病毒性肝炎总论 PPT课件.ppt

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1、 病 毒 性 肝 炎病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类第二部分第二部分 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分第四部分 实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第六部分第

2、六部分 治治 疗疗第七部分第七部分 预预 防防第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样其病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝脂肪肝：临床十分常见临床十分常见药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病工业化学物中毒：

3、工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他原因所致肝损伤1.肝脏缺血、缺氧：休克、心功能衰竭等2.其他病原体感染：肝结核、华支睾吸虫病、梅毒、伤寒、钩体、布氏杆菌病等3.胆道疾患：胆石症、胆道梗阻等4.继发于全身疾病的多脏器功能衰竭药物性肝炎药物性肝炎可占所有因黄疸住院病人中的2%5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。国外报告，在暴发性肝功能衰竭中，有20%50%与药物有关。可造成肝脏损害的药物多达数百种，常见的有以下几类：可造成肝脏损害的药物多达数百种，常见的有以下几类：抗菌药物：四环素类、

4、大环内酯类、氯霉素、磺胺药物等抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗真菌药物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506等解热镇痛药：醋氨酚（泰诺，百服宁）、消炎痛、布洛酚等心血管药物：硝苯地平、巯甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等减肥降脂药物：非诺贝特、芬氟拉明等口服降糖药：甲磺丁脲（D860）、优降糖、达美康等抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等类固醇激素：口服避孕药、甲基睾丸酮等中草药或中成药：雷公藤、川楝子、苍耳子、鬼臼子、冬青叶等 病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类 黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱

5、疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多能引起肝功能损害的病毒有很多它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所所致致肝肝损损害害为为继继发发性性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（病毒（TTV）SEN-V？历史背景历史背景最早描述肝炎（流行性黄疸，EpidemicJaundice）常归

6、功于Hippocrates(460?377B.C.)，我们的祖先早在二千多年前内经即已记载“湿热相交，民病疸”。直到17、18世纪，当注意到黄疸爆发，特别是与战争有关时，才有了较详细的观察记录。到20世纪初期，此病的传染性特征才被认识或广泛公认。二战开始时，已积累了充分的证据，支持可能至少存在两种不同类型的肝炎病毒病因。历史背景历史背景在病毒性肝炎的研究与了解中，一个新纪元开始于1963年Blumberg等应用琼脂扩散在澳大利亚土著居民中发现“白血病抗原”（Australiaantigen）1965年BlumbergBS,AlterHJ,VisnichSA.“New”Antigen in Le

7、ukemia Sera.JAMA 1965;191:541546.1967年Blumberg称其为HAA1968年Prince等明确其与乙型肝炎的特异关系历史背景历史背景1970：英国人Dane首先描述一种约42m的球形结构在ElectronMicrographs中显示与Australiaantigen有明显的联系。1971：HBcAg/HBcAb由Almeida等用免疫电镜证明，后来用免疫萤光补体结合对流电泳和放射免疫测定证明。1972：瑞典学者Magnius和Espmark记述发现一种抗原/抗体系统，命名为“e/抗-e”，仅与HBsAg阳性血清相关。1973：Feinstone从粪便中证实

8、HAV。1974：Glodfield报告输血后NANBH。1977：Rizzette发现因子。历史背景历史背景1980：Wong报告肠道传播NANBH（1955年爆发印度德里，当时误认为甲肝，1980年血清学证明NANB）。1982：Balayan在粪便中发现肠传NANBH病毒颗粒，1989年Reyes等克隆出病毒基因即为HEV。1989：Choo等克隆HCV。1989：日本国际NANBH会议，HCVHEV。第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒病毒，归类于小，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属 病毒

9、形态病毒形态1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到等采用免疫电镜首次观察到该病毒。该病毒。病毒直径病毒直径27 nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学（一）病原学甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100加热1分钟可使病毒灭活 抵抗力抵抗力 病毒分型和抗原抗体系统病毒分型和抗原抗体系统HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标8-12W抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学 传染源：主要为急性患者和

10、隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后34周，基本无传染性周，基本无传染性甲甲 肝肝 传播途径传播途径 粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起 易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好

11、发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。反应为主。甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26周周,平均平均4W2.流行季节流行季节 各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点临床特点 HA

12、V隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型 甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后 无慢性化倾向无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见HBsAg Prevalence(%)HBsAg Prevalence(%)8:8:HighHigh 2-7:2-7:IntermediateIntermediate 2:10个个 我国主要为我国主要为1b型型丙丙 肝肝3.3.抗抗-HCV-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行

13、病学（二）流行病学丙丙 肝肝1.传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者2.传播途径：传播途径：主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播3.易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高丙丙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：2周周6月，平均月，平均40天天特特 点点 隐性感染

14、者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。丙丙 肝肝（五）预（五）预 后后HCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为感染慢性化率为40%50%，有报道高达，有报道高达87.5%30%50%的慢性的慢性HCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，又称

15、，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDAg是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存丁丁 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性传染

16、源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2.传播途径：同传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。我国似以密切接触传播为主。3.易感人群易感人群co-infction 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群丁丁 肝肝（三）发病机理（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后（四）临床表现及预后HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝

17、癌戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒，病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。现暂归类于嵌杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊戊 肝肝 临床特点临床特点 HEV体外

18、抵抗力及传染性较体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现象；暴发流行较多见暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇易发展为重型肝炎，病死率高。老年人及孕妇易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢

19、性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早

20、、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸

21、型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞（二）急性病毒性肝炎的临床表现（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和和HDV

22、较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多半年原有B、C、D型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原发病发病日期不明或虽无肝炎病史，病理检查符合根据症状、体征、化验及BUS检

