临床医学血管收缩药在产科麻醉中的应用 PPT课件.ppt

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1、三峡大学仁和医院三峡大学仁和医院麻醉科麻醉科 简道林简道林血管收缩药在产科麻醉中的应用血管收缩药在产科麻醉中的应用一一 产科椎管内麻醉低血压的概述产科椎管内麻醉低血压的概述二二 产科麻醉低血压的处理方法产科麻醉低血压的处理方法三三 血管收缩药在产科麻醉中的应用血管收缩药在产科麻醉中的应用一一 产科椎管内麻醉低血压概述产科椎管内麻醉低血压概述n脊麻和以脊麻作用为主的腰硬联合麻醉（脊麻和以脊麻作用为主的腰硬联合麻醉（CSEA）是现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。是现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。n 优点是操作简单、起效迅速且麻醉效果确切而稳定，优点是操作简单、起效迅速且麻醉效果确切而稳定，C

2、SEA 还可以通过经硬膜外导管追加药物延长麻醉还可以通过经硬膜外导管追加药物延长麻醉时间。时间。低血压的发生率低血压的发生率 产科椎管内麻醉的低血压通常被限定为收缩压低于产科椎管内麻醉的低血压通常被限定为收缩压低于100 mmHg 或者低于基础值的或者低于基础值的20 以上，脊麻时母亲低血压的以上，脊麻时母亲低血压的发生率在大多数研究中都超过了发生率在大多数研究中都超过了50，可高达，可高达80-85 ，在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生率可达到率可达到92%，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45）

3、。低）。低血压的发生率和严重程度取决于阻滞平面的高低、产妇的体血压的发生率和严重程度取决于阻滞平面的高低、产妇的体位以及是否采取了预防措施来避免这种低血压。位以及是否采取了预防措施来避免这种低血压。椎管内麻醉产妇血压下降的原因椎管内麻醉产妇血压下降的原因n交感神经阻滞所引起的外周动脉阻力交感神经阻滞所引起的外周动脉阻力(Systemic vascular resistance,SVR)下降。血压一般通过反射性心率增快和心输出下降。血压一般通过反射性心率增快和心输出量（量（CO）增加进行代偿。）增加进行代偿。n交感神经阻滞所引起的外周静脉扩张，静脉血容量增多，回心血交感神经阻滞所引起的外周静脉扩

4、张，静脉血容量增多，回心血量减少，严重的回心血量减少可以导致心输出量（量减少，严重的回心血量减少可以导致心输出量（CO）下降而失）下降而失代偿。代偿。n如果阻滞平面达到如果阻滞平面达到T4以上，心脏交感神经阻滞，迷走神经的相对以上，心脏交感神经阻滞，迷走神经的相对紧张，心率减慢或发生心动过缓，更影响到血压的代偿机制。紧张，心率减慢或发生心动过缓，更影响到血压的代偿机制。n仰卧体位压过主动脉和下腔静脉是产妇血压下降的原因之一仰卧仰卧体位压过主动脉和下腔静脉是产妇血压下降的原因之一仰卧位低血压综合征，可使产妇的血流动力学紊乱更加明显。位低血压综合征，可使产妇的血流动力学紊乱更加明显。产妇比非妊娠妇

5、女脊麻醉时更容易发生低血压产妇比非妊娠妇女脊麻醉时更容易发生低血压（一）（一）值得注意的是，产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、且低血压值得注意的是，产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、且低血压的程度更严重的原因有以下几方面的程度更严重的原因有以下几方面:(1)(1)妊娠后脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血妊娠后脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面易致阻滞平面的上升。的上升。(2)(2)下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少。下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少。(3)(3)妊娠时自主神经平衡发生改变妊娠时自主神经平衡发生改变,交感神经活性相对副交感而言交感神经活性相对副交感而言

6、增强，增强，一旦交感被阻滞，使产妇更易于发生脊麻后的低血压。一旦交感被阻滞，使产妇更易于发生脊麻后的低血压。(4)(4)妊娠后外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反妊娠后外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反应减弱。应减弱。外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，尽管妊娠后血浆肾素、血管紧张素水平高于妊娠前，但以均降低，尽管妊娠后血浆肾素、血管紧张素水平高于妊娠前，但以1 1 受体介导的血管收缩减弱的程度更显著。受体介导的血管收缩减弱的程度更显著。产妇比非妊娠妇女脊麻醉时更容易发生低血压（二）产妇比非妊

7、娠妇女脊麻醉时更容易发生低血压（二）自主神经功能的改变：自主神经功能的改变：术前分析心率变异性术前分析心率变异性(heart rate(heart rate variability,HRV)variability,HRV)可以有效地预测哪些病人存在低血压的风险。可以有效地预测哪些病人存在低血压的风险。HanssHanss 等分析等分析HRVHRV后发现那些基础交感神经活性更高的产妇脊麻后低后发现那些基础交感神经活性更高的产妇脊麻后低血压往往更严重。这种预测方法目前还不具有临床意义。血压往往更严重。这种预测方法目前还不具有临床意义。产妇对升压药的反应减弱：产妇对升压药的反应减弱：可能与内源性一氧

