老人健康管理 PPT课件.ppt

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1、老年人健康管理老年人健康管理1内内 容容第一节第一节 相关理论及背景相关理论及背景第二节第二节 老年健康管理服务规范（老年健康管理服务规范（2011版）版）第三节第三节 老年健康管理管理具体操作老年健康管理管理具体操作第四节第四节 2011年安徽省老年健康管理完成情况年安徽省老年健康管理完成情况第五节第五节 2012年工作重点年工作重点2第一节 相关理论及背景3WHO,1948健康是每天生活的资源健康是每天生活的资源,并非生活的目的。并非生活的目的。(WHO,1986)什么是健康?4 健康四大基石健康四大基石1992年世界卫生组织在维多利亚宣言中年世界卫生组织在维多利亚宣言中倡导人类健康四大基

2、石，即倡导人类健康四大基石，即“合理膳食、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。每个人都可通过学会科学生活方式，每个人都可通过学会科学生活方式，维护和促进自己的健康。维护和促进自己的健康。5美国通过实施美国通过实施“四大基石四大基石”，使脑卒中发病，使脑卒中发病率下降率下降75%，高血压发病率下降，高血压发病率下降55%，糖尿，糖尿病发病率下降病发病率下降50%，肿瘤发病率下降，肿瘤发病率下降1/3。美国疾病控制中心美国疾病控制中心1996年曾报告，健康年曾报告，健康“四四大基石大基石”可使美国人的人均寿命延长可使美国人的人均寿命延长10年年。6什么是管理?v管

3、理是包括制定战略计划和目标、管理资管理是包括制定战略计划和目标、管理资源、使用完成目标所需要的人力和财务资源、使用完成目标所需要的人力和财务资本、以及衡量结果的组织过程。本、以及衡量结果的组织过程。v管理还包括记录和储存为供以后使用的和管理还包括记录和储存为供以后使用的和为组织内其他人使用的事实和信息。为组织内其他人使用的事实和信息。v管理事实上是一个过程，实质上是一种手管理事实上是一个过程，实质上是一种手段，是人们为了实现一定的目标而采取的段，是人们为了实现一定的目标而采取的手段和过程。手段和过程。7什么是健康管理?v健康管理，对个体或群体的健康进行全面监健康管理，对个体或群体的健康进行全面

4、监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。对健康危险因素进行干预的全过程。v 其宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效利用有限资源达到最大的健康效果。具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。8v健康管理分类健康管理分类按疾病类别划分 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等按危险因素程度划分 低危险因素、中危险因素、高危险因素、极高危险因素按收费标准划分 可分为自费、公费、第三方支付等按功能属性划分 可分为体重管理、控烟管理、限酒管理、睡眠管理、压力管理、运动管理、慢病管理等按

5、不同生命时期划分 可分为围生期、婴幼儿期、儿童、青少年、青年、中年、老年等按健康状态划分 可分为健康、亚健康、亚临床、疾病、特殊生理时期状态等9v健康管理的科学基础：疾病和健康的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程和预防医学的干预策略。健康健康疾病疾病处于低危险状态进入高危险状态发生早期病变出现临床症状疾病不同的预后预防干预防干预预临床干临床干预预疾病发生、发展过程及干预措施疾病发生、发展过程及干预措施10v健康管理的基本步骤：了解健康:收集服务对象的个人信息进行健康和疾病风险评估：利用数学模型量化评估未来一段时期患病或死亡风险进行健康干预：个性化必要时：干预效果评价，干预模式修订了解健康了解健

6、康风险评估风险评估健康干预健康干预11v健康管理的服务流程：健康管理信息收集v体检：健康需求为基础，以早发现、早干预为原则选定体检项目v个人健康史家族史生活方式精神压力等健康风险评估个人健康管理咨询个人健康管理后续服务：取决于被服务者（群体）的情况和资源的多少专项的健康及疾病管理服务12信息收集信息收集信息收集信息收集(1)(1)TextText健康风险健康风险健康风险健康风险评估评估评估评估（2 2）健康管理健康管理健康管理健康管理计划计划计划计划(3)(3)动态跟踪动态跟踪动态跟踪动态跟踪随访等服随访等服随访等服随访等服务务务务(4)(4)健康管理的连续性健康管理的连续性健康管理的连续性健

