损害控制手术的研究进展 PPT课件.ppt

《损害控制手术的研究进展 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《损害控制手术的研究进展 PPT课件.ppt（32页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、损害控制手术损害控制手术DAMAGE CONTROL SURGERYDCSDCS的定义的定义n n主要用于严重腹部创伤早期救治主要用于严重腹部创伤早期救治n n分阶段手术分阶段手术早期简化手术早期简化手术复苏，重症监护复苏，重症监护确定性手术确定性手术n n严重创伤和多发伤治疗的新策略严重创伤和多发伤治疗的新策略DCS:DCS:理念的形成理念的形成n二战至越战二战至越战n20世纪世纪50年代至年代至70年代年代n20世纪世纪80年代年代二战至越战n分期救治分期救治n二期手术二期手术20世纪50年代至70年代nJohnson et al(1985)Incidence of adult respi

2、ratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries:effect of early operative stabilization of fractures.J Trauma 25:375-384.nBone and Bucholz(1986)The management of fractures in the patient with multiple trauma.J Bone Joint Surg Am 68:945-949.nBone et al(1989)Early versus de

3、layed stabilization of femoral fractures.A prospective randomized study.J Bone Joint Surg Am 71:336-340.20世纪80年代n nStone et al(1983)Management of the Stone et al(1983)Management of the major major cogulopathycogulopathy with onset during with onset during laparotomylaparotomy.Ann.Ann SurgSurg 197:53

4、2-535 197:532-535n nRotondoRotondo et al(1993)Damage control:et al(1993)Damage control:an approach for improved survival in an approach for improved survival in exsanguinatingexsanguinating penetrating abdominal penetrating abdominal injury.J Trauma 35:375-382injury.J Trauma 35:375-382理论基础理论基础n致死性三联

5、征低温凝血机制紊乱代谢性酸中毒n一期确定性手术的危害DCS and ACSDCS and ACS(abdominal compartment syndrome)(abdominal compartment syndrome)n n腹内继续出血或渗出腹内继续出血或渗出n n腹膜后严重出血腹膜后严重出血n n脏器水肿脏器水肿n n复苏时大量输液复苏时大量输液n n强行关腹强行关腹DCS:DCS:适应证适应证n n碱缺乏碱缺乏n n体温体温(中心温度中心温度)n n损伤严重程度评分损伤严重程度评分(ISS)n n直接止血困难直接止血困难n n严重内脏水肿严重内脏水肿Krishna et al(199

6、8)Aust NZ J Surg 68:826-829DCS:DCS:适应证适应证n npH7.2n nBD15mEq/Ln nT34Cn n少少浆血血输注量注量4000mLn n全血全血输注量注量5000mLn n所有复所有复苏补液量液量12000mL AsensioAsensio et al(2004)Arch et al(2004)Arch SurgSurg 139:209-139:209-214214DCS:DCS:适应证适应证n n医师经验医师经验医师经验医师经验n n医师技术水平医师技术水平医师技术水平医师技术水平n n医疗设备条件医疗设备条件医疗设备条件医疗设备条件n n环境环境

7、环境环境(战时战时战时战时/平时平时平时平时)n n创伤类型创伤类型创伤类型创伤类型n n损伤部位及伤情损伤部位及伤情损伤部位及伤情损伤部位及伤情n n出血量出血量出血量出血量n n机体对复苏反应机体对复苏反应机体对复苏反应机体对复苏反应n n生理参数生理参数生理参数生理参数n n预计手术时间及困难程度预计手术时间及困难程度预计手术时间及困难程度预计手术时间及困难程度Borderline PatientsnPolytrauma+ISS 20 and additional thoracic trauma(AIS 2)nPolytrauma+abdominal/pelvic trauma and

8、hemorrhagic shock(initial RR 40,without additional thoracic traumanBilateral lung contusion on chest X-raynInitial mean pulmonary arterial pressure 24 mmHgnIncrease of pulmonary arterial pressure during intramedullary nailing of 6 mmHgPape et al(2001)Am J Surg 183:622-629DCS:DCS:实施步骤实施步骤n早期简化手术早期简化手