8、化氮合成和释放增可能与内源性一氧化氮合成和释放增加有关。因此需要相对大剂量的升压药来维持产妇的血压，然而，这加有关。因此需要相对大剂量的升压药来维持产妇的血压，然而，这也会使升压药的不良反应凸现出来。最近发现产妇也会使升压药的不良反应凸现出来。最近发现产妇肾上腺素受体的肾上腺素受体的基因类型也影响血管加压药的需要量，今后基因类型可能影响麻醉和基因类型也影响血管加压药的需要量，今后基因类型可能影响麻醉和用药方案。用药方案。产科麻醉中低血压问题的重要性产科麻醉中低血压问题的重要性 主要基于对胎儿和产妇的不利影响主要基于对胎儿和产妇的不利影响对胎儿的不利影响n研究显示剖宫产手术中脊麻与胎儿酸血症之间

9、存在某种相关性，可能研究显示剖宫产手术中脊麻与胎儿酸血症之间存在某种相关性，可能造成胎儿缺血缺氧，甚至导致胎儿宫内窒息。造成胎儿缺血缺氧，甚至导致胎儿宫内窒息。n甚至，有人因此认为脊麻不是剖宫产手术的最佳麻醉方式，尤其在术甚至，有人因此认为脊麻不是剖宫产手术的最佳麻醉方式，尤其在术前胎儿已经存在宫内窘迫问题时。前胎儿已经存在宫内窘迫问题时。n同时，很多人认为这不是取消脊麻用于剖宫产手术的理由，更重要的同时，很多人认为这不是取消脊麻用于剖宫产手术的理由，更重要的应该是如何改进剖宫产脊麻的管理。从这个角度来说，低血压的处理、应该是如何改进剖宫产脊麻的管理。从这个角度来说，低血压的处理、特别是升压药

10、的使用显得尤为重要特别是升压药的使用显得尤为重要。n由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。n母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。n在一项在一项MetaMeta分析中，分析中，Reynolds Reynolds 等确认相比于硬膜外麻醉和全身等确认相比于硬膜外麻醉和全身

11、麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此，探寻一种能够麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此，探寻一种能够有效的防治剖宫产脊麻低血压并发症的方法一直为产科麻醉临有效的防治剖宫产脊麻低血压并发症的方法一直为产科麻醉临床研究所关注。床研究所关注。对产妇的不利影响对产妇的不利影响n低血压所致的迷走兴奋和脑缺血缺氧，可能会引起产妇恶心呕吐，治低血压所致的迷走兴奋和脑缺血缺氧，可能会引起产妇恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的产妇高血压。疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的产妇高血压。n脊麻后产妇比非产科病人更容易发生低血压脊麻后产妇比非产科病人更容易发生低血压,且低血压的程度更严重，且低

12、血压的程度更严重，它引起产妇出现各种不良反应和不适的症状，甚至可因严重低血压发它引起产妇出现各种不良反应和不适的症状，甚至可因严重低血压发生循环骤停。生循环骤停。n产妇还可能由于低血压不能很好的合作而使手术变得复杂。产妇还可能由于低血压不能很好的合作而使手术变得复杂。n产妇低血压与其恶心呕吐的发生率有密切关系。收缩压在正常范围内产妇低血压与其恶心呕吐的发生率有密切关系。收缩压在正常范围内的的10%10%产妇恶心呕吐的发生率低很，控制发生明显的低血压，就能减产妇恶心呕吐的发生率低很，控制发生明显的低血压，就能减轻恶心呕吐的发生率。轻恶心呕吐的发生率。n有研究发现，低血压持续短于有研究发现，低血压

13、持续短于2 2分钟，可出现生化指标异常，但分钟，可出现生化指标异常，但ApgarApgar评分和神经行为学并不临床意义的改变。低血压持续评分和神经行为学并不临床意义的改变。低血压持续4 4分钟，胎儿可分钟，胎儿可出现心动过缓。低血压持续出现心动过缓。低血压持续4-84-8分钟，则新生儿可出现持续长达分钟，则新生儿可出现持续长达4-74-7天天的神经行为学改变。的神经行为学改变。二二 产科麻醉低血压的处理方法与防治策略产科麻醉低血压的处理方法与防治策略n合适的产妇手术体位（合适的产妇手术体位（Patient positioning）子宫侧位放置子宫侧位放置n机械方法约束下肢血管扩张（机械方法约束

