icu与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展 PPT课件.ppt

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1、美国大型医院ICU标准化科室管理、工作流程、人员培训等方面的整体介绍，ICU与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展 重症医学和重症监护室生命拯救线重症医学是研究包括在转运病人、急诊室、手术过重症医学是研究包括在转运病人、急诊室、手术过程中、甚至是在程中、甚至是在ICUICU中发生重症疾病时向病人提供中发生重症疾病时向病人提供的生命支持和管理方案的学科的生命支持和管理方案的学科ICU在医院的角色l l-最重要和设备齐全的科室最重要和设备齐全的科室l l-医务人员经过严格的重症监护治疗培训，包医务人员经过严格的重症监护治疗培训，包括急诊科医生和护理人员括急诊科医生和护理人员l l-ICUICU与

2、医院普通病房的比率是与医院普通病房的比率是1 1：1010l l-ICUICU中护士与患者的比率是中护士与患者的比率是 1 1：2 2或者或者3 3l l-递减科室递减科室(STEPDOWN)STEPDOWN)：监控室床位监控室床位(TELEMETRY BED)TELEMETRY BED)ICU基本结构-开放式和封闭式l l-多临床学科组成多临床学科组成l l-病人来源复杂病人来源复杂l l-内科内科ICUICU、休克休克ICUICU、心脏心脏ICUICU病人或者疾病为中心病人或者疾病为中心(案例案例)患者，68岁，多发心脏病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。术后并发急性心

3、机梗死，同时并发PNA和ARDS综合症以及插管后呼吸困难，之后并发急性GIB、急性肾功能衰竭。入院后第六天，该患者还被诊断为右脑MCA区域的急性大面积梗塞。参与会诊科室和医生包括内科各专科医生、相关的外科医生参与会诊科室和医生包括内科各专科医生、相关的外科医生以及以及CCUCCU医生等，如图示医生等，如图示AttendingAttendingMICUMICU IntensivistIntensivist/Hospitalist/HospitalistSICUSICU Surgeons(GS,NS,CT)Surgeons(GS,NS,CT)CCUCCU Cardiologist Cardiolo

4、gist ConsultantConsultantCard,ID,Card,ID,NephNeph,GI,GINeuroNeuro,Hem/,Hem/OncOncHospitalistHospitalistIntensivistIntensivist HospitalistHospitalist重症监护医生资格要求有-重症监护学认证重症监护学认证-急救医学的广泛知识结构，如急救医学的广泛知识结构，如CVACVA、COPDCOPD、PEPE、MIMI等等-实用的临床技术，如实用的临床技术，如ACLSACLS认证、插管技术、气管护理认证、插管技术、气管护理技术等技术等-与其他相关科室有效协调和交流

5、能力与其他相关科室有效协调和交流能力-协调和管理疾病的能力协调和管理疾病的能力 ICU护理人员资格要求有-CPR-CPR和和ACLSACLS认证认证-重症医学知识的专业培训重症医学知识的专业培训-抗心率失常药物的正确使用抗心率失常药物的正确使用-术后患者神经功能的正确评估术后患者神经功能的正确评估-感染控制和伤口愈合感染控制和伤口愈合-疼痛管理疼痛管理-营养支持营养支持-与患者家属的有效交流和沟通能力与患者家属的有效交流和沟通能力 呼吸理疗师-ACLS认证-插管、气管管理和护理知识的专业训练-呼吸治疗-ABG取样7天24小时辅助支持科室-相关科室和人员、仪器及各科室之间的密切配合 ICU患者的

6、收治标准 l l-两个原则l l-两个标准l l-两个成功因素 两个原则-积极争取在使用适当的治疗方案后能够成功地挽救患者生命或预防残疾的黄金时间-重症科医生需要具有比一般内外科医生在急救方面更为广泛的和严格的专业训练 两个标准-第一类患者：血循环不稳定状态下的重症病人-第二类患者：需要密切监护的单个和多个器官衰竭的高危险的稳定病人 两个成功因素-治疗质量-治疗及时性 ICU患者标准的案例-第一类患者：如急性心肌梗塞、急性中风、败血症/败血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、严重创伤、心脏起搏后治疗等-第二类患者：如急性胃肠出血、DKA、术前高危病人的术后监测等 RRT：快速急救医疗团队-包括两

7、名ICU护士和一名呼吸理疗师-RRT团队向非ICU科室的护理人员提供医疗咨询和支持，其中包括辨别、评估和制定重症疾病的处理方案等 呼叫RRT时间要求 基本原则是“越快越好”。在如下情况可以呼叫RRT团队-患者看上去情况不对劲-患者生命体征出现急剧变化-关键化验指标的异常改变-血氧饱和度的急剧下降-患者意识的改变或丧失-诊断为个别特殊疾病的病人情况急剧恶化 更新ICU病人治疗-规范的病人治疗指南：临床治疗途径-电子ICU(EICU)：通过先进的计算机进行数据收集和疾病管理 临床治疗途径-科学化的病例导向和规范标准-有效的和持续的治疗方案-有效成本的治疗-根据符合不同医院标准而制定的治疗计划 GW