7、康管理的连续性健康信息健康信息健康信息健康信息健康信息健康信息管理管理管理管理管理管理了解疾病的了解疾病的了解疾病的了解疾病的了解疾病的了解疾病的 危险性危险性危险性危险性危险性危险性采取行动采取行动采取行动采取行动采取行动采取行动效果评价效果评价效果评价效果评价效果评价效果评价13健康管理服务流程健康管理服务流程健康健康监测监测健康健康评估评估健康健康指导指导健康健康干预干预1健康需求分析健康需求分析2信息收集信息收集3信息管理信息管理4信息分析与利用信息分析与利用5监测方案制定监测方案制定与实施与实施1健康筛选健康筛选2评估分析评估分析3风险管理风险管理1健康咨询健康咨询2跟踪随访跟踪随访

8、3健康教育健康教育4健康维护健康维护 1制定干预计划制定干预计划2实施干预并监控实施干预并监控3干预效果评估干预效果评估14健康管理技术操作健康管理技术操作健康健康监测监测健康健康评估评估健康健康指导指导健康健康干预干预1信息收集信息收集2信息录入、传递信息录入、传递3信息检索信息检索4信息分析与利用信息分析与利用5体格测量体格测量6健康调查表设计健康调查表设计7需求分析需求分析1危险因素解释危险因素解释2评估报告解释评估报告解释3评估工具使用评估工具使用4健康趋势分析报告健康趋势分析报告1电话随访和咨询电话随访和咨询2 信件和电邮随访信件和电邮随访3 面询随访和咨询面询随访和咨询4 健康教育

9、计划制定健康教育计划制定5 健康教育讲座健康教育讲座 1膳食计划制定膳食计划制定2运动计划制定运动计划制定3异常情况处理异常情况处理4健康干预工具使用健康干预工具使用15监测监测发现发现评价评价认识认识干预干预解决解决健康管理的循环使您走向健康之路健康管理的循环使您走向健康之路健康管理健康管理控制健康危险因素的全过控制健康危险因素的全过程程16复杂案例管理复杂案例管理患者案例管理患者案例管理慢病的疾病管理慢病的疾病管理(心血管疾病、中风、慢阻肺、心血管疾病、中风、慢阻肺、糖尿病、精神压力等糖尿病、精神压力等)常规的医疗服务需求管理常规的医疗服务需求管理预防性健康管理预防性健康管理 (预防性服务

10、，健康改善、预防性服务，健康改善、受保人群的教育等受保人群的教育等)重病人重病人重病人重病人高服务高服务高服务高服务 利用人群利用人群利用人群利用人群 慢性病慢性病慢性病慢性病一般疾病一般疾病一般疾病一般疾病健康人群健康人群健康人群健康人群个人在健康及疾病的过程中移动个人在健康及疾病的过程中移动健康管理服务内容健康管理服务内容17人口学特征变化：老龄化慢病患病率迅速上升，相关危险因素流行日益严重医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负v2010年中国的慢性病的疾病负担为48000亿元，其中直接经济损失为20000亿。健康保障模式改变中国需要健康管理吗？182008年，全国慢性病患者2.7亿人

11、，患病率20.33%年新增1600万人，年发病率15.12643万人死于慢性病，占死亡人数的80%（所占比重高于全球平均水平）19 结局结局心血管疾病心血管疾病卒中卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮酒饮酒不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境成人：26.3%经常吸烟 30.6%缺乏运动 38.2%血压升高9.4%血糖升高 25.4%超重 5.7%肥胖33.5%胆

12、固醇升高20我国监测18岁及以上居民慢病行为危险因素情况经常锻炼：每周至少3次、每次至少10分钟业余锻炼。男性现在每日吸烟率家庭人均每日食盐摄入量超过5克的比例家庭人均每日食用油摄入量超过25克的比例居民蔬菜水果摄入不足400克的比例居民过去12个月饮酒者中过量饮酒的比例居民经常锻炼的比例数据来源：2010年中国慢病行为危险因素监测47.0%80.9%83.4%52.8%17.4%11.9%21中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）相对健康/一般小病慢性病严重疾病1%19%80%卫生资源70%30%2