14、下肢血管扩张（Mechanical methods）下肢扎静脉绷带压迫，下肢扎静脉绷带压迫，用得较少。用得较少。n晶体和胶体容量预负荷（晶体和胶体容量预负荷（Intravenous prehydration，preload)麻醉前预扩麻醉前预扩容。容。n改进椎管内神经阻滞技术（改进椎管内神经阻滞技术（Modifications of neuraxial technique）n升压药的合理选用（升压药的合理选用（Vasopressors），在前几中措施无效时，升压药是保证），在前几中措施无效时，升压药是保证安全必须的选择。安全必须的选择。合适的合适的子宫侧位放置子宫侧位放置 为预防子宫压迫下腔静

15、脉，导致仰卧位低血压综合症为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜的发生，产妇最好采用左侧倾斜30 30 度体位，或垫高产妇度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜右髋部，使之左侧倾斜3030度，这样可减轻巨大子宫对腹后度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫壁大血管的压迫 产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南(2008(2008年年)。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（1 1）n预注液体预注液体preload防治脊麻低血压的有效性已被广泛的研究，但适宜的液体类型防治脊麻低血压的有效性已被广泛的研究，但适宜的液体类型和剂量仍存在争议。和剂量仍存在争议。n椎管内神经阻滞可

16、以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，而容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量，从而有助于维持产妇血相对不足，而容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量，从而有助于维持产妇血流动力学的稳定。流动力学的稳定。n晶体液在输注后约有晶体液在输注后约有75%75%的液体扩散到间质组织的液体扩散到间质组织,并不能有效的扩充血容量，且并不能有效的扩充血容量，且剖宫产术患者妊娠期间已存在不同程度组织水肿，术中大量输入晶体液可加重容剖宫产术患者妊娠期间已存在不同程度组织水肿，术中大量输入晶体液可加重容量负荷，有可能诱发肺

17、水肿。胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体只用量负荷，有可能诱发肺水肿。胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体只用于维持量，使尿量保持在于维持量，使尿量保持在0.5 ml/kg/h/0.5 ml/kg/h/，补充第三间隙的丢失，以减少晶体液的，补充第三间隙的丢失，以减少晶体液的输入。这样既有利于保持缩血管和舒张血管物质的平衡，也具有维持血容量和提输入。这样既有利于保持缩血管和舒张血管物质的平衡，也具有维持血容量和提升血压的作用，并降低血液粘度，可以减轻妊娠期的高凝状态。升血压的作用，并降低血液粘度，可以减轻妊娠期的高凝状态。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（2）2007年美国产科麻醉临床指南提

18、出：年美国产科麻醉临床指南提出：液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症预去预防低血压的发生，以胶体液效果

19、显著，而血管活性药物是对症预防与治疗、纠正已发生的低血压。防与治疗、纠正已发生的低血压。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（3）u在上世纪六七十年代，研究发现血管收缩药可能对子宫胎盘灌注产生潜在上世纪六七十年代，研究发现血管收缩药可能对子宫胎盘灌注产生潜在的不利影响，应该尽可能地减少血管加压药来升高血压，而应该大力在的不利影响，应该尽可能地减少血管加压药来升高血压，而应该大力应用非药物的方法来预防和治疗低血压。应用非药物的方法来预防和治疗低血压。u受这种观点的影响，静脉预注液体以预防脊麻低血压这种方法便被得到受这种观点的影响，静脉预注液体以预防脊麻低血压这种方法便被得到广泛的临床应用。特别是开始的研究

20、发现在脊髓麻醉前给予广泛的临床应用。特别是开始的研究发现在脊髓麻醉前给予1 12 2升晶体升晶体液可以有效地预防和减轻低血压。这种方法称之为容量预充液可以有效地预防和减轻低血压。这种方法称之为容量预充（prehydrationprehydration）或预负荷（）或预负荷（preloadpreload）便成为一种常规，构成了产科椎）便成为一种常规，构成了产科椎管内麻醉的一个组成部分。管内麻醉的一个组成部分。u预负荷和合适的体位两项措施，可使低血压的发生率降至预负荷和合适的体位两项措施，可使低血压的发生率降至50%50%左右。左右。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（4）p然而，近来的研究并不能证实容量

21、预充的效果。随机的临床对照研究然而，近来的研究并不能证实容量预充的效果。随机的临床对照研究发现，即便是大剂量的晶体液预充，对低血压的发生率和严重程度影发现，即便是大剂量的晶体液预充，对低血压的发生率和严重程度影响很小，尽管这种预负荷在低血压发生的时候有助于保持子宫胎盘的响很小，尽管这种预负荷在低血压发生的时候有助于保持子宫胎盘的灌注。灌注。p之所以预防低血压的效果不明显，是因为晶体液注入体内后被快速的之所以预防低血压的效果不明显，是因为晶体液注入体内后被快速的再分布，增加有效循环血容量的作用很有限。再分布，增加有效循环血容量的作用很有限。p由于产妇大多存在组织水肿由于产妇大多存在组织水肿,且胶

