是 8.8.我国我国AMLAML分型标准中，分型标准中，M3M3的标准为骨髓中异常早幼粒细胞占多少？的标准为骨髓中异常早幼粒细胞占

48、多少？A.A.30%30%B.B.30%30%（NECNEC）C.C.20%D.20%D.20%20%（NECNEC）E.10E.1020%20%（NECNEC）9.9.简述急性白血病简述急性白血病FABFAB分型标准？分型标准？10.10.白血病的概念？白血病的概念？思考题答案思考题答案1.A2.C3.D4.A5.B6.D7.B8.B1.A2.C3.D4.A5.B6.D7.B8.B9.19769.1976法（法（F F）、美（）、美（A A）、英（）、英（B B）协作组提出的）协作组提出的FABFAB分型方案，主要依据形态学特征将急性白血病分型方案，主要依据形态学特征将急性白血病分为急性淋巴

49、细胞白血病和急性非急性淋巴细胞分为急性淋巴细胞白血病和急性非急性淋巴细胞白血病两大类及其亚型。白血病两大类及其亚型。10.10.白血病白血病(leukemia)(leukemia)是造血干细胞克隆性疾病，是是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病具有高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少小小 结结 在形态学基础上，在形态学基础上，FABFAB协作组将急性白血病分为协作组将急性白血病分为ALLALL和和AMLAML，AMLAML分为分为M0M0、M1M1M7M7型，型，ALLALL分为分为L1-L3L1-L3型。基于型。基于AMLAML细胞形态学、免疫表型及细胞遗传学细胞形态学、免疫表型及细胞遗传学和基因的改变，以及是否具有和基因的改变，以及是否具有MDSMDS病史的综合考虑，病史的综合考虑，20012001年年WHOWHO发布了新的分型标准，其中对发布了新的分型标准，其中对FABFAB分类分类最重要的修改是将原始细胞最重要的修改是将原始细胞20%20%作为作为AMLAML的诊断的诊断标准标准.