肿瘤科常见止痛药的使用 PPT课件.ppt

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1、肿瘤科常见止痛药的使用肿瘤科常见止痛药的使用蔡蔡 慧慧开 篇 除了有过疼痛经历的人之外，除了有过疼痛经历的人之外，也许没有人比我们医护人员更了解也许没有人比我们医护人员更了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，甚至这给肉体和精神带来的影响，甚至这 种折磨能使人的性格发生变化。种折磨能使人的性格发生变化。今天我们就来一起学习关于今天我们就来一起学习关于“止痛药使用止痛药使用”的相关知识的相关知识.主要内容主要内容（一）癌症疼痛定义、特点、分类 （二）癌痛治疗的常见药物（三）止痛药的副作用及防治(一一)癌症疼痛定义、特点、分类癌症疼痛定义、特点、分类

2、 l国际疼痛学会（IASP）1994年定义：l疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。l与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：u癌症疼痛比较剧烈。u持续时间比较长。u常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。u癌痛具有社会性。u癌痛非常复杂。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列与下列主要因素主要因素有关：有关：l1 1肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可的包

3、膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张。来越紧张。l2 2癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。神经主干上，如神经鞘瘤。l3 3晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l4 4食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。l5 5肿瘤破裂引起出血及穿孔。肿瘤

4、破裂引起出血及穿孔。l6 6肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环。刺激更加敏感，形成恶性循环。l7.7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛。血、缺氧，可引起剧烈疼痛。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l癌痛分类（根据产生的原因）分为：1.与肿瘤本身有关的疼痛（根据发生的情况和持续时间）分为急性痛、慢性痛、爆发痛。生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛

5、。2.肿瘤治疗引起的疼痛：手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛。3.非肿瘤性疾病引起的疼痛（二）癌痛治疗的常用药物l一阶梯：l对乙酰氨基酚、NSAIDsl二阶梯：曲马多、奇曼丁、强痛定l因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗l三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁l阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。（1）非甾体类抗炎镇痛药l对乙酰氨基酚l是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药，口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。lN

6、SAIDsl可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。l特异性cox2抑制剂l主要副作用是脏器的毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应（2）阿片类药物）阿片类药物p阿片是罂粟果实浆汁的干燥物p1805年，德国药剂师提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheum命名p1941年合成硫酸吗啡口服起效时间：20分钟左右峰效时间：2030分钟持续时间：34小时吗啡（吗啡（Morphine）l常用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。l本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。l主要经肝脏代谢，肾脏排泄。适应症：l1镇痛：短期用于急性剧痛；晚期癌症病人的三阶梯止

7、痛。l2心肌梗死。l3心源性哮喘。l4麻醉和手术前给药。使用方法l1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。l2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。l 3.成人皮下注射：常用量为5-15mg/次，15-40mg/日。极量为20mg/次，60mg/日。l 4.成人静脉注射：镇痛的常用量为5-10mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3-6次/日。l 5.成人硬膜外注射：极量为5mg/次。l 6成人蛛网膜下隙注射：单次0.1-0.3mg，不重复给药l 7老年人用量酌减。l 8儿童不宜使用本药。长

8、效阿片类药物：美施康定成分有效：硫酸吗啡控释片剂：采用独特的，先进的CONTING控释技术给药途径：主要为口服给药镇痛时间：12小时剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)需整片吞服CONTING控释技术示意图美施康定作为控释片的优势1.给药一次，绝大多数患者可达12小时持续平稳镇痛可减少用药次数，方便产期服用2.延长药物有效作用时间，可很好地改善睡眠3.血药浓度稳定，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾”的发生4.长期应用患者依从性高长效阿片类药物：奥施康定1h快速起快速起效效12h持续镇痛持续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定u盐酸羟考酮

9、控释片u即释与控释双向释放u口服生物利用度高：60%87%u剂型5mg和10mgu需整片吞服u适应症：中重度疼痛奥施康定的独特优势奥施康定的独特优势1小时内快速起效，小时内快速起效，12小时小时持续强效，同时满足快速持续强效，同时满足快速及持续镇痛的双重需要及持续镇痛的双重需要对各种性质的癌痛对各种性质的癌痛和非癌痛均有效和非癌痛均有效24-36小时达稳态，小时达稳态，多种剂量规格，剂多种剂量规格，剂量滴定方便快捷量滴定方便快捷有效治疗中至重度有效治疗中至重度疼痛，覆盖疼痛，覆盖WHO二、二、三阶梯，剂量无封三阶梯，剂量无封顶，无需中途换药顶，无需中途换药不良反应小，顺应不良反应小，顺应性好性

