肺孢子菌肺炎 PPT课件.ppt

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1、肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎 （PCP）概述概述n肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia,PCP)的病原菌为人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，见于严重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。历史回顾历史回顾n1909年，Chagas首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。n1912年，Carinii改称为肺孢子虫。n19091980s，一直被归类为原虫。n1988年，DNA分析发现PC为一类缺乏麦角甾醇的真菌。n2002年，感染不同哺乳动物的PC在

2、DNA水平上存在差异，感染人的PC正式更名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（PCP）。流行病学流行病学n人群传播途径未知n传统观念儿童时期潜伏体内病原菌激活发病。但有争议，因为正常人群的BALF中未发现PC，且复发的PCP患者其病原菌证实含有不同的基因型。n人与人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）n在美国，1/2的AIDS患者是因PCP就医而被确诊的。nPCP被认为是 艾滋病标志性疾病。n1981年以来，肺孢子菌肺炎已成为AIDS患者最常见的机会性感染,是AIDS

3、致死的主要原因。n在美国、澳大利亚和欧洲，PCP作为艾滋病标示性疾病，超过85%的HIV感染者一生都会受其影响；n在非洲，尸检发现PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。生活史生活史n卡氏肺孢子菌为单细胞型，发育过程经历滋养体、囊前期、孢子囊三个阶段。n包囊为感染型，滋养体为繁殖型。n自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成滋养小体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。病理生理病理生理n人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖

4、,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。n病理学改变为肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽，病变肺体积增大，呈灰褐色，外形呈不规则结节或刺状临床表现临床表现n主要症状为咳嗽，常为刺激性干咳；发热，多为持续性高热；呼吸困难进行性加重,未经治疗的患者病死率几乎为100%.。n咳嗽、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状。n体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。n症状和影像学的严重程度与体征不一致为PCP的典型临床征象。实验室检查实验室检查n痰液：通过对患者的痰液直接检查是方便、安全而且无损伤,易于被病人接受的检查方法。n但由于P

5、C感染者常表现为干咳，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为5%6%诱导痰n诱导痰,即用超声雾化器吸入高张盐水(3%-5%氯化钠)来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液,再将标本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易净,粘液溶解剂)处理0.51小时后,离心5000r/min,10分钟,取沉渣涂片染色镜检n研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为10%15%。纤支镜检查此项检查主要包括n支气管刷检n支气管肺泡灌洗液n经支气管肺活检 纤维支气管镜等项检查诊断PCP具有较高的准确性，且可重复进行。n经皮肤肺穿刺活检。n开胸肺组织活检。肺肺孢孢子菌肺炎（子

6、菌肺炎（PCPPCP）环六亚甲基四氨银染色环六亚甲基四氨银染色PCPPCP早期影像学表现早期影像学表现n可出现不典型浸润，病变大多位于肺间质内，主要表现为双肺门周围，肺纹理增多伴斑点状或网状改变，此时易误诊为间质性肺炎，但该表现出现时间较短，继续观察（34天后）可发展为典型性表现。n5%10%左右患者早期胸片可能表现为正常。PCPPCP典型影像学表现典型影像学表现n两肺弥漫性网状间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变。n发展特征：病变多以肺门为中心，逐渐向外带扩散，最后成为弥漫性病变。不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺漫延。空洞或

7、囊性PCPn片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门旁及双侧中、下肺野，双肺可能不对称。n大多数囊肿形成是因为肺实质破坏，囊肿的大小不一可能与部分阻塞及活瓣作用有关。如出现厚壁空洞，常提示合并继发性感染，特别是曲霉菌感染。肺大泡和气胸nPCP可以出现自发性气胸和肺大泡等并发症，肺大泡和薄壁气囊典型的出现在病变5-6天时，直径从0.5cm到6cm,在肺炎好转后可持续存在，超过6个月后可逐渐好转。肺大泡常常是多发的，胸膜下破裂的大泡治疗常是较为困难的。少见表现少见表现n少数PCP患者可能出现非典型分布，极少数病例可能出现某一肺段或肺叶均匀一致的实变影。影像表现小结n双肺小叶

8、性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和/或磨玻璃影n病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变n部分病例表现为多发囊状低密度影,无液气平面n一般不现出肺门及纵隔淋巴结增大,无胸腔积液表现肺外CT检查n肺孢子虫在肺外的感染，CT或超声上表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏。肺肺孢孢子菌肺炎（子菌肺炎（PCPPCP）脾脏肺孢子虫脾脏肺孢子虫 实验室检查实验室检查n白细胞计数正常或减少n血清乳酸脱氢酶(LDH)上升n动脉血氧分压及氧饱和度下降 nPCP 的临床及实验室检查均不具特异性。n实验室尚不能对PC 进行培养,主要通过涂片银染色镜检。PC 主要

9、在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。病原学诊断病原学诊断n通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的PC 检出率低,一般痰液检查达不到诊断要求。n诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为15%90%。n支气管灌洗液(BALF)是确诊PCP 的基础方法,BAL F 检查的阳性率可达86%96%。n施行经支气管镜或经皮针刺肺活检(TBLB),在组织切片中检查PC,其结果与BAL F 法接近,阳性率达90%95%,BALF 及TBLB 联合检查,阳性率可接近100%。药物治疗药物治疗nPCP 是有特效药物治疗的,成功治疗

10、的关键是早期诊断,即时治疗。n患者若出现PCP 的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。复方磺胺甲基异恶唑(SMZco,复方新诺明)nSMZ（磺胺甲恶唑）和TMP（甲氧苄啶）的复合制剂。n疗效确切,且经济,服用方便,为治疗PCP 的首选药物。n对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。n作用机理为阻断PC 的叶酸合成。n规格：片剂：含SMZ0.4g、TMP0.08g；针剂：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。n通常成人的治疗剂量为SMZ 75 100 mg/(kgd),TMP 15 20mg/(kgd),疗程3 4 周。通常用SMZCo 3片,4次/d。复方磺胺甲

11、基异恶唑(SMZco,复方新诺明)n治疗AIDS 的PCP 有效率为80%95%,而非AIDS 的PCP 有效率为60%80%。n尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。n磺胺类药物可诱导PC 的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。戊烷脒（喷他脒，pentamidine）n最先用于治疗PCP的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚,常常作为二线治疗方案。n常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达80%。n临床疗效与SMZco相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因SM

12、Zco的不良反应或治疗无效的患者。克林霉素联合伯氨奎（clindamycin/primaquine）n治疗轻、中度PCP同样有效,但目前的机制尚不清楚,可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择,其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。卡泊芬净卡泊芬净n为棘白菌素类抗真菌药物。n抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗PC的机制。n目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型PCP、器官移植后PCP、老年人PCP,取得了较好的疗效。备选方案n氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作为PCP 治疗的备选方案。糖皮质激素糖皮质激素n对于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治疗的24 72 h 内应开始糖皮质激素治疗。n可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。n国外（1990）一专家共识建议：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20mg qd至第21d为疗程。n给予PCP治疗后，影像学吸收晚于临床症状改善。THANK YOU