血透急性并发症及处理 PPT课件.ppt

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1、血液透析的急性并发血液透析的急性并发症及处理症及处理肾内风湿免疫科刘生华n n低血压25-50%n n抽筋5-20%n n恶心、呕吐5-15%n n头痛5%n n胸痛2-5%n n背痛2-5%n n痒5%n n发烧、畏寒1%急性并发症急性并发症n n低血压低血压n n肌肉痉挛肌肉痉挛n n失衡综合症失衡综合症n n首次使用综合征首次使用综合征n n透析中高血压透析中高血压n n溶血溶血n n发热发热n n急性出血急性出血n n空气栓塞空气栓塞n n低血压低血压n n原因原因n n血液渗透压快速下降血液渗透压快速下降n n体液清除太快或太多体液清除太快或太多n n自主神经病变自主神经病变n n心

2、输出减少或心律不齐心输出减少或心律不齐n n抗高血压药物使用抗高血压药物使用n n使用低钠透析液使用低钠透析液n n使用醋酸钙透析液使用醋酸钙透析液n n透析膜反应透析膜反应n n菌血症菌血症n n出血、溶血出血、溶血n n恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关有关低血压低血压n n表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷n n处理：取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，处理：取头低脚高位，停止超滤，

3、减慢泵的流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水必要时快速补充生理盐水100-200ml100-200ml或或50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。n n预防：预防：1.1.合理平价干体重合理平价干体重2.2.降低脱水速率降低脱水速率3.3.透析中监测血容透析中监测血容量量3.3.可调钠或可调超滤透析可调钠或可调超滤透析n n4.4.低温透析低温透析5.5.纠正贫血，增加组织灌注纠正贫血，增加组织灌注6.6.使用拟交感活性药使用拟交感活性药物，提高血管张力。物，提高血管张力。肌肉痉挛肌肉痉挛n n原因：低血压，

4、透析时超滤过多、过快、低钠透原因：低血压，透析时超滤过多、过快、低钠透析、渗透压过低析、渗透压过低n n表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约1010分钟分钟n n处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水100-100-200ml200ml、高渗糖水或高渗盐水。、高渗糖水或高渗盐水。1.1.体重增长过多的，体重增长过多的，进行饮食宣教，避免体重过多增长，避免过快超进行饮食宣教，避免体重过多增长，避免过快超滤滤2.2.体重增长不多的，适当提高干体重体重增长不多

5、的，适当提高干体重失衡综合征失衡综合征n n原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PHPH值值梯度增大即脑脊液中的梯度增大即脑脊液中的PHPH值相对较低有关值相对较低有关n n表现：轻者头痛、恶心、呕吐、困倦、烦躁不安、肌肉痉表现：轻者头痛、恶心、呕

6、吐、困倦、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷木僵、甚至昏迷n n处理：轻者不必处理；重者可予处理：轻者不必处理；重者可予50%50%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或3%3%氯化氯化钠钠10ml10ml静脉推注，或甘露醇、白蛋白静脉滴注，必要时给静脉推注，或甘露醇、白蛋白静脉滴注，必要时给予镇静剂及其他对症治疗。首次透析采用诱导透析。予镇静剂及其他对症治疗。首次透析采用诱导透析。首次使用综合症首次使用综合症n n原因：原因：1.1.透析器消毒剂环氧乙烷透析器消毒剂环氧乙烷2 2生物相容性不好的透析器生物相容性

7、不好的透析器如铜仿膜如铜仿膜.n n表现：呼吸困难、胸背痛、皮肤瘙痒、流涕、流泪、严重表现：呼吸困难、胸背痛、皮肤瘙痒、流涕、流泪、严重者导致死亡。者导致死亡。n n主要标准：主要标准：1.1.透析后透析后2020分钟内出现症状分钟内出现症状2.2.呼吸困难呼吸困难3.3.血管神血管神经水肿经水肿4.4.内瘘部位或全身烧灼感。内瘘部位或全身烧灼感。n n次要标准：次要标准：1.1.荨麻疹荨麻疹2.2.流涕流涕3.3.流泪流泪4.4.皮肤瘙痒皮肤瘙痒5.5.胃肠道痉挛胃肠道痉挛n nA A型：具备型：具备3 3条或以上标准；具备条或以上标准；具备2 2条主要标准和条主要标准和1 1条次要标条次要

8、标准。常发生在透析后数分钟内，症状严重。准。常发生在透析后数分钟内，症状严重。n nB B型：胸背痛、恶心、呕吐、抽筋等症，表现较轻，往往型：胸背痛、恶心、呕吐、抽筋等症，表现较轻，往往在透析后几分钟到在透析后几分钟到1 1小时内。小时内。首次使用综合症首次使用综合症n n处理：1.轻症者对症处理即可缓解 2.重症者立即终止血透，体外循环血液丢弃，使用肾上腺皮质激素，对于低血压者，按过敏性休克处理。透析中高血压透析中高血压n n透析中高血压：矛盾性高血压透析中高血压：矛盾性高血压n n1.1.透析前血压正常，透析中出现高血压透析前血压正常，透析中出现高血压 2.2.原来有高血压，原来有高血压，