22、体渗透压较妊娠时下降且胶体渗透压较妊娠时下降,大量输入大量输入晶体液不仅可增加组织水肿晶体液不仅可增加组织水肿,还可由于稀释作用降低氧的运输能力还可由于稀释作用降低氧的运输能力,增加产妇肺水肿的发生。增加产妇肺水肿的发生。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（5）n相反，胶体液似乎较晶体液更为有效，反映在更为明显和持续时间更相反，胶体液似乎较晶体液更为有效，反映在更为明显和持续时间更长的增加有效循环血容量和心输出量，而且长的增加有效循环血容量和心输出量，而且胶体的防护效能还可以随胶体的防护效能还可以随低血压严重性的增加而更为明显。尽管如此，仍然有许多人认为低血低血压严重性的增加而更为明显。尽管如此，仍然

23、有许多人认为低血压发生率并没有明显降低，并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过压发生率并没有明显降低，并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险。因此，胶体仅仅适用于严重的低血压。敏反应的风险。因此，胶体仅仅适用于严重的低血压。n大量补充胶体液则可引起血液过度稀释大量补充胶体液则可引起血液过度稀释,血细胞压积降低血细胞压积降低,血红蛋白血红蛋白携氧能力下降携氧能力下降,不利于组织细胞氧的供需平衡。血小板和凝血因子的不利于组织细胞氧的供需平衡。血小板和凝血因子的稀释则可导致机体凝血功能障碍。稀释则可导致机体凝血功能障碍。n胶体液费用更贵，且有潜在的液体过荷和过敏反应的副作用，限制了胶体液费用

24、更贵，且有潜在的液体过荷和过敏反应的副作用，限制了这种方法在临床作为一种常规使用。这种方法在临床作为一种常规使用。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（6）近来，在脊麻后立即快速地应用晶体液（近来，在脊麻后立即快速地应用晶体液（CohydrationCohydration或或ColoadCoload）显示能够减小低血压的发生和加压药的使用。）显示能够减小低血压的发生和加压药的使用。CohydrationCohydration能在周围血管床扩张的同时增加有效循环血容量，能在周围血管床扩张的同时增加有效循环血容量，除此之外，同时也可以有利于血管收缩药物更为快速的分布。除此之外，同时也可以有利于血管收缩药物更

25、为快速的分布。麻醉前预扩容（麻醉前预扩容（7）n晶体液在输注后约有晶体液在输注后约有75%75%的液体扩散到间质组织的液体扩散到间质组织,并不能有效的扩充并不能有效的扩充血容量，且大量补充晶体液后有增加肺水肿的危险。血容量，且大量补充晶体液后有增加肺水肿的危险。n有专家建议用胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体液只用于有专家建议用胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体液只用于维持量，使尿量保持在维持量，使尿量保持在0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，补充第三间隙的丢失，以减少晶，补充第三间隙的丢失，以减少晶体液的输入。体液的输入。n胶体加晶体的组合应用具有维持血容量和提升血压的作用

26、，可降低血胶体加晶体的组合应用具有维持血容量和提升血压的作用，可降低血液粘度，并减轻妊娠期的高凝状态。液粘度，并减轻妊娠期的高凝状态。n胶体可使组织的氧供与氧耗保持平衡，增加组织的灌流，改善微循环，胶体可使组织的氧供与氧耗保持平衡，增加组织的灌流，改善微循环，并且在保持血流动力学稳定方面优于晶体液并且在保持血流动力学稳定方面优于晶体液,维持时间长约维持时间长约4 46h6h，用，用量也少。量也少。改进椎管内麻醉细节技术改进椎管内麻醉细节技术 低血压的危险性与脊麻的平面高度和阻滞发生的速度密切相关。如低血压的危险性与脊麻的平面高度和阻滞发生的速度密切相关。如果麻醉平面不高，交感神经的阻滞程度和继

27、之发生的血管扩张的程度果麻醉平面不高，交感神经的阻滞程度和继之发生的血管扩张的程度就相对的低，正常的生理代偿机制将更为有效。临床上这种作用可以就相对的低，正常的生理代偿机制将更为有效。临床上这种作用可以通过以下麻醉细节技术得以实现。通过以下麻醉细节技术得以实现。一是有证据表明，等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药一是有证据表明，等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物可能降低低血压的发生率。物可能降低低血压的发生率。二是减少腰麻药的用量，即小剂量腰麻，可以降低代血压的发生二是减少腰麻药的用量，即小剂量腰麻，可以降低代血压的发生率。比如率。比如CSEACSEA时，小剂量的腰麻药加少量脂溶性

28、的阿片类药物，可以时，小剂量的腰麻药加少量脂溶性的阿片类药物，可以降低低血压的发生率。降低低血压的发生率。三是硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人，以满足手三是硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人，以满足手足对麻醉平面较高的需要，也可以降低低血压的发生率。足对麻醉平面较高的需要，也可以降低低血压的发生率。四是硬膜外麻醉低血压的发生速度和严重程度均较脊麻低，可以四是硬膜外麻醉低血压的发生速度和严重程度均较脊麻低，可以根据病人的情况合理选用。根据病人的情况合理选用。三、血管收缩药在产科麻醉中的应用三、血管收缩药在产科麻醉中的应用 低血压是椎管内阻滞麻醉低血压是椎管内阻滞麻醉(尤其是脊麻