23、查综合分析慢性肝炎慢性肝炎（一）病理特点（一）病理特点轻度：轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区：门管区 B：肝小叶：肝小叶慢慢性性肝肝炎炎-轻轻度度慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容慢性肝病面容 病情较

24、重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常慢性肝炎慢性肝炎中度中度症状

25、、体征、实验室检查居于轻度和重度之间慢性肝炎慢性肝炎重度重度明显或持续的肝炎症状肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者实验室：ALT/AST反复或持续升高，Alb降低或A/G异常、Glo明显升高除前述条件外，凡Alb32g/L，SB5倍正常值上限，PTA为60%40%，CHE2500U/L，有一项达到者即可诊断三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎（一）病理特点（一）病理特点 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现（二）临床表现病原体：病原体：可见于各型肝炎病毒感染可见于

26、各型肝炎病毒感染 起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临临床床特特点点淤胆型肝炎淤胆型肝炎自觉症状轻，皮肤瘙痒，大便灰白肝大化验：1minSB/SB60%，PTA60%或应用VitK肌注后1W可升至60%，血清胆汁酸、GGT、AKP、TC明显升高排除其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸黄疸持续3W以上，为急性；在慢肝基础上为慢性淤胆型肝炎四、

27、重型病毒性肝炎四、重型病毒性肝炎分分类类标标准准急性重肝：急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝急性重型肝炎急性重型肝炎2周极度乏力，消化道症状明显度以上肝性脑病，PTA低于40%肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎15天至24

28、周极度乏力，消化道症状明显PT明显延长，PTA低于40%，黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或SB大于10倍首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型慢性重型肝炎慢性重型肝炎发病基础慢性肝炎或肝硬化病史慢性HBV携带史无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢肝体征、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化改变（如丙球升高，A/G下降或倒置）肝组织学支持慢性肝炎临床表现同亚重肝，随病情发展而加重，达到重肝诊断标准（PTA低于40%，血清SB大于正常10倍）早期：符合重肝基本条件，但未发生明显的脑病亦未出现腹水中期：度肝性脑病或明显腹水

29、、出血倾向（出血点或瘀斑等），PTA30%20%晚期：难治性并发症如肝肾综合症、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿，PTA20%（一）病理特点：（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，急性重肝：主要为大块状肝坏死，2/3以上以上,肝细胞再生不明显。肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状(1/2以下以下)肝坏死，肝坏死，可有肝可有肝 细胞再生，假小叶形成。细胞再生，假小叶形成。亚

30、急性肝坏死亚急性肝坏死重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现 三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周周 以内。以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复 波动趋势，常迁延数月。波动趋势，常迁延数月。重重 肝肝1.1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现 极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性

31、加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及 顽固呃逆；顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉 血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝

32、损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2.胆红素测定胆红素测定（1）血清胆红素）血清胆红素 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断

33、黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2）尿二胆）尿二胆 尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性3.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白

34、 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正

35、常值：正常值：PT 1216秒秒PTA PT PT 0.6pPT PT 0.6 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：

36、主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-I

37、gM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA2.HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半

38、”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传

39、染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg

40、 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过（三）丙（三）丙 肝肝 抗抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢：无早期诊断价值，持续阳性

41、预示慢 性化或重症化性化或重症化 HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据（四）丁（四）丁 肝肝 HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据 抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。（五）戊（五）戊 肝肝 抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查四、病理学检查常用方法：常用方法：肝穿刺活检术肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免

42、疫组化染色染色、免疫组化染色五、其他检查：五、其他检查：B超、超、CT、MRI等等第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。后非常重要。重肝的早期诊断依据重肝的早期诊断依据在急性或慢性肝炎的基础上，出现：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；以上；乏力及消化道症状进行性加重；乏力及消化道症状进行性加重；酶酶胆分离；胆分离；P

43、T进行性延长，进行性延长，PTA降低。降低。慢性乙型肝炎临床诊断慢性乙型肝炎临床诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染，根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎中华医学会肝病学分会感染病学分会中华医学会肝病学分会感染病学分会,慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南,2005-12-10慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎1HBeAg阳

44、性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻

45、度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化一般属Child-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病，腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）60%。参照2001年病毒性肝炎防治方案将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。携带者带者1慢性HBV携带者血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员

46、其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。2非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDVA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微。隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非

47、病毒因素引起的肝损伤。鉴别诊断鉴别诊断（一）其他原因引起的黄疸（一）其他原因引起的黄疸1溶血性黄疸2肝外梗阻性黄疸（二）其他原因引起的肝炎（二）其他原因引起的肝炎1其他病毒所致的肝炎2感染中毒性肝炎3药物性肝损害4酒精性肝病5自身免疫性肝炎6脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝7肝豆状核变性（Wilson病）第六部分第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用

48、对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则

49、：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一目标）：治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率血清转换率常常用用药药物物 -干扰素（干扰素（INF-）核苷类似物核苷类似物:拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）,ADV,ETV，LDT.其他：其他：氧化苦参碱氧化苦参碱、膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛 韦、泛昔洛韦、胸腺肽等韦、泛昔洛韦、胸腺肽等FDA批准批准（一）慢性乙肝的抗病毒治疗（一）慢性乙肝的抗

50、病毒治疗1.INF-病例选择病例选择 感染时间较短；感染时间较短；有肝炎活动（有肝炎活动（ALT升高）史；升高）史；病毒滴度较低；病毒滴度较低；HBV无前无前C区突变；区突变；非垂直传播者。非垂直传播者。禁禁忌忌症症 肝脏储备功能差：肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。对本药过敏或用药后黄疸加深者。用法及疗效用法及疗效2.2.拉米夫定拉米夫定 2,3-脱氧脱氧-3-硫代胞咪啶硫代胞咪啶主要作用机理：竞争性抑制主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药