9、透析中进一步升高。透析中进一步升高。n n原因：原因：1.1.失衡综合征失衡综合征2.2.硬水综合征硬水综合征3.3.脱水导致缩血管物质增脱水导致缩血管物质增加，如肾素血管紧张素系统、交感神经系统加，如肾素血管紧张素系统、交感神经系统4.4.高钙透析液，高钙透析液，增加血管张力及心肌收缩力增加血管张力及心肌收缩力5.5.降压药物清除。透析中被清降压药物清除。透析中被清除药物血管紧张素转换酶抑制剂和除药物血管紧张素转换酶抑制剂和B B受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，CCBCCB和和和和a a受体阻滞剂一般不被清除。受体阻滞剂一般不被清除。受体阻滞剂一般不被清除。受体阻滞剂一般不被

10、清除。n n处理：服用心痛定或卡托普利，必要时采用静脉制剂，以处理：服用心痛定或卡托普利，必要时采用静脉制剂，以防发生心脑血管事件。防发生心脑血管事件。n n预防：预防：1.1.预防发生失衡综合征预防发生失衡综合征2.2.合理选择透析液钙浓度合理选择透析液钙浓度3.3.控控制透析间期体重制透析间期体重4.4.避免脱水速率过快避免脱水速率过快5.5.透析前服用高血压透析前服用高血压药物药物3.3.根据情况增加易被清除药物的剂量根据情况增加易被清除药物的剂量发热发热n n原因：感染；致热源反应；输血反应原因：感染；致热源反应；输血反应n n表现：致热源反应通常发生在透析后表现：致热源反应通常发生在

11、透析后1 1小时，主要小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心、呕吐、痉挛和症状有寒战、高热、肌痛、恶心、呕吐、痉挛和低血压低血压n n处理：静脉注射地塞米松处理：静脉注射地塞米松5mg5mg，通常症状在几小时，通常症状在几小时内自然消失，内自然消失，2424小时内完全恢复；有感染存在应小时内完全恢复；有感染存在应及时应用抗生素及时应用抗生素n n内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌n n内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗n nDOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗n n常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的

12、n n中心静脉透析导管相关的菌血症频率中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每高达每10001000个导管日个导管日3.93.9次次n n危险因子有长期放置、糖尿病、铁质危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术过多、伤口附近有外科手术n n颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于应小于三周，股静脉插管使用应小于5 5日日n n如果确定感染是由导管造成的，需拔如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，结果回报前可管并将导管尖送培养，结果回报前可用万古霉素用万古霉素20mg/kg/w20mg/kg/w和庆大霉素和庆大霉

13、素1-1-2mg/kg/2mg/kg/血透后。高流量透析透后应血透后。高流量透析透后应加打万古霉素加打万古霉素500mg500mgn n治疗期限一般认为要三周治疗期限一般认为要三周溶血溶血n n原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等n n表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁，可伴畏寒、血压下降、痛、腹背痛、气急、烦

14、躁，可伴畏寒、血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色静脉回路血液呈淡红色n n处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血；做心电图血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血；做心电图n n溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，最常见于透析后的第一个小时内n n溶血反应的原因包括：n n过度加热过度加热n n使用错误混合的低张透析液使用错误混合的低张透析液n n透析液有细菌、硝酸或过氧化氢污透析液有细菌、硝酸或过氧化氢污染，透析管有残存消毒剂如甲醛染，

15、透析管有残存消毒剂如甲醛n n血液回路受到挤压血液回路受到挤压n n管路制造有问题管路制造有问题急性出血急性出血n n原因：尿毒症本身、抗凝剂、血小板功能不良。n n预防：严重出血者，避免使用抗凝剂，采用无肝素透析或枸橼酸抗凝。n n无肝素透析方法：15-30分钟生理盐水冲洗体外循环管路，注意适当增加血流速度或减少脱水速度，以防透析器凝血。空气栓塞空气栓塞n n原因：血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破原因：血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭

16、？）透析器的空气侦测装置（失效？关闭？）n n表现：少量无反应，如血液内进入空气表现：少量无反应，如血液内进入空气5ml5ml以上可出现呼以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡，取决于患者的姿势（坐位失甚至死亡，取决于患者的姿势（坐位/卧位）卧位）n n处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高、左侧卧位，予纯氧，严重者可行心脏穿刺抽出空气，高、左侧卧位，予纯氧，严重者可行心脏穿刺抽出空气，也可行高压氧舱治疗也可行高压氧舱治疗n n记得打开空气监测装置记得打开空气监测装置