29、尤其是脊麻)剖宫产手术中最常见的剖宫产手术中最常见的并发症并发症,选择哪种升压药更适合产科病人目前存在着较大的争议。早选择哪种升压药更适合产科病人目前存在着较大的争议。早期的动物实验表明多数升压药能引起子宫胎盘循环的血管收缩、血期的动物实验表明多数升压药能引起子宫胎盘循环的血管收缩、血流量下降流量下降,对胎儿可能造成不良影响对胎儿可能造成不良影响,因此更强调非药物的方法如预因此更强调非药物的方法如预扩容来预防低血压扩容来预防低血压,除非非药物的方法失败除非非药物的方法失败,否则不主张使用升压药。否则不主张使用升压药。u和混合激动剂麻黄素在脊麻剖宫产中的升压应用动物研究的结果早在上世纪60-70

30、就已经发表。这是为什么传统选用麻黄素作为脊麻剖宫产纠正低血压常规药物的原因。u麻醉医师们已经习惯于这种用法，几十年中几乎没有对麻黄素对母体和胎儿有任何不利影响的任何质疑。u麻黄素收缩外周血管和静脉容量血管的作用都较弱，回心血量仍然下降，所以回心血量仍然不足，心脏仍然相对充盈不足，外周血管阻力仍然增加不明显，其升压效应主要是因为其增快心率和增强心肌收缩力的效应，其次才是收缩血管的效应。u由于麻黄素的作用是通过间接释放肾上肾素和去甲肾上腺素而实现的，具有快速耐受性。u由于子宫和胎盘的交感神经交感神经并不丰富，所以释放的加压胺量也很少，因此对子宫血流影响很小。在妊娠期，子宫血管早度扩张，在血压下降的

31、时候其自动调节的作用相当有限。而且由于子宫和胎盘富含肾上腺素能受体，在早期（上世纪年代）的孕山羊研究中，发现单纯11受体激动剂，可以收缩子宫和胎盘血管，可能影响到胎儿血供，因此认为单纯11激动剂新福林因为收缩子宫和胎盘血管而影响子宫和胎盘血流，不宜用于脊麻低血压的纠正，因此得出麻黄素优于新福林的结论。因此麻黄碱长期以来是各种教科书、参考书都把它作为产科首选因此麻黄碱长期以来是各种教科书、参考书都把它作为产科首选的升压药。然而现在这种观点受到了挑战。的升压药。然而现在这种观点受到了挑战。近年来的研究提示近年来的研究提示,对苯肾上腺素等对苯肾上腺素等受体激动剂引起子宫胎盘受体激动剂引起子宫胎盘血管

32、收缩的顾虑被夸大了。血管收缩的顾虑被夸大了。这一结论既没有考虑到动物研究与孕妇之间的差别；研究所应用这一结论既没有考虑到动物研究与孕妇之间的差别；研究所应用的是升压药将血压升高到正常值以上，在这种状态观察到的子宫血流的是升压药将血压升高到正常值以上，在这种状态观察到的子宫血流减少，在脊髓麻醉状态下可能并不会出现；也没有考虑到对胎儿酸碱减少，在脊髓麻醉状态下可能并不会出现；也没有考虑到对胎儿酸碱平衡的影响。麻黄碱可引起产妇心动过速平衡的影响。麻黄碱可引起产妇心动过速,增强心肌收缩力，对有心增强心肌收缩力，对有心肌缺血缺氧的病人十分不利，并且由于代谢兴奋作用能引起胎儿血肌缺血缺氧的病人十分不利，并

33、且由于代谢兴奋作用能引起胎儿血pHpH和碱剩余降低。和碱剩余降低。苯肾上腺素处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定苯肾上腺素处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定,没有发现引没有发现引起胎儿酸血症的报道。尽管在这一领域还需要进一步的研究起胎儿酸血症的报道。尽管在这一领域还需要进一步的研究,但目前但目前的证据似乎提示苯肾上腺素才是更符合产科需要的升压药。的证据似乎提示苯肾上腺素才是更符合产科需要的升压药。升压药的选择升压药的选择 产科麻醉中选择合适的血管加压药有几方面因素需要考虑产科麻醉中选择合适的血管加压药有几方面因素需要考虑,包括有包括有效性、母亲的反应效性、母亲的反应(不仅仅是血压升高不仅仅是血压

