中国感染性休克指南 PPT课件.ppt

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1、SIRS是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应和自我破坏的全身性炎症反应体温体温3838或或3636 心率心率9090次次/分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或过度通气过度通气PaCOPaCO 32mmHg32mmHg WBCWBC1212109/L 109/L 或或4 4109/L109/L或或幼粒细胞幼粒细胞10%10%概概 念念 脓毒症脓毒症(sepsis）：）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）：）：指脓

2、毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良织灌注不良 脓毒性休克（脓毒性休克（septic sepsis）：）：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足或组织灌注不足 满足下述任意一项：满足下述任意一项：脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压乳酸大于正常值乳酸大于正常值进行足够的液体复苏，尿量仍进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml/0.5 ml/kg/h至少至少2h2h非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmH

3、g250mmHg肺炎所致急性肺损伤且氧合指数肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L胆红素胆红素 34.2mmol/L 34.2mmol/LPLT PLT 1.5)1.5)内内 容容初始复苏初始复苏液体与液体的反应性液体与液体的反应性碳酸氢钠碳酸氢钠血制品血制品缩血管药物缩血管药物正性肌力药物正性肌力药物受体阻滞剂受体阻滞剂感染感染机械通气机械通气镇静与肌松镇静与肌松免疫调理免疫调理深静脉血栓预防深静脉血栓预防营养支持治疗营养支持治疗血糖管理血糖管理持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗糖皮质激素糖皮质激素应激性溃疡应激性溃疡中医中药治疗中医中药治

4、疗初始复苏初始复苏早期目标导向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDT），），前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%初始复苏初始复苏l推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率可作为可作为判断预后判断预后的指标的指标 (1(1D)l乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患

5、者预后的独立影响因素之一，复苏复苏6h内乳酸清除率大于内乳酸清除率大于10%可能预示脓毒症患者的较低病死率可能预示脓毒症患者的较低病死率。首选复苏液体为首选复苏液体为晶体液晶体液(1B)(1B)不建议使用不建议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏进行脓毒性休克的液体复苏(2B)(2B)（可增加肾损伤机率）（可增加肾损伤机率）可考虑联合应用白蛋白可考虑联合应用白蛋白(2B)(2B)（可降低液体的正平衡量可降低液体的正平衡量）可考虑使用限氯晶体液复苏（可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒减少稀释性高氯性酸中毒发生发生）液体与液体反应性液体与液体反应性对无自主呼吸和心律失常、

6、非小潮气量通气的患者，可对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异选用脉压变异(PPV)(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)(SVV)作为患者液体反应作为患者液体反应性的判断指标性的判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验试验(PLR)(PLR)预测患者的液体反应性预测患者的液体反应性SV或或CO增加增加10%以上可做为液体反应性阳性指标以上可做为液体反应性阳性指标输液反应性？CVP PAWP LVDEA 容量负荷试验 直腿抬高试验 PPV SVV液体与液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠碳酸氢钠由低灌

7、注引起的高乳酸血症，当由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值值7.15时，时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用少血管活性药物的使用(2B)血制品血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使时输注红细胞，使Hb维持在维持在7090 g/L(2B)对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆(2D)当严重脓毒症患者当严重脓毒症患

8、者PLT10109/L且不存在明显出血，且不存在明显出血，以及当以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，当存在并有明显出血风险时，当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者，活动性出血或需进行手术、有创操作的患者，PLT50109/L，建议输注血小板。，建议输注血小板。(2D)缩血管药物缩血管药物 初始目标平均动脉压应初始目标平均动脉压应65mmHg 65mmHg （1C1C）首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素 （1C1C）（）（室性心律失常发生率低室性心律失常发生率低）快速性心律失常风险低或心动过缓，可用多巴胺替代快速性心律失常风险低或心动过缓，可用多巴胺替代NE(2C)NE(2C)不

9、推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，可用当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，可用肾上腺素（联合或替代去甲肾维持血压）（肾上腺素（联合或替代去甲肾维持血压）（2B2B）使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压压缩血管药物缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAPMAP或减少去甲或减少去甲肾用量肾用量(2B)(2B)当其他缩血管药物未达到足够的当其他缩血管药物未达到足够的MAP