13、2第二节 老年健康管理服务规范（2011版）一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、补充说明23v老龄人口判定标准及老龄化社会标准:60岁 10%65岁 7%全国(不含港澳台，2010年统计数据):v60岁及以上人口1.78亿，所占比重为13.26v65岁及以上人口1.19亿，所占比重为8.87安徽省(2010年统计数据）v65岁及以上人口605.7万，占常住人口的10.1824v老年人生理特点组织、器官萎缩、功能减退v老年人行为、心理特点运动反应时间延长学习和记忆能力减退人格改变人格改变 孤独、多疑、自卑、抑郁及情绪 不稳、脾气暴躁等。由于生物性老化及其在家庭、社会、

14、经济环境中的地位发生改变社会心理问题：离退休、丧偶、生活贫困、疾病、死亡等问题常常困惑老年人，使他们陷入特殊的心态25v疾病特点患病率高患病率高同时患多种疾病同时患多种疾病：70%的老年人同时患有两种以上的疾病的老年人同时患有两种以上的疾病疾病影响严重疾病影响严重发病缓慢、临床表现不典型发病缓慢、临床表现不典型 多慢性病，主要病种是循环系多慢性病，主要病种是循环系统、消化系统和呼吸系统疾病（多系慢性退行性变化）有统、消化系统和呼吸系统疾病（多系慢性退行性变化）有时生理和病理的界限难分，时生理和病理的界限难分，疾病的起因和发展不同于一般人群疾病的起因和发展不同于一般人群26一、服务对象一、服务对

15、象v辖区内65岁以上常住居民27二、服务内容二、服务内容每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务次健康管理服务（一）生活方式和健康状况评估（二）体格检查（三）辅助检查（四）健康指导28u方式问诊健康状况自评u内容生活方式：体育锻炼、饮食、烟酒健康状况：慢性病常见症状、既往病史、治疗、目前用药情况生活自理能力生活自理能力评估表（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估29u常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等u口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断（二）体格检查（二）体格检查30（三）辅助检查（三）辅助检查u常规检

16、查血常规、尿常规u肝功能血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素u肾功能血清肌酐、血尿素氮u空腹血糖、血脂u心电图31告知健康体检结果并进行相应指导告知健康体检结果并进行相应指导u高血压、糖尿病：纳入相应慢病管理u体检异常：建议定期复查u健康生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防u防跌倒措施、意外伤害预防和自救u告知/预约下次服务时间（四）健康指导（四）健康指导32三、服务流程三、服务流程33四、服务要求四、服务要求u服务机构具备基本设备、条件u强化辖区内联系，掌握老年人口变化信息u加大宣传，告知服务内容，使更多老年人愿接受服务u应用中药方法积极提供养生保健、疾病防治指导u及时将健康检查结果记入健康档案

17、（已纳入慢病管理者，可替代一次随访服务）34五、考核指标五、考核指标u老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数100%u健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100%35补充说明补充说明u考核：县（区）级卫生、财政 全面考核 1次/季度市级卫生、财政 复核 2次/年省级 督导 抽样或不定期 考核结果与补助资金转移支付挂钩36补充说明（续）补充说明（续）u筹资标准：筹资标准：25元元/人人，老年保健，老年保健5.54元元/人（人（22.16%）预拨预拨+结算结算长丰等30县（区）：中央80%，省20%一般县区：中央60%，省20%，市县20%u

18、乡村卫生机构服务职责分工乡村卫生机构服务职责分工健康体检(0.6)：乡镇卫生院80%，村卫生室20%咨询指导、干预(0.4)：乡镇卫生院50%，村卫生室50%关于做好关于做好2011年基本公共卫生服务项目年基本公共卫生服务项目工作的工作的 通知（卫妇社秘通知（卫妇社秘【2011】411号）号）37第三节 老年健康管理的具体操作（详细依据体检表及相关问卷）（详细依据体检表及相关问卷）v症状、生活方式、脏器功能、体检、辅助检查、医症状、生活方式、脏器功能、体检、辅助检查、医疗住院治疗、用药、非免疫规划的免疫接种（略）疗住院治疗、用药、非免疫规划的免疫接种（略）v一般情况一般情况血压：仪器、记录健康