8、TG-CAD指南-根据患者特殊临床情况制定的治疗系统性决策和计划-所有治疗指南根据ACC/AHA推荐的标准来制定-所有治疗指南需要经过AHA SACC委员会的同行进行评估和核查 临床治疗途径的制定流程-确定治疗指南的范围和临床治疗目标-确定和进行合理的和综合性的文献查询和综述-病例的分类和评估-病例的综合和评估-在专家评估和解释的基础上进行推荐性意见-以病例为基础的推荐性意见分类-制表、图示等-相关机构评估和意见统一 治疗指南的有关问题提出 具体问题包括有治疗目标、范围、普遍性、适应范围、患具体问题包括有治疗目标、范围、普遍性、适应范围、患者人群、以及者人群、以及ACC/AHAACC/AHA标

9、准的遵循等标准的遵循等 治疗指南的临床的相关问题提出 其中包括治疗效果、风险评估、适应症、分类等相关问题其中包括治疗效果、风险评估、适应症、分类等相关问题 医院常规使用的临床治疗途径-高血糖病人的胰岛素量的控制-急性冠心病的治疗途径-急性缺血性中风的治疗途径-急性脑出血-心衰-肺炎的治疗途径-术后Beta 阻滞的治疗方案-C 蛋白在败血症治疗的应用 JCAHO ICU的标准-疾病严重性调整后的死亡率和住院时间疾病严重性调整后的死亡率和住院时间-急性医生的使用急性医生的使用-气管插管病人的体位改变气管插管病人的体位改变-DVT DVT 静脉拴塞的预防和处理静脉拴塞的预防和处理-应急性胃溃疡应急性

10、胃溃疡-CRBICRBI-日常体位改变日常体位改变 eICUe-ICU的重症监护标准的重症监护标准VISICU的历史的历史 Foundedin1998TwoJohnsHopkinsIntensivistsLocatedinBaltimores“DigitalHarbor”Customerbasee-ICUe-ICU的医院布局的医院布局的医院布局的医院布局 e-ICUe-ICU的优势的优势的优势的优势 “-通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命 ”Clinical Actio

11、nReal-time data eICU“Reducing the interval from the time data is availableReducing the interval from the time data is availableuntil the time it is used for decision-making drives until the time it is used for decision-making drives significant and often unexpected improvements in care.”significant

12、and often unexpected improvements in care.”GaryYates,M.D.GaryYates,M.D.VPofQualityVPofQualitySentaraSentaraHealthcareHealthcaree-ICU的图示，成本控制和质量管理等议题的图示，成本控制和质量管理等议题 Distributed eICU Coverage ModelCentral HospitalEast HospitalWest HospitalPhysicians Home(Specialist)Physicians Office(Specialist)eICU F

13、acilityTertiary Hospital CenterLANInternet VPNKeySpecialist Care(Night)Specialist Care(Day)Routine eICU CareeICU Workstation eCareManager eCareManager The Source The Source Smart Smart AlertsAlertsTMTMSmart Smart ReportsReportsTMTMeVantage Technology Tools 监测血压、血氧、通气等生命体征监测血压、血氧、通气等生命体征-临界值和趋势控制临界值和

14、趋势控制-病人的特殊处理病人的特殊处理化验结果和用药化验结果和用药-趋势的分析和综合因素趋势的分析和综合因素-数据收集数据收集-逻辑推断逻辑推断e-ICU安全指标安全指标 ICU的成本分析的成本分析 eLert Emergency Button ICU的成本分析的成本分析 Value=Value=QualityQuality/Cost/CostICU Demand IncreasingSource:The Advisory BoardSource:The Advisory BoardSource:The Advisory Board High ICU CostsICU Outliers Out

15、lier:ICU LOS 6 days%eICU Solution Results*Critical Care Medicine 32:31-38;2004-27%-17%-13%*SeverityAdjustedOutlier Reduction-The Target-17%-30%-28%-5%PercentOutliersOutlierLOSICU的成本分析的成本分析 Annualized Data Norfolk General(18 beds)Annualized Data Norfolk General(18 beds)“Healthcarehassafetyandqualityp

16、roblemsbecauseitreliesonoutmodedsystemsofwork.Ifwewantsafer,higher-qualitycare,wewillneedtohaveredesignedsystemsofcare”.The Institute of Medicine ReportThe Institute of Medicine ReportCrossing the Quality ChasmCrossing the Quality Chasm,2001,2001 IOM:Care Must Be Process DrivenICU redesign has the h

17、ighest yieldICU redesign has the highest yield OmnipresentOmnipresent FocusedFocused Evidence-basedEvidence-based Real-timeReal-time IntegratedIntegrated DistributedDistributed Pro-activePro-active ContinuousContinuous CoordinatedCoordinated技术支持技术支持 EXPERTISEINFORMATIONOUTCOMESACTION CapturedCaptured AnalyzedAnalyzed FeedbackFeedback-提高和改进医院系统性提高和改进医院系统性ICU治疗的水平治疗的水平-信息技术的使用来提高治疗质量信息技术的使用来提高治疗质量-提高病人安全的努力的结果提高病人安全的努力的结果e-ICU治疗的总结治疗的总结