9、术n复苏，重症监护复苏，重症监护n确定性手术确定性手术早期简化手术早期简化手术n n控制出血控制出血控制出血控制出血 填塞填塞填塞填塞 结扎结扎结扎结扎 修补修补修补修补 气囊压迫气囊压迫气囊压迫气囊压迫 血管栓塞血管栓塞血管栓塞血管栓塞 暂时性转流暂时性转流暂时性转流暂时性转流n n控制污染控制污染控制污染控制污染 快速修补快速修补快速修补快速修补 残端封闭残端封闭残端封闭残端封闭 简单结扎简单结扎简单结扎简单结扎 置管引流置管引流置管引流置管引流n n避免进一步损伤避免进一步损伤避免进一步损伤避免进一步损伤,快快快快速关腹速关腹速关腹速关腹 巾钳巾钳巾钳巾钳 单层皮肤缝合单层皮肤缝合单层皮

10、肤缝合单层皮肤缝合 人工材料人工材料人工材料人工材料早期简化手术早期简化手术:时机时机n n32:不可逆不可逆损伤标损伤标志志n n60 90 minHirshbergHirshberg et al(1999)World J et al(1999)World J SurgSurg 23:960-965 23:960-965复苏复苏 重症监护重症监护n n复温复温电热毯电热毯电热毯电热毯热水袋热水袋热水袋热水袋空调空调空调空调热湿气体吸入热湿气体吸入热湿气体吸入热湿气体吸入温盐水腹腔灌洗温盐水腹腔灌洗温盐水腹腔灌洗温盐水腹腔灌洗加热输液加热输液加热输液加热输液n n纠正凝血障碍纠正凝血障碍血小板

11、血小板血小板血小板凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原n n呼吸机通气支持呼吸机通气支持n n纠正酸中毒纠正酸中毒n n全面体检全面体检确定性手术确定性手术:时机时机n n第一次手术后第一次手术后24 48小时小时Johnson et al(2001)J Trauma Johnson et al(2001)J Trauma 51:261-27151:261-271DCSDCS在骨科的应用在骨科的应用n以骨关节损伤为主的严重多以骨关节损伤为主的严重多发性损伤发性损伤单纯多发骨折关节损伤单纯多发骨折关节损伤骨与关节损伤合并颅脑或胸骨与关节损伤合并颅脑或胸腹部损伤

12、腹部损伤伤情特点伤情特点n n伤情严重伤情严重n n伤情复杂伤情复杂脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤(+/-(+/-脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤)伴四肢骨折伴四肢骨折伴四肢骨折伴四肢骨折四肢多发骨折伴神经干或大血管损伤四肢多发骨折伴神经干或大血管损伤四肢多发骨折伴神经干或大血管损伤四肢多发骨折伴神经干或大血管损伤n n并发症多并发症多休克休克休克休克肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭ARDSARDS脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞救治原则救治原则n n抢救生命抢救生命复苏复苏复苏复苏n n保存肢体保存肢体清创清创清创清创/筋膜切开筋膜切开筋膜切开筋膜切开/复位复位复位复位/固定固定固

13、定固定/血运重建血运重建血运重建血运重建暂时固定暂时固定暂时固定暂时固定(股骨干股骨干股骨干股骨干/骨盆骨盆骨盆骨盆/大关节高度不稳定大关节高度不稳定大关节高度不稳定大关节高度不稳定/不稳定脊柱损伤不稳定脊柱损伤不稳定脊柱损伤不稳定脊柱损伤)n n恢复功能恢复功能DCS:DCS:重点讨论的问题重点讨论的问题n多发伤中长骨骨干骨折的治多发伤中长骨骨干骨折的治疗疗n严重下肢损伤的截肢严重下肢损伤的截肢n多发伤中胸腰椎骨折的治疗多发伤中胸腰椎骨折的治疗多发伤中长骨骨干骨折的治疗多发伤中长骨骨干骨折的治疗n长骨骨干骨折的治疗是否应长骨骨干骨折的治疗是否应在在24小时内进行？小时内进行？n髓内钉固定时是

