CBP的临床应用 PPT课件.ppt

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1、CBP的临床应用CBP发展史CBP的临床适应证CRRT在ICU的应用时机CRRT治疗与滤器的选择CRRT治疗置换液的配方CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的血流动力学监测CRRT时如何实施营养支持CRRT的护理管理医学起源医学起源输血输血治疗血液灌流ALI与AKIAKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的死亡率仍超过60%。危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休克。急性肾功能损伤的急性肾功能损伤的急性肾功能损伤的急性肾功能损伤的RIFLERIFLERIFLERIFLE分层诊断标准分层诊断标准分层诊断标准分层诊断标准RIFLERIFLERIFLE

2、RIFLE标准标准标准标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍0.5mg/dl30ml/hrmmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性理想的理想的CRRTCRRT治疗滤器治疗滤器1.良好的生物相容性 临床意义：最少的免疫和凝血激活2.理想的渗透性 临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率3.理想的最大截留分子量理想的最大截留分子量最广的最广的溶质清除谱溶质清除谱最少的最少的白蛋白丢失白蛋白丢失AlbuminMW66kD60kD百特百特PSHF

3、PSHF系列系列最大截流分子量为最大截流分子量为555560KD.60KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全种类齐全 为临床提供多种治疗选择 HighCut-offFilter！百特百特PSHF系列系列 全面满足危重症全面满足危重症CRRTCRRT治疗的需要治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿

4、命。具有良好的生物相容性。血液净化透析膜的最新进展血液净化透析膜的最新进展目前透析膜的发展方向为：目前透析膜的发展方向为：一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜相容性，发展高通量甚至超通量透析膜二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD)高通量透析膜（高通量透析膜（High cut-off membrane）HCO也也许许是是高高容容量量血血液液滤滤过过（HVH）进进一一步步的的改改进进HCO膜截流分子

5、量为膜截流分子量为60150 kD体体外外和和动动物物实实验验证证实实HCO膜膜在在感感染染性性休休克克能能更更好好的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、改善循环功能小小型型的的临临床床试试验验表表明明应应用用HCO膜膜进进行行CVVH、CVHD对对脓脓毒毒症症病病人人能能调调节节免免疫疫功功能能包包括括体体内内中中性性粒粒细细胞胞吞吞噬噬作作用用和和单单核核细细胞胞功功能能，亦亦能能降降低低IL-6、IL-1水平水平配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过吸附（吸附（Continuous Plasma

6、 Filtration Adsorption,CPFA），），是指全血先由血浆分是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析后回输到体内后回输到体内CPFA具具有有溶溶质质筛筛选选系系数数高高、生生物物兼兼容容性性好好、兼兼有有清清除除细细胞胞因因子子和和调调整整内内环环境境功功能能等等特特点点，因因此此CPFA主主要要是是用用于于非非选选择择性性清清除除血血液液透透析析、血血液液滤滤过过等等血血液液净净化化治疗不能清除的中大分子物质治疗不能清除的中大分子物质CPFA将将血血浆

7、浆分分离离、血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析（或或血血液液滤滤过过）联联合合在在一一起起，集集合合了了血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析滤滤过过的的优优势势，既既可可以以用用血血液液透透析析清清除除小小分分子子物物质质又又可可以以用用血血浆吸附清除大中分子物质浆吸附清除大中分子物质多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F)PMX一F由由于于多多粘粘菌菌素素B纤纤维维柱柱(PMX一一F)与与LPS的的脂脂质质A有有很很强强的的亲亲和和力力，故故能能特特异异性性结结合合吸吸附附内内毒毒素素，从从而而降降低低血血浆浆中中内内毒毒素素水水平平，并并且且降降低低由由LPS介介导导的的细细胞胞因因子子(T

8、NF-a,IL-1)的的释释放放。此此外外，PMX一一F的的安安全性和生物相容性较好全性和生物相容性较好目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗人肾单位滤器（human nephron filter)Nissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为被称为“人肾单位滤器人肾单位滤器”（HNF)该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成，其功能分别与肾小球膜、其功能分别与肾小球膜、肾小管膜

9、相类似。目前肾小管膜相类似。目前 HNF正在进行动物试验。正在进行动物试验。这种模式代表了无透析肾这种模式代表了无透析肾 替代的可能性替代的可能性生物人工肾小管（RAD）RAD就是一种改良的类似肾的就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏被称为生物人工肾脏生物