10、MAP，可用较大剂量的血管加，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗压素用于挽救治疗不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克 （可减少每搏量可减少每搏量）除外下述情况：除外下述情况：(1)(1)应用去甲肾引起严重心律失常；应用去甲肾引起严重心律失常；(2)(2)持续持续的高心输出量和低血压；的高心输出量和低血压；(3)(3)当正性肌力药当正性肌力药/缩血管药物与小缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标MAPMAP时，用苯肾上腺时，用苯肾上腺素进行挽救治疗素进行挽救治疗(2C)(2C)正性肌力药正性肌力药心功能不全或尽管已

11、取得了充足的血容量和足够的心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAPMAP仍出仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)(2C)如达到充足的液体复苏和足够的如达到充足的液体复苏和足够的MAPMAP，COCO仍低，可考虑使用仍低，可考虑使用左西孟旦左西孟旦(2C)(2C)（钙增敏剂，可提高钙增敏剂，可提高SVSV、COCO和心指数，心率和心指数，心率和心肌耗氧不增加和心肌耗氧不增加）不推荐使心指数达到超常水平不推荐使心指数达到超常水平(1B)(1B)受体阻滞剂受体阻滞剂如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后COCO不低、心率较快可考虑不低、心率较快

12、可考虑使用短效使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂 感感 染染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查(2C)(2C)抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)(1C)涉及真菌时，涉及真菌时，G G试验试验(2B)(2B)和和/或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检测试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)(2C)用用PCTPCT早期诊断早期诊断(2B)(2B)感感 染染 明确诊断者明确诊断者1 h1 h内开始使用有效的静脉抗菌药内开始使用有效的静脉抗菌药(1C)(1C)初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药

13、联合初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B)有明确病原学依据，考虑有明确病原学依据，考虑降阶梯降阶梯治疗治疗(1D)(1D)低水平的低水平的PCTPCT可作为停用抗菌药物的参考可作为停用抗菌药物的参考(2C)(2C)疗程一般为疗程一般为7 710 d(2C)10 d(2C)流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)(2C)机械通气机械通气小潮气量：小潮气量：6 6ml/Kg ml/Kg（1B1B）平台压平台压3030cmHcmH2 2O O（2B2B

14、）设定设定PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌陷（防止呼气末肺泡塌陷（1C1C）中重度者使用俯卧位通气，尤其是适用于中重度者使用俯卧位通气，尤其是适用于PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 100mmHg100mmHg（2B2B）轻度轻度ARDSARDS试用无创通气（试用无创通气（2C2C）高频震荡通气不能改善病死率高频震荡通气不能改善病死率(2A)(2A)无组织低灌注时，使用限制性液体治疗（无组织低灌注时，使用限制性液体治疗（2C2C）脓毒症导致的脓毒症导致的ARDS镇静与肌松镇静与肌松机械通气者采用程序化镇静治疗（机械通气者采用程序化镇静治疗（2A2A）脓毒症所致严重脓毒症所致严重ARDSA

15、RDS可早期短疗程可早期短疗程(48 h48 h)应用应用神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(2C)(2C)免疫调理免疫调理不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白规静脉注射免疫球蛋白(2B)(2B)深静脉血栓预防深静脉血栓预防无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防预防(2B)(2B)营养支持治疗营养支持治疗复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h48h内内)，首选肠，首选肠内营养。内营养。小剂量血管活性药物不是小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营

16、养的禁忌使用早期肠内营养的禁忌证证(2C)(2C)存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低允许性低热卡热卡/渐进性喂养渐进性喂养的非全量喂养，以的非全量喂养，以202025kcal/kg25kcal/kg为目标，蛋为目标，蛋白白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg-1d-1(2C)(2C)营养支持治疗营养支持治疗肠内营养肠内营养3 35d5d不能达到目标量的不能达到目标量的50%50%，添加补充性肠外营，添加补充性肠外营养养(2C)(2C)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；应用含鱼油的脂肪乳能缩短

17、脓毒症合并应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDSARDS患者机械通气患者机械通气和和ICUICU住院时间，但对病死率并无影响住院时间，但对病死率并无影响(2C)(2C)血糖管理血糖管理伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L10 mmol/L，采，采用规范化血糖管理方案用规范化血糖管理方案(1A)(1A)每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖血糖水平和水平和胰岛素输注量胰岛素输注量均达稳均达稳定状态，每定状态，每4 4小时监测血糖小时监测血糖 持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（应采用持续血液净化（CRRT）(2D)不建议使用高容量血液滤过不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合治疗脓毒症合并急性肾损伤并急性肾损伤(2B)糖皮质激素糖皮质激素不推荐不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)