14、否扩髓？髓内钉固定时是否扩髓？n同时合并严重胸部创伤时是同时合并严重胸部创伤时是否行髓内钉固定时及扩髓？否行髓内钉固定时及扩髓？高危患者高危患者n nISSn n合并严重胸部创伤或腹部（骨盆）合并严重胸部创伤或腹部（骨盆）创伤及休克创伤及休克n n血小板计数血小板计数n n血清肌酐血清肌酐Pape et al(1993)Injury 24:S82-S103DCS:DCS:重点讨论的问题重点讨论的问题n多发伤中长骨骨干骨折的治多发伤中长骨骨干骨折的治疗疗n严重下肢损伤的截肢严重下肢损伤的截肢n多发伤中胸腰椎骨折的治疗多发伤中胸腰椎骨折的治疗严重下肢损伤的截肢严重下肢损伤的截肢n n截肢术的重要地

15、位截肢术的重要地位截肢术的重要地位截肢术的重要地位n nIIICIIIC骨折截肢率：最高骨折截肢率：最高骨折截肢率：最高骨折截肢率：最高78%78%Caudle and Stern(1987)J Bone Joint Caudle and Stern(1987)J Bone Joint SurgSurg(Am)(Am)经治医生临床经验及技术熟练性经治医生临床经验及技术熟练性经治医生临床经验及技术熟练性经治医生临床经验及技术熟练性 原发损伤严重性原发损伤严重性原发损伤严重性原发损伤严重性n n保肢保肢保肢保肢 经济及心理压力经济及心理压力经济及心理压力经济及心理压力 延期截肢延期截肢延期截肢延期

16、截肢 肢体功能肢体功能肢体功能肢体功能 生命危险生命危险生命危险生命危险截肢或保肢：影响因素截肢或保肢：影响因素 n n生命生命n n缺血时间缺血时间n n骨缺损程度骨缺损程度n n肌肉损伤程度肌肉损伤程度n n创面污染程度创面污染程度n n神经血管损伤神经血管损伤 截肢或保肢：影响因素截肢或保肢：影响因素n n毁损肢体综合征指数毁损肢体综合征指数(MESI)Gregory et al(1985)Gregory et al(1985)J TraumaJ Trauman n预计截肢指数预计截肢指数(PSI)Howe et al(1987)Howe et al(1987)Am Am SurgSur

17、gn n毁损肢体严重程度评分毁损肢体严重程度评分(MESS)Johansen et al(1990)J TraumaJohansen et al(1990)J Trauma n n肢体挽救指数肢体挽救指数(LSI)RusselRussel et al(1991)et al(1991)Ann SurgAnn Surg 截肢：适应证截肢：适应证nIIIC骨折合并严重神经损伤骨折合并严重神经损伤IIIC型胫骨骨折合并胫后神经完型胫骨骨折合并胫后神经完全离断全离断 坐骨神经在髋关节平面完全断裂坐骨神经在髋关节平面完全断裂或撕脱或撕脱nIIIC胫骨骨折合并足严重损伤胫骨骨折合并足严重损伤 DCS:DCS

18、:重点讨论的问题重点讨论的问题n多发伤中长骨骨干骨折的治多发伤中长骨骨干骨折的治疗疗n严重下肢损伤的截肢严重下肢损伤的截肢n多发伤中胸腰椎骨折的治疗多发伤中胸腰椎骨折的治疗手术时机的选择手术时机的选择n全身情况评估全身情况评估/手术治疗利手术治疗利弊权衡弊权衡n不应作机械的界定而一味强不应作机械的界定而一味强调早期手术调早期手术手术时机的选择手术时机的选择n n手术时机与并发症的相关性手术时机与并发症的相关性(P 0.05)n nISS评分对神经功能恢复的影响评分对神经功能恢复的影响(P 0.05)n n手术时机对神经功能恢复的影响手术时机对神经功能恢复的影响(P 0.05)Dai et al(2004)J TraumaDai et al(2004)J Trauma谢谢 谢谢