10、好药物经济学优势药物经济学优势中度癌痛患者使用中度癌痛患者使用奥施康定奥施康定获益获益奥施康定奥施康定-治疗中至重度疼痛的一线首选用药：治疗中至重度疼痛的一线首选用药：lB B-BroadBroad广谱广谱 对于各种类型的疼痛均有效对于各种类型的疼痛均有效lE E-EasyEasy方便方便 易于剂量调整易于剂量调整lS S-Speedy Speedy 快速快速 1 1小时内快速缓解疼痛小时内快速缓解疼痛lT T-Tolerant Tolerant 耐受耐受 不良反应少，耐受性好不良反应少，耐受性好长效阿片类药物：多瑞吉芬太尼透皮贴剂血清芬太尼的浓度在1224小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定

11、直至6072小时芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运 无肝脏首过效应剂型：4.2mg/8.4mg贴于皮肤多瑞吉多瑞吉采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势经皮给药持续72小时稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响消化道不良反应少三天一次贴用，使用最方便，患者依从性好适用于更广泛的癌痛患者黏贴步骤l1.皮肤准备 清水洗涤，待皮肤完全干燥。l2.撕开沿包装袋边缘撕开并取出贴片，避免接触粘性成分。将贴片平整地贴上。l3.固定l 以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触。合理应用阿片类药物口服给药仍为首选规范的剂量滴定和调整-初始阿片治

12、疗患者-阿片类耐药患者合理增加辅药爆发痛治疗及时预防和治疗副作用维持治疗剂量滴定：吗啡初始及耐受定义阿片耐受 FDA耐受定义:最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其他阿片类药物时间：持续服药一周或更长时间阿片初始:不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为阿片初始患者阿片初始患者为确定阿片滴定起始剂量提供依据虽过量，但不持续者-初始患者要与通常意义的耐药，而需要换药加以区别阿片类药物的剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行

13、癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估23 小时小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至46分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%再评估6060分钟分钟剂量增加50%100%如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估6060分钟分钟关于滴定周期l通常在经过23个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；l如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案:l 口服滴定改为静脉滴定l 考虑特殊疼痛综合征l 如有指证，给予辅助镇痛治疗l 请疼痛专科医师会

14、诊即释控缓释的转换控缓释之间的转换滴定达到满意程度后，将24小时的剂量换算成控缓释制剂进行维持治疗芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴吗啡口服吗啡口服羟考酮口服羟考酮口服氢吗啡酮口服氢吗啡酮口服可待因口服可待因口服25g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/dp曲马多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建议用于癌痛治疗p芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者p吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用阿片类药物的维持治疗原则l止痛剂量稳定时l持续性疼痛l缓释阿片药物的镇痛时间缩短l特殊难以用单一阿片类控制的疼痛l及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛l 以控缓释阿片类药物

15、为主l 同时处理短效药物治疗爆发痛 增加药物剂量 增加辅药，多学科治疗阿片类药物常见副作用及防治l1.便秘l2.恶心、呕吐l3.过度镇静l4.尿潴留l5.呼吸抑制1.便秘l因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。l便秘一旦发生，不会逐渐耐受l预防措施：刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也因增加 增加膳食纤维及液体的摄入 如果条件允许，适当参加锻炼2.恶心、呕吐l恶心、呕吐的发生率为1533。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。l一般最初几天明显，以后逐渐减轻l女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引起恶心、呕吐l在处方阿片类药物的同时给药止

16、吐药l可加用精神神经安定剂来改善症状l避免使用5-止吐药3.过度镇静l表现：思睡、嗜睡l原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量l预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整l治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导4.尿潴留l发生率低于5%l预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）l处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿5.呼吸抑制l呼吸抑制的症状

17、：l轻者呼吸频率减慢、潮气量个每分钟通气量减少l重者表现为呼吸减慢（次分）或不规则、昏迷、瞳孔缩小呈针尖样急性中毒的三联症候群l一下因素与呼吸抑制有关l首次用量过大或调整剂量时加量过快l将控释片咀嚼后口服，致血药浓度骤然升高l恶液质低蛋白血症病人的血浆蛋白结合减少，游离型吗啡增加l严重肝肾功能损害，致吗啡分解代谢减慢，第一关卡效应削弱，同时排泄减少，血中吗啡浓度增高l合用其他中枢神经系统抑制剂类药l上呼吸道梗阻、上腔静脉压迫、胸膜、胸腔、心包积液等呼吸抑制的治疗l纳洛酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后立即生效，并持续小时l通常用纳洛酮的稀释液（.加入生理盐水）即可治疗症状性呼吸抑制l需要重复用，剂量应根据病人的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应l吸氧、补液等对症、支持治疗l尼可刹米等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，因慎用谢谢聆听