10、人工肾的肾小管上皮细胞，生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病到抗感染的免疫防病作用作用血细胞血细胞废弃物废弃物 置置 换换 液液原 则配方原则上与生理浓度相符置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖、缓冲对。治疗方案个体化，常用K

11、aplan和Port配方危重病人避免使用乳酸盐置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度置换液置换液机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度 欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素

12、,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算常用液体的主要离子浓度：0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O 1

13、47.02H2O 18硫酸镁注射液MgSO4.7 H2O 246.48CL 35.45葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治 疗无法进行 总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算 A液：0.9%生理盐水3000

14、ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾)K1 配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入 A液 浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 109氯 111.9(K0)钙 1.60/1.57镁 0.72碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0),284(K2)CRRT抗凝要求与标准:尽尽量量减减轻轻血

15、血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统的的激激活效应活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间

16、3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT

17、，维持PTT 40-45秒;如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT35秒；增加肝素100u/h;n部分凝血酶原时间（APTT）延长 1.5倍或 ACT 200250s 作为抗凝剂量范围的指标。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部局部肝素抗凝法肝素抗凝法局部肝素化法:治疗中需监测 APTT，分别从肝素输入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验

18、。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化，每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7 1.6mg不等（平均1mg ,须用中和试验调整）。注意鱼精蛋白的过敏反应。低分子肝素抗凝:低分子量肝素阻断Xa 因子的作用强于阻断IIa因子的作用,因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时）更易估计其在体内的分布与清除。l抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。l抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。低分子量肝素特点由标准肝素提取；常规血透清除极少；半衰期显著高于标准肝素，约为 25 小时。生物利用度高（静脉、皮下给药 98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低（安全、有效）。低分

19、子肝素在CRRT中应用方法 常规4小时CRRT时，可透前一次性注入。用量6080U/kg（总量约为 40005000U）。CRRT5小时以上时，2/3 量可透前给入，1/3 量在 2.5小时给入。优点与不利之处：尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.250.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000UL的的肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血

20、血路路与与滤滤器器1015分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐水冲洗；盐水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：3060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRTCRRT治疗过程中，血路内尽量避免输治疗过程中，血路内尽量避免输血，以免凝血；血，以免凝血；无肝素抗凝法APTT延长、血小板减少(100109/L)，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。另外,管路的几何特性如短管路、大

21、口径透析器也有利于该技术的成功。局部枸椽酸盐抗凝法(RCA)钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达26，需需要要监监测测血血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适适应应模模式式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散清清除除能能力力的的滤

22、滤器器以以清清除除体体内内的的枸枸椽椽酸酸盐盐，否否则则易易出出现现代代谢谢副副作用；作用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在25mmol/L），静静脉脉端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；局部枸橼酸抗凝(RCA)RCA代代谢谢的的问问题题主主要要包包括括：高高钠钠血血症症，代代谢谢性性碱碱中中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）严严重重的的肝肝功功能能障障碍碍和和大大量量输输血血时时候候，RCA应应慎

23、慎用用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为为了了减减少少代代谢谢副副作作用用，行行RCA抗抗凝凝时时，置置换换液液中中的的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目目前前RCA已已被被广广泛泛作作为为CRRT抗抗凝凝剂剂，只只要要适适当当的的应用，其明显的代谢副作用并不常见应用，其明显的代谢副作用并不常见 抗凝的新思路抗凝的新思路前列腺素抗凝法:直接凝血酶抑制剂：激活的蛋白C：前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左分钟左右，较肝素

24、更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。激活的蛋白激活的蛋白C（Activated protein C，APC）蛋白C是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因子Va及VIIIa的生理性抑制因子，

25、在蛋白S（protein s）存在时，APC选择性地裂解凝血因子Va及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素患者因素：膜的材料：血管通路因素：治疗模式因素患者因素：血流动力学不稳定；常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，低平均动脉压又会增加凝血风险，抗凝时尽量降低出血风险。膜的材料：VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗,在其它参数相同的前提下,两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。透析器形状 大口径、短长度

26、的管路有利于降低大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险危险治疗模式因素血流量：低血流量预示着高凝血风险；滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活；稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。抗凝对策无出血倾向 1.肝素：APTT延长1-1.5倍 2.低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml 3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝有出血倾向局部枸橼酸抗凝;可考虑无抗凝剂治疗;凝血机制紊乱者可考虑前列腺素.有血栓倾向前列腺素+肝素/低分子肝素使用前稀释法局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝CRRT治

27、疗中的血流动力学监测 CRRT开始及整个过程中应进行持续血流动力学监测！CRRT对血流动力学的影响 CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用 在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降；全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。！在CRRT过程中不进行血流动力学监测

28、是存在很大风险的。对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率。对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标。血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！CRRT与血乳酸 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。但对已有乳酸不耐受者（肝功

29、能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性。CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。研究发现，CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下。重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。监测患者心脏功能及血管阻力指数。监测氧供氧耗。对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的。适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血流动力学监测。小 结CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响；CRRT对血流

30、动力学的影响多发生于建立体外循环时；CRRT对血流动力学有改善作用；适时使用合适的方法进行血流动力学监测;血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。CRRTCRRT对代谢的影响有哪些对代谢的影响有哪些?增强分解代谢?水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质（特别是AA、维生素、微量元素等）CRRTCRRT时如何实施营养支持？时如何实施营养支持？营养素时机途径个体化？在高通量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2 7.5 g/day。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 50 g/day?尽管予以标准的PN，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有111

31、2%因CRRT流失（CVVH和CVVHD相差不大)。某些AA的丢失对氮平衡影响大。CRRTCRRT时蛋白质和时蛋白质和AAAA联合流失的相关因素联合流失的相关因素总的排出的容量溶质清除的方式(convection versus diffusion)血蛋白水平营养的方式(EN 或PN)基础疾病的性质和严重度CRRTCRRT时时MacronutrientsMacronutrients平衡平衡遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015 g/d。1.AA流失量约为0.2 g/L，相当于5 10 g/d蛋白质；2.蛋白质流失量约1.27.5 g/d）必需AA/非必需AA：24：1予

32、更多的酪氨酸和组氨酸（即半必需AA）建议补充谷酰胺20 g/d。精氨酸？CVVHDFCVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡时铜、硒、锌和硫胺的平衡（Mette M Mette M 等等）结论：结论：CRRT可以使硒、铜可以使硒、铜和硫胺硫胺的大量流失，导致负导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌锌。增加的需要量必须通过PN补充。CRRTCRRT期间微量元素的丢失期间微量元素的丢失（Mariann DMariann D等）等）结论5种微量元素(铬、铜、锰、硒和锌)均能被跨膜清除.每天用标准的微量

33、元素补充制剂足够补充流失量.连续性血液净化的护理管理内 容连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的临床监测与护理血泵血泵管道连接管道连接滤器滤器安全检测装置安全检测装置:空气捕获器空气捕获器 容量控制系统容量控制系统 其他监控系统其他监控系统:TMP :TMP 等阻力参数监测等阻力参数监测现代CBP系统的组成血泵的要求泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用作用作用:是

34、静脉压的测量点是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓防止发生空气栓和血栓缺点缺点:易发生血液循环回路的凝血易发生血液循环回路的凝血 血气界面血气界面 血液停止区血液停止区气泡监测器气泡监测器容量控制系统的演变每小时测量超滤每小时测量超滤量量,数滴速，数滴速，用广口瓶收集用广口瓶收集早早期期后期中中期期用秤或输液用秤或输液泵泵1 1、专用机器有、专用机器有精确的容量控制精确的容量控制系统系统但不能与血泵联但不能与血泵联动动 2 2、自动反馈式、自动反馈式容量控制系统容量控制系统CBP机器的分类与简介CBPCBP机器最重要的部分为机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统容量平衡系统和血泵系统目前

35、的目前的CBPCBP机器分为两大类机器分为两大类:容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型 容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 GambroGambro单泵单泵 MP-300MP-300单泵单泵 容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型早期应用单泵实施早期应用单泵实施CBPCBP治疗治疗优点优点:v装置简单装置简单,易操作易操作;v机动灵活机动灵活,低消耗低消耗;v故障率低故障率低,易排除易排除.缺点缺点:v液体平衡不均匀液体平衡不均匀,精确度低精确度低;v无静脉压、无静脉压、TMPTMP、空气报警等安全监测、

36、空气报警等安全监测v消耗人力资源消耗人力资源.容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型ACCURA优点优点:l自动化高自动化高;l可多种治疗模式，加可多种治疗模式，加温装置高效温装置高效.缺点缺点:l专用管路专用管路,费用高费用高.连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理液体配置中的注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清晰标签清晰前稀释(predilutionpredilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点优