34、升高)、对胎儿直接和间接的影响、对胎儿直接和间接的影响、使用的方便程度、价格等等使用的方便程度、价格等等,其中目前最主要的争议集中在升压药稳定其中目前最主要的争议集中在升压药稳定血流动力学的有效性、对宫缩的影响、对子宫胎盘血流以及对胎儿酸血流动力学的有效性、对宫缩的影响、对子宫胎盘血流以及对胎儿酸碱平衡状态的影响上。临床使用的升压药包括麻黄碱、苯肾上腺素、碱平衡状态的影响上。临床使用的升压药包括麻黄碱、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺等间羟胺、甲氧胺等,容易获得和普遍使用的是麻黄碱和苯肾上腺素容易获得和普遍使用的是麻黄碱和苯肾上腺素,大大量的研究以及争议也集中于这两个药。量的研究以及争议也集中于这两

35、个药。n麻黄碱在产科使用了几十年，很少有关于其引起产妇或新生儿临床不良麻黄碱在产科使用了几十年，很少有关于其引起产妇或新生儿临床不良后果的报道。后果的报道。n麻黄碱的升压作用对子宫胎盘血流的影响非常小，并且能有效地恢复胎麻黄碱的升压作用对子宫胎盘血流的影响非常小，并且能有效地恢复胎儿的血流动力学各参数至血压降低前水平，包括解除低氧性肺血管收缩。儿的血流动力学各参数至血压降低前水平，包括解除低氧性肺血管收缩。n麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的心脏的1 1 受体增加心输出量的结果，其次是血管收缩受体增

36、加心输出量的结果，其次是血管收缩,其作用主要是间其作用主要是间接的，通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素来实现。接的，通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素来实现。n因为子宫胎盘循环大多缺乏直接交感神经支配，所以对麻黄碱的缩血管因为子宫胎盘循环大多缺乏直接交感神经支配，所以对麻黄碱的缩血管效应相对不敏感效应相对不敏感 。有研究表明，与。有研究表明，与受体激动剂相比，麻黄碱的缩血管受体激动剂相比，麻黄碱的缩血管效应表现出较高的选择性，它对系统血管效应表现出较高的选择性，它对系统血管(如股动脉、股静脉如股动脉、股静脉)的收缩作的收缩作用强于子宫血管。用强于子宫血管。1 1、麻黄碱、麻黄碱（1）麻黄碱

37、的优点）麻黄碱的优点n其升压的效力有限其升压的效力有限,为维持产妇的血压为维持产妇的血压,可能需要较大的剂量可能需要较大的剂量,当麻黄当麻黄碱无效时还是需要加用苯肾上腺素。这大概是因为麻黄碱的主要作碱无效时还是需要加用苯肾上腺素。这大概是因为麻黄碱的主要作用用(对心脏的激动作用对心脏的激动作用)对于脊麻引起的低血压等生理紊乱的根本原对于脊麻引起的低血压等生理紊乱的根本原因因(血管扩张血管扩张)来说并不具有针对性。来说并不具有针对性。n麻黄碱存在急性耐受性麻黄碱存在急性耐受性,其机制可能涉及受体脱敏、神经递质消耗等其机制可能涉及受体脱敏、神经递质消耗等原因原因,尽管这一点在产科麻醉中临床意义不大

38、。麻黄素应用无效时，尽管这一点在产科麻醉中临床意义不大。麻黄素应用无效时，仍然需要应用苯肾上肾素进行升压。仍然需要应用苯肾上肾素进行升压。（2）麻黄碱的缺点）麻黄碱的缺点(一一)n麻黄碱间接作用起效相对较慢，维持时间相对较长，不易控制准确的麻黄碱间接作用起效相对较慢，维持时间相对较长，不易控制准确的剂量，这使其很难进行准确的滴定，当使用大剂量来维持血压时，有剂量，这使其很难进行准确的滴定，当使用大剂量来维持血压时，有可能发生持续的高血压。可能发生持续的高血压。n增加心率和心肌收缩力会增加心肌氧需要量，心率的显著增快可能引增加心率和心肌收缩力会增加心肌氧需要量，心率的显著增快可能引起产妇心悸、房

39、性或室性异位节律以及心动过速。起产妇心悸、房性或室性异位节律以及心动过速。n麻黄碱的应用与胎儿麻黄碱的应用与胎儿pHpH和碱剩余的下降存在相关性和碱剩余的下降存在相关性,并且表现出一定并且表现出一定的剂量依赖性。麻黄碱的应用是造成脐动脉的剂量依赖性。麻黄碱的应用是造成脐动脉pHpH和碱剩余降低的重要因和碱剩余降低的重要因素之一，这是对麻黄碱在产科麻醉中的应用地位提出质疑的主要原因。素之一，这是对麻黄碱在产科麻醉中的应用地位提出质疑的主要原因。（2）麻黄碱的缺点）麻黄碱的缺点(二二)（3 3）麻黄碱导致胎儿脐动脉）麻黄碱导致胎儿脐动脉pHpH和碱剩余下降的机制和碱剩余下降的机制 麻黄碱对胎儿代谢