19、状态自评：服务对象主管判断认知功能：粗筛阳性，使用简易智力量表测定情感状态：粗筛阳性，使用老年抑郁量表测定v健康评价：体检结果的反映健康评价：体检结果的反映38v健康指导：以健康评价为基础健康指导：以健康评价为基础分类管理指导纳入慢病管理 建议复查 建议转诊危险因素控制v戒烟v限酒（健康饮酒）v饮食：建议参考中国居民膳食营养素参考摄入量、中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔v锻炼：建议参考关于身体活动有益健康的全球倡议（WHO）v减体重？：正常体重v建议接种疫苗v其他39第四节 2011年安徽省老年健康管理完成情况指标：2011年把2010年制订指标城乡分别为90和50调整为总人数的65。65岁及以

20、上老年人管理率为65，即65605.7万=393.7万实际情况（截至2011年11月底）：v管理580.4万（95.8）v规范管理(健康体健、评估和随访等)494.5万(81.6%)。40v高血压和糖尿病指标：2011年均由2010年的城市90，乡村50进行了调整，改为高血压、糖尿病规范管理人数分别为202万和70万实际完成情况（截至2011年11月底）：v高血压患者规范化管理人数447万人v糖尿病患者规范化管理人数105万人41第五节 2012年工作重点v扎实推进基本公共卫生服务逐步均等化，切实做好重大疾病防控 1、健全完善管理制度，强化监督考核。完善基层医疗卫生与专业公共卫生机构分工协作机

21、制，持续提高基本公共卫生服务质量。组织开展重大公共卫生服务项目实施情况评估。2.继续抓好重大疾病防控。积极开展慢病综合防治示范区创建和健康生活方式行动，实施癌症早诊早治、重性精神病管理治疗等慢性病防控项目。v加快推进居民电子健康档案和电子病历建设。加快居民健康卡推广应用。关于印发关于印发2012年全省卫生工作要点的通知年全省卫生工作要点的通知皖卫办20121号 42v积极推进民生工程和基本公共卫生服务均等化。积极推进民生工程和基本公共卫生服务均等化。各级卫生行政部门要制定和明确本区域疾控类基本公共卫生服务项目的年度目标任务和考核办法，并加强监督管理和督导检查，协调同级财政部门落实基本公共卫生服

22、务项目实施经费和管理经费，不断提高服务质量；各级疾病预防控制等专业公共卫生机构要协助卫生行政部门发挥组织管理协调作用，做好技术指导、考核评估、业务培训等工作。v切实加强慢性非传染病性疾病防控工作。切实加强慢性非传染病性疾病防控工作。加强淮河流域癌症综合防治工作，开展死因监测和各种慢病危险因素监测。依托基本公共卫生服务平台，积极开展高血压、糖尿病、重性精神病、老年病等慢性病防治工作。关于印发关于印发2012年全省疾病预防控制工作要点的通知年全省疾病预防控制工作要点的通知疾控函20125号 43v紧扣目标任务，推进基本公共卫生服务紧扣目标任务，推进基本公共卫生服务（一）抓紧部署，明确2012年基本

23、公共卫生服务重点任务。（二）明确分工，落实各级政府和医疗卫生机构职责。强化协调和配合，提高基本公共卫生服务效率与效益。加强宣传，提高基本公共卫生服务知晓率。（三）继续强化培训和指导，编写由管理和服务技术人员阅读的基本公共卫生服务指南，让更多的人知道干什么、怎么干、钱怎么分、如何用。继续加强管理，细化基本公共卫生服务各项制度，落实基本公共卫生服务技术规范，规范服务，提高质量，确保基本公共卫生服务取得实效。（四）推进基本公共卫生服务信息化建设，实现各级各类医疗卫生机构服务信息互联互通，重点提高健康档案的利用率。（五）落实村医承担的任务和获得40%费用补助的政策要求，明确其服务人口、内容、要求，让农民切实享受基本公共卫生服务。（六）强化考核，组织好基本公共卫生服务督查，奖惩兑现，表彰先进，促进后进。重点组织好2012年4月、12月的督查。关于印发妇社处关于印发妇社处2011年工作总结和年工作总结和2012年工作要点的通年工作要点的通知知4445