37、点是减少滤器凝血，超滤率大是减少滤器凝血，超滤率大缺点缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加加15%15%。前稀释适用于以下情况：前稀释适用于以下情况：UFRUFR大于大于10ml/min 10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血血;病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%;40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。后稀释后稀释(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以

38、减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。液体管理的原则液体管理的原则CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)二级水平:每小时的液体平衡三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如:CVP,PAWP,MAP,等液体平衡的目标液体平衡的目标液体平衡的目标:指单位时间内要求达到的液体平衡计划 可以分为:出超 “0”平衡 入超液体平衡的方法液体平衡的方法三步法三步法第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量;第二步:准确记录单位时间内的

39、液体平衡(可以利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估);第三步:准确设置置换液,透析液及超滤液的速度,并能够及时纠正偏差.液体管理的并发症液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重;液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡;配制与使用中液体污染导致感染;未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理CBP机器的监测nCBP机器的压力监测:动脉压动脉压(PA)(PA)滤器前压滤器前压(PBF)(PBF)静脉压静脉压(PV)(PV)超滤液侧压超滤液侧压(PF)(PF)跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)滤器压力降滤器压力

40、降(PFD)(PFD)nCBP机器安全性监测:空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他:温度监测温度监测,漏电保护装置漏电保护装置压力监测的方法压力监测的方法 保护罩保护罩纽扣式装置纽扣式装置CBP机器的压力监测幻灯幻灯3333动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器滤器前压传感器滤器前压传感器废液压传感器废液压传感器气泡监测器气泡监测器漏血监测器漏血监测器漏血监测器漏血监测器v动动脉脉压压（PAPA）为为血血泵泵前前的的压压力力，由由血血泵泵转转动动后后抽抽吸吸产产生生，通通常常为为负负压压。主主要要反反映映血血管管通通路路所能提供的血流量与血泵转速的关系。所能提供的血流量与

41、血泵转速的关系。动脉压（动脉压（PAPA）CBP机器的压力监测CBP机器的压力监测滤器前压（PBF）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。CBP机器的压力监测 静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。静脉压（静脉压（PVPV）CBP机器的压力监测 超滤液侧压（PF）又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。CBPCBP机器的压力监测机器的压力监测跨跨膜膜压压（TMPTMP）为为计计算算值值，反反

42、映映滤滤器器要要完完成成目目前前设设定定超超滤滤率率所所须须的的压压力力，为为血血泵泵对对血血流流的的挤挤压压作作用用及及超超滤滤液液泵泵的的抽抽吸吸作作用用之之和和。TMP=TMP=（PBF+PVPBF+PV）/2/2-PF-PF 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）常 见 报 警压力报警压力报警1平衡报警平衡报警2气泡报警气泡报警3温度报警温度报警4漏血报警漏血报警5压力报警压力报警1 治疗相关报警治疗相关报警6监测血压监测血压监测血压监测血压并及时处理并及时处理并及时处理并及时处理检查血管通路检查血管通路检查血管通路检查血管通路解除管路解除管路解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲受压扭曲受压扭曲血

43、流吸出血流吸出血流吸出血流吸出不畅不畅不畅不畅低血压低血压低血压低血压动脉管路动脉管路动脉管路动脉管路受压或扭曲受压或扭曲受压或扭曲受压或扭曲动脉压力报警Access pressure 血管通路血管通路位置不佳位置不佳静脉穿刺静脉穿刺血肿血肿管路内有管路内有血凝块血凝块解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲检查调整检查调整静脉回路静脉回路的位置的位置检查并检查并重新穿刺重新穿刺清除血凝清除血凝块或更换块或更换管路管路静脉管路静脉管路受压扭曲受压扭曲 静脉压力高报警High return pressure穿刺针滑脱穿刺针滑脱或管路脱开或管路脱开管路断开管路断开或有裂缝或有裂缝滤器与静脉压滤器与静脉压监

44、测点之间监测点之间管路受压管路受压扭曲扭曲血流量太低血流量太低或压力报警或压力报警范围小范围小立即关泵立即关泵并重新穿刺并重新穿刺更换管路更换管路解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲调整血流量调整血流量和压力报警和压力报警范围范围 静脉压力低报警 low return pressure滤器凝血滤器凝血滤液管扭曲滤液管扭曲或处于夹闭或处于夹闭状态状态设置的设置的超滤率太大超滤率太大血流量过低血流量过低更换滤器更换滤器打开并疏通打开并疏通滤液管路滤液管路 调整合适的调整合适的超滤量超滤量提高血流量提高血流量 跨膜压力报警跨膜压力报警High/low Temp pressure 滤液袋连接处滤液袋连接处