40、的直接兴奋作用是导致胎儿脐动脉血麻黄碱对胎儿代谢的直接兴奋作用是导致胎儿脐动脉血pHpH和和碱剩余下降的主要机制，并被认为是通过激动碱剩余下降的主要机制，并被认为是通过激动肾上腺素受体所肾上腺素受体所致。麻黄碱能通过胎盘致。麻黄碱能通过胎盘,增加胎儿循环中的儿茶酚胺浓度增加胎儿循环中的儿茶酚胺浓度,脐动脉脐动脉去甲肾上腺素浓度的增加与去甲肾上腺素浓度的增加与pHpH的降低明显相关。给产妇应用麻黄的降低明显相关。给产妇应用麻黄碱能增加胎儿心率，临床上大剂量麻黄碱在分娩前使用时常可观碱能增加胎儿心率，临床上大剂量麻黄碱在分娩前使用时常可观察到胎儿心动过速。胎羊的动物实验也表明察到胎儿心动过速。胎羊

41、的动物实验也表明,肾上腺素受体激活肾上腺素受体激活可以增加氧耗和血乳酸浓度，引起血可以增加氧耗和血乳酸浓度，引起血pHpH下降。下降。麻黄碱引起的胎儿酸血症与脐动脉麻黄碱引起的胎儿酸血症与脐动脉-脐静脉血脐静脉血CO2 CO2 分压差增分压差增加有关，提示胎儿加有关，提示胎儿COCO2 2 产生增加也是麻黄碱引起胎儿代谢率增高产生增加也是麻黄碱引起胎儿代谢率增高的另一种可能机制。的另一种可能机制。（4 4）麻黄碱致胎儿酸血症的临床意义和正确态度）麻黄碱致胎儿酸血症的临床意义和正确态度n虽然麻黄碱易致胎儿酸血症是肯定的，但多数研究包括我们自己的虽然麻黄碱易致胎儿酸血症是肯定的，但多数研究包括我们

42、自己的研究都证明麻黄碱并不导致研究都证明麻黄碱并不导致ApgarApgar评分和神经行为学评分等指标因评分和神经行为学评分等指标因此发生明显改变。所以，目前尚没有足够证据表明麻黄碱引起胎儿此发生明显改变。所以，目前尚没有足够证据表明麻黄碱引起胎儿pHpH和碱剩余的降低能造成不良的临床后果。和碱剩余的降低能造成不良的临床后果。n尽管如此，没有胎儿不良的临床后果，并不意味着麻黄碱引起的胎尽管如此，没有胎儿不良的临床后果，并不意味着麻黄碱引起的胎儿酸血症不重要，在这一方面的绝大多数研究所涉及的对象都选择儿酸血症不重要，在这一方面的绝大多数研究所涉及的对象都选择的是低危产妇，不考虑麻醉因素新生儿的预期

43、结果都是良好的，当的是低危产妇，不考虑麻醉因素新生儿的预期结果都是良好的，当术前某些产科因素使胎儿处于不良预后时，麻黄碱的应用就可能使术前某些产科因素使胎儿处于不良预后时，麻黄碱的应用就可能使其临床意义复杂化，尤其是麻黄碱增加氧耗可能会加重原有产科因其临床意义复杂化，尤其是麻黄碱增加氧耗可能会加重原有产科因素引起的胎儿缺氧。素引起的胎儿缺氧。n有观点认为分娩对胎儿来讲是一个内在的应激事件有观点认为分娩对胎儿来讲是一个内在的应激事件,受体的激活受体的激活对于促进新生儿呼吸系统和代谢的适应是有益的，是否成立有待深对于促进新生儿呼吸系统和代谢的适应是有益的，是否成立有待深入研究。入研究。n大量早期研

44、究使用的动物模型通常都是在全麻或无麻醉状态下大量早期研究使用的动物模型通常都是在全麻或无麻醉状态下,升压药升压药被用来提升血压至基础值以上被用来提升血压至基础值以上,因此并不能很好地代表脊麻后交感神经因此并不能很好地代表脊麻后交感神经被阻断、升压药被用来恢复血压至正常值这样一个通常的临床状态。被阻断、升压药被用来恢复血压至正常值这样一个通常的临床状态。n长期以来长期以来,由于顾虑子宫胎盘血管收缩，苯肾上腺素在产科的应用受到由于顾虑子宫胎盘血管收缩，苯肾上腺素在产科的应用受到限制限制,仅仅是作为麻黄碱无效时的二线药物使用。上述顾虑主要是源于仅仅是作为麻黄碱无效时的二线药物使用。上述顾虑主要是源于

45、早期一些动物实验的结果早期一些动物实验的结果,然而最近的临床研究并没有找到任何证据表然而最近的临床研究并没有找到任何证据表明应用这一类药物会对胎儿或新生儿带来不良影响。明应用这一类药物会对胎儿或新生儿带来不良影响。2 2、苯肾上腺素、苯肾上腺素（1）存在的争议）存在的争议n苯肾上腺素是强效、速效的升压药苯肾上腺素是强效、速效的升压药,作用时间短作用时间短,因此临床上处理脊麻因此临床上处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定后低血压更加有效且容易滴定,这是因为它是直接的血管收缩剂这是因为它是直接的血管收缩剂,处理处理脊麻后的血管扩张比麻黄碱更有针对性。脊麻后的血管扩张比麻黄碱更有针对性。n苯肾上腺素可