45、打结扭曲或打结扭曲或夹子未打开夹子未打开置换液袋、置换液袋、废液袋废液袋体积过大体积过大调整挂的位置调整挂的位置或更换袋子或更换袋子打开夹子打开夹子并理顺管道并理顺管道检查是否触及机器周围部分 置换液袋、置换液袋、废液袋位置废液袋位置 不正确或破损不正确或破损 平衡报警平衡报警Balance alarm 管路安装不佳管路安装不佳或连接不紧或连接不紧静脉液面过低静脉液面过低或滤网漂浮或滤网漂浮静脉壶内静脉壶内有气泡有气泡静脉壶表面静脉壶表面不光洁，不光洁，探测器污染探测器污染检查管路安装检查管路安装及各连接处及各连接处 调整液面或调整液面或更换管路更换管路轻拍静脉壶轻拍静脉壶将气泡往上赶将气泡往

46、上赶并用针筒抽去并用针筒抽去用酒精棉球用酒精棉球擦拭静脉壶表面擦拭静脉壶表面 气泡报警气泡报警 Air detected除气壶安装除气壶安装未到位未到位置换液提前加热温度过高室温过高室温过高除气壶安装到位除气壶安装到位置换液提前置换液提前加热温度加热温度不要过高不要过高调整室温调整室温 温温 度度 报报 警警High/low Temperature Controller 滤器破膜滤器破膜废液壶表面废液壶表面光洁度不佳，光洁度不佳，探测器污染，探测器污染，壶内废液未装满壶内废液未装满假报警假报警:黄胆或黄胆或服用利福平服用利福平更换滤器更换滤器用酒精棉球擦用酒精棉球擦拭废液壶表面拭废液壶表面及探

47、测器，及探测器，将废液壶内装满将废液壶内装满或更换管路或更换管路 采用假的废液壶采用假的废液壶 漏血报警漏血报警Blood Leak 治疗相关报警Change filtrate bagChange substitution bagBlood Pump OffBalance System OffCBP CBP 的管理的管理确保血流通畅确保血流通畅v置入合适的血管通路置入合适的血管通路v避免患者体位多变避免患者体位多变 v躁动病人适当镇静躁动病人适当镇静正规熟练的操作正规熟练的操作合适的动、静脉壶液平面合适的动、静脉壶液平面v建议静脉壶液面保持建议静脉壶液面保持2/3水平水平CBPCBP的管理的管

48、理正确的肝素预冲、抗凝技术正确的肝素预冲、抗凝技术 v先先用用生生理理盐盐水水1000ml+1000ml+肝肝素素5000-20000U5000-20000U预预冲冲，浸浸泡泡10-3010-30分分钟钟，使使肝肝素素吸吸附附在在滤滤器器膜膜上上。肝肝素素首首剂剂10-20U/kg10-20U/kg，每每小小时时3-15U/kg3-15U/kg维维持持。使使ACTACT在在180-240180-240秒。秒。v 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-86-8小时小时0.2ml0.2ml由滤

49、器前注人。由滤器前注人。CBP的管理及早发现滤器凝血征兆观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量 CBP的管理正确配置置换液出血的预防和监测 加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法预防感染 严格的无菌操作是预防感染的重要措施。CBP的管理心理护理 多与患者沟通，让患者说出内心的感受，及时给予心理疏导，预防褥疮的护理 在保持血流通畅的情况下是可以翻身的 观念

50、的改变观念的改变 意识的加强意识的加强 措施的有效性措施的有效性 并非强迫体位并非强迫体位CRRT专业梯队的形成与培训专业梯队的形成与培训 初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者熟练操作护士熟练操作护士CRRT专科护士CRRTCRRT专科护士的职能专科护士的职能了解机器工作原理与临床应用了解机器工作原理与临床应用熟悉每个部件的性能与运转熟悉每个部件的性能与运转ICUICU专科护士专科护士掌握容易发生的报警现象及处理方法掌握容易发生的报警现象及处理方法能预见可能发生的问题，并有应对措施能预见可能发生的问题，并有应对措施收集专科资料和信息收集专科资料和信息材料及仪器的规范管理材料及仪器的规范