46、以有效地维持产妇的血压处于基础值苯肾上腺素可以有效地维持产妇的血压处于基础值,降低恶心呕吐的降低恶心呕吐的发生率发生率,而不会引起胎儿酸血症。而不会引起胎儿酸血症。去氧肾上腺素相较于麻黄碱能改善去氧肾上腺素相较于麻黄碱能改善胎儿酸状态的另一个解释是区域麻醉造成的交感神经阻滞分流血液至胎儿酸状态的另一个解释是区域麻醉造成的交感神经阻滞分流血液至肠系膜血管床，肠系膜血管床，而像去氧肾上腺素样的而像去氧肾上腺素样的 受体激动剂对肠系膜血管床受体激动剂对肠系膜血管床比对子宫胎盘的脉管系统的血管收缩有更大的选择性。肠系膜血管床比对子宫胎盘的脉管系统的血管收缩有更大的选择性。肠系膜血管床收缩增加了心脏前负

47、荷，因此改善了子宫胎盘的灌注。收缩增加了心脏前负荷，因此改善了子宫胎盘的灌注。n适量的苯肾上腺素持续输注与迅速的扩容相结合可以有效地消除椎管适量的苯肾上腺素持续输注与迅速的扩容相结合可以有效地消除椎管内阻滞麻醉后产妇的低血压。内阻滞麻醉后产妇的低血压。（2）苯肾上腺素的优点）苯肾上腺素的优点n尽管在正常足月的胎儿，应用苯肾上腺素没有发现任何不良反应，但尽管在正常足月的胎儿，应用苯肾上腺素没有发现任何不良反应，但对于早产、胎儿窘迫、妊高征产妇或其他的事先已经存在胎儿高危的对于早产、胎儿窘迫、妊高征产妇或其他的事先已经存在胎儿高危的情况，有关苯肾上腺素应用的临床研究资料仍然偏少。有一项脐动脉情况，

48、有关苯肾上腺素应用的临床研究资料仍然偏少。有一项脐动脉栓塞致慢性妊娠绵羊胎备用血管阻力增加的研究，硬膜外麻醉时，苯栓塞致慢性妊娠绵羊胎备用血管阻力增加的研究，硬膜外麻醉时，苯肾上腺素较麻黄素更明显的减少子宫和胎盘血流，增加胎儿乳酸更为肾上腺素较麻黄素更明显的减少子宫和胎盘血流，增加胎儿乳酸更为明显（明显（British Journal of Anaesthesia 2006，96(2):2317）。）。n苯肾上腺素升压时可能会反射性地减慢心率苯肾上腺素升压时可能会反射性地减慢心率,伴随心率减慢心输出量伴随心率减慢心输出量可能会下降，尽管其临床意义尚不明确。可能会下降，尽管其临床意义尚不明确。（

49、3）苯肾上腺素的不足（一）苯肾上腺素的不足（一）n苯肾上腺素的剂型通常为苯肾上腺素的剂型通常为10mg/mL10mg/mL，因此使用时需小心，以避免剂量，因此使用时需小心，以避免剂量和稀释时发生错误造成严重后果。和稀释时发生错误造成严重后果。n最近有研究提示与静脉输注麻黄碱相比，给产妇蛛网膜下腔注入等比最近有研究提示与静脉输注麻黄碱相比，给产妇蛛网膜下腔注入等比重左旋布比卡因的同时静脉输注苯肾上腺素可以降低脊麻阻滞平面，重左旋布比卡因的同时静脉输注苯肾上腺素可以降低脊麻阻滞平面，但是其机制及临床意义尚不清楚，而将局麻药改成重比重布比卡因则但是其机制及临床意义尚不清楚，而将局麻药改成重比重布比卡

50、因则没有发现这种现象。没有发现这种现象。（3）苯肾上腺素的不足（二）苯肾上腺素的不足（二）由于医学伦理学以及实际操作的困难由于医学伦理学以及实际操作的困难,有关人类胎盘生理的资料是有关人类胎盘生理的资料是很有限的。由于物种的差异很有限的。由于物种的差异,人类和动物的人类和动物的和和肾上腺素受体的分布肾上腺素受体的分布会有所不同会有所不同,因此对升压药的反应也会有所不同。对羊的研究表明因此对升压药的反应也会有所不同。对羊的研究表明,在在生理情况下生理情况下,子宫胎盘循环对胎儿的氧供大约是胎儿氧摄取需要量的子宫胎盘循环对胎儿的氧供大约是胎儿氧摄取需要量的2 2倍。因此即使子宫胎盘血流有轻度下降倍。